Seminario sobre enfermedades venereas, Washington DC. 24-30 octubre 1965

¡z4s,

SEMINARIO

SOBRE

ENFERMEDADES VENEREAS

Washington, D.

C.

24-30 de octubre de

1965

Publicación Científica No. 137

Junio de 1966

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

525 Twenty-third Street, N. W.

Washington, D. C. 20037, E.U.A.

ala '1.A

Y-s3

1

SUMARIO DE MATERIAS

PARTE I. DISCURSOS, INFORME FINAL

Presentación del Dr. Abraham Horwitz, Director de la Oficina Sanitaria Pan-americana ...

El incentivo de la victoria total-Dr. William H. Stewart ... Informe Final ...

PARTE II. DOCUMENTOS DE TRABAJO

William J. Brown

Carlos Luis González

Warfield Garson

Thorstein Guthe

M. Brittain Moore, Jr.

Importancia y características epidemiológicas de las enfermedades venéreas ... Algunos aspectos epidemiológicos y administrativos del control de las enfermedades venéreas... Importancia del descubrimiento de casos en el con-trol de las enfermedades venéreas ... La búsqueda de casos en la lucha contra las enferme-dades venéreas ... Diagnóstico clínico y de laboratorio de las enfer-medades venéreas ...

Anexo 1-Métodos de laboratorio para el diagnóstico de Neisseria

gono-rrhoeae ... 67

Anexo 2-Estandarización de las reacciones serológicas ... 77 Anexo 3-Equipo de laboratorio para el diagnóstico serológico de la

sifilis y observación en campo oscuro ... 83 Anexo 4-Inmunofiuorescencia aplicada al diagnóstico de la sífilis... 87 Anexo 5-Reacción de inmunofluorescencia con absorción del suero en el

diagnóstico de la sífilis ... 94 Anexo 6-Información general sobre la utilización de las reacciones no

treponémicas para el diagnóstico de la sífilis ... 102 Anexo 7-Reacciones VDRL, del plasmacrito y de reagina en suero no

calentado ... 119

Antonio M. Vilches

R. H. Kampmeier

Bruce Webster

El papel de los laboratorios de salud en el diag-nóstico de las enfermedades venéreas ... 138 Formación profesional y adiestramiento de personal en el campo de las enfermedades venéreas... Enseñanza sobre las enfermedades venéreas...

144 154

Lista de Participantes ... ... 158

iii

1 7 12

19

32

40

48

1

LISTA DE SIGLAS Y REACCIONES

(Los equivalentes en inglés se proporcionan con fines de referencia)

AF- anticuerpos fluorescentes (técnica, prueba o reacción)

AFCO - procedimiento de observación de an-ticuerpos fluorescentes en campo oscuro ATF-prueba de anticuerpos treponémicos

fluorescentes

ATF-ABS-prueba de absorción de anticuer-pos treponémicos fluorescentes

ATF-200- prueba de anticuerpos treponé-micos fluorescentes-200

ITP - prueba de inmovilización del Treponema pallidum

PPC- Prueba del plasmacrito

RCI-Técnica rápida de coloración inmuno-fluorescente

RRP- reacción rápida de reagina en plasma RSNC - reacción de reagina en suero no

ca-lentado

VDRL- reacción VDRL (Laboratorio de Inves-tigación sobre Enfermedades Venéreas)

Reacción VDRL en lámina

Reacción VDRL en lámina con suero

Reacción VDRL en lámina con líquido cefalo-rraquídeo

Reacción VDRL de floculación en lámina con suero

Reacción VDRL de floculación en tubo con suero Reacción VDRL en tubo con suero

Reacción VDRL en tubo con líquido cefalorra-quideo

Reacción cualitativa VDRL en lámina con suero Reacción cuantitativa VDRL en lámina con suero Reacción cualitativa VDRL en lámina con

li-quido cefalorraquídeo

Reacción cuantitativa VDRL en lámina con lí-quido cefalorraquídeo

Reacción cualitativa VDRL en tubo con suero Reacción cuantitativa VDRL en tubo con suero Reacción cualitativa VDRL en tubo con líquido

cefalorraquídeo

Reacción cuantitativa VDRL en tubo con líquido cefalorraquídeo

FA - Fluorescent Antibody Technique (or test)

FADF-Fluorescent Antibody Darkfield Pro-cedure

FTA - Fluorescent Treponemal Antibody Test

FTA-ABS - Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test

FTA-200 - Fluorescent Treponemal Antibody-200 Test

TPI - Treponema pallidum Immobilization Test

PCT - Plasmacrit Test

RIS - Rapid Immunofluorescent Staining Tech-nique

RPR - Rapid Plasma Reagin Test USR - Unheated Serum Reagin Test

VDRL Test (Venereal Disease Research Labo-ratory)

VDRL Slide Test

VDRL Slide Test with Serum VDRL Slide Test with Spinal Fluid

VDRL Slide Flocculation Test with Serum

VDRL Tube Flocculation Test with Serum VDRL Tube Test with Serum

VDRL Tube Spinal Fluid Test

Qualitative VDRL Slide Test with Serum Quantitative VDRL Slide Test with Serum Qualitative VDRL Slide Test with Spinal Fluid

Quantitative VDRL Slide Text with Spinal Fluid

Qualitative VDRL Tube Test with Serum Quantitative VDRL Tube Test with Serum

Qualitative VDRL Tube Test with Spinal Fluid

Quantitative VDRL Tube Test with Spinal Fluid

LISTA DE SIGLAS Y REACCIONES

Reacción de reagina en suero no calentado (RSNC), con suero

Reacción rápida de reagina en plasma (RRP) (círculo), en tarjeta

Reacción rápida de reagina en plasma (RRP) (círculo), en tarjeta, con plasma o suero Reacción rápida cuantitativa de reagina en

plasma (RRP) (círculo), en tarjeta, con plasma o suero

Reacción rápida de reagina en plasma (RRP) (lágrima), en tarjeta

Reacción rápida de reagina en plasma (RRP) (lágrima), en tarjeta, con plasma o suero Prueba del plasmacrito (PPC) con plasma

Unheated Serum Reagin (USR) Test with Serum

Rapid Plasma Reagin (RPR) (Circle) Card Test

Rapid Plasma Reagin (RPR) (Circle) Card Test with Plasma or Serum

Rapid Plasma Reagin (RPR) (Circle) Card Quantitative Test with Plasma or Serum

Rapid Plasma Reagin (RPR) (Teardrop) Card Test

Rapid Plasma Reagin (RPR) (Teardrop) Card Test with Plasma or Serum

PARTE

I

El Control de

las

Enfermedades Venéreas

Por el Dr. Abraham Horwitz, Director, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

