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Mod.016_01 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/61/2017;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) tomou conhecimento, em 2 de fevereiro de 2017, do teor da reclamação subscrita por M.G., referindo constrangimentos na assistência prestada ao seu filho J.G., no Hospital de São José, estabelecimento inscrito no SRER da ERS sob o n.º 113567 e detido pelo Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, inscrito sob o n.º 19062.
2. A reclamação foi inicialmente tratada em sede de processo de reclamação registado sob o n.º REC/6963/2017, tendo dado origem, em 20 de julho de 2017,à abertura do
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Mod.016_01 processo de avaliação registado sob o número AV/075/2017, no qual foram realizadas diversas diligências instrutórias.
3. No entanto, face à necessidade de adoção de uma intervenção regulatória da ERS ao abrigo das suas atribuições e competências, e no sentido de o prestador dever adequar o seu comportamento à garantia do direito dos utentes – nomeadamente, de utentes em situações de especial vulnerabilidade, como é o caso de menores – a receberem com prontidão e num período de tempo considerado clinicamente aceitável, os cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, os quais devem sempre ser prestados humanamente e com respeito pelo utente;
4. O Conselho de Administração deliberou, por despacho de 21 de setembro de 2017, proceder à abertura do presente processo de inquérito, registado internamente sob o n.º ERS/061/2017.
I.2. Da reclamação da exponente e da resposta do prestador
5. Da exposição subscrita por M.G. consta o seguinte: “[…]
O meu filho [JG] deu entrada no Hospital S. José na madrugada de terça-feira (pouco depois da meia noite de 25 de outubro [2016]), após ter sido observado na pediatria do Hospital de Torres Novas e do Hospital Dona Estefânia.
Uma vez na urgência de otorrino do hospital S. José, a doutora [IM] verbalizou que recebeu um telefonema do hospital de Torres Novas às vinte e trinta horas do dia 24 de outubro [2016]) para receber a criança e isso não previa que a fosse observar apenas às dez para a uma da manhã (note-se o tempo da viagem e a espera pela disponibilidade da ambulância). Após observar o ouvido a doutora [IM] disse que o tímpano não estava tocado (impossível ela ver pois com o objeto que envio em anexo a fotografia, não permitia a visualização do tímpano) e àquela hora não abria o Bloco Operatório, note-se que a criança de sete anos estava, desde o momento do acidente (ás quinze horas de dia 24), sem comer e sem beber para o caso de vir a ser intervencionada. A doutora [IM] disse que esta ocorrência não era uma emergência e que havia crianças que andavam meses com lápis nos ouvidos e não fazia mal. Eu, a mãe, fiz referência ao facto de que por ser um lápis de pintar quando a criança tomasse banho ia ‘largar’ tinta… a doutora respondeu que a almofada ficaria azul e daí? […] Como não avaliou como situação de urgência, emitiu o documento que envio em anexo, para a mãe ir ao Centro de Saúde solicitar ao médico de família da criança
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Mod.016_01 uma consulta para o Otorrino mais próximo da área de residência e não havia problema que a criança esperasse meses pela mesma pois não havia inconveniente de ter o objeto no ouvido.
Note-se que a observação e consulta demorou dois minutos […]
Quando saímos do consultório, ela bateu com a porta do mesmo […]. Em nenhum momento houve qualquer contestação da minha parte à conduta arrogante, hipócrita e mal educada da doutora [IM].
Umas horas depois, já de madrugada, levei o meu filho a outro otorrino, que solicitou uma operação de urgência. A criança foi operada numa clínica privada e ainda está em observação pelo menos durante os próximos 30 dias. O processo custou 600 euros e a criança tem direito a ser atendida no Sistema de Saúde Público.
A minha intenção é: que a situação seja averiguada para que a senhora doutora I[IM] não volte a não intervencionar uma criança por ser ‘dez para a uma’, ela estava no horário de trabalho.
Tudo isto decorreu na presença de um outro médico […] que não interviu e perante a reação da doutora [IM] ria, ria e ria.
[…]”.
6. Numa primeira resposta à utente, datada de 1 de fevereiro de 2017, o prestador referiu o seguinte:
“[…]
[…] o menino [J.G.] deu entrada no serviço de urgência às 00h14 tendo sido observado primeiramente pela Pediatria Médica e posteriormente pela especialidade de Otorrinolaringologia.
