LACTENTE SIBILANTE
Objetivos
Discutir as causas de sibilância em lactentes com ênfase no diagnóstico diferencial
Abordar o manejo inicial das principais causas de sibilância em crianças Discutir como identificar os lactentes sibilantes com sinais de gravidade
EPIDEMIOLOGIA
Estudo EISL evidenciou prevalências entre 40 e 80% de 3 ou mais episódios de sibilância em menores de 15 meses
Experiência recente do Serviço
1.
Maior número de lactentes com episódios de sibilância grave - “Lactente Sibilante de Difícil Controle”2.
Muitos com causas múltiplas juntasa.
História familiar de asmab.
ambiente desfavorávelc.
frequentadores de creched.
Sinais de disfagiae.
Medidas de tratamento com resultados parciais ou nulos3.
Uma primeira infecção viral moderada a severa parece dar início aos eventosOS 10 MANDAMENTOS DO LACTENTE
SIBILANTE
1.
Pensar em
sibilância
associada a vírus
2.
Lembrar que asma pode começar cedo
3.
O lactente com baixo peso deve ser investigado
4.
Sibilância contínua pode ser malformação ou malácea
5.
Quem sibila pode aspirar e quem aspira pode sibilar
OS 10 MANDAMENTOS DO LACTENTE
SIBILANTE
7.
As imunodeficiências podem se apresentar como sibilância de difícil controle 8.Quem sibila desde o período neonatal e foi prematuro extremo pode terdisplasia e HRB
9.Mesmo lactentes podem aspirar corpo estranho (que algum adulto ESTÚPIDO deu)
10. Investigar conforme gravidade e com recursos adequados (TCAR com imagens ruins só irradiam e de nada ajudam)
SIBILÂNCIA
Não há uma definição precisa- três ou mais episódios de sibilância ou sua persistência por pelo menos um mês
Sibilo é um sinal clínico frequente
Muitas vezes ausculta imprecisa...”broncoespasmo” 1/3 das crianças < de 5 anos apresenta sibilância Principal causa - infecção viral
Sibilância recorrente = ASMA, ASMA, ASMA
Algumas causas são raras mas SEMPRE devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de TODA criança com sibilância
CAUSAS DE SIBILÂNCIA EM LACTENTES
AGUDAS 1 Asma
2 Aspiração de corpo estranho 3 Bronquiolite.
RECORRENTES
1.Asma Bronquiolite obliterante 2 sibilância pós viral
3 síndromes aspirativas
Sinais de Alerta - O que deve ser avaliado
Anamnese detalhada, MUITO DETALHADA Idade de início
Características do quadro inicial Características clínico-evolutivas Achados sistêmicos
Baixo peso
Sinais de acometimento de VAS Sinais atopia
História neonatal: PMT
Exames de triagem neonatal: FC História familiar: asma, FC
Exame físico COMPLETO E DETALHADO
Peso/Altura- SEMPRE, CURVA!!! - doença sistêmica Sinais de atopia (RA, Dermatite)
Deformidade torácica Baqueteamento digital
Sinais de esforço ventilatório (tiragens, BAN, FR) Sibilo/estridor/roncos?
Sibilo difuso/localizado/Unilateral Sibilo ao alimentar, escape oral Encefalopatia/neuromiopatia Rinoscopia
Sinais de Alerta
Presente desde o nascimento Início após engasgo
Associado à alimentação Diarréia crônica Sempre presente Baixo peso Sintomas associados Inspiratório x expiratório História neonatal: PMT
Exames de triagem neonatal: FC História familiar: asma, FC
História psico-social : exposição SPA RxT com alteração p.persistente
Falha na resposta ao tratamento de asma Apnéia associada
SIBILÂNCIA ASSOCIADA A VIROSES
FEBRE associada
Sibilância relacionada somente a viroses respiratórias Pesquisa de vírus+ nos episódios
Ausência de história pessoal ou familiar de atopia, asma ou rinite alérgica
Primeiro episódio caracterizado como bronquiolite viral aguda, com subsequente sibilância recorrente
Tendência a apresentar episódios somente no inverno, com redução expressiva no verão “CRECHITE”
MRC, 5m20d (IGC 4m6d), masculino - DI: 4/2/18
HDA:
Há 4 dias com aumento do esforço respiratório, associado a
chiado no peito, tosse e engasgos com vômitos.