Organización Mundial de la Salud para las Américas

Las infecciones, en la:acepción genérica del concepto, siguen siendo, en forma directa e indirecta, la principal causa de enfermedad y de muerte en la América Latina. Si bien comprendemos el peligro de las generalizaciones, particularmente en cuestiones que tienen tan íntima relación con la vida en las sociedades, pensamos que esta proposición es válida dentro de la información de que se dispone y de acuerdo con una interpretación racional. Al hacerla no queremos destacar el hecho que se han descrito 140 enfermedades transmisibles cuyo agente causal se ha identificado-no todas las cuales, por fortuna, existen o se han revelado en nuestro Continente-tampoco haremos consideraciones sobre su patogenia y sus mecanismos de difusión en y entre los países. Quisiéramos analizar la proposición mencionada en términos de principios, de normas y de caminos de acción, vale decir, de programas para reducir la incidencia y virtual-mente liberar a nuestras comunidades de aquellas que las someten a riesgos mayores.

No se ha modificado sustancialmente la naturaleza de las enfe: ~aedades infec-ciosas. Ha variado, en cambio, su frecuencia, su distribución en el medio social, su gravedad, expresada esta en las tendencias de la letalidad y de sus formas clinicas. Todo ello debido al mejor conocimiento, a la mayor eficacia de los métodos de prevención y de tratamiento, a una mayor conciencia de personas, grupos y comunidades respecto a su significado y a la acción organizada de Gobiernos e instituciones privadas, nacionales e internacionales. El hecho es que en el transcurso de este siglo en las Américas, la incidencia de muchas enfer-medades transmisibles se revela en franco descenso, muy en particular las llamadas cuarentenables, aquellas que dieron lugar a epidemias que diezmaron poblaciones. Basta s61o mirar los casos notificados de peste, de cólera, de viruela, de fiebre amarilla y de tifus exantemático histórico en 1964 para convenir con este aserto. Igual sentimiento de progreso se tiene al analizar las estadísticas de otros procesos, entre ellos, malaria, tuberoulosis, lepra y las infecciones propias de la infancia. Aun dentro de lo incompleto de los datos, de la inseguridad de su validez debido a la falta de diagnóstico etiológico en muchos de los enfermos, es evidente que la frecuencia tiende a disminuir y la actitud de los seres humanos a modi-ficarse en un sentido de cooperación porque se va perdiendo el terror de lo inevitable.

Al analizar el crecimiento de la población en la América Latina, que exhibe hoy la tasa más alta del mundo, se menciona habitualmente el que es una consecuen-cia directa de la reducción de la mortalidad y la prolongación de la vida que han derivado de las acciones organizadas de prevención y tratamiento de las

2 DISCURSO DEL DIRECTOR~~~~~~~~~~~~

medades transmisibles. Es un éxito que algunos estiman un fracaso. Los técnicos en salud nos vemos expuestos hoy a la curiosa situación de ser criticados por las altas o por las bajas cifras de mortalidad. Se nos sindica de haber dado lugar, por nuestra labor, al incremento de las poblaciones y dificultado así el proceso de desarrollo armónico en el que los ingresos puedan satisfacer las necesidades. Olvidan, quienes opinan de esta manera, que no hemos hecho más que cumplir con nuestra responsabilidad moral, someternos a los dictámenes de nuestra conciencia y adaptar nuestras inclinaciones humanitarias a las condiciones de las sociedades en las que ejercemos nuestro cometido. Pero olvidan, asimismo, que con todo el valor fundamental que le asignamos a las técnicas propias de la medicina en la reducción de la morbilidad y de la mortalidad, reconocemos que hay factores que juegan un papel de importancia en el origen y en la difusión de las enfermedades. La mortalidad de los menores de cinco años que corresponde a más del 40% del total de fallecidos en la América Latina, es el reflejo de un síndrome social en el que se armonizan trágicamente la infección, la malnutrición, la insalubridad, la ignorancia y la miseria. Los mejores antibióticos no logran evitar la muerte de niños desnutridos, incapaces de construir su inmunidad, que están expuestos a agresiones constantes del ambiente, rodeados de una gran ignorancia, que es más que analfabetismo. Sólo una acción organizada y siste-mática, que tome en consideración estos diversos factores, podrá asegurar una reducción de las tasas de mortalidad a cifras que corresponden a las de las sociedades tecnológicamente avanzadas. Mientras esto ocurre, las acciones propias de cada función son de valor. Y así lo fue en el pasado porque donde se han mantenido estadísticas desde el siglo XVII se ha podido comprobar una disminución en las cifras de mortalidad mucho antes del advenimiento de la medicina científica.

En la América Latina hay aún grandes sectores de la población, especialmente en el medio rural, que no reciben los beneficios ni siquiera de un organismo mínimo de salud. En las comunidades marginales de las grandes ciudades, aquellas que se han formado por la migración acelerada desde el campo, la situación es similar en vista de que la demanda de atenciones sobrepasa con mucho la capacidad de los servicios. En ambos existen seres humanos que son fácil presa de infecciones de diversa etiología. Si no sucumben, quedan con secuelas cuyo verdadero significado en lesiones orgánicas o en actitudes y con-ducta social, aún no conocemos en muchos casos. La relación que parece existir entre malnutrición y retardo mental podría acentuarse por infecciones repetidas, a juicio de algunos investigadores. Cabría agregar las consecuencias que tiene para la economia de cada país la frecuencia de las enfermedades infecciosas, de mayor o menor entidad, medidas en ausentismo, menor rendimiento escolar y en el trabajo, dias de hospitalización y otros factores del mismo orden.

Son precisamente los progresos en la reducción de la incidencia de las enferme-dades cuarentenables y de otras transmisibles las que inducen a extender la "cobertura" especialmente en el medio rural y aumentar el rendimiento de los servicios por un mejor uso de los recursos. Será muy incierto el futuro de los programas de erradicación si, una vez terminados, no existen organismos de salud o su labor es inadecuada para evitar la reaparición de las enfermedades o de los vectores, según el caso. En el mismo sentido, no será posible cumplir las acciones preventivas y curativas que son indispensables para la vida en sociedad,

DISCURSO DEL DIRECTOR ₃

cualesquiera las características culturales de los grupos humanos, si no se cuenta con las estructuras para realizarlas y para desarrollar aquellas otras que las circunstancias de cada período justifiquen.