Assim, o menino [J.G.] foi observado, tentou-se retirar o objeto mas não houve colaboração, que permitisse a extracção do corpo estranho (bico de lápis), em segurança.
Por este motivo o médico explicou a V. Exa. que o procedimento teria que ser feito sob sedação no bloco, mas efetivamente não cumpria os critérios de urgência/emergência. Deste modo, o procedimento poderia ser feito no Hospital da Área no dia seguinte ou eletivamente.
[…] compreendemos que esta situação tenha provocado muita ansiedade durante todo o processo, o que naturalmente leva a dificuldades na comunicação. Acreditamos que
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Mod.016_01 o episódio nos relatou tenha sido despoletado por uma falha na comunicação e informação entre os nossos profissionais e V. Exa., o que desde já lamentamos.
[…] o Serviço de Urgência é um dos serviços com um grande nível de complexidade, o que condiciona por vezes a comunicação interpessoal, prejudicando a vivência de um atendimento que se pretende calmo e sereno.”.
I.3 Diligências
7. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas em:
(i) Pesquisa no SRER da ERS relativa ao registo do prestador, Hospital de São José, estabelecimento inscrito no SRER da ERS sob o n.º 113567 e detido pelo Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E., inscrito sob o n.º 19062;
(ii) Pedidos de elementos ao prestador em 31 de julho de 2017 e análise da respetiva resposta rececionada em 28 de agosto de 2017;
(iii) Notificações de abertura de processo de inquérito remetidas ao prestador e ao exponente em 7 de novembro de 2017.
II. DOS FACTOS
II.1 Factos relativos à reclamação e resposta do prestador
8. Na sequência da reclamação, foi remetido ao prestador, em 31 de julho de 2017, o seguinte pedido de elementos:
“[…]
1. Se pronunciem sobre o conteúdo da referida exposição e forneçam esclarecimentos adicionais que entendam relevantes sobre a situação do utente;
2. Indicação detalhada de como se processou a transferência do utente do Hospital de Torres Novas para o CHLC (nomeadamente, meio de transporte e modo de acionamento) e das comunicações trocadas nesse âmbito (discriminadas por data, hora e teor), acompanhada de cópia da documentação respetiva;
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Mod.016_01 3. Indiquem os motivos para o facto de, tendo sido estabelecido contacto telefónico entre o Hospital de Torres Novas e o Hospital de S. José pelas 20h30, o utente só tenha dado entrada às 00h14m no Hospital S. José;
4. Pronunciem-se sobre as observações feitas pela exponente relativamente à conduta interpessoal adotada pela Dr.ª [IM] na assistência ao utente;
5. Esclarecimento dos motivos clínicos para ter sido dada alta ao utente quando o mesmo veio a ser posteriormente operado de urgência;
6. Quaisquer outros esclarecimentos complementares que V. Exas. julguem necessários e relevantes para a análise do caso concreto. […]”.
9. Por resposta rececionada em 28 de agosto de 2017, o prestador informou o seguinte: “[…]
1 - A presente situação reporta-se a um utente pediátrico, [JG] (nascido a 12/10/2009), que após atendimento no Hospital de Torres Novas, em urgência, foi remetido à Urgência Pediátrica do Hospital D. Estefânia (HDE), onde foi registada a sua admissão às 00H14 minutos (Doe. A).
2 - A equipa de Pediatria médica de urgência observou o utente às 00H44, tendo sido solicitado apoio à equipa de Otorrinolaringologia (ORL) cuja observação foi registada às 00H57, após transferência do HDE para o Hospital São José (HSJ).
3 - A demora registada entre o contacto telefónico do Hospital de Torres Novas e a admissão no HDE, não é da responsabilidade deste Centro mas sim da gestão do processo a montante, desconhecendo-se a justificação para o hiato de tempo entre uma circunstância e outra. Tais informações poderão ser prestadas pelas entidades efetivamente envolvidas na organização e concretização do transporte, - este Centro assume responsabilidade no momento da chegada dos doentes às suas instalações, não lhe é possível prestar esclarecimentos sobre os procedimentos anteriores.
