Relato de caso / Case r
eport
O tratamento ortodôntico prévio
à reabilitação oral
The orthodontic treatment previous to
oral rehabilitation
Silvio Roberto de Aquino Vasconcelos1
1 Mestre em Odontologia - CPOSLM-SP, Especialista em Ortodontia -ABO-CE, Especialista em Implantodontia - HGeF-CE, Doutourando em Ciências Morfológicas - UFC/UFRJ.
Endereço do autor: icaro@secrel.com.br Recebido para publicação: 11/02/2012 Aprovado para publicação: 20/06/2012
Resumo
Um dos grandes desafios da reabilitação oral é de-volver ao paciente a capacidade plena da função masti-gatória associada a um resultado estético que atinja os mais altos critérios de harmonia do sorriso e saúde dos tecidos bucais. Em muitos dos casos que necessitam de reabilitação, há algum tipo de má oclusão associada. Ela pode derivar da condição intrínseca das perdas dentárias, como inclinações ou extrusões dentárias, ou ainda sim-plesmente advir de uma desarmonia pré-existente que apenas se agravou pelas perdas dos dentes. Este artigo objetiva expor as significativas melhoras funcionais e es-téticas obtidas no resultado final das reabilitações de dois casos clínicos onde foi realizado tratamento ortodôntico prévio. O tratamento ortodôntico prévio à reabilitação oral pode ser imprescindível para a obtenção de uma oclusão equilibrada e estável com cargas mastigatórias bem distribuídas sobre implantes e dentes.
Descritores: Ortodontia, reabilitação oral, implantes
dentários.
Abstract
One of the greatest challenges of oral rehabilitation procedures is restore patient’s full masticatory function associated to an aesthetic result that fulfills the highest standards of smile harmony and mouth tissues health. In many cases that require oral rehabilitation, some sort of malocclusion is associated. It can be derived from the in-trinsic condition of tooth loss, like inclined teeth or dental extrusion, or simply follow a pre-existing disharmony that was worsened by teeth loss. The aim of this paper was to expose the enhanced functional and aesthetic results obtained on two oral rehabilitation cases on which pre-vious orthodontic treatment was performed. The orth-odontic treatment previous to oral rehabilitation can be indispensable to obtain a balanced and stable occlusion presenting well distributed masticatory loads over dental implants and teeth.
Descriptors: Orthodontics, oral rehabilitation,
(industrialização)8.
A ocorrência da má oclusão de Classe I na população americana de crianças e adolescentes varia de 28% a 72%, com uma média de 45,8%1, ou seja, a má oclusão mais
pre-valente encerra problemas menores como falta de espaço nos arcos para a disposição de incisivos, mesialização de seg-mentos dentários por perdas precoces de dentes decíduos, posições ectópicas de alguns dentes e outros.
Quando avaliamos pacientes com necessidade de reabi-litação oral, percebemos na grande maioria deles algum tipo de má oclusão instalada que, muitas vezes, é oriunda de uma simples discrepância entre o volume dentário existente e o perímetro disponível para a correta acomodação dos dentes sobre a base óssea. Em outros casos, pode ocorrer uma má oclusão onde há predominante envolvimento entre os volu-mes ósseos da maxila e mandíbula. Além da má oclusão pré--existente e das perdas dentárias, normalmente os pacientes candidatos à reabilitação oral possuem limitações severas em relação à movimentação ortodôntica12, como a perda óssea
pela falta do estímulo dentário sobre o processo alveolar e também pela própria configuração anátomo-estrutural da medular óssea.
O paciente jovem normalmente possui o trabeculado ósseo medular em forma de colmeia, com densidade óssea favorável e abundância de células osteoprogenitoras. Entre-tanto, com o passar da idade e a ocorrência de repetidos processos de remodelação associados às falhas metabólicas do organismo, a medular do paciente tende a apresenta-se em forma de vidro estilhaçado, com menor área de calcifica-ção óssea e demandando maior cuidado para movimentacalcifica-ção ortodôntica7.