Pensamos que en el momento actual de las Américas hay razones de orden técnico y de otra naturaleza que explican los programas destinados a un solo problema de salud, a una sola enfermedad. Es el llamado "enfoque vertical". Pero las hay también para invertir en forma creciente en el mejoramiento de los servicios permanentes, los que atienden los problemas diarios y no exclusiva-mente las emergencias: tal el llamado "enfoque horizontal". No procede la querella sino, por el contrario, la armonía entre ambos caminos de acción, porque no son mutuamente exclusivos, sino complementarios. Es más, porque se trata de doctrinas que deben someterse a los objetivos generales del bienestar de cada persona y de las sociedades. Afortunadamente, ha pasado en las Américas la hora de las grandes enfermedades cuarentenables, de las epidemias que diezmaron poblaciones. Está surgiendo con vigor la hora del desarrollo organizado para un programa sostenido. Y este sólo puede hacerse sobre la base de institu-ciones estables, apoyadas en la ley y creadas para servir propósitos de bien común.

Nos parecen estas reflexiones pertinentes al problema de las enfermedades venéreas en las Américas de nuestros días. Porque es evidente que para el control de dichos procesos es indispensable la existencia de servicios de salud organizados y dinámicos que trabajen para una población muy bien motivada. Con otras palabras, donde la salud como función social no se ha institucionalizado, vale decir, adquirido una permanencia deseada y aceptada por las comunidades, no será simple alcanzar y mantener niveles de incidencia de la sífilis y de la blenorra-gia que las excluyan de la categoría de problemas sociales de importancia.

Asistimos hoy a un aumento de la frecuencia de ambas en un número impor-tante de países donde el registro de casos es adecuado. Se supone que igual situación debe ocurrir en aquellos otros donde no lo es y en los que existen estas enfermedades. Cabria analizar qué factores han condicionado esta situación. El argumento más socorrido es de la complacencia de los habitantes como la de los técnicos en salud. Los éxitos obtenidos con la penicilina y la aparente facilidad del diagnóstico crearon la imagen de problema resuelto. Perdida la conciencia de su importancia, a pesar de las admoniciones de quienes siguieron dedicados con fe a su control, los casos se fueron acumulando hasta alcanzar el número de hoy. Debe reconocerse la disminución de la letalidad y de algunas de las complicaciones, particularmente del sistema nervioso en el caso de la sífilis.

Otros factores han intervenido. Desde luego, el mayor y más frecuente con-tacto de los seres humanos en el mundo. Mientras en 1942 el tráfico aéreo inter-nacional fue de ocho millones de personas, se multiplicó ocho veces en 20 años, para llegar a 63 millones en 1962. Igual debe haber ocurrido con otros medios de transporte en el seno de cada país y en los viajes al exterior. La sífilis y la bleno-rragia son infecciones exclusivas de los hombres y se desplazan con ellos. Es evidente que seguiremos asistiendo a una intensificación de los viajes y con ello a un peligro potencial de diseminación de las enfermedades venéreas. Son hoy yaunproblemainternacional que preocupala atención de la Organización Mundial de la Salud. Para algunos grupos, como son los marinos mercantes, ha

DISCURSO DEL DIRECTOR

El recrudecimiento de la morbilidad venérea se explica también por la dificultad para identificar las fuentes de infección de los casos. El mecanismo habitual de transmisión explica lo complejo que resulta conocer los contactos con el agra-vante, en la infección gonocócica, que entre las mujeres existen casos asinto-máticos y que, a pesar de los progresos, no siempre puede aislarse el agente causal.

Han existido vacíos en los métodos de laboratorio para reconocer la presencia de los gonococos o de los treponemas de la sífilis los que influyeron para evitar el tratamiento oportuno de los enfermos que siguieron infectando y con ello

inten-sificando la endemia.

Un mejor análisis de la dinámica de la transmisión en los grandes centros urbanos ha puesto de manifiesto focos, en la relación homo o heterosexual, que pasaron inadvertidos y contribuyeron al recrudecimiento de las enfermedades venéreas.

La imagen de "problema resuelto" a que nos referimos se dejó sentir con mayor intensidad en las Facultades de Medicina. El hecho es que prácticamente dejó de enseñarse porque se estimó que la sífilis y la blenorragia no tenían ya importancia; existían dificultades para mostrar casos típicos en las sesiones clínicas; médicos y estudiantes perdieron interés y dejaron de dedicarse a esa especialidad.

Otro de los factores que cabe considerar es la intensificación del comercio sexual oculto, lo que se revela por la bajísima proporción de los casos que provienen de la prostitución registrada. Es un reflejo de las características de la economía y del ingreso promedio de los habitantes. Es lamentable que aún el problema de la prostitución, sea ambulante o aislada, abierta u oculta, se considere sólo en relación con las enfermedades venéreas y no en sus serias implicaciones sociales. Con este propósito deberían hacerse mayores estudios de carácter psicológico y social para determinar las posibilidades de rehabilitación de estas enfermas. Podría anticiparse que no todas son oligofrénicas como algunas investigaciones lo indican y que si lo fueran, una sociedad racionalmente organizada tiene la obligación de darles las oportunidades que su capacidad mental permite.

Son estos sólo algunos de los factores que explican el aumento inusitado de las enfermedades venéreas en los últimos afños y que justifican la reacción actual. Se ha creado una nueva conciencia sobre el problema y un propósito de revisar lo hecho, ahondar en los aspectos desconocidos, utilizar más adecuadamente lo que se sabe por sus efectos probados y despertar el interés de las sociedades en una atmósfera de cooperación y no de temor. En buena medida han contribuido las nuevas técnicas de diagnóstico. Para la sífilis cabe citar la coloración rápida de inmunofluorescencia que ha mejorado el método clásico de reconocimiento del

Treponema pallidum por examen en campo oscuro; la identificación de

anti-cuerpos fluorescentes con absorción previa del suero del enfermo, cuya sensibili-dad y especificisensibili-dad son comparables a las de la prueba de inmovilización del treponema, y las reacciones serológicas rápidas de reagina con suero y plasma no calentado, cuyos resultados son semejantes a los que se obtienen con el VDRL. De todas estas técnicas hay experiencia suficiente para determinar en qué condiciones y para qué grupos humanos deben utilizarse.

DISCURSO DEL DIRECTOR

anticuerpos fluorescentes para la identificación rápida del gonococo. Persiste, sin embargo, el problema de los portadores asintomáticos, especialmente mujeres, que son un foco importante de infección.

Hay, asimismo, progresos en el tratamiento, particularmente de la blenorragia, con nuevos antibióticos. Además, un mejor conocimiento de la dinámica de dichas enfermedades de acuerdo con las características culturales de las diversas comunidades.