4 - Da observação efetuada pela médica especialista de ORL ressalta a constatação da existência de um corpo estranho no ouvido direito (pedaço de mina de lápis), que a profissional tentou retirar sem sucesso, por falta de colaboração da criança. Considerando que a persistência nesta manobra poderia causar danos, foi decidido que a opção clinicamente adequada seria optar por parar as manobras, adotar medidas de proteção do ouvido e retirar, posteriormente e em segurança, o corpo estranho sob sedação/anestesia geral. Tendo em conta que a situação não era emergente, não constituindo risco de vida para o doente, e, como tal, o procedimento cirúrgico podia ser realizado diferidamente sem inconvenientes, foi o doente indicado para o Hospital
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Mod.016_01 Torres Novas, que dispõe de serviço de ORL, - por se entender que a intervenção poderia ser ali realizada adequadamente com vantagem para o utente e respetiva família, face à proximidade da residência. Convirá sublinhar que, face aos critérios clínico aplicáveis à situação, a alternativa à decisão adotada seria internar a criança e, mais tarde, proceder à extração, com sedação, no HDE, não existindo indicação para a realização de qualquer procedimento urgente.
5 - Quanto ao recurso a uma instituição privada, tal resultou de iniciativa dos familiares do utente, decisão que, naturalmente, lhes assiste, mas que os profissionais deste Centro, especialistas em Otorrinolaringologia, mantêm que não se justificava em termos de saúde, por não existir premência inerente à situação clínica da criança, podendo a família ter optado, em segurança, por aguardar a intervenção no âmbito do Serviço Nacional de Saúde.
6 - No que respeita às alegações relativas à conduta da médica, em termos de contacto interpessoal, as averiguações realizadas motivam a conclusão que não se estabeleceu o relacionamento adequado, o que se terá ficado a dever à ansiedade da família, conjugada com o facto de toda a situação ter decorrido no ambiente do Serviço de Urgência, onde existe a necessidade de os profissionais terem constante disponibilidade para doentes em situação de incontestável emergência e a consequente pressão para a estes darem resposta cabal, enquanto são, também, chamados a analisar outras situações. Tudo aponta para que tenha sido este enquadramento a ditar problemas de comunicação que, exacerbados pelo facto de estar envolvido um menor, tenham motivado o descontentamento da reclamante. Este fenómeno está identificado, e é, para o CHLC, razão de preocupação, até porque se assume como de difícil erradicação num Hospital com o volume de casos tratados em Serviço de Urgência que hoje se verifica, - sem prejuízo, as reclamações em que o problema é identificado são aproveitadas para o reforço de ações pedagógicas junto dos profissionais, como ocorreu também aqui.
Não se pode deixar de referir que se lamenta a insatisfação da família do utente e não se deixará de ter em conta a exposição que nos foi encaminhada nos processos de melhoria contínua da instituição, mas haverá, também, que ter em consideração que as decisões sobre a realização de atos nos Serviços de Urgência do SNS obedecem a critérios clínicos e neste caso nada aponta para que essa decisão possa ser colocada em crise, - outra questão será optar por realizar procedimentos priorizando a conveniência para o doente e nestas circunstâncias é perfeitamente legítima a opção de recorrer, como de facto aqui aconteceu, a entidades privadas.
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Mod.016_01 […]”.
10. Solicitado parecer clínico ao Perito médico da ERS, este pronunciou-se no seguinte sentido:
“[…] Factos
Trata-se de situação de criança transferida para urgência de ORL por corpo estranho no ouvido externo, após contacto telefónico por parte do Hospital de origem. A transferência terá sido aceite pelo Hospital de destino. Após observação do doente, este teve alta para o domicílio, com indicação para recorrer ao Hospital de origem no dia seguinte com o objectivo de proceder à remoção do corpo estranho sob sedação. A criança estaria em jejum, por indicação médica, o que permitiria que a Instituição de destino tivesse realizado o procedimento.
Ainda que não possa referir da existência de má prática do ponto de vista médico, porque, efectivamente, a situação descrita não configura uma urgência, os procedimentos adoptados pelo hospital de destino podem configurar algumas falhas, a saber:
Desde logo, o doente terá sido aceite para avaliação por parte da Instituição; não havendo ORL de urgência na Instituição de origem, também não seria expectável que, no dia seguinte, houvesse disponibilidade para resolver a situação no hospital de origem; se havia indicação para proceder à remoção do corpo estranho no dia seguinte no hospital de origem, então o doente deveria ter sido transferido e não teria tido alta; se a urgência de ORL regional está sediada no hospital de destino competiria a este a resolução da situação, até porque o doente, e tratava-se de uma criança, estava em jejum.