As perdas dentárias, por sua vez, desequilibram fisica-mente a oclusão10, pois os vetores resultantes das forças
mastigatórias, que deveriam dissipar-se entre processos al-veolares e contatos interproximais, passam a exercer, lenta-mente, movimentação nas unidades dentárias contíguas a falha. Os molares normalmente tendem a inclinar-se para mesial e os pré-molares tendem a sofrer giroversão e incli-nação para distal, gerando assim, dois incovenientes: a alte-ração do plano oclusal por inclinação e o comprometimento do espaço da extração para a correta reabilitação (Figura 1).
O objetivo deste trabalho é expor alguns dos benefícios que o tratamento ortodôntico realizado previamente à reabi-litação oral pode oferecer para o restabelecimento pleno da estética e função mastigatória. Fatores como a recuperação
de um plano oclusal harmônico, a distribuição equilibrada das cargas mastigatórias, melhor definição dos espaços pro-téticos e a recuperação da dimensão vertical são plenamente passíveis de serem obtidos através de um tratamento orto-dôntico bem planejado.
Apresentaremos a seguir dois casos clínicos indicados para a reabilitação oral. Entretanto, o desequilíbrio oclusal oriundo do desarranjo gerado pelas perdas dentárias, de-mandava uma readequação do meio através da movimenta-ção ortodôntica, para então, viabilizar a reabilitamovimenta-ção de forma a normalizar a função e equilibrar as cargas mastigatórias.
Relato de casos
Caso 1
Paciente de 17 anos de idade foi encaminhado para a adequação do plano oclusal e recuperação do espaço pro-tético do dente 46. O paciente apresentava perda dos ele-mentos 14, 25, 26, 36, 45 e 46. Pôde-se observar o grau de desarmonia do plano oclusal pela mordida profunda e pelo colapso dos dentes posteriores por inclinação, problemas que podem ser observados nas fotos dos modelos de estudo (Figuras 2 a 6) e nas fotos intrabucais (Figuras 7 a 9). Havia interferência no movimento de protrusão pelo giro e vestibu-larização do elemento 44 e desvio da mandíbula na abertura e fechamento. O paciente, por si, buscava a reabilitação pro-tética, mesmo tendo sido esclarecido de outros problemas encontrados na avaliação clínica e cefalométrica e, apesar da pouca colaboração na frequência das visitas ortodônticas, o caso teve êxito e pôde ser concluído em aproximadamente 15 meses de tratamento.
Figura 1 (A-B) - A) Dissipação das forças mastigatórias entre os contatos
inter-proximais gerando estabilidade do sistema, segundo a 3ª lei da mecânica clássica de Newton. B) Perda do 1º molar inferior, ocasionando desequilíbrio na dissipação
dos vetores das forças mastigatórias e colapso da oclusão, com alteração do plano oclusal e travamento.
Relato de caso / Case r
Figuras (2-6) - Fotos dos modelos de estudo do caso 1: observe a desarmonia do plano oclusal e o colapso dos dentes posteriores. 2 7 5 3 8 6 4 9
Figuras (7-9) - Fotos Intrabucais iniciais do caso 1: note que se traçarmos um linha sobre a superfície oclusal do 47, esta encontra-se com cerca de 45º de inclinação em
relação ao plano oclusal superior. Percebe-se também um aprofundamento da mordida por perda de dimensão vertical.
Realizou-se o tratamento com aparelhagem fixa, perfa-zendo uma etapa de alinhamento e nivelamento otimizada com fios de níquel-titânio superelásticos e termoativados, objetivando preparar a arcada para as mecânicas de corre-ção da inclinacorre-ção do molar. Foram utilizados arcos segmen-tados e uma alça de verticalização com cantilever anterior, cujo momento de contrarrotação do molar pôde facilmente ser dimensionado6 (Figura 10). O emprego de placa de
ele-vação de mordida em acrílico ajudou a minimizar traumas dentários e quedas de bráquetes (Figura 11). Em seguida, confeccionou-se arcos utilidade para finalizar a intrusão dos incisivos e um alça seccionada com um helicoide para verti-calização e retração do elemento 33 (Figuras 12 e 13).
