Prof.: José Rubens de Andrade

Prof.: José Rubens de Andrade

2º Semestre/2012

 Termo icterícia provem do grego ikteros

 Utilizado desde a época de Hipócrates para designar a coloração amarelada da pele e das mucosas, causada pela deposição do

pigmento biliar

Aparência amarelada da esclerótica, da pele e

das mucosas devido ao aumento da

concentração sérica de

bilirrubina nos tecidos



Esclerótica e mucosa jugal são os locais onde a icterícia é detectada mais facilmente



Deve ser distinguida de outras causas de pigmentação amarela como:

◦ Carotenemia

◦ Uso de quinacrina

◦ Exposição excessiva a fenóis



Se muito pronunciada ou de longa duração, a pele toma uma

coloração esverdeada pela oxidação

da bilirrubina em biliverdina

1- Formação

2- Transporte plasmático 3- Captação hepática e

transporte intracelular 4- Conjugação

5- Excreção

Hemoglobina

Heme

Ferro livre

Transferrina

Núcleos pirrólicos

Biliverdina

Bilirrubina livre

Bilirrubina conjugada Globina

Glicuroniltransferase

 Produto de degradação do heme (protoporfirina IX e ferro)

 Produção de bilirrubina 250-300 mg/dia

•80% destruição de eritrócitos senis

•15% destruição de células eritroides imaturas

•1-5% turnover das hemoproteinas

(mioglobina, citocromos)



A bilirrubina deriva 80% do metabolismo da porção heme da

hemoglobina, sendo os demais 20% derivados de degradação de hemácias imaturas e do metabolismo de outras hemoproteínas, como a mioglobina, citocromos, catalase, etc.



A hemoglobina de eritrócitos senescentes destruídos no S.R.E, principalmente no baço, decompõe-se em globina e heme

(complexo protoporfirina IX e ferro)



O ferro é reaproveitado e a protoporfirina IX é transformada em biliverdina e posteriormente em bilirrubina não-conjugada



Para ser transportada no plasma, sendo insolúvel em água, a bilirrubina não-conjugada ou indireta liga-se à albumina



Por este motivo, em situações normais, a bilirrubina não-conjugada

não é excretada pelos rins

 No fígado, a bilirrubina é conjugada, tornando-se molécula solúvel em água

 Excretada na bile, parte da bilirrubina é

metabolizada no intestino e eliminada nas fezes na forma de estercobilinogênio, que dá cor às fezes e parte é reabsorvida na circulação êntero-hepática sendo excretada pelos rins na forma de

urobilinogênio

 Nas colestases, quando há interrupção do fluxo de bile para o intestino e acúmulo de bilirrubina

conjugada no sangue, as fezes tornam-se claras

(hipo ou acolia fecal) e a urina fica pigmentada

(colúria)

 A bile é um líquido que tem em dissolução três elementos diferentes:

◦ Pigmentos biliares: bilirrubina e seus derivados (bilirrubina, biliprazina, bilifulvina e urobilina)

◦ Sais biliares: glicocolato e taurocolato de sódio

(A presença deles no intestino processa a emulsão e a absorção de gorduras)

◦ Colesterina: substâncias lipoides

 Hiperbilirrubinemia: concentração sérica da bilirrubina superior a 1,11 mg/dl

 A icterícia, porém, é clinicamente detectável apenas quando a concentração sérica de

bilirrubina ultrapassa 2,34 mg/dl

Normal

Hiperbilirrubinemia

0,3 mg/dl

1,0 mg/dl

2,25 mg/dl

Icterícia

Valor variável

1- Hiperbilirrubinemia não conjugada

 Hemólise

 Eritropoese ineficaz

 Captação hepática diminuída

 Conjugação diminuída

2- Hiperbilirrubinemia conjugada

 Doença hepática

 Obstrução dos ductos biliares

1- Hemólise

a) Anemia hemolítica autoimune b) Transfusões maciças de sangue c) Defeitos na membrana

eritrocitária (esferocitose)

d) Defeitos enzimáticos (deficiência de G6PD)

e) Hemoglobinopatias 2- Eritropoese ineficaz a) Anemia ferropriva b) Anemia perniciosa

c) Envenenamento por chumbo d) Talassemia

e) Porfiria eritropoética

3- Captação hepática diminuída a) Síndrome de Gilbert

b) Agentes iodados de contraste

4- Conjugação diminuída a) Hepatite crônica

b) Síndrome de Gilbert c) Doença de Wilson

d) Crigler-Najjar tipos 1 e 2

Lucey-

Driscol Crigler-Najar I Crigler-Najar

II Gilbert

Herança - Autos.

recessiva Autos.