[…]”.
III. DO DIREITO
III.1. Das atribuições e competências da ERS
11. De acordo com o n.º 1 do artigo 4.º e o n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos Estatutos da ERS aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, 22 de agosto, a ERS tem por missão a regulação, supervisão, e a promoção e defesa da concorrência, respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privados, público, cooperativo e
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Mod.016_01 social, e, em concreto, da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
12. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica;
13. Consequentemente, o Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. – Hospital S. José, é uma entidade sujeita à regulação da ERS..
14. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º do dos Estatutos da ERS compreendem “a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que respeita […entre outros] [ao] “cumprimento dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento”, [à] “garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde”, e à “prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes”.
15. São ainda objetivos da ERS, nos termos do artigo 10º dos Estatutos da ERS, “assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde”; “garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação de cuidados de saúde de qualidade”;
16. Relativamente ao objetivo regulatório previsto na alínea b) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, de assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, a alínea a) do artigo 12.º do mesmo diploma legislativo estabelece ser incumbência da ERS “ assegurar o direito de acesso universal e equitativo à prestação de cuidados de saúde nos serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde (SNS) (…)”. 17. No que se refere, por outro lado, ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo
do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a alínea a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “monitorizar as queixas e reclamações dos utentes e seguimento dado pelos operadores às mesmas”.
18. Por fim, no que toca ao objetivo regulatório previsto na alínea d) do artigo 10º dos Estatutos da ERS, refere a alínea c) do artigo 14º do mesmo diploma que “incumbe à ERS garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade”; 19. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus
poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a
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Mod.016_01 emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.
20. Pelo que, tal como configurada, a situação denunciada poderá não só traduzir-se num comportamento atentatório dos legítimos direitos e interesses dos utentes, mas também na violação de normativos que à ERS cabe acautelar na prossecução da sua missão de regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, conforme disposto no n.º 1 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS.
21. Ora, perante este enquadramento, resulta a necessidade da análise dos factos, tal como denunciados, sob o prisma de o prestador dever adequar o seu comportamento à garantia do direito dos utentes – nomeadamente, de utentes em situações de especial vulnerabilidade, como é o caso de menores – a receberem com prontidão e num período de tempo considerado clinicamente aceitável, os cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, os quais devem sempre ser prestados humanamente e com respeito pelo utente;
III.2. Do direito de acesso aos cuidados de saúde em tempo clinicamente aceitável 22. O direito à proteção da saúde, consagrado no artigo 64.º da Constituição da República
Portuguesa (doravante CRP), tem por escopo garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, o qual será assegurado, entre outras obrigações impostas constitucionalmente, através da criação de um Serviço Nacional de Saúde (SNS) universal, geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito.
23. Por sua vez, a Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, em concretização da imposição constitucional contida no referido preceito, estabelece no n.º 4 da sua Base I que “os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos”, consagrando-se nas diretrizes da política de saúde estabelecidas na Base II que “é objetivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços”;
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Mod.016_01 24. Bem como estabelece na sua Base XXIV como características do SNS:
“a) Ser universal quanto à população abrangida;
b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação; c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições
económicas e sociais dos cidadãos”;
25. No respeitante à vertente qualitativa, o acesso aos cuidados de saúde deve ser compreendido como o acesso aos cuidados que, efetivamente, são necessários e adequados à satisfação das concretas necessidades dos mesmos;
26. O que significa que a necessidade de um utente deve ser satisfeita mediante a prestação de serviços consentâneos com o estado da arte e da técnica e que sejam os reputados como necessários e adequados, sob pena do consequente desfasamento entre procura e oferta na satisfação das necessidades.
27. Cumpre, por isso, analisar se o comportamento adotado pelo prestador em causa nos presentes autos foi suficiente para garantir o cumprimento do dever prestação de cuidados necessários e atempados.
III.3. Do enquadramento legal da prestação de cuidados – dos direitos e interesses legítimos dos utentes
28. A necessidade de garantir requisitos mínimos de qualidade e segurança ao nível da prestação, dos recursos humanos, do equipamento disponível e das instalações está presente no sector da prestação de cuidados de saúde de uma forma mais acentuada do que em qualquer outra área.
