ATENDIMENTO
DE AMBLíOPES
E PREVALENCIA
NA POPULACÁO
PRÉ=ESCOLAR, CAMPINAS,
SÁO PAULO, BRASIL
Newton KaraJo&,’
Keila M. Monteiro de Carvalho,’ Roberto Caldato,’
Vera Lúcia Pereira,’ Alzira Maria N. D. de Oliveira’ e José Corrêa
da Fonseca Neto’
A inciddncia de ambliopia em @é-escolares varia muito nos diferentes informes da literatura. No presente estudo levanta-se a prevalência da ambliopia orgânica e funcional em esse grupo.
Introduqáo
Quando se estuda a prevencão da ce- gueira dois aspectos do problema devem ser considerados: o primeiro é o conceito de prevencáo aplicado a casos individuais e o segundo é a idéia preventiva quando aplicada à saúde da comunidade (1). 0 combate à cegueira é dever primário de to- do oftalmologista, devendo os programas de oftalmologia ter enfoque preventivo prioritário.
A aplicacáo de diversas técnicas em es- tudos populacionais (inquéritos epide- miológicos, vigilância de enfermidades) constituem instrumentos valiosos na obtencáo de índices do estado de saúde ocular dos indivíduos, e serve como o pri- meiro passo para urna série de medidas destinadas a melhorar esse setor da saúde pública. Ao mesmo tempo, facilitam a as- sistência oftalmológica aos novos casos des- cobertos e proporcionarn os dados básicos para a planificacáo e a avaliacào dos siste- mas de higiene ocular (2).
A luta contra a cegueira justifica-se tan-
’ Univcnidade Estadual de Campinas. Hospital de Clínicas. Fa. culdade de Cihcias Médicas, Disciplina de Oftalmologia. EndeeCo: Cidade Univenitaria ZeferinoVaz. 13100 Campinas. Sào Paulo. Brasil.
to por aspectos humanitários como por ra- zões sociais e econômicas (3). No aspecto económico, a cegueira é a mais custosa de todas as causas de invalidez grave. Até agora, náo foi avaliado devidamente esse problema, cuja magnitude justifica urna acão mais efetiva tanto de organismos in- temacionais como govemamentais. Segun- do a Organizacáo Mundial da Saúde, exis- tem cerca de 40 milhões de cegos no mun- do (31, e destes, 15 a 25 milhóes poderiam ter evitado tal problema.
A incidencia de ambliopia em pré- escolares varia muito nos diferentes infor- mes da literatura. Tal discordgncia pode- ria ter varias causas: tipo de amostragem utilizada, teste escolhido para avahacão da acuidade visual e o critério adotado para definir a ambliopia (4). Em estudo publi- cado em 1971 (5), encontrara-se, entre criancas de 18 meses a 5 anos, urna inci- dencia crescente de ambliopia de 0,40% a l,lS%. Em um estudo (6), obteve-se 0,25% de ambliopia em criancas de 3 a 6 anos, enquanto que, em outro (7), a pre- valencia foi 1% em pré-escolares. Entre nós, após os trabalhos de Lambert (s) e Brick (9), encontrarn-se referencias na lite- ratura, mostrando as seguintes incidencias de ambliopia em pré-escolares: 2.2% (10) e 2,89r, (ll); entre escolares: 4,07Y0 (121, 3,72‘% (13) e 3,89% (14). No Brasil a
maioria dos pacientes apresentam-se para tratamento após a idade de 6 anos, sendo eventualmente descobertos ao ingressar no curso primário ou mesmo acidentalmente. Alguns programas de deteccão de proble- mas oculares em escolares têm sido roti- neiramente realizados em São Paulo e Mi- nas Gerais nas escolas da rede pública esta- dual, enquanto planos pilotos (11) têm-se desenvolvido no Paraná, Santa Catarina, Rio de Janeiro e Babia. Como as autorida- des de saúde náo podem ter certeza quanto à epidemiologia da doenca, até que sejam feitas pesquisas sobre ela, levanta-se, no presente trabalho, a prevalência da ambliopia orgânica e funcional em pré- escolares da cidade de Campinas, Sáo Paulo, Brasil, estudando-se os casos pre- viamente detectados e tratamentos recebi- dos, além do porcentual de casos novos de- tectados durante a campanha.
