Proceeding of the LAVECCS
Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos
Jun. 3-5, 2010 – Buenos Aires, Argentina
www.laveccs.org
Reprinted in IVIS with the permission of the LAVECCS
http://www.ivis.org/
Fluidoterapia Otimizada Baseda em Metas
Rodrigo Cardoso Rabelo MV, TEM, FCCS Cert., MSc., DSc.
Intensivet Consultoria Veterinária intensivet@gmail.com www.intensivet.com.br
1. Indicações
A fluidoterapia é a terapia com fluidos e pode ser realizada por vários acessos (intravenoso, intraósseo, intraperitoneal, subcutâneo ou mesmo pela via entérica).
O grande objetivo é repor volume restaurando e mantendo o equilíbrio de líquidos, e em última instância aumentar a sobrevida dos pacientes, corrigindo distúrbios ácido-básicos e melhorando a perfusão microvascular (otimizando o transporte e entrega de oxigênio às células).
2. Desidratação X Hipovolemia
Conhecendo o potencial de troca dos fluidos corporais é possível identificar qual compartimento se quer estabilizar. A água corporal está distribuída no organismo nos compartimentos extra e intracelulares. O líqüido extracelular (LEC) é composto pelo espaço intersticial e pelo espaço intravascular. Desidratação se refere à perda de fluido intersticial e hipovolemia à perda intravascular.
3. Variações nos tipos de desidratação
A classificação baseia-se na tonicidade do LEC, sendo a concentração de sódio plasmático normal (145 – 147 mEq/L):
• Desitratação hipertônica: Sódio maior 158mEq / L.
Perda de água: Diabetes insipidus, Diabetes melitus descompensada, hipertermia Perda de fluido hipotônico: vômito ,diarréia, insuficiência renal
• Desidratação isotônica:concentração de sódio semelhante aos níveis plasmáticos Vômito, diarréia
• Desidratação hipotônica: Sódio menor que 143mEq/L
Perda de líquido hipertônico. Ex. diuréticos, perda de fluido isotônico com reposição de água livre (por exemplo num quadro de diarréia tratado com fluido glicofisiológico a 5%).
A desidratação pode ser avaliada subjetivamente por sinais clínicos, descritos na tabela 1:
% de desidratación Parámetros Clínicos
5% • No detectable clinicamente, história clínica sugestiva (vómito, diarrea, disminución de la ingesta de água)
7% • Turgor de pele ligeramente disminuido
• Alargamiento del tiempo de perfusión capilar
• Prostración leve
• Membranas mucosas pueden estar resecadas 10 %
• Turgor muy disminuido
• Alargamiento acentuado del tiempo de perfusión capilar
• Enoftalmia
• Membranas mucosas resecadas
• Prostración evidente
• Pulso fraco, taquicardía
12 – 15% • Parámetros de shock evidente, colapso y depresión graves
• Óbito iminente
É necessário estar atento para os seguintes detalhes:
• Em cães obesos a gordura facilita o deslizamento da pele, dando falsa impressão de hidratação, assim como raças de gordura aparente e excesso de pele (Molossos, Shar- Pei, etc.).
• Pacientes caquéticos podem parecer desidratados mesmo estando normais, pois o retorno da pele é naturalmente mais lento pelo falta de gordura corporal.
• Considere sempre o histórico do animal.
4. Fluidoterapia en la sala de Urgência – Reposição de Choque
Quando chega, o paciente debe ser avaliado clinicamente para que se determinem os parâmetros fisiológicos de metas para a reanimação volêmica. Neste momento é de extrema importância lembrar que os felinos respondem ao choque de maneira distinta a outras espécies, apresentando parâmetros clássicos de descompensação como:
Bradicardía, Hipotensião e Hipotermia. Estes parâmetros formam a chamada tríade da morte no felino e devem ser priorizadas como “endpoints”, ou metas, que quando associadas à curva de lactato sérico (preditivo de mortalidade independente, não devendo ultrapassar os 2,5 mmoL/mL, e 3,2 mmoL/L em cães) formam o quadrilátero da morte felina.
Em conjunto com outros parâmetros clínicos, devemos realizar a chamada prova de carga, ou de volume, associada ao tempo de enchimento jugular ou a PVC. No cão se usa 10 ml/kg em 3 minutos e nos felinos e filhotes recomendamos a dose de 10 ml/Kg em 6
oferecido ao paciente. Há de se buscar metas sempre (melhorar a conciência, baixar o nivel de lactato, melhor cor de mucosas, pulso palpável, temperatura estável seja periférica seja a central, enchimento jugular adequado, queda da frequencia cardiaca, melhor pressão arterial, entre outros).
Devemos começar a fluidoterapia sempre com ringer lactato, pois é o fluido que apresenta menos contraindicações para o paciente de urgências, e tem propriedades mais fisiológicas.
Ao longo da reposição, pode ser necessário trocar o tipo de fluido, de acordo com a necessidade do paciente. Normalmente, se não há boa resposta com duas provas de carga, optamos por um bolus de coloide tipo amidpo, 4 ml /Kg, seja só ou com salina hipertônica 7,5%, e se há tempo e necessidade de melhor pressão oncótica por mais tempo, uma dose de 10-20 ml/kg de amido puro, em 3 a 4 horas de infusão, sempre observando o ajuste dos parâmetros metas que elegimos.
A monitorização do hematócrito e das proteínas totais é essencial na determinação da necessidade de uma transfusão sanguínea.
De qualquer forma sempre deverá ser recordada a abordagem emergencial de rotina.
Primeiramente deve sempre ser realizada a estabilização do paciente, adotando-se o tratamento precoce baseado em metas (Early Goal-Directed Therapy – EGDT) e seguindo o protocolo de atendimento emergencial de rotina. Esta abordagem está baseada no protocolo ABC, que envolve patência de via Aérea, a Boa respiração e o controle da Circulação, respectivamente, sempre buscando a estabilização de sinais de perfusão microcirculatória adequada (lactato) para depois confirmar a viabilidade macrocirculatória.
Todas as provas ou exames que exigirem a manipulação do doente deverão ser realizadas somente após a obtenção das metas macro e microcirculatórias e sempre é importante manter um protocolo rígido de atenção primária, independente da patologia apresentada, já que quaisquer doenças podem se apresentar de diversas formas e associadas a outras comorbidades.
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