Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XX, nº 77, pág. 17-21, Jan.-Abr., 2008
Recebido a 27/11/2006 Aceite a 02/01/2007
Colonografia por TC – Experiência do Centro
Hospitalar de Coimbra
CT Colonography – Experience of Centro Hospitalar de Coimbra
Rui Catarino, Susana Basso, Amélia Estevão
Serviço de Radiologia – Centro Hospitalar de Coimbra Director: Dr. Aragão Machado
Resumo
Objectivo – Avaliar o papel da colonografia por TC como exame diagnóstico do cólon, tendo como base a experiência do Serviço de Radiologia do Centro Hospitalar de Coimbra.
Material e métodos – Análise retrospectiva dos estudos de 94 doentes (58 mulheres, 35 homens; com uma média de idades de 58,03 anos) realizados no Serviço de Radiologia do C.H.C, no período de Agosto de 2005 a Outubro de 2006.
Resultados – Verificou-se que, o principal motivo de realização de exame foi a colonoscopia convencional incompleta em 76 doentes (80.8%). Obtivemos 67 (71.2%) estudos que apresentavam alterações imagiológicas, 22 (23.4%) foram normais e cinco estudos (5.3%) inconclusivos devido a má preparação do doente. A alteração mais frequente foi a presença de lesões polipoides (31 doentes). Foi possível a confrontação com estudos de colonoscopia convencional em 48 casos, que não evidenciou na maioria dos casos (37 doentes), diferenças significativas nos segmentos cólicos estudados pelas duas técnicas. Foram os pólipos de dimensões <5mm o aspecto de maior discrepância entre estas duas técnicas. No entanto, a colonografia permitiu o diagnóstico de lesões significativas não evidenciadas na colonoscopia convencional.
Conclusões – A colonografia por TC representa uma forma de abordagem não invasiva do cólon, que cada vez mais se demonstra como um método capaz de ter um importante papel entre os exames diagnósticos do cólon.
Palavras-chave
Colonografia por TC; Colonoscopia Virtual; Cólon.
Abstract
Purpose – To evaluate the role of CT Colonography, as a colon diagnostic examination, based on the experience of the Department of Radiology (Centro Hospitalar de Coimbra).
Materials and Methods – Retrospective study of the CT Colonography examinations performed in the department, since August 2005 until October 2006 (94 patients; 58 female / 35 male; mean age – 58.03 years).
Results – The major cause of examination was incomplete conventional colonoscopy in 76 (80.8%) patients. We obtained 67 (71.2%) CT Colonography examinations with imaging findings, 22 (23.4%) were normal and 5 (5.3%) studies were inconclusive due to deficient patient preparation. The most frequents imaging findings were polyps (31 patients). It was possible to do confrontation with conventional colonoscopy in 48 patients, without significant differences in the majority of cases (37 patients) on the colon segments studied by both techniques. The major discrepancy was in the polyps smaller then 5mm. Nevertheless the CT Colonography made it possible to identify some significant lesions that weren’t detected on colonoscopy.
Conclusions – CT Colonography represents a non-invasive technique, that’s becoming to represent an important role in the diagnostic examinations of the colon.
Key-words
CT Colonography; Virtual Colonoscopy; Colon.
(2D) e três dimensões (3D). Permite simular uma visão endoluminal do cólon, por isso também é vulgarmente designada por Colonoscopia Virtual.
No espaço temporal de pouco mais de uma década, desde a sua primeira descrição por Vinig em 1994, a CTC tem apresentado uma rápida evolução, deixando de ser uma técnica experimental para ocupar o lugar de um exame cada vez mais disponível no estudo diagnóstico do cólon,
Introdução
considerando-se mesmo vir a ter um importante papel no rastreio do cancro colo-rectal
A acuidade da CTC depende de muitos factores, incluindo a preparação intestinal, distensão cólica, parâmetros de aquisição e o processamento/análise de imagem [1]. No nosso Hospital esta técnica foi introduzida em 2005, com a implementação de um aparelho de TCmulti-corte. Tendo como base a experiência do nosso serviço, o objectivo deste trabalho é avaliar a eficácia da CTC como método diagnóstico da patologia cólica.