Dominante Autos.

Dominante Defeito

genético Atividade ↓

da UDP-GTF Ausência atividade da UDP-GTF

Atividade ↓↓↓

da UDP-GTF Atividade ↓ da UDP-GTF Quadro

clínico Icterícia por mais de 1 semana no neonato a termo

Icterícia acentuada Kernicterus (impregnação dos núcleos da base)

Icterícia moderada Kernicterus é raro

Assintomát.

Icterícia discreta

Diagn. Suspensão do aleitamento materno

Ausência de resposta ao fenobarbital

Resposta ao

fenobarbital Através do teste da restrição calórica

Trat° - Transplante

hepático Fenobarbital

Fototerapia Não é

necessário

Dubbin-Johnson Rotor Herança Autos. recessiva

(consanguinidade) Autos. recessiva Defeito

genético Reduzida excreção de

bilirrubina Reduzida excreção biliar Quadro

clínico Assintomático ou icterícia

sem prurido Icterícia sem prurido Diagn. Colecistograma oral e

colangiografia venosa negativos. Fígado de cor escura. Biópsia hepática mostra pigmento típico

Colecistograma oral positivo. Fígado de cor normal. Biópsia hepática sem pigmento.

Trat° Evitar estrógenos Não é necessário

1- Doença hepática

a) Disfunção hepatocelular aguda ou crônica

◦

Hepatite viral, autoimune, por drogas (álcool, acetaminofen, alfametildopa)

◦

Isquemia, distúrbios metabólicos (doença de Wilson, Síndrome de Reye, hemocromatose, deficiência de alfa-1-antitripsina)

b) Doença hepática com componente colestático predominante

◦

Doença infiltrativa difusa: doenças granulomatosas, amiloidose e neoplasias

◦

Cirrose biliar primária, doença do enxerto versus hospedeiro

◦

Colestase intra-hepática recorrente benigna, nutrição parenteral total, estrógenos, esteróides anabolizantes, infecções bacterianas

2- Obstrução dos ductos biliares a) Coledocolitíase

b) Doença dos ductos biliares

◦

Inflamação/infecção- colangite esclerosante, colangiopatia da AIDS, quimioterapia hepática arterial, estenose pós-operatória

◦

Neoplasias

◦

Compressão da via biliar- carcinoma de pâncreas, linfadenopatia metastática

no hilo hepático, hepatoma, pancreatite aguda e crônica

Quanto à localização da etiologia:

 Pré-hepática

 Hepática

 Pós-hepática

Quanto à presença de colestase:

 Não colestática

 Colestática

• Redução do fluxo de excreção biliar responsável pela chegada de pouca ou nenhuma bile no duodeno.

•Pode ser devida a causas intra-hepáticas ou obstrutivas extra-hepáticas (pós-hepáticas)

Obs.: A colestase acompanha-se de elevações

variáveis de enzimas colestáticas (fosfatase alcalina e

gamaglutamil transferase), e de ácidos biliares

A bilirrubina

conjugada sai pela membrana

sinusoidal do

hepatócito para o sangue

COLESTASE Diminuição da libertação de bilirrubina no intestino

Gera-se um gradiente de pressão por deposição de bilirrubina conjugada nos hepatócitos e ductos

associada à dificuldade de

fluxo

 Icterícia não colestática

 Icterícia colestática

1.

Hemólise

2.

