Intolerância à lactose:
diagnóstico e conduta clínica
Troelsen JT. Adult-type hypolactasia and regulation of lactase expression. Biochim Biophys Acta 2005; 1723:19-32.
Biossíntese da lactase no enterócito do intestino delgado
1- gene RNAm 2- pré-enzima 3- glicosilada 4- forma dímero 5- perde fragmentos 6- expressada na borda em escova enterócito
Atividade da lactase
Menor no duodeno, jejuno distal e íleo
Diagnóstico por biópsia jejunal
Primeiro método diagnóstico, muito invasivo.
Atividade no duodeno menor, pouco confiável.
Maior a partir do jejuno proximal
Dahlqvist A. Anal Biochem 1968, 22:99-107.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
Teste de tolerância à lactose-curva glicêmica
• Glicemia de jejum
• Ingere lactose dose de 50g (~ 1 litro de leite)
• Curva glicêmica- 15, 30, 60 e 90min.
• Aumento menor de 20 mg/dL na glicemia- sugere má digestão de lactose, pode se
acompanhar de sintomas.
• Sensibilidade 78%, especificidade 93%
Hovde O, Farup PG. BMC Gastroenterol 2009;9:82.
Flora intestinal
Fermenta lactose em H2, metano, CO2 e ácidos orgânicos.
SINTOMAS – INTOLERÂNCIA
Flatulência, borborigmos, distensão, cólica e eventualmente diarreia
Lactose não digerida pela lactase, chega no intestino grosso
He T, et al. Colonic fermentation may play a role in lactose intolerance in humans. Nutr.J 2006;136: 58-63.
Sintomas- outras causas
• Feijão, brócolis, batata, couve-flor, cebola- rafinose e estaquiose, o intestino humano não produz enzimas que os digerem;
• Produtos dietéticos que são usados como adoçantes, sucralose, manitol, sorbitol;
• Fibras e suplementos de fibras.
• Síndrome do intestino irritável e supercrescimento bacteriano (inibidores de secreção ácida gástrica, por exemplo omeprazol).
• É necessário fazer diagnóstico, se a causa dos sintomas é a hipolactasia.
• Evita a retirada desnecessária do leite e demais produtos lácteos com consequências futuras nos ossos.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21;
Johnson DA. Belching, bloating, and flatus: helping the patient who has intestinal gas. Medscape gastroenterology. 2010.
Teste respiratório do hidrogênio para tolerância à lactose.
0 20 40 60 80 100 120
Positivo Negativo
0 60 90 120 150 180
ppm
1- Preparo, dieta, não pode fumar, jejum 2- desafio 25 g lactose 3- amostras ar expirado 4- demorado
5- provoca sintomas 6- laborioso
7- realizado por médico
- 9 famílias finlandesas com hipolactasia;
- análise de haplótipos com marcadores de microssatélite no intervalo 47kb no 2q21, - identificaram alelo polimórfico LCT-13910C>T distante do gene da lactase associado com a hipolactasia primária.
- estudo em diversos grupos populacionais europeus, asiáticos e americanos mostrou associação completa do LCT-13910C>T com hipolactasia e lactase persistente.
Enattah NS et al. Nat Genet 2002; 30: 233-7.
Genótipos Teste respiratório - Teste respiratório + Total
CC 1 (3.6%) 27 (96.4%) 28 (56%)
CT 19 19 (38%)
TT 3 3 (6%)
Total 23 (46%) 27 (54%) 50 (100%)
50 adultos brasileiros, 38 caucasianos e 12 de origem africana Genético- 100% sensibilidade e 96% especificidade
A concordância com o teste respiratório foi quase perfeita (Índice Kappa=0,96, p<0,0001).
Vantagens- sem preparo, dispensa jejum, simples coleta de sangue, não provoca sintomas.