Material e Métodos
Foi efectuada a análise retrospectiva dos 94 exames de colonografia por TC realizados no Serviço de Radiologia do C.H.C., entre de Agosto de 2005 a Outubro de 2006. Cinquenta e oito doentes eram do sexo feminino e os restantes do sexo masculino, apresentando uma média de idades de 58,03 (16-89anos). Nove destes doentes foram referenciados por outros hospitais. Previamente foram excluídas do estudo três doentes que não conseguiram realizar o exame (uma doente por queixas dolorosas à introdução de ar, duas doentes devido à incapacidade de retenção do ar).
Preparação do examinado e aspectos técnicos utilizados Nas 48 horas anteriores ao exame o doente inicia uma dieta
de baixo resíduo.
Nas 24 horas e 12 horas prévias ao exame, é efectuada a administração de laxante. É utilizado o fosfato de sódio (Fosfosoda). No entanto, quando contra-indicado (insuficiência renal ou cardíaca) administra-se o poli-etileno-glicol. Na noite da véspera do exame é ainda efectuada a toma de 3 comprimidos de laxante (Bisacodilo – 5mg).
Nas 7 horas anteriores ao exame não deve ser ingerido qualquer alimento ou líquido.
A marcação das fezes (fecal tagging) é efectuada através da diluição de 1 frasco de sulfato de bário a 4.9% em água até perfazer 0.5 litro, procedendo-se à toma fraccionada (três vezes) na véspera do dia do exame.
A distensão cólica foi obtida com insuflação manual de ar, que é avaliada adequadamente pelo topograma. Foi efectuada administração prévia de anti-espasmódico (butilescopolamina – 20mg IV) em 37 doentes.
Todos os exames foram efectuados num aparelho Philips
Brilliance CT – 16 slice®. Realizou-se uma 1ª aquisição
em decúbito dorsal utilizando 100-150mAs com modulação de dose e 120Kv; Uma 2ª aquisição em decúbito ventral com 50mAs e 120Kv. Restantes parâmetros idênticos nas duas aquisições tendo sido utilizada uma colimação de 0.75mm x 16, tempo de rotação de 0.75seg, espessura de corte 1.5mm e incremento de reconstrução de 0.75mm. A interpretação de imagens foi realizada na consola do aparelho - Extended Brilliance
Workspace. A leitura do exame pelo radiologista foi
baseada na avaliação 3D (passagem bidireccional em vista endoscópica), utilizando as imagens 2D de forma complementar, nomeadamente no esclarecimento de dúvidas colocadas pela avaliação 3D.
Foram analisados os seguintes parâmetros: Repercussão nos estudos da preparação do doente e aspectos técnicos utilizados; Caracterização das alterações detectadas; Comparação com os resultados da colonoscopia convencional (CC).
Resultados
Verificou-se que o principal motivo de realização de CTC foi a colonoscopia convencional incompleta em 76 (80.8%) doentes e nos restantes a recusa/intolerância à CC. Obtivemos 67 (71.2%) estudos de CTC com achados imagiológicos relevantes, 22 (23.4%) exames sem alterações significativas e 5 (5.3%) estudos inconclusivos. Quanto à preparação do examinado e sua repercussão nos exames, evidenciamos que apenas 5 estudos foram inconclusivos devido à presença de conteúdo fecal abundante. Em seis doentes os exames foram incompletos por presença de fezes/liquido em quantidades significativas num dos segmentos cólicos. Verificou-se que os doentes que tinham efectuado preparação com poli-etileno-glicol eram os que apresentavam maior quantidade de liquido residual. A marcação das fezes não foi efectuada em 26 doentes que tiveram de realizar no mesmo dia o estudo convencional e CTC.