Redução do transporte de bilirrubina

2. Choque 3. Hipóxia

4. Desidratação 5. Hipoalbuminemia

6. Nutrição parenteral prolongada

Congênita Adquirida

Anormalidades da membrana eritrocitária

* Microesferocitose hereditária * Eliptocitose hereditária

* Estomatocitose hereditária

Autoimunes * Primária * Secundária * Drogas

* Hepatopatia crônica * Infecções

* Doença do colágeno * Idiopática

Hemoglobinopatias * Anemia falciforme * Talassemias

Fragmentação eritrocitária * Válvulas

* Malária

Alterações enzimáticas Outras

* Hematomas

Colestase ^:

◦ Intra-hepática

◦ Extra-hepática

1. Metabólicas

2. Mecânicas

1. Tumores primários e metastáticos

Com lesão hepatocelular Hepatite por vírus

Hepatite autoimune Álcool

Drogas

Doenças colestáticas crônicas, ductopênicas

•Cirrose biliar primária (CBP)

•Colangite esclerosante primária (CEP) Após Transplante ortotópico de fígado

Sem lesão hepatocelular Gravidez

Transinfeccioso

Prurido pós-operatório

Recorrente benigna

1- Congênitas

◦ Atresia das vias biliares

◦ Dilatação cística das vias biliares (cistos de colédoco)

◦ Colangite esclerosante primária (CEP)

2 – Adquiridas

◦ Coledocolitíase

 Primária

 Secundária

 Residual

 Recidivante

• Inflamatória

• Colangite esclerosante secundária

• Esclerose cicatricial iatrogênica

• Pancreatite crônica

• Neoplásica

• Primária (pâncreas, vesícula biliar, papila duodenal, ductos biliares

• Metastática

Interferência com o transporte pela membrana

Ex.: Rifampicina, probenecide, contrastes radiológicos

Síndrome de Gilbert

• 7 % população

• AD

• Sexo masculino

• Aparecimento na 2ª decada de vida

• Déficit parcial da UDP-glicuroniltransferase e/ou uptake

hepático

Deficiência nos transportadores da membrana canalicular

S. de Dubbin-Johnson

S. de Rotor

 AR

 Defeito no transportador da membrana canalicular ATP- dependente

 Fígado pigmentado de preto

 AR

 Fígado normal

Disfunção da membrana canalicular induzida por drogas

Ex.: Ciclosporina

 Hepatite viral (A, B, C, D e E; EBV; CMV; HSV)

 Cirrose alcoólica crônica

 Toxicidade medicamentosa

 Doença de Wilson

 Hepatite autoimune

 Deficiência de α-1-antitripsina

 Colestase medicamentosa

 Cirrose biliar primária

 Colangite esclerosante

 Colestase da gravidez

(esteróides anabolizantes, CO)

(destruição progressiva dos ductos biliares)

(estreitamente inflamatório não infeccioso dos ductos biliares, 60 % dos casos em doentes com C. U.)

(2º e 3º trimestres, resolução pós-parto,

etiologia desconhecida)

Lítiase biliar



95 % das patologias do trato biliar



15 % destes doentes têm coledocolitíase



20-50 anos



Cólica biliar ( QSD, epigástrio,

regiões subcostal e subesternal)

Estenoses das vias biliares

 Traumatismos cirúrgicos

 Trombose de artéria hepática

 Úlcera duodenal perfurada

 Pancreatite

Colangite bacteriana

 Tríade de Charcot: cólica biliar, icterícia, febre e calafrios

 Pressupõe-se obstrução biliar

 Organismos predominantes na bile:

E. coli, Klebsiella, Pseudomonas Enterococus e Proteus

 Complicações:

Sepsis

 Divertículos duodenais

 Ascaridíase

 Cistos do colédoco (icterícia, colangite, massa no QSD)

 Doença de Caroli (congênita ,dilatação intra-hepática sacular dos ductos)

 Hemobilia (cólica biliar, icterícia, hemorragia intestinal)

Colangiocarcinoma

Papilomas do ducto biliar Carcinomas

periampulares

cabeça do pâncreas ampola de Vater duodeno

distal da via biliar principal

 icterícia (¾ dos doentes, sinal físico mais frequente)

perda de peso e dor abdominal

Adenocarcinoma da vesícula biliar

Compressão das vias biliares

por adenopatias metastáticas

ou linfomas

 Analgésicos

◦ Paracetamol

◦ AAS

◦ AINEs

 Psicotrópicos

◦ Inibidores da MAO

◦ Fenotiazinas

 Drogas utilizadas em cardiologia

◦ Metildopa

◦ Amiodarona

 Outros

◦ Valproato sódico

◦ Estrógenos

(contraceptivos orais e

reposição hormonal)