La encuesta conducida por la Organización Mundial de la Salud que cubre 106 paises y territorios y en la que se establece que ha habido una incidencia creciente de la sífilis primaria en todas las regiones del mundo hay que relacionarla con los conocimientos del pasado sobre las consecuencias directas de la enfermedad. En este sentido, el clásico estudio de Bruusgaard de Noruega, realizado entre 1890 y 1910 revela que de los enfermos de sífilis no diagnosticados y no tratados uno de cada 200 quedará ciego; uno de cada 50 llegará a ser un enfermo mental; uno de cada 25 tendrá tabes dorsal; uno de cada 15 será un incapacitado permanente como consecuencia de la sífilis cardiovascular. Desde otro ángulo, la Encuesta de Tuskegee, Alabama, realizada por el Centro de Enfermedades Transmisibles, que se ha extendido por 34 años, indica que la expectativa de vida se reduce en 17 % en los casos de sifilis no tratada. Además, en el 30% de los sifiliticos a quienes se les hizo la autopsia, se pudo aceptar que las lesiones cardiovasculares o del sistema nervioso central fueron la primera causa de muerte.

A estos hechos hay que agregar las inversiones que cada país tiene que hacer para el tratamiento de los enfermos en su forma aguda y la mantención de los incapacitados de diversa naturaleza a que nos hemos referido. Como se sabe, el costo de la atención médica ha crecido continuamente en los últimos 20 ó 30 años y lo seguirá como consecuencia de los progresos de la ciencia y de la técnica y de las aspiraciones de los seres humanos.

Estos datos hay que relacionarlos con la estimación prudencial de tres millones anuales de casos nuevos de sifilis adquirida por contacto sexual en todo el mundo y de una prevalencia que asciende a 30 millones de personas como minimo. En lo que respecta a la blenorragia, la información es aún más deficiente. En estadís-ticas de determinados consultorios se comprueba unos cuatro casos por cada uno de sifilis.

Procede, por lo tanto, una acción sistemática, fundada en investigaciones epidemiológicas para descubrir oportunamente y tratar las formas infecciosas, los contactos e investigar las personas que forman parte del círculo en que vive el enfermo. Complemento indispensable de esta labor es un método apropiado de registro de datos que permita la observación continuada (follow-up), de cada caso mientras esté en control. Para facilitar la comparación de las estadísticas en los distintos programas del Continente y aprovechar la experiencia ganada, es necesario, a la vez, uniformar la terminología empleada y dar a cada término un significado preciso. Esta proposición lleva envuelta la recomendación de desarrollar los programas de control de enfermedades venéreas en todos los países y territorios de las Américas, intercambiando informes acerca de los resultados obtenidos. Donde esto no pueda ocurrir, deberían, por lo menos, llevarse a la práctica las medidas con respecto a los habitantes que inmigran a cada país.

6 DISCURSO DEL DIRECTOR~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

deben tener objetivos definidos, métodos de trabajo claramente especificados, calendarios de operación, normas y procedimientos y un sistema de evaluación preestablecido. Estos elementos deben complementarse con investigaciones de orden epidemiológico, sociológico y operacional cuando la experiencia así lo aconseje. Las últimas, para facilitar el mejor uso de los recursos disponibles, aumentando su rendimiento y reduciendo su costo.

Por sus características, el control de las enfermedades venéreas debe ser una labor continua dentro de las actividades habituales de los servicios de salud; con este criterio deberla organizarse. Como en ningún otro grupo de enferme-dades transmisibles, posiblemente, se requiere de una cooperación activa e informada de las comunidades. Y este propósito debe constituir una de las actividades fundamentales del programa, para lo cual es indispensable un conocimiento de las características culturales de cada grupo social. Hay que luchar contra una serie de concepciones que están enraizadas en la tradición respecto al proceso sexual y a los valores con que se consideran las enfermedades venéreas. La oportunidad del diagnóstico y del tratamiento, que son la base de todo el edificio del control, depende esencialmente de la actitud de los enfermos, de sus familiares y de sus conocidos.

Debemos intensificar las acciones contra la diseminación de las enfermedades venéreas en las Américas. Por lo menos hacerlo donde tenemos servicios organiza-dos y tenerlo presente en la medida que aumenta la cobertura del territorio de cada país. Si asi se procede, se reducirá marcadamente la incidencia en las zonas del Continente donde la población es mayor y, por lo tanto, el riesgo es mayor. Para facilitar esta empresa, hemos organizado el Seminario que se inaugura hoy, para lo cual hemos contado con la excelente colaboración del Servicio de Salud Pública del Gobierno de los Estados Unidos, por medio del Centro de Enferme-dades Transmisibles de Atlanta. Su propósito es revisar el problema en todos sus aspectos fundamentales, destacando los conocimientos más recientes e inter-cambiando las experiencias de significación. Quisiéramos ver en él el origen de un movimiento sistematizado en las Américas para disminuir en forma continuada los serios riesgos para la salud física y moral que involucran las enfermedades venéreas. Y ello depende en larga medida de los distinguidos participantes por las responsabilidades que tienen en sus países. Sus recomendaciones, como con-secuencia del análisis acucioso del temario, nos servirán de base para la política y los programas que hemos de proponer a los Cuerpos Directivos de nuestras Organizaciones. Junto al honor de recibirlos en esta que es hoy la Casa de la Salud de las Américas, les expreso nuestra gratitud por la valiosa contribución que han de hacer para el ejercicio adecuado de nuestras responsabilidades. Que en los años por venir se recuerde este Seminario por la calidad de las ideas verti-das, por el valor de las recomendaciones que se hagan pero, sobre todo, por las realizaciones y el progreso alcanzados.

EL INCENTIVO DE LA VICTORIA TOTAL

Dr. William H.

Stewart'

Es para mi un motivo de gran satisfacción reunirme con ustedes en este nuevo edificio que simboliza las realizaciones pasadas y las aspiraciones fu-turas de la Organización Panamericana de la Salud. Este Seminario, que se celebra en un momento muy oportuno, constituye la ocasión ideal para conocer a mis distinguidos colegas y compañeros de trabajo de las diversas regiones del Hemisferio Occidental.

Nosotros, como profesionales de experiencia en las artes y en las ciencias de la salud pública, somos los herederos de la obra más brillante de la colabora-ción internacional que se ha conocido en el campo de la salud. La labor de la Organización Panamericana de la Salud se ha basado en la aceptación del principio según el cual las enfermedades-que no respetan fronteras naciona-les-sólo pueden eliminarse mediante el esfuerzo concertado, que tampoco reconoce fronteras.