MRC, 5m20d (IGC 4m6d), masculino - DI: 4/2/18
HMP:
# 2
internações prévias por sibilância HMV - Dez/17 e Jan/18-
BQLTE por Parainfluenza 3# PMT 34sem, sem necessidade de VM
-
PC, PN 2336g, C 43cm-
Triagens neonatais normais (IRT 21 - teste plus)HF:
-
Pai asmático (até 12a); Mãe com rinite alérgica-
Irmão 6 anos, hígidoObjetivo:
04/02
- Chegada na Emergência → resgate + O2
- Mantidas medicações
Diante desse quadro quais as hipóteses
diagnósticas que você consideraria?
1. Asma de apresentação precoce
2. Bronquiolite Obliterante
3. Disfagia e aspiração
4. Imunodeficiência
Qual a investigação/conduta a ser feita?
1. Tomografia computadorizada
2. Investigação imunológica
3. Pesquisa de aspiração e de RGE
4. Biópsia de cílio e pulmonar
LABORATORIAIS 4/2 MIPAS para 3+ 5/2 PCR viral para 3+ 6/2 IgA < 15 IgM 21 IgG < 140 IgE < 2 Hb 12,3 Leuc 6580 Bas 0,2% (13) Eos 0,9% (59) Neut 62,7% (4126) Linf 24,6% (1619) Mon 11,6% (763) Plaq 421 mil 7/2 C3 143 / C4 42 IgA < 15 IgM 21 IgG < 140 CD3 40 CD3/CD4 38 CD3/CD4/CD8 12 (Linf T) CD19 57 (Linf B) CD16-CD56 0,04 (Linf NK) Rel CD4/CD8 3,04 Anti-HIV NR Anti-HBS 4 VSG 2 Retic 102400 (2%)
KPC-EQU Alb + / C. Cet +
SCID!
9/2 Ur 28 Cr 0,23 Na 144 K 5,3 Gama GT 41 TGO 56 TGP 43 FA 132VII Mandamento
N.D.B, 2 a
◼
Previamente hígida, encaminhada por quadro de
sibilância grave há aproximadamente 60 dias.
◼
Teve 2 internações usou de Ceftriaxona e
Hidrocortisona.
◼
Usou salbutamol, nbz ipratrópio, corticóide oral ,
albendazol e iniciou seretide 25/125 ½.
◼
Solicitado exames como C3, C4, CH50, proteinograma
Raio-x da segunda internação 14 dias Após o anterior
Diante das imagens iniciais podemos concluir:
1.
Radiografias não permitem qualquer diagnóstico
2.
Esse raio-x de seios da face sugere imunodeficiência
3.
O primeiro é normal
4.
O segundo raio-x indica investigar compressão
extrínseca de via aérea
Alguma outra sugestão?
Concluindo o diagnóstico:
1.
Agamablobulinemia de Bruton
2.
Sindrome de McLeod
3.
Hipolasia pulmonar esquerda
4.
异物吸入
(Chinês)
IX Mandamento
Não esquecereis que sibilância de início súbito pode ser
aspiração de corpo estranho.
CASO 5
Masc, 6m
Cirurgia correção Tetralogia Fallot há 35d Desde então sibilância e estridor
Masc, 6m
Cirurgia correção Tetralogia Fallot há 35d Desde então sibilância e estridor
Estenose subglótica obstruindo 85% da luz.
CASO 6
Menino, 2m e 10d, ganho pôndero-estatural adequado
Em maio iniciou c/ congestão nasal com piora clínica evoluíndo com dificuldade ventilatória, sibilância e tosse. Afebril
Primeiro episódio VSR+
Hf de tabagismo, asma e sífilis gestacional c/ tto adequado
CASO 6
Qual a
hipótese
diagnóstica?
