ANTIDEPRESSIVOS Curso de Graduação em Psicologia Diretoria de Ciência da Saúde

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Diretoria de Ciência da Saúde Curso de Graduação em Psicologia

ANTIDEPRESSIVOS

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Critérios do DSM V - Transtorno depressivo maior Critérios do DSM V - Transtorno depressivo maior

Nas duas últimas semanas devem ter estado presentes cinco das seguintes características, das quais pelo menos uma deve ser:

1.humor deprimido a maior parte do dia e quase todos os dias 1.humor deprimido a maior parte do dia e quase todos os dias

2.perda de interesse ou prazer em relação à maior parte das atividades a maior parte do dia e quase todos os dias.

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As restantes (até perfazer um total de pelo menos cinco) devem estar entre as que se seguem por pelo menos 2 semanas

1. perda ou aumento de peso significativos (mudança superior a 5% num mês) ou aumento ou perda de apetite quase todos os dias

2. insônia ou hipersonia quase todos os dias 2. insônia ou hipersonia quase todos os dias

3. agitação ou lentificação psicomotora quase todos os dias (constatável pelos outros, não meramente sentimentos subjetivos de inquietação ou de lentidão)

4. fadiga ou perda de energia quase todos os dias 4. fadiga ou perda de energia quase todos os dias

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5. falta de auto-estima ou sentimentos de inadequação e culpabilidade (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente auto-acusação por estar doente)

6. capacidade intelectual ou de concentração diminuída, ou indecisão e dúvida, quase todos os dias (quer por queixas sintomática quer por sinais relatados por terceiros)

7. pensamentos sobre morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem que haja um plano traçado, ou tentativa de suicídio ou plano para atentar contra a vida causando os sintomas incômodo clinicamente significativo e incapacidade ocupacional ou noutros setores funcionalmente importantes.

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B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social. Profissional ou em outras áreas da vida do indivíduo.

C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.

D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado.

E. Nunca houve um episódio maníaco ou episódio hipomaníaco.

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Antidepressivos Clássicos:

Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO e IRMA) Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO e IRMA) Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

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Inibidores Seletivos da Recaptação da Noradrenalina (ISRN) Inibidores Seletivos da Recaptação da Noradrenalina (ISRN) Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS)

Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS)

Inibidores da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina (IRND) Inibidores da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina (IRND)

Antidepressivos inibidores da recaptação Antidepressivos inibidores da recaptação

Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN)

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NA – Noradrenalina 5-HT – Serotonina

DA - Dopamina

NA – Noradrenalina 5-HT – Serotonina

DA - Dopamina

Base Biológica da Depressão Hipótese Monoaminérgica Base Biológica da Depressão

Hipótese Monoaminérgica

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NA – Noradrenalina 5-HT – Serotonina

DA- Dopamina

NA – Noradrenalina 5-HT – Serotonina

DA- Dopamina

Hipótese dos Receptores de Neurotransmissores Hipótese dos Receptores de Neurotransmissores

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down regulation

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down regulation

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Tratamento com antidepressivos

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Antidepressivos Clássicos:

 Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO e IRMA)

 Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

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Antidepressivos Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO) Antidepressivos Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO)

1ºs antidepressivos clinicamente efetivos - inibidores da MAO (IMAO)

Descoberto ao acaso - tuberculosos (droga antituberculose inibidora da MAO)

Embora mais conhecidos como potentes antidepressivos, os inibidores da MAO também são agentes terapêuticos utilizados em determinados transtornos de ansiedade, como pânico e fobia social.

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IMAOS

• Selegilina, Pargilina, Fenelzina ou Toloxatona

• Ex: Parnate (nome comercial)

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Os primeiros antidepressivos dessa classe ligavam-se à MAO de forma irreversível e destroem para sempre sua função.

A atividade enzimática retorna apenas após a síntese de nova enzima.

Tais inibidores são denominados “suicidas” porque, uma vez tendo a enzima se ligado ao inibidor, essencialmente comete suicídio, já que não voltará mais a funcionar, até que nova proteína enzimática seja sintetizada pelo DNA do neurônio no núcleo da célula.

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MAO A - metaboliza os neurotransmissores monoaminérgicos mais ligados à depressão (5-HT, NA e DA).

A forma A metaboliza igualmente a amina mais associada ao controle da pressão arterial (NA) – que atua na via do tronco encefálico.

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MAO-A MAO-A

(31)

-A

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Em razão dessas observações, a inibição da MAO A está associada tanto à ação antidepressiva quanto aos incômodos efeitos colaterais hipertensivos dos inibidores da MAO.