Su presencia en este Seminario demuestra la confianza absoluta que depo-sitan en este principio, y revela asimismo que comparten el optimismo que inspiró a quienes les precedieron.

Porque el personal de salud pública ha de ser, por naturaleza, optimista, y tiene motivos para pensar que las enfermedades que asolaron a la humanidad desde los comienzos de la historia ya no constituirán un azote para ella.

El personal de salud pública tiene que ser también realista; debe conocer la naturaleza del enemigo, evaluar los recursos disponibles en función de obstáculos por vencer y utilizar cada arma de su arsenal para transformar en realidad ese sueño optimista.

Les invito, como colegas optimistas, a compartir el más gran anhelo a que puede aspirar la salud pública: la erradicación de una importante enfermedad, y les estimulo, como colegas realistas, a elaborar un programa para satisfacer esa aspiración.

Hoy día cuando se habla de "un mundo", se quiere significar que los pro-blemas de un país son los mismos que se plantean en todos los países, y que los males que aquejan a un hombre afectan también a toda la humanidad; pensamos, con frecuencia, que este es un concepto moderno.

Pero el hecho es que cuando los primeros exploradores europeos llegaron a este Hemisferio la incidencia de la enfermedad que hoy designamos con el nombre de sífilis constituyó un ejemplo espectacular de la vulnerabilidad mundial del hombre respecto a esa enfermedad. Después de haber permanecido inactiva en algunas regiones geográficas aisladas, dicha enfermedad invadió 'Cirujano General, Servicio de Salud Pública, Secretaria de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos de América.

Stewart INCENTIVO DE LA VICTORIA TOTAL

repentinamente Europa y los países del Oriente a fines del siglo XV. Con ello demostró en forma patente y trágica que no reconoce fronteras. Debió mos-trar con igual claridad, que un mundo unido por la enfermedad sólo podrá salvarse si se ataca en forma concertada.

Lamentablemente, el hombre tardó algún tiempo en comprender la moral de esta penosa lección, pues el primer intento verdaderamente internacional para combatir la sífilis se inició con la creación, en 1923, de la Unión Interna-cional contra las Enfermedades Venéreas y las Treponematosis e incluso en-tonces, el ritmo de progreso fue considerablemente lento.

El Profesor A. Bayet, de Bélgica, primer Presidente de dicho organismo internacional, señaló que los diversos países enfocaban en forma muy distinta el problema de las enfermedades venéreas: algunos se preocupaban princi-palmente del tratamiento individual; otros insistían en los aspectos morales y sociales, y otros confiaban en la eficacia de leyes y reglamentos. Esta manera de enfocar el problema ha persistido hasta ahora.

En los últimos años se han celebrado en importantes ciudades del mundo instructivas conferencias que han arrojado considerable luz sobre los aspectos médicos y sociales, no sólo de esta enfermedad, sino también de varias otras. Todavía recordamos con cierta emoción el Foro Mundial sobre Sifilis y otras

Treponematosis, que se celebró en esta ciudad en septiembre de 1962. Además, el siglo XX se ha caracterizado por el enorme progreso científico que se ha logrado en la lucha contra las enfermedades venéreas. La reacción de Wassermann data de 1906; el salvarsán se descubrió en 1907; el mafarsén en 1932, y la penicilina en 1943, y cabe también mencionar sus refinamientos ulteriores. Desde 1957 se han elaborado pruebas de diagnóstico cada vez más eficaces, aplicables a cualquier ambiente y circunstancia desde los más pri-mitivos hasta los más complejos. La colaboración entre las ciencias médicas y las del comportamiento nos ha permitido obtener mejores métodos de

lo-calización de casos y búsqueda de contactos.

¿Cómo es posible entonces que en este mundo de velocidad y energía, de viajes espaciales y de milagros en medicina pueda subsistir una enfermedad cuando se puede diagnosticar en forma sencilla y curarse fácilmente?

Esto, en realidad, no tiene mucho sentido. Pero es un hecho que desde me-diados del decenio de 1950, el flagelo de las enfermedades venéreas ha asolado a los pueblos del mundo en proporción cada vez mayor. La sífilis y la bleno-rragia han penetrado en todos los grupos de edad, raza y sexo y en casi todas las regiones gengráficas del mundo, tanto urbanas como rurales.

¿A qué se debe que la sífilis pueda prosperar cuando se dispone de todos los medios necesarios para erradicarla?

La respuesta se debe en parte a la naturaleza del enemigo. Las enfermedades venéreas son enfermedades ocultas; sus lesiones y efusiones infecciosas tam-bién suelen serlo. Su modo de transmisión constituye uno de los obstáculos más grandes con que tropiezan los que se interesan en seguir la enfermedad desde el paciente infectado conocido hasta la serie de personas infectadas. En consecuencia, la enfermedad tiende a propagarse a un ritmo más rápido por los medios normales que el descubrimiento de casos.

Stwrt ICETVOD L ICOIATTA

objetivo que es muy inferior a nuestras posibilidades, y nos hemos contentado con esa meta.

El control de la mayoría de las enfermedades infecciosas depende de la apli-cación de principios que, en general, han sido conocidos por los pueblos de todos los continentes en el curso de la historia. Ahora bien, el control de las enfermedades venéreas depende de principios que no son secreto de ningún país y que, en realidad, están claramente expuestos en algunas de las más antiguas obras de medicina.

El control de la sífilis depende, básicamente, de la eliminación de la cadena de infección y de que se contenga y modifique el reservorio virulento de per-sonas infectadas e infecciosas. Para erradicar la sífilis es preciso eliminar este reservorio y ambos objetivos están dentro del marco de lo posible.

Existen, por lo tanto, principios para el control o la erradicación de la sífilis. Su aplicación en cualquier país o región depende, naturalmente, de muchos factores, entre los que cabe mencionar: la prevalencia de la enferme-dad, la disponibilidad de mano de obra y suministros, las pautas geográficas y sociales de concentración de casos conocidos o sospechosos, los hábitos sexuales y las costumbres sociales de la población de que se trate, e incluso de la forma de gobierno. Todos estos factores han configurado el sistema de control de las enfermedades venéreas en los Estados Unidos de América.