29. As relevantes especificidades deste setor agudizam a necessidade de garantir que os serviços sejam prestados em condições que não lesem o interesse nem violem os direitos dos utentes.
30. Efetivamente, a qualidade tem sido considerada como um elemento diferenciador no processo de atendimento das expectativas de clientes e utentes dos serviços de saúde. 31. Particularmente, a assimetria de informação que se verifica entre prestadores e consumidores reduz a capacidade de escolha dos últimos, não lhes sendo fácil avaliar a qualidade e adequação do espaço físico, nem a qualidade dos recursos humanos e da prestação a que se submetem quando procuram cuidados de saúde.
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Mod.016_01 32. Por outro lado, os níveis de segurança desejáveis na prestação de cuidados de saúde devem ser considerados seja do ponto de vista do risco clínico, seja do risco não clínico.
33. No que ao risco clínico diz respeito, as causas mais frequentes de lesões radicam no uso de medicamentos, nas infeções e nas complicações peri operatórias.
34. Estes eventos adversos, em grande parte evitáveis, são passíveis de provocar danos na pessoa doente, sendo certo que os custos sociais e privados neles implicados são de tal importância, que as principais organizações de saúde, como a OMS, incrementaram planos de ação para a prevenção e um controlo mais eficaz sobre os acontecimentos danosos associados aos cuidados e procedimentos de saúde prestados.
35. O utente dos serviços de saúde tem direito a que os cuidados de saúde sejam prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz respeito aos recursos técnicos e humanos utilizados.
36. Os utentes dos serviços de saúde que recorrem à prestação de cuidados de saúde encontram-se, não raras vezes, numa situação de vulnerabilidade que torna ainda mais premente a necessidade de os cuidados de saúde serem prestados pelos meios adequados, com prontidão, humanidade, correção técnica e respeito.
37. Sempre e em qualquer situação, toda a pessoa tem o direito a ser respeitada na sua dignidade, sobretudo quando está inferiorizada, fragilizada ou perturbada pela doença. 38. A este respeito, encontra-se reconhecido na LBS, mais concretamente na sua alínea c)
da Base XIV, o direito dos utentes a serem “tratados pelos meios adequados, humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito”.
39. Norma que é melhor desenvolvida e concretizada no artigo 4.º ("Adequação da prestação dos cuidados de saúde”) da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, segundo o qual “O utente dos serviços de saúde tem direito a receber, com prontidão ou num período de tempo considerado clinicamente aceitável, consoante os casos, os cuidados de saúde de que necessita” (n.º 1).
40. Tendo o utente, bem assim, “(…) direito à prestação dos cuidados de saúde mais adequados e tecnicamente mais corretos” (n.º 2).
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Mod.016_01 41. Estipulando, ainda, o n.º 3 que “Os cuidados de saúde devem ser prestados
humanamente e com respeito pelo utente”.
42. Quanto ao direito do utente ser tratado com prontidão, o mesmo encontra-se diretamente relacionado com o respeito pelo tempo do paciente1, segundo o qual deve ser garantido o direito do utente a receber o tratamento necessário dentro de um rápido e predeterminado período de tempo, em todas as fases do tratamento.
43. Aliás, o Comité Económico e Social Europeu (CESE), no seu Parecer sobre “Os direitos do paciente”, refere que o “reconhecimento do tempo dedicado à consulta, à escuta da pessoa e à explicação do diagnóstico e do tratamento, tanto no quadro da medicina praticada fora como dentro dos hospitais, faz parte do respeito das pessoas [sendo que esse] investimento em tempo permite reforçar a aliança terapêutica e ganhar tempo para outros fins [até porque] prestar cuidados também é dedicar tempo”. 44. Quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios
adequados e com correção técnica, está a referir-se à utilização, pelos prestadores de cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias tecnicamente mais corretas e que melhor se adequam à necessidade concreta de cada utente.
45. Ou seja, deve ser reconhecido ao utente o direito a ser diagnosticado e tratado à luz das técnicas mais atualizadas, e cuja efetividade se encontre cientificamente comprovada, sendo, porém, obvio que tal direito, como os demais consagrados na LBS, terá sempre como limite os recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis – cfr. n.º 2 da Base I da LBS.