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Uma das propriedades mais incômodas dos primeiros inibidores não-seletivos e irreversíveis da MAO é o fato de que, após inibirem essa enzima, as aminas ingeridas na dieta podem elevar de modo perigoso a pressão arterial.

Isto é, os “inibidores suicidas” estão associados aos arriscados episódios hipertensivos, que ocorrem quando os pacientes ingerem alimentos ricos em tiramina (como carne, frango e peixe secos, defumados ou fermentados; queijos;

chope e cervejas não pasteurizadas).

Isto é, os “inibidores suicidas” estão associados aos arriscados episódios hipertensivos, que ocorrem quando os pacientes ingerem alimentos ricos em tiramina (como carne, frango e peixe secos, defumados ou fermentados; queijos;

chope e cervejas não pasteurizadas).

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A assim chamada “reação do queijo” ocorre quando a tiramina da dieta libera noradrenalina e outras aminas simpaticomiméticas.

Quando se inibe a MAO irreversivelmente, os níveis dessas aminas elevam-se perigosamente porque não estão sendo destruídas. A pressão sanguínea eleva-se excessivamente, causando até o rompimento de vasos sanguíneos no cérebro.

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Noradrenalina Receptor de NA

Bomba de recaptação NA

MAO destruindo NA

substância inativadora

(AD)

Produção e

destruição normal de NA

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

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Tiramina, presente no queijo, aumenta a

liberação de NA, e o

excesso é destruído pela

MAO (2) ₁

2

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O inibidor da MAO diz para a enzima parar de destruir a

NA

Aqui, a Tiramina aumenta a liberação de NA (1) e o inibidor irrevesível da MAO interrompe a destruição de NA (2). Este aumento de NA pode levar a perigosas elevações de pressão arterial (3).

1 2

3

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Os inibidores da MAO A (IRMA) é um avanço muito bem vindo na terapêutica farmacológica da depressão, porque possui o potencial de tornar a inibição da MAO A mais segura.

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Quando o paciente comer queijo, a tiramina liberará as aminas simpaticomiméticas. Estas, entretanto, deslocarão o inibidor reversível da enzima MAO, permitindo que as aminas (NA) sejam destruídas.

Os inibidores reversíveis da MAO possuem os mesmos efeitos terapêuticos dos suicidas, porém, sem a probabilidade de provocar reação do queijo e aos outros alimentos ricos em tiramina se o paciente ingerir inadvertidamente tiramina com os alimentos.

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No caso de um inibidor reversível da MAO (1), a NA liberada pela Tiramina pode desprender o IRMA (2), assim o excesso de NA pode ser destruido normalmente (3).

1 3

2

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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

ANTIDEPRESSIVOS

TRICÍCLICOS

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Os antidepressivos tricíclicos foram assim denominados porque sua estrutura química contém três anéis.

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Sua síntese ocorreu aproximadamente na mesma época em que se mostrou a eficácia de outra molécula de três anéis, com efeito tranqüilizante na esquizofrenia.

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Os ADT causaram desapontamento quando foram testados como antipsicóticos. Embora possuam estrutura de três anéis, não se mostraram eficazes no tratamento da esquizofrenia e quase foram descartados. Contudo, durante os ensaios com esquizofrênicos, descobriu-se que eram antidepressivos.

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Assim, as ações antidepressivas dos tricíclicos foram observadas ao acaso nas décadas de 1950 e 1960, e, eventualmente, esses compostos foram comercializados para o tratamento da depressão.

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O antidepressivo tricíclico (ADT) possui 5 ações O antidepressivo tricíclico (ADT) possui 5 ações

Bloqueio da recaptação de 5-HT Bloqueio da recaptação de NA

Bloqueio dos receptores alfa 1 adrenérgicos Bloqueio dos Receptores de histamina H1

Bloqueio dos Receptores colinérgicos muscarínicos (ACh) Bloqueio dos receptores alfa 1 adrenérgicos

Bloqueio dos Receptores de histamina H1

Bloqueio dos Receptores colinérgicos muscarínicos (ACh) efeito antidepressivo

efeitos colaterais

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Acredita-se que o bloqueio das bombas de recaptação de 5-HT e NA sejam responsáveis pelas ações terapêuticas no tratamento da depressão, e supõe-se que as outras propriedades farmacológicas sejam responsáveis pelos efeitos colaterais.