 Álcool

 Vírus hepatotrópicos

 Doença autoimune

 Doença biliar

 Gravidez

 História da moléstia atual

•

Coloração da pele, escleróticas e membranas mucosas

•

Dor abdominal, cólica biliar

•

Artralgias, mialgias

•

Colúria

•

Acolia

•

Prurido

•

Esteatorreia

•

Anemia

•

Perda de peso e anorexia

•

Febre

 Antecedentes pessoais

•

Idade

•

Sexo

•

Medicação (ACO, antibióticos)

•

Episódios prévios de icterícia

•

Viagens recentes

•

Doenças infecciosas

•

Consumo de álcool

•

Exposição a drogas endovenosas

•

História de hemotransfusões

•

Exposição a substâncias tóxicas (aflatoxinas, anabolizantes, arsênico, clorofórmio, DDT)

•

História prévia de cirurgia biliar

 Antecedentes familiares

• História familiar de doença genética

(S. Gilbert, Doença de Wilson, def. α1-antitripsina, ...)

• Hepatite crônica ativa

• Cirrose biliar primária (anticorpos antimitocondriais)

• Hemoglobinopatias (talassemia, anemia falciforme)

Inspeção



Estado nutricional do doente



Coloração da pele (palma das mãos e planta dos pés), escleróticas e

membranas mucosas



Sinais sugestivos de hepatopatia crônica:

◦ Distensão abdominal (confirmar ascite na palpação/percussão)

◦ Aranhas vasculares

◦ Circulação colateral, cabeça de medusa

◦ Eritema palmar

◦ Ginecomastia

◦ Atrofia testicular

◦ Hipocratismo digital

◦ Contractura de Dupuytren

Percussão



Avaliação do tamanho do fígado e do baço



Pesquisa de massas



Dor à percussão



Sinais de irritação peritoneal



Presença de ascite

Ausculta

Sem relavância clínica

Palpação



Fígado



Vesícula Biliar



Baço



Massas abdominais



Adenomegalias na axila, pescoço e região inguinal



Sinais de irritação peritonea

Dimensões Consistência

Identificação do bordo inferior Dor

Sinal de Murphy Sinal de Curvoisier Dimensões

Pesquisa de dor



Exames laboratoriais



Ultrassonografia abdominal



Radiografia abdominal simples



TC abdominal



RMN abdominal



CPRE



CTPH



Colangiorressonância



Ecoendoscopia



Bilirrubina sérica total



Bilirrubina direta (sangue e urina) e indireta



Aminotransferases (ALT e AST)



Fosfatase alcalina



Gamaglutamil transferase



Albumina



Tempo de protrombina

Característica Hemolítica Hepatocelular Obstrutiva

Colúria Ausente Presente Presente

Estercobilinogênio Aumentado Normal Diminuído/ausente Hiperbilirrubinemia Não-conjugada Conjugada Conjugada

ALT sérica Normal Elevada Elevada

FA sérica Normal Elevada Elevada

ALT/FA* 1 > 5 < 2

Exemplo Anemia

hemolítica Hepatite viral Cálculo biliar

 Dilatação da árvore biliar intra e extra-hepática, cálculos e distensão vesicular

 Informação sobre natureza das lesões

 Falsos negativos: cirrose ou colangite esclerosante

 Raramente identifica causa da obstrução

 Na suspeita de icterícia obstrutiva, por

coledocolitíase, colangiocarcinoma, tumores pancreáticos

 Método diagnóstico e terapêutico (biópsia direta, remoção dos cálculos, dilatação de estenose,

colocação de stent)

 Aplicável a doentes com coagulopatias

 Risco de pancreatite, colangite e hemorragia

 Suspeita de obstrução neoplásica

 Definição de massas

 Eventual invasão, metástases

 Estadiamento

 Na fase inicial da obstrução pós-hepática, quando a ultrassonografia ainda é negativa (ductos ainda não dilatados)

 Exame mais sensível e específico para diagnóstico de colecistite aguda (detecta obstrução do cístico)

 Não é exame de 1ª escolha

Icterícia Avaliação clínica

Doença hepatocelular ou infiltrativa

Provavelmente benigna

Observar Biópsia US

Possivelmente maligna

US ou TC

Possível obstrução extra-hepática

US ou TC

Resultado duvidoso

CPER ou CTPH

Muito provável obstrução extra-hepática

CPER ou CTPH