46. Por outro lado, quando, na alínea c) da Base XIV da LBS, se afirma que os utentes devem ser tratados humanamente e com respeito, tal imposição decorre diretamente do dever de os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde atenderem e tratarem os seus utentes em respeito pela dignidade humana, como direito e princípio estruturante da República Portuguesa.
47. De facto, os profissionais de saúde que se encontram ao serviço dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde devem ter redobrado cuidado em respeitar as pessoas particularmente frágeis em razão de doença ou deficiência.
48. Efetivamente, sendo o direito de respeito do utente de cuidados de saúde um direito ínsito à dignidade humana, o mesmo manifesta-se através da imposição de tal dever a
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Mod.016_01 todos os profissionais de saúde envolvidos no processo de prestação de cuidados, o qual compreende, ainda, a obrigação de os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde possuírem instalações e equipamentos que proporcionem o conforto e o bem-estar exigidos pela situação de fragilidade em que o utente se encontra.
49. Quanto ao direito do utente ser tratado com prontidão, o mesmo encontra-se diretamente relacionado com o respeito pelo tempo do paciente, segundo o qual deverá ser garantido o direito do utente a receber o tratamento necessário dentro de um rápido e predeterminado período de tempo em todas as fases do tratamento.
50. Refira-se, ademais, que a relação que se estabelece entre os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde e os seus utentes deve pautar-se pela verdade, completude e transparência em todos os aspetos da mesma.
51. Sendo que tais características devem revelar-se em todos os momentos da relação. 52. Nesse sentido, o direito à informação – e o concomitante dever de informar – surge
aqui com especial relevância e é dotado de uma importância estrutural e estruturante da própria relação criada entre utente e prestador.
53. Trata-se de um princípio que deve modelar todo o quadro de relações atuais e potenciais entre utentes e prestadores de cuidados de saúde e, para tanto, a informação deve ser verdadeira, completa, transparente e, naturalmente inteligível pelo seu destinatário.
54. Só assim se logrará obter a referida transparência na relação entre prestadores de cuidados de saúde e utentes.
55. A contrario, a veiculação de uma qualquer informação errónea, a falta de informação ou a omissão de um dever de informar por parte do prestador são por si suficientes para comprometer a exigida transparência da relação entre este e o seu utente,
56. E nesse sentido, passível de distorcer os legítimos interesses dos utentes.
57. Na verdade, o direito do utente à informação não se limita ao que prevê a alínea e) do n.º 1 da Base XIV da Lei de Bases da Saúde (LBS), aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, para efeitos de consentimento informado e esclarecimento quanto a alternativas de tratamento e evolução do estado clínico.
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Mod.016_01 58. Pressupõe, também, entre outros, o dever de informação sobre possíveis quebras ou impedimentos na continuidade da prestação do cuidado de saúde, in casu, o tempo de espera para o atendimento médico.
59. Esta comunicação deve ser realizada em tempo útil, para assegurar que o utente não é prejudicado no percurso para o restabelecimento do seu estado de saúde,
60. Garantindo-se, assim, o cabal direito de o utente ser humanamente tratado mediante os meios adequados, com prontidão e correção técnica, tal como descrito na alínea c) do n.º 1 da Base XIV da Lei n.º 48/90, de 24 de agosto (LBS).
IV. ANÁLISE
61. Os factos apurados no decurso do presente processo demonstram que a qualidade assistencial dos cuidados prestados ao utente não foi adequada nem tempestiva, 62. Sobretudo tratando-se de uma criança.
63. Com efeito, constata-se que os cuidados de saúde prestados não foram, de facto, os mais adequados, corretos e tempestivos à situação do utente.
64. Desde logo porque, tendo o utente acorrido ao Hospital de São José após observação e reencaminhamento de dois hospitais diferentes (Hospital de Tores Novas e Hospital Dona Estefânia), no qual se verificou a presença de uma efetiva obstrução do ouvido, 65. O utente deveria ou ter sido imediatamente intervencionado em contexto de serviço de
urgência, dando assim continuidade às referenciações efetuadas pelos sobreditos hospitais por se entender que os critérios clínicos apresentados assim o justificavam; 66. Ou, caso se entendesse deferir o atendimento do utente para contexto não urgente,
este deveria ter sido internado para a devida programação da intervenção havida como necessária, tanto mais que estava em causa um menor e ocorrendo a situação já durante a madrugada.