Acredita-se que o bloqueio das bombas de recaptação de 5-HT e NA sejam responsáveis pelas ações terapêuticas no tratamento da depressão, e supõe-se que as outras propriedades farmacológicas sejam responsáveis pelos efeitos colaterais.

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Os antidepressivos inibidores da MAO e os tricíclicos foram reduzidos a segunda escolha nos EUA e em boa parte da Europa.

Contudo, ainda há utilização considerável desse agentes, que estão entre os antidepressivos mais freqüentemente prescritos em alguns países, como na Alemanha e em países do Terceiro Mundo, onde o custo dos genéricos os torna mais baratos que os antidepressivos mais modernos.

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Efeitos colaterais dos ADT – efeito anti-histamínico (H1)

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Efeitos colaterais dos ADT – Anticolinérgica/antimuscarínica (M1) - Ach

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Efeitos colaterais dos ADT – Antagonista alfa-adrenérgica (alfa)

Sonolência

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CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA 25 MG COM 20 COMPRIMIDOS (C1) - EMS - GENÉRICO (#18 184)

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de R$ 15,97 por R$ 4,79

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ANAFRANIL 10 MG COM 20 DRÁGEAS (C1) (CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA) (#4747)

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ANAFRANIL 25 MG COM 20 DRÁGEAS (C1) (CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA) (#4754)

de R$ 24,62 por R$ 17,23

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Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina

(ISRS)

Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina

(ISRS)

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Os ISRS constituem uma classe de drogas com seis principais membros que, juntos, respondem pela maioria das prescrições de antidepressivos nos EUA e em diversos países. São eles:

• Fluoxetina (Prozac®),

• Sertralina (Zoloft®),

• Paroxetina (Aropax®),

• Flovoxamina (Luvox®) e

• Citalopram (Cipramil®)

• Escitalopram (Cipralex ®)

• Fluoxetina (Prozac®),

• Sertralina (Zoloft®),

• Paroxetina (Aropax®),

• Flovoxamina (Luvox®) e

• Citalopram (Cipramil®)

• Escitalopram (Cipralex ®)

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Embora cada um deles pertença a uma família química distinta, todos possuem uma característica farmacológica principal em comum, a inibição seletiva e potente da recaptação de serotonina.

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Assim, os ISRS compartilham características importantes que os distinguem dos antidepressivos tricíclicos, amplamente substituídos por eles na prática clínica.

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Isto é, os ISRS possuem propriedades inibidoras mais potentes e seletivas de recaptação de serotonina do que os antidepressivos tricíclicos.

Isto é, os ISRS possuem propriedades inibidoras mais potentes e seletivas de recaptação de serotonina do que os antidepressivos tricíclicos.

Por meio da remoção das propriedades farmacológicas indesejáveis dos tricíclicos, os ISRS também eliminaram os efeitos colaterais indesejáveis associados a eles: ganho de peso, sonolência, tontura e hipotensão.

“Farmácia da depressão” – monoterapia de 1ª linha/escolha

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Efeitos colaterais possíveis do ISRS Efeitos colaterais possíveis do ISRS

A estimulação dos receptores de 5-HT na Medula Espinhal pode inibir os reflexos medulares do orgasmo, podendo levar à disfunção sexual (libido baixa).

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Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Medula Espinhal Disfunção Sexual

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CLORIDRATO DE FLUOXETINA 20 MG COM 28 CÁPSULAS (C1) - EMS - GENÉRICO (#74559) CLORIDRATO DE FLUOXETINA 20 MG (03231.02-0)

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de R$ 52,36 por R$ 15,70

CLORIDRATO DE FLUOXETINA 10 MG COM 20 CÁPSULAS (C1) - EMS - GENÉRICO (#172395)

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CLORIDRATO DE FLUOXETINA 20 MG COM 30 CÁPSULAS (C1) - SANDOZ - GENÉRICO (#66894)

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de R$ 59,50 por R$ 29,75

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Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Noradrenalina (ISRN)

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Embora alguns antidepressivos tricíclicos bloqueiam a recaptação de noradrenalina de forma mais potente do que a recaptação de serotonina, mesmo esses tricíclicos não são verdadeiramente seletivos, já que bloqueiam também os receptores alfa 1, histamina 1 e colinérgicos muscarínicos, como fazem todos os tricíclicos.

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O primeiro inibidor verdadeiramente seletivo da recaptação da noradrenalina (ISRN) é a reboxetina, que não possui essas propriedades de ligação indesejáveis.

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A reboxetina foi aprovada como antidepressivo na Europa, mas não nos Estados Unidos. Testes nos EUA sugeriram eficácia inconsistente na depressão maior, e possibilidade de eficácia menor do que os ISRS.