O caso foi finalizado com a adequada correção do pla-no oclusal, das giroversões e da sobremordida,
recuperan-do-se o espaço protético do elemento 46 e atendendo as expectativas do paciente e do protesista (Figuras 14 a 17). Pode-se observar a melhora do plano oclusal evidenciado pela verticalização dos segmentos posteriores na radio-grafia panorâmica antes (Figura 18) e após o tratamento (Figura 19). A verticalização dos molares e correção das giroversões permite uma dissipação de forças bem mais distribuídas no eixo axial de suporte em próteses remo-víveis, além de uma adequação dos pontos de contato e preservação dos tecidos periodontais. A melhora da sobre-mordida pode ser percebida nas fotos de frente pré e pós--tratamento (Figuras 8 e 14) e a correção do plano oclusal pelo giro anti-horário da mandíbula pode ser visualizada nas radiografias cefalométricas antes (Figura 20) e depois (Figura 21) do tratamento. Vasconcelos SRA.
Figuras 12 e 13 - Fotos laterais 90 dias após o início do alinhamento. Observe o arco utilidade em fio CrCo 0.016x0.022 para a manutenção dos molares em posição e
correção radicular do 33. No arco superior já empregamos um arco de NiTi 0.014 associado ao utilidade.
Figura 10 - Alça de verticalização do 47 em fio TMA 0.017x0.025” associada a
binário para correção de rotação do 44. Figura 11 - Placa de levantamento de mordida provisória empregada por 60 dias
Figuras 14-17 - Fotos finais do caso 1: observe a melhora do plano oclusal com a correção ortodôntica. Nota-se pequena intrusão do 17, pelo reestabelecimento do
con-tato oclusal e dimensão vertical, mas sem prejuízo do espaço protético do 46. Observe ainda a prótese provisória para manutenção do espaço do 46 até a reabilitação final.
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Figuras 20 e 21 - Telerradiografias laterais antes e depois do tratamento do caso 1: observe a melhora do plano oclusal, da intercuspidação e do posicionamento da
mandíbula, que sofreu destravamento com a recuperação da dimensão vertical pela correção ortodôntica, levando a uma melhora no perfil do paciente.
Figuras 18 e 19 - Radiografias panorâmicas antes e depois do tratamento do caso 1: observe a melhora do plano oclusal.
Caso 2
A paciente chegou encaminhada através de um curso de especialização em Implantodontia com a solicitação para re-cuperar os espaços oclusais das regiões posteriores esquerda e direita, pois os implantes já encontravam-se com a segun-da fase cirúrgica realizasegun-da, contudo, não havia altura sufi-ciente para a reabilitação protética. No afã de realizar logo o procedimento cirúrgico, muitas vezes o profissional implan-todontista falha em não executar o planejamento reverso, ou seja, vislumbrar a reabilitação do paciente com as próteses
colocadas antes mesmo de inserir implantes, harmonizando--se os espaços e até planejando, em conjunto com o orto-dontista, a melhor forma de recuperá-los ou concatená-los. Havia ainda, diastemas entre os incisivos superiores, mordida profunda e extrusão das coroas dos molares a ponto de qua-se ocorrer contato oclusal com os cicatrizadores dos implan-tes inferiores (Figuras 28 e 29). Avaliou-se o caso através dos modelos iniciais (Figuras 22 a 26) e fotografias intrabucais (Figuras 27 a 31). 18 20 19 21 22 23 24 Vasconcelos SRA.
Figuras 22-31 - Fotos iniciais dos modelos de estudo e intrabucais do caso 2: observe o aprofundamento da mordida e a extrusão dos elementos 16 e 26, inviabilizando a
reabilitação protética sobre os implantes que já haviam sido instalados.
Utilizou-se um artifício mecânico que viabilizasse a in-trusão dos molares sem contato oclusal e, ao mesmo tem-po, corrigisse a sobremordida da paciente. Confeccionou-se uma barra palatina modificada com ganchos de retenção em posições variadas para poder ancorar os elásticos de intrusão por palatina (Figura 32). Os dentes bandados, ou seja, dentes de ancoragem, obrigatoriamente precisam possuir contato oclusal para contrapor as forças elásticas de intrusão que se-rão aplicadas aos molares extruídos e oriundas dos ganchos soldados na barra.
Por vestibular, foi confeccionada uma alça de helicoide duplo com fio 0,017”x0,025” de liga de titânio-molibdênio. Este fio foi escolhido por apresentar um baixo módulo de elasticidade e, portanto, uma grande flexibilidade associada às suas características de moldabilidade, permitindo a con-fecção da alça que deve ser vincada para a inserção do amar-rilho de ativação para intrusão (Figura 35). Dessa forma, os vetores de força atuam por lingual e por palatina, com resul-tante vertical de intrusão no longo eixo do dente.