67. Com efeito, apenas um destes procedimentos se mostra consentâneo com uma prestação integrada de cuidados de saúde que se impunha na situação em presença, a qual não se compagina com a alta dada ao utente com encaminhamento para o respetivo médico de família.
68. Mais a mais quando o utente, menor, se encontrava já numa situação de fragilidade, porquanto estava em jejum sensivelmente desde as 15 horas desse dia.
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Mod.016_01 69. Mostrando-se absolutamente inadmissível a justificação dada pelo prestador para a alta médica dada ao utente, segunda a qual se constatou a “existência de um corpo estranho no ouvido direito (pedaço de mina de lápis), que a profissional tentou retirar sem sucesso, por falta de colaboração da criança”,
70. Como se o utente tivesse alguma responsabilidade no insucesso de tal extração. 71. Ao ignorar tal necessidade de prestação tempestiva e integrada de cuidados, o HSJ fez
tábua rasa não só da sua missão assistencial enquanto Serviço de Urgência Polivalente (SUP)2, ao qual compete a prestação de cuidados, entre outras, na especialidade de Otorrinolaringologia;
72. Como ignorou também, na hipótese de um atendimento programado, a obrigação que sobre si impende de referenciar internamente o utente para extração definitiva do objeto estranho, conforme previsto no ponto 1.3 da Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, que regula a CTH.
73. Preceito reforçado pelo teor do Despacho n.º 5642/2010, o qual dispõe que:
“As consultas de especialidade, cuja necessidade é identificada em sede de realização de outra consulta de especialidade hospitalar do Serviço Nacional de Saúde, deverão ser marcadas no mesmo hospital, ou encaminhadas para outra instituição hospitalar, sem o envio dos doentes aos centros de saúde para efeitos da emissão de novo pedido de consulta.
É, deste modo, interdita aos hospitais a prática de solicitar aos centros de saúde a emissão de pedidos de consultas de especialidade hospitalar que resultam da iniciativa dos médicos dos hospitais.”
74. Ao dar alta ao utente, com indicação para se dirigir ao centro saúde para que fosse solicitada nova consulta no hospital da sua área da residência, o prestador não só não zelou pela prestação de cuidados adequados e tempestivos, como protelou, injustificadamente, a resolução da situação.
75. Com efeito, nessa hipótese, o utente, após solicitar consulta no centro de saúde, ainda teria de aguardar, indefinidamente, pelo agendamento da mesma.
76. Permanecendo, até tal agendamento, com um objeto estranho no ouvido, natural causador de incómodo e preocupação e, ademais, com consequências desconhecidas para a sua saúde e bem-estar.
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Conforme categorização prevista no n.º 1 do artigo 5º do Despacho n.º 10319/2014, de 11 de agosto2.
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Mod.016_01 77. O entendimento aqui enunciado é suportado pelo parecer do Perito Médico da ERS:
“[…] não havendo ORL de urgência na Instituição de origem, também não seria expectável que, no dia seguinte, houvesse disponibilidade para resolver a situação no hospital de origem; se havia indicação para proceder à remoção do corpo estranho no dia seguinte no hospital de origem, então o doente deveria ter sido transferido e não teria tido alta; se a urgência de ORL regional está sediada no hospital de destino competiria a este a resolução da situação, até porque o doente, e tratava-se de uma criança, estava em jejum […]”.
78. Tudo concorrendo para a necessidade de adoção de uma atuação regulatória suscetível de obviar à repetição de situações de índole idêntica.
79. Do exposto resulta que não houve, por parte do prestador, uma adequação do seu comportamento a um prestação de cuidados de saúde respeitadora e do direito dos utentes – nomeadamente, de utentes em situações de especial vulnerabilidade como é o caso dos menores – a receberem, com prontidão e num período de tempo considerado clinicamente aceitável, os cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, os quais devem sempre ser prestados integradamente, humanamente e com respeito pelo utente.
80. Pelo que importa garantir uma intervenção regulatória da ERS, nos termos melhor descritos infra.
V. AUDIÊNCIA DOS INTERESSADOS
81. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no artigo 122.º do Código do Procedimento Administrativo, aplicável ex vi artigo 24.º dos Estatutos da ERS, tendo, para o efeito, sido chamados a pronunciar-se, relativamente ao projeto de deliberação da ERS, a reclamante e o prestador.