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Antidepressivos Inibidores da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina (IRND)

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A bupropiona é o protótipo dos inibidores de recaptação de noradrenalina e dopamina (IRND).

A ação da droga sobre a neurotransmissão ocorre através de um metabólito ativo, que não é apenas bloqueador da recaptação de NA (mais potente que a própria bupropiona) mas, também, se concentra no cérebro.

De algum modo, portanto, a bupropiona constitui mais uma pró-droga (isto é, precursor) do que droga em si mesma.

Assim, se dá origem à droga “real”, ou seja, o metabólito ativo hidroxilado.

De algum modo, portanto, a bupropiona constitui mais uma pró-droga (isto é, precursor) do que droga em si mesma.

Assim, se dá origem à droga “real”, ou seja, o metabólito ativo hidroxilado.

É esse metabólito é o verdadeiro responsável pela eficácia antidepressiva (bloqueando a recaptação da NA e DA).

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A bupropiona é geralmente ativadora ou mesmo estimulante.

De forma interessante, a bupropiona não parece estar associada à incomoda disfunção sexual que pode ocorrer com os ISRS. provavelmente porque falta-lhe o importante componente serotoninérgico em seu mecanismo de ação.

A bupropiona é geralmente ativadora ou mesmo estimulante.

De forma interessante, a bupropiona não parece estar associada à incomoda disfunção sexual que pode ocorrer com os ISRS. provavelmente porque falta-lhe o importante componente serotoninérgico em seu mecanismo de ação.

Assim, pode ser um antidepressivo útil, não apenas para pacientes que não toleram os efeitos colaterais serotoninérgicos dos ISRS, mas, igualmente, para aqueles cuja depressão não responde à potencialização serotoninérgica dos ISRS. A bupropiona também é útil na diminuição da fissura associada à interrupção do cigarro.

Assim, pode ser um antidepressivo útil, não apenas para pacientes que não toleram os efeitos colaterais serotoninérgicos dos ISRS, mas, igualmente, para aqueles cuja depressão não responde à potencialização serotoninérgica dos ISRS. A bupropiona também é útil na diminuição da fissura associada à interrupção do cigarro.

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CLORIDRATO DE BUPROPIONA 150 MG COM 30 COMPRIMIDOS (C1) - EUROFARMA - GENÉRICO (#146399) CLORIDRATO DE BUPROPIONA 150 MG (01223.02-0)

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CLORIDRATO DE BUPROPIONA 150 MG COM 60 COMPRIMIDOS (C1) - EUROFARMA - GENÉRICO (#146407)

CLORIDRATO DE BUPROPIONA 150 MG (01223.02-0) veja mais.

de R$ 141,90 por R$ 99,33

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INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE

SEROTONINA E DE NORADRENALINA (IRSN)INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E DE NORADRENALINA (IRSN)

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Estes antidepressivos bloqueiam a recaptação tanto de 5-HT como de NA. Estas drogas combinam a substancial inibição da recaptação de 5-HT e de NA.

Os principais representantes dos IRSN são:

 Venlafaxina XR (Effexor XR, Efexor XR)

 Desvenlafaxina XR (Pristiq)

 Duloxetina (Xeristar)

Os principais representantes dos IRSN são:

 Venlafaxina XR (Effexor XR, Efexor XR)

 Desvenlafaxina XR (Pristiq)

 Duloxetina (Xeristar)

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A tendência dos novos antidepressivos tem sido reunir múltiplas ações terapêuticas, de maneira a melhorar a tolerabilidade e aumentar a eficácia.

A eficácia realçada por mecanismos farmacológicos múltiplos pode aumentar a resposta em pacientes resistentes a drogas de mecanismo único.

Efeitos colaterais possíveis do IRSN:

 disfunção sexual

 alteração da pressão arterial (elevação)

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Exercício

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M.A., 49 anos, casada, mãe de 3 filhos, está fazendo uso de medicação AD. Ela foi jantar na casa de um de seus filhos, tomou vinho e comeu queijos. Algum tempo depois M.A. começou a se sentir mal, apresentando tontura, arritmia cardíaca e forte dor de cabeça. Ela foi levada imediatamente ao PS, onde foi constatado que sua pressão arterial estava excessivamente alta. De acordo com essas informações responda as seguintes questões:

1) Que tipo de AD M.A. está fazendo uso?

2) Por que M.A. passou mal? Justifique sua resposta baseada na neurotransmissão monoaminérgica.

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