Solicitaria
algum
Dados sugestivos de malformações:
Imagem radiológica sugestiva ou persistente
História de "pneumonia" tratada sem melhora das imagens do radiograma de tórax
Sintomatologia que piora com mudança de posição Início precoce, < 30 dias de vida
Iv Mandamento
Não esquecereis que sibilância prolongada pode ser
malformação .
7m menino crises de tosse e chiado
●
Há 4 semanas com várias consultas em posto de saúde
e emergência
●
Febre várias vezes
●
Usou nebulização com Fenoterol, Prednisolona,
Azitromicina, anti-histamínico
●
Tios asmáticos
●
Ambiente úmido, presença de animais domésticos dentro
de casa
Ao exame
●
Regular estado geral
●
Peso no percentil 10
●
Sibilos mais no lado direito
●
Sat hgb 94%
Diante desse quadro clínico e rx qual sua
interpretação
1.
Pensar em malformação pulmonar pedir TC
2.
Pensar em compressão extrínseca de vias aéreas
realizar uma fibrobroncoscopia
3.
Pensar em TBC pedir PPD – Teste de Mantoux
4.
Iniciar antibiótico e repetir rx em 1 semana
Retomando a história com a família...
●
Confirmado contato com pai alcoólatra tossidor
●
Colhido lavado gástrico com pesquisa + para BK
VI Mandamento
Pensar tuberculosamente em nosso meio
●
A história de contato com TB muitas vezes só se
confirma depois de 3 anamneses
●
Crianças atendidas em diferentes locais recebem
CASO 5
A. L. C., 1 a 3m, masc
Com quadro de dificuldade ventilatória e sibilancia desde o nascimento!!
SEMPRE CONFIRMAR ESTE DADO!!!! Prematuro, IG=29 sem, PN=980g
VM por 12 dias e O2 por 65d
Várias visitas em SO por piora ventilatória Mãe asmática
Baixo peso/estatura
Ao exame: deformidade torácica, sibilos audíveis sem esteto, sat 89% aa
Diagnóstico de displasia broncopulmonar X DPCPN
Doença pulmonar crônica que acomete bebês prematuros Uso de O2 por no mínimo 28 d
Prevalência variável
Característica do centro, critérios diagnósticos
Incidência é inversamente proporcional ao Peso do nascimento Acometimento sistêmico
Quadro clínico sugestivo de FC e aproximadamente
em ordem de frequência
Déficit crescimento Esteatorreia
Suor salgado!!!
Tosse crônica, produtiva
História familiar de FC ou óbito de irmão
Infecções respiratórias de repetição incluindo bronquiolite/bronquite Íleo meconial, Prolapso retal
Edema/hipoproteinemia Pneumonia grave/empiema Síndrome de depleção de sal Icterícia neonatal prolongada Deficiência de vitamina K
Diagnóstico de Fibrose Cística
Dosagem de eletrólitos no suor
Screening neonatal- ITR – tripsina imunoreativa Pesquisa de mutação genética
Mais de 2000 diferentes mutações
∆F508 está presente em 66% dos pacientes com FC Teste de função pancreática
Diferença de potencial nasal
Síndromes aspirativas - Disfagia
Síndromes aspirativas - Disfagia
Doença do Refluxo gastroesofágico História de piora noturna
Crises de choro de causa inexplicável (sugerindo esofagite) Piora de sintomas durante ou após mamadas
Sibilancia pós viral
Bronquiolite obliterante e
Bronquiolite obliterante e
sequelas das infecções virais Fischer,Mocellin, Tanaka 2019
Quando suspeitar de Bronquiolite Obliterante
Doença pulmonar grave com hiperaeração localizada Síndrome do pulmão hiperlucente Sintomas graves desproporcionais ao RxT Aspiração + sinais clínicos acima Limitação ao exercício prologada
após doença pulmonar Crepitações ou sibilância pós pneumonia ou falência ventilatória Tosse e sibilância 6 semanas ou + após pneumonia BO