Material e métodos
Examinou-se urna populacáo de 12 814 criancas de 4 a 6 anos de ídade num in- quérito populacional realizado na cidade de Campinas em dois fins de semana con- secutivos, em setembro e outubro de 1981. A divulgacão deu-se da seguinte forma:
l propaganda através da imprensa (te-
levisão e jornal);
l distribuícáo de 2 500 cartazes alusivos
ao evento e colocados nos mais diversos lo- cais da cidade (escolas, ônibus, rojas, pos- tos de saúde, etc.);
l ênfase especial nas escolas primárias,
onde distribuiram-se 100 000 folhetos ex- plicativos da importancia da campanha, para serem levados pelos escolares aos pais, na tentativa de atíngir irmáos e conhecidos mais novos;
tas e voluntários do Projeto Rondon, e nos
l distribuicáo de 100 000 folhetos expli-
cando a importância da prevencáo da amblíopia, distribuidos em “pedágios” nos principaís pontos da cídade por normalis-
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bairros por membros do Lions Clube, alu- nos e docentes do curso de Servico Social da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Na tríagem das criancas, participaram aproximadamente 1 200 voluntários, entre residentes e docentes de Oftalmologia do Hospital de Clínicas da Universidade Esta- dual de Campínas, acadêmicos de Medici- na da mesma Uníversidade, ortoptístas da Associacáo Brasileira de Ortóptica, enfer- meiras, educadoras de saúde pública do Departamento de Assisténcia ao Escolar, alunos e docentes do curso de Servico So- cial da Universidade Católica e universitá- rios do Projeto Rondon regional, além de 400 voluntários de nove Lions Clubes de Campinas. Instalaram-se 20 postos de tria- gem nos bairros, de forma a abranger glo- balmente o município; cada um funciona- va com urna equipe multiprofusiona1 de 15 indívíduos das diversas categorias acima citadas.
Ao chegar ao posto de triagem, a críanca e seu acompanhante passavam por um setor de identificacáo, onde era pre- enchida urna ficha com: nome, enderece, sexo, idade e informacáo sobre história de consulta ou tratan-rento anterior com oftal- mologista. Em seguida, as criancas, em grupos de trés, passavam à sala onde se fa- miliarizavam com o método de inforrnacáo da acuídade visual (as criancas permane- ciam próximas à tabela de medida da acuidade visual e não a cinca metros como seria 0 exame final a seguir). 0 pessoal en- carregado desse treinamento prévio rece- beu orienta@0 de urna equipe de médicos oftalmologistas da Universidade Estadual e educadoras de saúde pública da Secretaria de Educacáo. As criancas dirigiam-se, en- tão, à sala, onde um médico ou urna or- toptista realizava o teste de acuidade vi- sual. Para cada crianca, utilizava-se a ta- bela com a qual se conseguira melhor informacáo durante o treinamento.
.
da acuidade
visud
com a tabela de Snellen ou, quando necessário, a tabela de kinder- garden, além da avaliacáo da motiiidade ocular extrínseca pelo teste do “cover”. F’oi considerada, para critério de encaminha: mento, uma acuidade visual nienor ou iguai a O,7 no pior olho, urna diferenca de duas ou mais línhas na acuidade visual dos dais oihos, presenta de estrabismo ou qual- quer patologia ocular observada, 0 enca- minhamento para exame especializado era feito para o Servico de Oftalmdogia do Hospital de Clínicas da Universidade Esta- dual de Campinas, deixando-se, por&n, aos psis da crianca a opcáo de se dirigir a òutro servico, se assim preferissemîApos o exame completo das criancas, foi considerado para o diagnóstico de amblio- pia um dos seguíntes critéríos: 1) acuidade visual igual ou inferior a 0,6 para criancas de cuatro anos e igual ou menor que 0,7 para críancas de cinco a seis anos, e 2) diferenca de duas ou mais linhas na acuida- de visual dos dois olhos. Adotaram-se esses critérios considerando-se o uso da melhor corre@0 óptica.