Espero que durante el Seminario se familiaricen con la evolución y aplica-ción de las actividades de control de dichas enfermedades en este país, tanto las que se han originado en el Gobierno Federal, mediante el Servicio de Salud Pública, como las que llevan a cabo organismos de los gobiernos estatales y locales y la medicina privada. Como es del conocimiento de la mayoría de ustedes, en los Estados Unidos de América los servicios de salud pública están en su mayor parte descentralizados. El Gobierno Federal puede sugerir planes de acción, pero en cada estado y en cada comunidad funcionarios inde-pendientes y profesionales en el ejercicio privado determinan lo que en realidad se hace. Este sistema con frecuencia produce frustraciones, pero por otra parte contribuye a fortalecer las actividades. Cuando, como ha sucedido generalmente 'en el ataque contra las enfermedades venéreas, hay bastante acuerdo, tanto acerca de los objetivos como de los procedimientos, la salud de la población del país se beneficia del estímulo de muchas ideas constructi-vas provenientes de muy diversas fuentes.

Confío también en que al regresar a sus respectivos países, con sus conste-laciones de recursos y necesidades, puedan llevar alguna idea práctica deri-vada de nuestros éxitos y fracasos por los que pasamos en muchas ocasiones en la larga lucha contra las enfermedades venéreas.

Desde mediados del decenio de 1930, cuando uno de mis predecesores, el Cirujano General Thomas Parran, sacó a la luz el problema de las enferme-dades venéreas y lo puso en primer plano ante el público, conseguimos una reducción impresionante en la prevalencia e incidencia de la sífilis. Con el descubrimiento de la penicilina se lograron progresos aún mayores. A me-diados del decenio de 1950, parecia que la enfermedad estaba a punto de ser erradicada del país.

Pero entonces con el éxito vino la complacencia y con esta el descuido. El personal de salud pública se preocupó de otros problemas que parecían ser

Stewart a INCENTIVO DE LA VICTORIA TOTAL

más apremiantes. Los fondos destinados a la salud pública se desviaron con el fin de atender nuevos problemas. Y el resultado-como se debía haber previsto-fue la reaparición de la enfermedad. En 1960 la sifilis se propagó de nuevo rápidamente. Y lo que fue aún más alarmante, su prevalencia entre los grupos más jóvenes de edad aumentaba, ya que se registraba una propor-ción cada vez mayor de casos en muchachos que aún no habían cumplido los 20 años.

A partir de esta trágica historia, uno de los principales luchadores contra las enfermedades venéreas ha generalizado con cierta ironía una especie de ley de salud pública, según la cual "A medida que un programa de control de enfermedades se acerca al objetivo final de la erradicación, es más probable que se erradique el programa que la enfermedad".

Por fortuna, nos parece que ahora hemos cambiado el rumbo en buen sentido. Hace algunos años, un grupo de distinguidos y competentes ciuda-danos que representaban el campo de la salud y el público en general formu-laron un nuevo programa para la erradicación de las enfermedades venéreas. El Congreso norteamericano y el personal de salud del país han apoyado este

programa y están ahora prestando toda su colaboración para la consecución de este objetivo. Precisamente este año la Asociación Médica Americana, la organización profesional más destacada, ha anunciado su intención de em-prender un ataque importante contra las enfermedades venéreas que

comple-mentará y reforzará la labor ya iniciada.

Se prevé que en 1972 se habrá erradicado la sífilis en los Estados Unidos de América. Sabemos cuál es el enemigo. Disponemos de los conocimientos ne-cesarios para combatirlo. Podemos desarrollar los recursos indispensables, y ahora estamos resueltos a lograr el objetivo. Este noble propósito ha logrado que en nosotros se unan el realista y el optimista.

Les he invitado hace un momento a luchar por la victoria final contra la sífilis. Y lo he hecho consciente del hecho de que en el caso de muchos de ustedes me estoy dirigiendo al optimista solamente, mientras que el realista se queda escépticamente de lado. Sé que con los limitados recursos que dis-ponen, y la urgencia de resolver otros problemas, la lucha contra las enferme-dades venéreas, tanto ahora como en un futuro inmediato, no será todo lo vigorosa que ustedes desearán.

Con todo, les ruego encarecidamente que establezcan objetivos de gran alcance. Sus paises, considerados tanto individual como colectivamente, han logrado, bajo la égida de la Organización Panamericana de la Salud, im-portantes milagros en el campo de salud pública en los últimos tiempos. En gran medida, gracias a los esfuerzos que han desplegado, la erradicación ya no es una falsa ilusión, sino una realidad demostrable respecto a la viruela, la fiebre amarilla y, en algunas zonas extensas, también a la malaria.

Estos grandes objetivos no se consiguieron limitando las actividades al control de las enfermedades. Esta labor de control, como fase intermedia, es una meta necesaria, pero como objetivo es inaceptable. Significa tolerar la enfermedad y la muerte, cuya prevención está a nuestro alcance, y nos hace sentir satisfechos con logros parciales. En las Américas no necesitamos limitar tanto nuestras aspiraciones. Además, hemos demostrado en el pasado que logramos lo que nos proponemos.

Stewart INCENTIVO DE LA VICTORIA TOTAL 11

INFORME FINAL

Del 24 al 30 de octubre de 1965 tuvo lugar en Washington, D. C., el Seminario sobre Enfermedades Venéreas, convocado por el Director de la Oficina Sanitaria Panameri-cana (OSP) y celebrado bajo los auspicios de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), y con la colaboración del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de América. El Seminario tuvo por objeto inter-cambiar ideas y experiencias en relación con el problema de las enfermedades venéreas y considerar métodos de control. Concurrieron al mismo, en calidad de participantes, 40 expertos en salud pública procedentes de: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecua-dor, El SalvaEcua-dor, Estados Unidos de Amé-rica, Guatemala, Haiti, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela. También asistieron observadores, consultores a corto plazo y funcionarios del Centro de Enferme-dades Transmisibles del Servicio de Salud Pública (E.U.A.) y de la OSP.

Se presentaron cuatro temas en sesión plenaria, los cuales fueron comentados tras la presentación de los mismos, y examinados después en detalle por los cuatro grupos de trabajo que se formaron para este objeto. Se realizaron diariamente demostraciones que consistieron en proyección de peliculas, pre-sentación de técnicas de laboratorio y expli-caciones verbales. El Seminario solicitó que la OPS, en tiempo oportuno, auspicie una evaluación de los resultados por él alcanza-dos. Los informes de los grupos de trabajo sirvieron de base para redactar el informe final, que fue aprobado por el Seminario y

que incluye las siguientes conclusiones y recomendaciones:

* Sobre la importancia y características

epi-demiológicas de las enfermedades venéreas

(tema presentado por el Dr. William J. Brown, Jefe de la Sección de Enfermedades Venéreas, Centro de Enfermedades Trans-misibles, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de América; y comentado por el Dr. Carlos Luis González, Asesor Téc-nico de la Dirección de Salud Pública, Minis-terio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela):

1. Se considera necesario destacar que las enfermedades venéreas están adquiriendo una mayor importancia entre las enferme-dades transmisibles, y deben por ello ser mo-tivo de particular preocupación por parte de las autoridades de salud pública. Por lo tanto se estima que: a) su notificación debe ser obligatoria; b) es necesario establecer o in-tensificar, según corresponda, las medidas de control, y c) las actividades de control deben tener carácter permanente y como tales, formar parte de los programas ordinarios de los servicios de salud. Cuando la estructura de estos servicios no lo permita y haya nece-sidad de desarrollar programas verticales de control, estos deben organizarse de modo que puedan incorporarse a las actividades generales de salud tan pronto como sea posible.