Foi montado aparelho fixo na arcada superior para o alinhamento e nivelamento de todos os dentes e também
para viabilizar o fechamento dos diastemas, estabilização dos resultados e algumas pequenas individualizações de torque (Figuras 33 a 36). Os resultados finais atenderam as expectativas, sendo possível perceber, ao comparar a Figura 29 com a 36, que conseguimos pelo menos 5 milímetros de espaço interoclusal, viabilizando uma reabilitação protética sobre UCLAS. Ainda percebe-se uma melhora substancial na sobremordida se compararmos as Figuras 27, 28 e 29 com as Figuras 37, 38 e 39. A reabilitação protética foi concluída e o resultado do tratamento finalizado pode ser observado nas Figuras 37 a 41.
Analisando as radiografias panorâmicas antes (Figura 42) e depois (Figura 43) do tratamento, observa-se o resulta-do da congruência resulta-dos espaços, verticalização das raízes de pré-molares e molares e intrusão dos elemento 16 e 26. Ao comparar as telerradiografias cefalométricas pré (Figura 44) e pós-tratamento (Figura 45), observa-se um plano oclusal bem definido após o tratamento apresentando um pequeno sentido horário, sendo este efeito positivo para a correção da sobremordida (comparar Figuras 27 e 37) e consequente recuperação de dimensão vertical.
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Figura 32 - Barra palatina cruzada em X. Todos os
dentes bandados possuem firme contato oclusal para poderem resistir a resultante extrusiva gerada pela me-cânica de intrusão dos molares. Observe os ganchos estrategicamente posicionados na barra e a mecânica de intrusão sendo executada com forças tangenciais por palatina.
Figuras 33-35 - Fotos intrabucais do início do alinhamento do caso 2: observe a alça em TMA 0.017x0.025 executando força intrusiva tangencial por vestibular associada
ao elástico que encontra-se por palatina na figura 32. Esta mecânica garante uma intrusão rápida, eficiente e sem inclinação do molar, com vetores colaterais favoráveis a recuperação da dimensão vertical.
Figura 36 - Foto intrabucal lateral esquerda do caso
2 120 dias após o início do alinhamento: observe a intru-são do elemento 26 e a recuperação do espaço protéti-co para a reabilitação do 36 e 37.
Figuras 37-41 - Fotos intrabucais finais do caso 2:
observe a melhora da dimensão vertical e a recupera-ção dos espaços protéticos já reabilitados.
32 33 36 40 41 37 38 39 34 35 Vasconcelos SRA.
Discussão
O restabelecimento do plano oclusal e a recuperação dos espaços das perdas dentárias por verticalização dos den-tes contíguos aos espaços edêntulos podem ser obtidos pelo emprego de diversas alternativas mecânicas2,4. O
fechamen-to desses espaços edêntulos, ainda que a perda do dente tenha ocorrido há muito tempo, também podem ser efetua-dos com excelentes resultaefetua-dos14, desde que no planejamento
prévio tenha sido contemplada uma finalização que siga os preceitos de uma oclusão equilibrada e esteticamente satis-fatória. Em ambos os casos, foi preciso corrigir o plano oclu-sal. No caso 1, aplicou-se com sucesso uma alça de vertica-lização, transformando três segmentos de planos diferentes em um só, restabelecendo o plano oclusal. Apesar de pare-cer que a verticalização do elemento 47 gerou perda de in-serção mesial, uma vez que percebemos maior área de coroa clínica após este procedimento, a comparação das radiogra-fias panorâmicas antes (Figura 18) e depois (Figura 19) pode evidenciar que inserção se mantém, havendo apenas uma adaptação do periodonto de sustentação a nova posição e
até formando uma nuance de crista óssea que não existia na radiografia inicial. Pode-se comprovar pelas Figuras 15 e 16 a condição saudável da gengiva que envolve o elemento 47.