Em relação à distensão cólica, verificou-se que as áreas de espasmo representam uma limitação na reconstrução de alguns segmentos cólicos. No entanto a realização de duas aquisições complementares permitiu obviar esse problema na maioria dos casos. Os doentes a que foi efectuada administração prévia de anti-espasmódico, evidenciaram uma relativa melhor distensão em relação
Fig. 1 – Marcação de fezes (fecal tagging). A. Aspecto
endoluminal de fezes de difícil diferenciação com os pólipos. B. Imagem coronal onde visualizamos resíduos fecais marcados.
Fig. 2 – Pólipo adenomatoso em vista endoluminal. A.
aos outros examinados, no entanto, verificou-se uma maior frequência da incompetência da válvula íleo-cecal. Não foram verificadas complicações nos estudos efectuados, pela metodologia utilizada.
Em dois examinados observou-se a presença de artefactos, devido a prótese da anca, que impediu uma correcta avaliação do recto/sigmoide e um estudo foi prejudicado por defeitos de reconstrução nas imagens 3D, em doente muito obeso.
As alterações descritas com maior frequência foram os pólipos, em 31 doentes. Nestes, observaram-se imagens polipoides de dimensões inferiores a 5mm em 15 doentes, entre os 5mm e os 10mm em 21 examinados e medindo mais que 10mm de diâmetro em 11doentes. Foram diagnosticadas lesões estenosantes irregulares em 6 doentes – uma de natureza inflamatória, quatro massas tumorais intrínsecas e uma massa tumoral extrínseca com envolvimento cólico. Outras alterações cólicas descritas foram divertículos em 11 doentes e espessamentos pseudopolipoides em 5 doentes. Ainda, achados extrínsecos como uma massa no apêndice cecal (que comprimia o cego) e lesão expansiva anexial.
Foi possível comparar os resultados dos estudos TC com exames de colonoscopia convencional em 48 examinados. A maioria (37 doentes) sem diferenças significativas a nível de achados nos segmentos cólicos estudados pelas duas técnicas.
Em relação aos pólipos menores que 5mm, houve um maior número de lesões descritas nos estudos convencionais (em 5 doentes). Por outro lado, três doentes em que estes pólipos foram descritos na colonografia, não se confirmaram na CC.
Em relação aos pólipos de dimensões compreendidas entre 5mm e 10mm verificou-se apenas a discrepância em três doentes – sendo que dois pólipos descritos na colonoscopia virtual não foram confirmados no estudo convencional e um pólipo não foi descrito na colonografia.
Houve confirmação pela CC de várias lesões significativas descritas na CTC, nomeadamente em 3 doentes com pólipos >5mm e <10mm e em cinco doentes com lesões
estenóticas. Em situação de CC incompleta, a colonografia permitiu a individualização de pólipos >10mm em dois doentes, confirmados posteriormente com estudo total sob anestesia; E a identificação de uma massa tumoral intrínseca confirmada pela cirurgia; A CTC permitiu ainda, diagnosticar a natureza extrínseca de duas lesões que envolviam o cólon (uma por invasão, outra por compressão).
Discussão
Actualmente a CTC apresenta como indicações diversas situações clínicas: CC incompleta (motivo mais frequente na nossa amostra), onde se inclui também a avaliação do cólon próximal a lesão obstrutiva; Doentes com contra-indicações ou que se recusam a realizar a CC; Possível contribuição no rastreio do cancro colo-rectal [2]. Como contra-indicações absolutas são consideradas situações de ventre agudo, cirurgia abdominal ou pélvica recente, hérnia cólica, megacólon tóxico e diverticulite aguda [3].
É descrita a rara complicação de perfuração cólica devido à distensão induzida na realização do exame – 0.02% segundo avaliação efectuada pelo Working Group on
Virtual Colonoscopy em 2005 [4].