2. Con el fin de determinar la magnitud del problema y sus características epidemio-lógicas, como también de reunir información para la mejor administración de los progra-mas de control, es necesario: a) Establecer un sistema estadístico que incluya la notifi-cación de los casos y su registro, así como la tabulación, el análisis y la interpretación de

INFORME FINAL 13~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

los datos. Los resultados de estos estudios deben tener una amplia difusión. b) Definir con exactitud el significado de los términos utilizados en relación con la sífilis en sus as-pectos clinicos y epidemiológicos. La prepa-ración de un glosario de términos es de abso-luta necesidad. Se recomienda el uso de la nomenclatura internacional aceptada. c) Uniformar el sistema de informes, de modo que permita la comparación de los datos, tanto a nivel nacional como internacional. 3. Se reconoce que para perfeccionar la notificación de las enfermedades venéreas debe lograrse la plena colaboración del cuerpo médico. Para ello, entre otras cosas, es necesario que los servicios de salud garan-ticen el carácter confidencial de las informa-ciones que reciban.

4. Es necesario despertar el interés y esti-mular la colaboración de la comunidad en la lucha contra estas enfermedades.

5. Se recomienda que se hagan los es-fuerzos necesarios para que, en las escuelas de medicina, se dé nuevamente la amplitud que merece a la enseñanza sobre las en-fermedades venéreas, con el fin de asegurar una participación eficaz y activa del médico en los programas de control. Es asimismo necesario actualizar los conocimientos del personal médico y paramédico en el campo de la venereología.

6. Si bien las características epidemiológi-cas y su similitud en los diferentes países americanos no han variado fundamental-mente en los últimos años, conviene destacar algunos hechos de interés, tales como el papel de la homosexualidad en la transmisión de las enfermedades venéreas y el aumento de la incidencia de estas enfermedades en los grupos jóvenes.

- Sobre la importancia del descubrimiento de casos en el control de las enfermedades venéreas

(tema presentado por el Dr. Warfield Gar-son, Subjefe, División de Salud Ocupacional, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de América; y comentado por el Dr. Thorstein Guthe, Médico Jefe, Sección de

Enfermedades Venéreas y Treponematosis, OMS).

1. Se estima que la búsqueda de casos es una actividad fundamental de los programas de control de las enfermedades venéreas y, en especial, de la sífilis. Para este propósito, se consideran útiles los siguientes métodos: a) la encuesta epidemiológica del enfermo, la investigación de los contactos sexuales de-clarados por el paciente y el estudio de las personas que componen el círculo en que el enfermo se desenvuelve; b) los estudios sero-lógicos, y c) la educación sanitaria de la comunidad.

2. En relación con el primero de los méto-dos enumeraméto-dos, se estima que el éxito en la aplicación de estas técnicas depende, en gran medida, de la preparación del personal que las lleva a cabo. Se reconoce que existen dificultades de orden económico y cultural que obstaculizan el mejor aprovechamiento de estos procedimientos. Teniendo en cuenta la escasez de personal preparado para el des-cubrimiento de casos, se recomienda que se realicen cursos de capacitación, tanto para el personal médico como para el personal para-médico, prestando especial atención a la preparación de investigadores de contactos. 3. En lo que se refiere a las investigaciones serológicas, se acepta su importancia en el descubrimiento de casos. Se estima, sin em-bargo, que estas deben limitarse a determi-nados grupos de la población, como son los especialmente expuestos a la infección y aquellos que, por diversas circunstancias, son fáciles de alcanzar. Entre estos últimos, se citan las mujeres que concurren a las clínicas prenatales y las personas que, por disposi-ción de la ley, deben obtener un certificado de salud. Las muestras de sangre obtenidas en la búsqueda de otras enfermedades también deberían aprovecharse en la práctica de reac-ciones serológicas para la sífilis.

Se recomienda que a todo estudio sero-lógico para la sífilis siga una acción práctica que contribuya al control efectivo de la en-fermedad. Se estima, igualmente, que debe

14 INFORME FINAL~~~~~~~~~~~~~~~~~

ser obligatoria la denuncia, ante la autoridad oficial correspondiente, de todas las reac-ciones serológicas positivas a la sífilis efec-tuadas en laboratorios públicos y privados. 4. Se considera que la educación sanitaria de la comunidad, en lo que se refiere a las enfermedades venéreas, debe orientarse prin-cipalmente a los grupos más expuestos. Esta deberia llevarse a cabo como un programa especial de los servicios de salud y de los organismos e instituciones interesados en el problema, utilizándose personal capacitado. Los médicos y el personal paramédico deben tener especial participación. Se señala la con-veniencia de realizar un programa de educa-ción sexual en los grupos de edad especial-mente expuestos a la enfermedad, con parti-cipación de la familia, la escuela y grupos organizados de la comunidad.

5. Se destaca la importancia de la notifica-ción internacional de las enfermedades ve-néreas, especialmente por el creciente volu-men del tránsito de personas entre los paises, y la necesidad de solicitar a los Gobiernos el cumplimiento de los acuerdos internacionales relativos a estas enfermedades o el estable-cimiento de tales acuerdos cuando sean ne-cesarios. En relación con este particular, se considera necesario recordar a los Gobiernos la existencia de reacciones serológicas posi-tivas residuales sin significación clinica, después de un tratamiento correcto.

* Sobre el diagnóstico clínico y de

labora-torio de las enfermedades venéreas (tema

pre-sentado por el Dr. M. Brittain Moore, Jr., Dermatólogo de la Clínica Watson, Lake-land, Florida, E.U.A.; y comentado por el Dr. Antonio M. Vilches (Director del Insti-tuto Nacional de Microbiología "Dr. Carlos G. Malbrán", Buenos Aires, Argentina).