Resultados
A campanha tríou em seus 20 postos 12 814 críancas, das quais foram enca- minhadas para um exame especializado I 352 criancas (lO,S%). Dessas 1 352 ape- nas 589 comparecer-am ao Hospital das Clínicas. Dessas 589 criancas que compare- ceram ao Hospítal apos exame completo e correcão óptica, 178 (30,2%,) foram detec- tadas como amblíopes na campanha.
Do total de amblíopes detectados (I78), 156 eram portadores de ambliopía fun- cional (87,6% dos casos de ambliopía e 2,8% da populacáo triada), enquanto 22 pacientes apresentam ambliopia orgânica (12,4of, dos amblíopes e 0,4% da popula- cáo geral triada} (tabela 1). As causas de amblíopia orgânica de 22 pacientes foram as seguintes: placas de coriorretinite 15; ce-
ratocone posterior com leucoma 1; ptose palpebrai 1; catarata congênita 2; nistagmo 1; ieucoma pos trauma 1 e descolamento de retina i,
Dos casos de amblíopia funcional, 125 foram detectados pela primeíra vez na campanha (80,0%), enquanto os 31 res- tantes (2O,OoJ,) já haviam sido examinados e/ou tratados anteriormente por oftaimo- logkási Dos 31, oito pácientes tinham urna orientacáo para uso de óculos e oclu- são, quatro fizeram o tratamento de forma irregular, um náo tomou conhecimento das recomendacoes do médico e apenas tres estavam fazendo seguimento ade- quádo,
A tabeia 2 mostra que entre os amblío- pes funcionais, 56 (35,9%) eram portado- res de estrabismo, enquanto os 100 restan- tes (64, i vOó) eram portadores de arnbliopia não associada a estrabismo. Dos 56 estrábí- cos, 23 (40,051,) possuiam exame prévío, ao passo que 33 (6O,O<r,) foram casos novos detectados. Das 100 criancas sem estrabis- mo, oito (S,l%) do total de amblíopes tinham exame prévío e 92 (92,0%) dos amblíopes foram casos novos detectados.
Discussáo
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TABELA 1 -Tipo de ambliopia: percentagens em relacáo ao
universo de pacientes (populaqáo total) e ao total de amblíopes
detectados na campanha.
Percentagem em Percentagem em Total re1aC.k ao universo rela@ ao total de Ambliopia detectado de pacientes triad& ambäopes detectados
Funcional 156 2.8 87,6
Orgánica 22 0.4 12,4
Total 178 32 100,o
a Para o cálculo do universo de pacientes triados, manteve-se a rela&+o pacien- tes encaminhados/ pacientes que compareceram = 1 359/589 = 2,29; o universo de pacientes considerado para cálculo da incidência geral de ambliopia foi o en- contrado na rela~áo 12 814/2,29 = 5 595.
Dos 589 pacientes examinados, 178 (30,2yo) eram amblíopes, dos quais 156 (87,6 %) eram amblíopes funcionais. Ektes representam 2,8/1 do universo de pacien- tes triados na campanha, o que está de acorde com os dados da literatura na- cional, encontrando-se a mesma porcenta- gem em pré-escolares da cidade de Paulínia (11).
Dos 156 casos de ambliopia funcional, 125 (80,0y0) detectaram-se pela primeira vez durante a campanha. Dos amblíopes estrábicos, 23 (40,0y0) tinham exame pré- vio e 33 (6O,O<r) foram casos novos detec- tados, ao passo que, dos 100 amblíopes sem estrabismo, 8 (8,0$X0) tinham exame prévio e 92 (92,OQJ,) fox-am casos novos de- tectados. Tais dados mostram que os casos associados a estrabismo têm cinco vezes mais chances de serem precocemente de- tectados.
No Brasil, têm sido realizados alguns programas de deteccão de problemas ocu-
lares em escolares, como já referido ante-
riormente. AIém da expansáo desses programas a todas as unidades da Federacão, é necessário que sejam criadas medidas efetivas de triagem ocular entre pré-escolares, abrangendo todas as criancas de 3 entre 4 anos. Caso não seja dada atencáo especial a esse setor da populacáo infantil, a ambliopia conti- nuará a ser detectada tardiamente a partir dos 6 anos de idade, descobrindo-se os pa- cientes apenas no seu ingresso no curso pri- mario, acidentalmente ou quando o quadro estiver associado a estrabismo este- ticamente evidente. Outro problema é que grande parte da nossa populacão é atendi- da pelo Instituto Nacional de Previdencia Social ou através de convenio com instituicóes que, de maneira geral, náo possuem prontuário próprio à disposicáo para seguimento desses pacientes. Como o tratamento adequado do paciente amblíope requer visitas periódicas de
TABELA 2-Detecqáo de ambliopia funcional em relacáo à
presenqa ou náo de estrabismo.