Genótipos Brancos Mulatos Negros Japoneses Total
CC 226 (56,6) 37 (56,9) 40 (80) 53 (100) 356 (62,8)
CT 149 (37,3) 26 (40) 8 (16) 183 (32,3)
TT 24 (6) 2 (3,1) 2 (4) 28 (4,9)
CT e TT
173 (43,4) 28 (43,1) 10 (20) a None a 211 (37,2) Total
399 (100) 65 (100) 50 (100) 53 (100) 567 (100)
a p<0,01
Japoneses LCT-22018GA LCT-22018GG Total
LCT-13910CC 3 (5.4%) 53 (94.6%) 56 (100%)
Detecção molecular de hipolactasia PCR-RFLP
HinfI
HhaI
LCT- 13910C>T LCT-22018G>A/-13910CC LCT-13915T>G LCT- 14010G>C LCT- 13907C>G
Distribuição dos polimorfismos de persistência da lactase no mundo.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
Stephen P Wooding
A capacidade de digerir a lactose na idade adulta é um traço evolutivo recente que surgiu em alta frequência em algumas populações, coincidindo com a domesticação do gado. Um novo estudo mostra que variantes responsáveis por este traço surgiram
independentemente em Europeus e Africanos.
NATURE GENETICS | VOLUME 39 | NUMBER 1 | JANUARY 2007
Comparison of Quick Lactose Intolerance Test in duodenal biopsies of dyspeptic patients with LCT-13910C>T genotypes.
Rejane Mattar, Anibal Basile-Filho, Rafael Kemp, José Sebastião dos Santos FMRP-USP, FMUSP “submetido para a publicação”
2 Biópsias do duodeno (pós bulbar)- 2 mm cada, obtidas durante endoscopia digestiva alta.
Questionário alimentar –ingestão de alimentos com lactose e presença de sintomas
Tipo de alimento ingerido e presença de sintomas SIM NÃO Leite
Leite condensado
Creme de leite, chantilly Sorvete e milk shake Pudim
Manteiga, margarina Iogurte
Queijos
Salsicha branca
Bolos em geral, bolachas, chocolates Pizzas, massas
Sopas cremosas
Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e genótipos de hipolactasia e lactase persistente, p=0,062.
Sintomas Genótipo hipolactasia Genótipo lactase persistente Total
SIM 9 1 10
NÃO 13 9 22
Total 22 10 32
Sintomas Normolactasia Hipolactasia leve Hipolactasia severa Total
SIM 1 1 8 10 (31%)
NÃO 8 11 3 22
Total 9 12 11 32
Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e resultado do Quick Test (fenótipo), p<0,05.
Dados demográficos dos pacientes com sintomas e resultados do Quick Test e genótipos LCT-13910C>T.
Idade Gênero Raça Sintomas Hipolactasia Genótipo 27 F Caucasiano Leite, produtos lácteos Severa CC
38 F Africano Leite, produtos lácteos Severa CC 27 M Caucasiano Leite, produtos lácteos Severa CC
46 M Africano Leite Severa CC
55 F Africano Leite, produtos lácteos Severa CC 51 F Caucasiano Leite, produtos lácteos Leve CC
46 F Caucasiano Leite Normolactasia CT
58 F Africano Queijo e massas Severa CC
44 F Caucasiano Leite Severa CC
71 F Africano Leite grande volume Severa CC
Concordância dos genótipos com o
“Quick Test”
100% sensibilidade e 90% especificidade.
A concordância com o exame genético foi
quase perfeita (Índice Kappa=0,92, p<0,0001).
Quick Test/Genótipos Normolactasia Hipolactasia leve Hipolactasia severa
Genótipo CC (Hipolactasia) 11 11
Genótipo CT (Persistente) 6 1 Genótipo TT (Persistente) 3
Conduta clínica- manter os produtos lácteos
• Restrição inicial, introduzir lactose – sintomas.
• Leite até 1 copo bem tolerado com refeições.
• Leite com baixo teor de lactose, coalhada e
queijos têm baixo teor lactose, bem tolerados.
• Lactase com certos alimentos.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21
Obrigada
Dra. Rejane Mattar- médica assistente do Laboratório de Provas Funcionais do Aparelho Digestivo do Serviço de Gastroenterologia Clínica
Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 155, 2° andar, BLOCO 6 São Paulo, SP, 05403-000
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