O objectivo da adequada preparação do examinado é obter uma boa distensão de todos os segmentos cólicos, com visualização total da mucosa, livre de resíduos (liquido e/ ou fezes não marcados), de forma a possibilitar a distinção entre resíduo e patologia. A preparação utilizada no Serviço demonstrou-se adequada e com boa tolerância por parte dos examinados, pois obtivemos apenas cinco exames inconclusivos devido a fezes.
Utilizamos preferencialmente como laxante o fosfato de sódio – designada por preparação seca (necessita menor ingestão de água). Este laxante demonstra menor resíduo líquido em relação ao poli-etileno-glicol [5]. No entanto, devido aos desiquilibiros electrolíticos que podem ser potenciados pelo fosfato de sódio, nos doentes com insuficiência cardíaca e/ou renal o poli-etileno-glicol continua a ser opção.
A marcação de fezes consiste na ingestão de pequenas quantidades de bário nas refeições da véspera do exame, para que o contraste (de elevada densidade) se incorpore com as fezes. Este procedimento é considerado muito importante pois aumenta a especificidade, melhorando a diferenciação entre os pólipos e o resíduo fecal [6]. No nosso estudo foi efectuada marcação de fezes, à excepção dos doentes que realizaram no mesmo dia os dois tipos de colonoscopia. A importância deste procedimento foi realçada pelo facto dos pólipos de 5 a 10mm erradamente descritos na CTC, após estudo retrospectivo dos exames, estarem em relação com resíduo fecal em doentes que não tinham feito a marcação.
Como já foi referenciado, uma boa distensão cólica representa um pré-requisito indispensável, pois um cólon mal distendido esconde e simula patologia. Na nossa instituição utilizamos a insuflação de ar – procedimento barato e rápido. A distensão também pode ser obtida com o CO2 (manual ou automática), que aparentemente
Lesão Nº de doentes Pólipos <5mm 15 > 5mm < 10mm 21 > 10mm 11 Lesões estenosantes Tumoral intrínseca 4 Tumoral extrínseca 1 Inflamatória 1 Outras alterações Divertículos 12 Espessamentos pseudo-polipoides 5
Massa do apêndice ileo-cecal 1
Lesão expansiva anexial 1
condiciona menos desconforto para o examinado, devido à sua rápida absorção pela mucosa intestinal [3]. A administração prévia de espasmolíticos é questionada nos Estados Unidos pois o glucagon não tem demonstrado proporcionar uma melhor distensão cólica [7]. No entanto, na Europa temos a possibilidade de utilizar a butilescopulamina que demonstrou melhoria da distensão cólica (dosagem de 20mg), ocorrendo uma probabilidade seis vezes maior de adequada distensão em relação à não utilização de espasmolíticos [8].
Quanto à realização de duas aquisições (decúbito dorsal e ventral), apesar de aumentar a exposição à radiação, é essencial pois permite a redistribuição do resíduo fecal/ líquido e obter mais áreas de cólon adequadamente distendidas, melhorando a detecção de pólipos [1].
aquisições é realizada com baixa dose (50mAs). Continuamos a realizar uma aquisição em dose regular devido ao facto destes exames estarem a ser efectuados num contexto diagnóstico e não de rastreio. No entanto, usamos a modulação de dose nesta aquisição, que permite reduzir a dose de radiação, modificando-a em cada rotação de acordo com o volume de área corporal examinada. A interpretação de imagens foi efectuada num ambiente com visualização simultânea das imagens 2D e 3D, embora com uma avaliação primordial da vista endoscópica, utilizando as imagens 2D para tirar dúvidas. Não existe concordância quanto às vantagens de uma avaliação baseada em 3D ou 2D. No entanto, a existência de estudos com amostras alargadas utilizando uma análise primordial 3D, demonstrando elevada sensibilidade na detecção de lesões, suportam a validade deste tipo de abordagem [9, 10].