Ambliopia funcional
Previamente examinados No %
Novos detectados No %
controle ao oftalmologista, fica dificulta- da, nesse sistema, a efkácia do acom- panhamento.
Os pontos comentados talvez esclarecam o fato de que, dos 31 amblíopes com exa- me prévio à campanha, nove criancas náo tenham recebido orientacáo ou prescricáo e 14 tenham apenas recebido a recomendacáo do uso de óculos. Urna su- gestáo para superar tais empecilhos seria a criacáo de clínicas de ambliopia onde os pacientes seriam seguidos fora da rotina normal dos atendimentos.
Ainda com relacáo aos 31 pacientes com exame prévio, verifica-se que oito (25,8%) receberam, por tratamento, óculos e oclu- sáo, e apenas três fizeram o tratamento de forma regular e adequada, um náo tomou conhecimento das orientacões e quatro fi- zeram 0 tratamento irregularmente.
Mais uma vez fica patente a dificuldade de tratamento adequado com o oftalmolo- gista, devido a vários determinantes, como falta de comparecimento aos retornos pre- vistos e falta de motivacáo dos pais para persistência no tratamento. Dentre os problemas da deteccáo de ambliopia no pré-escolar, existe a dificuldade de acesso a essas criancas, pois sabe-se que apenas urna pequena percentagem delas freqüen- ta escolas. Assim, essa faixa da populacáo deveria receber atendimento em outros lo- cais, como creches e postos de saúde, e os pediatras deveriam ser conscientizados quanto à necessidade de medir a acuidade visual das criancas. Tudo isso, é claro, de- ve ser associado à divulgacáo de medidas de oftalmologia sanitária, objetivando se criar urna mentalidad preventiva.
Recomendat$ies
1. Alerta aos pediatras quanto ao papel fundamental que podem e devem desem- penhar na prevencáo da ambliopia, me- dindo a acuidade visual de seus pacientes de 3 a 4 anos de idade.
2. Orientacáo do ensino de oftalmolo- gia, nos cursos de graduacáo do pessoal das áreas de saúde e educacáo, no sentido de desenvolver atitudes e conceitos de prevencáo da cegueira, a fim de engajar todos os profissionais da área nessa tarefa. 3. Conscientizacáo da populacáo os problemas visuais da infancia e da ambliopia em particular.
4. Obrigatoriedade de exame oftalmoló- gico, ou pelo menos teste de acuidade vi- sual realizado por pessoal treinado da equipe escolar, de todas as criancas que ingressam na escola.
5. Padronizacáo do conceito de ambliopia.
6. Pesquisas periódicas das condicões de deteccáo e tratamento dos casos de ambliopia para melhor acompanhamento do progresso das medidas preventivas.
7. Estímulo à criacáo, junto ao servico de oftalmologia, de urna secão de ambliopia.
8. Alerta aos oftalmologistas quanto ao fato de muitas criancas náo retornarem para controle e tratamento, após a prescricáo dos óculos. Nesses casos, manter as fichas desses amblíopes separadas para convocacáo dos faltosos pode ser de gran- de utilidade.
Enquanto se atingerem esses objetivos total ou parcialmente, devem estimular-se campanhas de deteccáo de ambliopia com a finalidade de descobrir e tratar novos ca- sos, levantar índices de incidencia e divul- gar informacóes ao publico sobre o proble- ma da ambliopia.