Uma excelente abordagem para verticalização dos seg-mentos posteriores, com poucos efeitos adversos às demais unidades dentárias, foi proposto por Steenbergen et al.16
(1995) através do uso de um arco segmentado simples, onde o controle do momento e da força exercidos no sistema pos-sibilitam conforto ao paciente e boa eficácia na movimenta-ção com poucos efeitos mecânicos adversos as unidades de ancoragem.
Outra condição comumente encontrada é a extrusão de dentes superiores em busca de contato oclusal para os espaços edêntulos inferiores, gerando limitações ou até tra-vamento dos movimentos mastigatórios. As mecânicas de recuperação de espaços no sentido vertical, ou seja, altura oclusal, também possuem várias abordagens. Quando há unidades posteriores com bom contato oclusal e suporte ós-seo, pode-se usar uma variação do método proposto por Ka-Figuras 44 e 45 - Telerradiografias laterais antes e depois do tratamento. Observe a melhora do plano oclusal e da guia de contato dos incisivos.
Figuras 42 e 43 - Radiografias panorâmicas antes e depois do tratamento. Observe a melhora do plano oclusal.
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lia et al.5 (2001), que empregam barras palatinas modificadas
com ganchos e molas confeccionadas com fios de titânio--molibdênio para a intrusão de dentes com vetores por vesti-bular e por palatina. No caso 2, pode-se perceber o paciente com os implantes já instalados para recuperar espaço vertical e, para isso, foi utilizado uma barra palatina modificada para intrusão dos dentes sem antagonistas, restabelecendo um plano oclusal único, favorável à obtenção de contatos bem distribuídos e, também, recuperando o espaço necessário para a coroa dos elementos protéticos.
Outra abordagem muito utilizada na atualidade, porém mais invasiva e dispendiosa, são os miniparafusos e as mi-niplacas de titânio para ancoragem óssea. Esses acessórios para ancoragem simplificam a mecânica de movimentação e eliminam os vetores adversos das forças sobre a dentição. Sherwood et al.15 (2002) expuseram uma técnica usando
mi-niplacas de titânio fixadas na estrutura óssea adjacente ao vestíbulo e miniparafusos ancorados na cortical palatina, apropriada para executar a intrusão de dentes posteriores em bloco com o objetivo de tratar mordidas abertas. Esse procedimento, devido a excelente ancoragem fornecida pe-las placas de titânio, é muito apropriado para recuperação da altura oclusal posterior em pacientes com molares e pré--molares extruídos em extremo livre, como foi demonstrado por Park et al.11 (2003).
As perdas dentárias aliadas ao tipo de má oclusão exis-tente, associadas, ainda, ao intervalo de tempo decorrido sem a devida reabilitação, geram, normalmente, uma con-dição complexa de má oclusão que deve ser avaliada de forma individualizada. O planejamento, entretanto, precisa ser realizado conjuntamente com a perspectiva reabilita-dora adequada para cada caso, combinando-se, além dos procedimentos restauradores convencionais, movimentação ortodôntica e até cirurgia ortognática para a obtenção de resultados estáveis e esteticamente satisfatórios.
No planejamento ortodôntico-protético de casos que serão submetidos à reabilitação oral, faz-se necessário uma convergência de opiniões entre os profissionais13, de forma
que, levando-se em consideração os anseios do paciente, possamos oferecer-lhe o tratamento mais adequado para as expectativas de tempo e custo. Não podemos tratar todas as perdas de molares realizando a verticalização para a rea-bilitação implantodôntica ou protética, tampouco devemos abordá-las somente aplicando forças para o fechamento dos espaços existentes nos arcos18, procedimento esse, que na
atualidade é possível, viável e, em muitos casos, a melhor alternativa de tratamento3,9.
Conclusão
A reabilitação oral precisa ser vista de forma multidis-ciplinar. Faz-se necessário avaliar o caso como um todo, verificar as relações oclusais, a inclinação dos incisivos, a ocorrência de apinhamentos, de contatos prematuros, a face do paciente e sua expectativa para a reabilitação, ou seja, é
preciso vislumbrar muito mais do que um implante ou uma coroa protética. Na grande maioria dos casos, uma fase orto-dôntica traz enormes benefícios ao paciente, restabelecendo a normalidade do plano oclusal, verticalizando dentes, recu-perando ou fechando espaços no arco, enfim, adequando o meio para o correto planejamento da reabilitação e favore-cendo a estabilidade de seus resultados.
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