Uma limitação do nosso estudo foi a possibilidade de confrontação com estudos de CC em apenas 48 doentes, uma vez que a amostra incluía doentes referenciados de outros hospitais ou que realizaram o estudo CC fora da instituição. No entanto, a maioria (37 doentes) sem diferenças significativas a nível de achados nos segmentos cólicos estudados pelas duas técnicas.
A principal discrepância verificou-se nos doentes com pólipos de dimensões inferiores a 5mm. As imagens polipoides com estas dimensões representam ponto de discussão. Um estudo de consenso sobre a prática na colonoscopia virtual (Barish et al., AJR 2005), verificou que a maioria dos investigadores (59%) defende que pólipos inferiores a 5mm não devem ser relatados, devido
Fig. 3 – Adenocarcinoma invasivo. A. Vista endoluminal.
B. Aspecto na colonoscopia convencional.
Fig. 4 – Massa tumoral estenosante (adenocarcinoma)
diagnosticado em colonografia, não visualizado em colonoscopia incompleta. A. e B. Aspecto em imagens 2D (coronal e sagital). C. Aspecto em vista endoscópica (extremidade distal da lesão). D. Vista 3D que simula clister duplo contraste, apresentando o aspecto característico de
caroço de maçã.
De facto, a exposição à radiação é uma das principais desvantagens deste método, que pode ser atenuada diminuindo a miliamperagem, pois estamos numa área de elevado contraste entre as densidades da parede cólica e o lúmen distendido, sem afectar significativamente a detecção de pólipos [2]. Devido ao referido uma das
Fig. 5 – Lesão secundária anexial com invasão da parede
à baixa probabilidade de corresponderem a um adenoma e à rara hipotese de displasia, sendo maior a probabilidade de falsos-positivos (resíduo fecal) [11]. No entanto, uma minoria considerável (41%) defende que todas lesões polipoides devem ser relatadas, em especial devido à possibilidade de controlo evolutivo destas lesões, apesar de não terem indicação para polipectomia [11]. A proposta de um consenso sobre realização do relatório da CTC do
Working Group on Virtual Colonoscopy, recomenda que
um pólipo seja relatado só quando apresenta dimensões iguais ou superiores aos 6mm, recomendação baseada na limitada importância clínica destas lesões, seu crescimento lento e o pobre desempenho dos métodos de avaliação de lesões com estas dimensões [12]. Durante o período temporal referente ao estudo não foi seguido um critério rígido quanto à descrição destas lesões, pelo contrário, nos exames de CC todas estas diminutas lesões foram referenciadas, o que explica em parte a discrepância verificada.
Como já referido, nas imagens polipoides entre 5mm e 10mm de diâmetro, os falsos positivos da CTC verificaram-se em doentes que não tinham efectuado a marcação fecal. É de realçar a possibilidade demonstrada pela CTC em evidenciar diversas lesões significativas, não visualizadas em estudo inicial CC incompleto. Bem como, a capacidade que a CTC apresenta em relação à CC de avaliar para além da mucosa cólica, que foi patente no esclarecimento da natureza extrínseca de duas lesões que envolviam o cólon. Não queremos deixar de notar que estamos perante uma avaliação da experiência inicial de um Serviço, como qualquer técnica de imagiologia exige uma curva de aprendizagem, evidenciando uma progressiva melhoria de resultados com o acumular de experiência dos radiologistas. Spinzi et al. num estudo com 99 doentes mostrou que a sensibilidade na detecção da patologia cólica aumentou de 31.8% nos primeiros 25 casos, para 91.6% nos últimos 20 casos [13].
Em conclusão, a colonografia por TC representa uma forma de abordagem não invasiva do cólon, ainda em fase de aprendizagem e estudo por parte do radiologista. Como foi evidenciado no nosso estudo, este exame demonstra-se como um método eficaz, entre os exames diagnósticos do cólon.
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Correspondência
Rui Catarino