Resumo
36 BOLETIN DE LA OFfCINA SANITARIA PANAMERICANA Enero IW __^. quer tratamento, 8,976 receberw apenas mou conhecimento da orienta& e s6 !: ? 9 % a prescricáo de óculos e somente 5,1$?$ tivc- seguiram corretamente 0 tratamenta pro- ram orienta@0 para uscj de óculos e oclu-
sáo. Entre oi pacientes para os quais form
posto. &resentam+e várias sug&ks &ra deteccão preoce c tratammto dos cas& de
prescritos óculos e oclüsáo, 0,6yD IGO ti- wbliopia. q
1. Nizetic, B. Introduction te .E#idemiology
Scientz@ eoundations of OphthaEmology,
10. Morcjra, J. l$ c. Censo pr$-q-o!ay e p?rqq@a
c& ccgueira. Arq Brgs Oft~lrn~l43153~54, 1980.
Perkins, l?, 3: < Hil!, 0. W. ed. Ll&&, ll. Costa, MM, N.,. &-aFaTjo@,, N., &qba, !&,
Heinemann Medical, 1974. p. !$J:!@. Per&+, v. &:, &%aoch&emi, frf, F: 9 &wg,
2. Organizacão Mundial da Saúde. fiwer&íg de M. Bq.~cl~ da ~r&&ci~ de mbliopja,
la ceguera. GT@O de @tudio de 18 OMS, estqbjsqq e a&qqwpia cm pr+-p,s~o!a~~+-Fjs.
Ginebka, J9R.
Relatórios T&&os Genebr-a , 1973 (f&ie
& Arq Brp QftalmqJ 42:249-252, !$l@:
518.) 12. Karq-J@, N: e Tempqrini, E: sf. Aval@@ &J!
3. vho urges massive support for prevention pf &t$rios, de criageq‘uisual $0 esfo!ares & 1”
blindness. Int Z Health Educ 21:120, 1938. serie dq 1” grau.‘l+ Saztde Pu>u8&~~ l@Q&2?$,
4. Allen, M. l?: ìncjdencc of ambiyppia. 47~4 198@,
Opthalmol 7711, 19-7,
8. &ambert, N. Tratamento e pr<v+@q da
ambliopia. Qados preliminares s&& sua 15. Temporini, Sanitária Escqlar do Eqado 4~ $2~ P+y!o: E. R. Q Plano & QRa!maJ~@a
incidencia em Belo Horizonte. Ren Bras &pectqs TCcnicos A&ini$Frqiuos: Tp,sc,
Qftalmol25:63-69: 1966. Faculdade de $aúde Pública, Upjversidade _ ._. . . dq
9. Bek, M. Pr&laxia da ambliopia. Contri$ui~ãq Sáo Paulo, 1979. Reu Saude Publz$a (S@ Qu!g)
para estudo do problema. &q &os QftalmpJ 1@:243-260, 1$82:
43:Lii-.F+, 1980,
-- . ..-. . - -. .”
Atención de amblíopes y preval,encia en la población Preesoqtar, Campinas, São paulo, &rssil (Resumen)
En un estudio de 12 814 niños de 4 a 6 años anteojos y 5,1 yQ tuvieron orientación para uso
de la ciudad de Campinas, São Paula, Brasil, de anteojos y oclusión. Entre los pacientes a
los autores encontraron una prevaleneia de quienes se habían recetado anteqjos y oclusión,
2,876 de ambliopía funcional. De los 156 0,6yb no tuvo en cuentq la orientakión y sola
amblíopes funcionales detectados, apenas 1,9 yo siguió correctamente e! tratamiento
19,9% se habían examinado de los ojos
previamente. De esos 5,8% no recibieron
propuesto: Se presegtan varias sugerencias
para detección precoz y tratamiento de casos
Amblyopia care and prevalence among pre-school chíldren, Campinas, Sáo Paulo, Bratil (Summary)
Functional amblyopia was found in 2,8% of orientation in the use of glasses or patches. the 12 814 children from 4 to 6 years of age Among the patients for whom glasses and examined in Campinas, São Paulo, Brazil. patches were prescribed, O,S% ignored the Only 19,9% of the 156 cases of functional orientation provided and only 1,9% correctly
amblyopia detected had had their eyes followed the treatment prescribed. Some
examined previously, and of that percentage suggestions for the early detection and 5,8 had not been treated, 8,9% had only been treatment of amblyopia are also presented. prescribed glasses and 5,1 y0 had been given
Prestation de soins à des amblyopes et prévalence dans la population préscolaire, Campinas, Sáo Paulo, Brésil (Résumé)