82. Decorrido o prazo concedido, apenas foi rececionada a pronúncia do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E., que abaixo se reproduz:
“[…]
Reconhece-se e aceita-se que assistência hospitalar necessária, que implicava a remoção do corpo estranho com recurso à sedação, não foi correctamente organizada do ponto de vista administrativo da referenciação para a intervenção eletiva.
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Mod.016_01 Com efeito, dever-se ia [sic] ter internado o utente e diferidamente proceder à sua extração com sedação no HDE, ou em alternativa, dado que o Hospital de Torres Novas tem serviço de ORL, o mesmo poderia ser lá realizado com vantagem para o utente e respetiva família, mas nunca implicando o regresso aos cuidados primários depois de alta.
Esta decisão foi objeto de avaliação internamente, tendo sido alertados os médicos para o disposto Despacho n.º 5642/2010, nomeadamente da impossibilidade dos hospitais solicitarem aos centros de saúde a emissão de pedidos de consultas de especialidade hospitalar, existentes no hospitalar da área.
Sem prejuízo do que se disse relativamente à errada definição do circuito do doente, cumpre salientar que o recurso à instituição privada para realização da referida intervenção, foi uma opção dos familiares do utente que não resulta da premência inerente à situação clínica.
Apesar de a médica ter refutado os termos e algumas das referências que lhe são imputadas, é evidente que têm de ser respeitados os critérios de encaminhamento dos utentes inter instituições do SNS, deveres e normas que foram relembradas.
Nestes termos, julgamos ser adequado e pertinente, promover o refrescamento interno das normas de referenciação, nomeadamente, o disposto no Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, que regula a CTH, e no Despacho n.º 5642/2010”.
[…]”.
83. Face à pronúncia, cumpre analisar os elementos invocados na mesma, aferindo da suscetibilidade dos mesmos infirmarem a deliberação delineada.
84. Faça-se desde já notar que os argumentos apresentados na pronúncia foram devidamente considerados e ponderados pela ERS,
85. Ainda que dos mesmos não tenha resultado uma alteração no sentido da decisão que a ERS ora entende emitir.
86. De facto, os argumentos aduzidos não põem em causa o quadro factual e legal apresentado pela ERS no seu projeto de deliberação, não contrariando ou esclarecendo, na substância, as matérias aí tratadas.
87. Pelo contrário, o prestador reconhece integralmente as deficiências da sua atuação e o desrespeito da mesma pelo disposto na lei.
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Mod.016_01 88. Deste modo, justifica-se a manutenção, na íntegra, o projeto de deliberação da ERS e respetiva intervenção regulatória, devendo o prestador demonstrar junto da ERS a adoção de condutas concretas em ordem ao cumprimento da mesma.
VI. DECISÃO
89. O Conselho de Administração da ERS delibera, nos termos e para os efeitos do preceituado na alínea a) do artigo 24.º e das alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, emitir uma instrução ao Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. – Hospital de S. José, no sentido de este dever:
(i) Garantir, em permanência, que, na prestação de cuidados de saúde, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, os quais devem ser prestados integradamente, humanamente, com respeito pelo utente, com prontidão e num período de tempo clinicamente aceitável, em conformidade com o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março;
(ii) Relativamente à prestação de cuidados de saúde nos termos da alínea anterior, garantir a adequação dos seus procedimentos às características ou circunstancialismos que façam elevar, especial e acrescidamente, as exigências de qualidade, celeridade, prontidão e humanidade referidas, nomeadamente, em razão da idade (menores e idosos), patologia ou especial vulnerabilidade dos utentes;
(iii) Enquanto Serviço de Urgência Polivalente em que se constitui, prestar os cuidados de saúde de forma efetivamente tempestiva, antecipatória, preventiva e garantidora do bem-estar e saúde dos utentes, não os reenviando para os centros de saúde para agendamento de nova consulta nem os sujeitando a períodos de espera excessivos, no respeito pelo disposto no ponto 1.3 da Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, que regula a CTH, conjugado com o previsto no Despacho n.º 5642/2010;
(iv) Dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à ERS, no prazo máximo de 30 dias úteis após a notificação da presente deliberação, dos procedimentos efetivamente adotados para o efeito.
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Mod.016_01 90. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de € 1000,00 a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no exercício dos seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios determinem qualquer obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º, 19.º, 20.º, 22.º, 23.º ”.
Porto, 1 de junho de 2018. O Conselho de Administração.