Se recomienda:

1. Que el diagnóstico de las enfermedades venéreas sea la consecuencia tanto del exa-men y los antecedentes clínicos del enfermo como también de los análisis de laboratorio. Para ello es imprescindible una buena pre-paración técnica del médico, así como

dis-poner de recursos de laboratorio y utilizarlos debidamente.

2. Que para la identificación de la sífilis reciente, el mayor número posible de centros de diagnóstico de cada país emplee, además de las pruebas serológicas, las técnicas de búsqueda directa del treponema.

3. Emplear en forma sistemática una sola técnica con antígeno no treponémico, de pre-ferencia el VDRL, reservar la de anticuerpos fluorescentes para los casos de dificultad de diagnóstico y las reacciones rápidas para encuestas especiales.

4. Uniformar las técnicas y los procedi-mientos de trabajo, la preparación de reac-tivos y los sistemas de información de resultados.

5. Organizar una red de laboratorios que facilite las actividades de control de las en-fermedades venéreas. El radio de acción de estos laboratorios puede ampliarse mediante el establecimiento de un sistema efectivo de envío de muestras. Además, habilitar, en los paises donde no exista, un laboratorio sero-lógico central. Sus funciones primordiales serian las de dictar normas técnicas, desa-rrollar sistemas de evaluación y supervisión de los laboratorios regionales o locales, estan-darizar los reactivos y capacitar personal técnico. Es importante la evaluación perió-dica de las técnicas serológicas de los labora-torios centrales, utilizando para estos fines laboratorios internacionales de referencia. 6. Que para el diagnóstico de laboratorio de la blenorragia, especialmente en lo que se refiere al sexo femenino, se deben utilizar nuevos métodos, como el cultivo en medios selectivos y la técnica de anticuerpos fluo-rescentes.

7. Que los paises que lo requieran, apro-vechen los buenos oficios de la Organización Panamericana de la Salud para la adquisi-ción de equipo y reactivos, así como para la capacitación de personal de laboratorio.

* Sobre la formación profesional y

adiestra-miento de personal (tema presentado por el

Dr. R. H. Kampmeier, Profesor de

INFORME FINAL 15~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

cina (Emérito) y Director de Educación Continua, Escuela de Medicina, Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee, E.U.A.; y comentado por el Dr. Bruce Webster, Profesor Asociado de la Facultad de Medi-cina, Universidad de Cornell, Nueva York, N. Y., E.U.A.).

1. Se expresa la preocupación por el des-cuido en la enseñanza relativa a las enferme-dades venéreas en las escuelas de medicina y de personal paramédico y se recomienda la incorporación de esta materia en los pro-gramas de formación médica y de otro per-sonal que participe o colabore en estas acti-vidades. Se recomienda también el adies-tramiento del personal en actividad mediante cursos en las escuelas de posgrado, semi-narios, reuniones científicas, etc. Con estos fines se destaca la utilidad de agregar al ma-terial clínico, el empleo de medios audio-visuales y otras técnicas de demostración. 2. Se recomienda que las autoridades de salud pública y universitarias obtengan la colaboración de las sociedades médicas a fin de promover el interés del médico privado en la lucha contra las enfermedades venéreas. En este sentido, se considera de especial valor la ayuda que pueda obtenerse de la

Federa-ción Panamericana de Asociaciones de Facul-tades (Escuelas) de Medicina.

3. Se estima que el personal de laboratorio, con funciones polivalentes, ya sea profe-sional, técnico o auxiliar, debe ser capacitado en las técnicas propias de las enfermedades venéreas.

4. Se considera de gran valor la prepara-ción de personal en número suficiente para la encuesta e investigación de enfermos vené-reos. Con este objeto deben escogerse indi-viduos con las condiciones apropiadas y un nivel básico de educación secundaria, los cuales deberán tener una posición acorde con la importancia de sus funciones, dentro de los servicios de salud, y oportunidad de adiestramiento mediante cursos y prácticas especiales.

5. Se hace notar la importancia que tiene la participación de la OPS en la realización de cursos, otorgamiento de becas, obtención de material, etc. Se recomienda a los Gobier-nos que aprovechen al máximo estas facili-dades y, por otra parte, que se intensifique el intercambio de personal y de información sobre el tema de referencia entre los dife-rentes paises.

PARTE

II

4

4i

I

¡

IMPORTANCIA Y CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS

DE LAS ENFERMEDADES VENEREAS

Dr. Willliam J. Brown'

Introducción

Al examinar la importancia del problema de las enfermedades venéreas, es conveniente considerar primero su magnitud, según los tres conceptos siguientes, que conviene de-finir desde un principio: incidencia (real), incidencia notificada o morbilidad, y preva-lencia.

La incidencia (simple o real) de una en-fermedad es el número de casos que se pre-sentan en un determinado período de tiempo. La incidencia notificada, a diferencia de la real, es el número de casos que se notifican durante un período determinado, por lo general un año, como ocurre en el Pro-grama de Control de las Enfermedades Venéreas, en los Estados Unidos de América. La morbilidad, como en el caso de la inci-dencia notificada, expresa el número de casos notificados durante el término espe-cifico de un año. La morbilidad y la inciden-cia notificada difieren de la incideninciden-cia real en que excluyen tanto los casos no atendidos por el médico como los tratados pero no notificados a los servicios de salud. El tér-mino "prevalencia" significa el número de casos de una enfermedad que existen en un momento dado.

Al medir la magnitud del problema de las enfermedades venéreas, se propone hacer uso especíifico de estos tres conceptos según corresponda en este trabajo. También se debe señalar que en los casos en que no se disponga de datos fidedignos para medir la

1 Jefe de la Secci6n de Enfermedades Venéras, Centro de Enfermedades Transmisibles, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de América.

magnitud de este problema en diversas re-giones de las Américas representadas en este Seminario, necesariamente se tendrá que utilizar los datos de los Estados Unidos, como muestra de la magnitud, importancia o características epidemiológicas del pro-blema, así como para ilustrar la forma de emplear cierta información para describir diversos aspectos del mismo. Se confía en que los ejemplos expuestos sean útiles en cada uno de los países representados en esta reunión. También es preciso señalar que al utilizar cualquier dato estadístico con objeto

de comparar la magnitud del problema en diferentes paises, deben tenerse en cuenta las mismas definiciones indicadas. A este respecto se tratará sobre la necesidad de tener un sistema uniforme de notificación y una clasificación normal de "morbilidad".

Magnitud del problema

20 DOCUMENTOS DE TRABAJO~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-EM

CASOS DE SIFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA EN POBLACION CIVIL,

ESTADOS UNIDOS DE AMERICA, AÑOS FISCALES 1941-1964

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ANOS

desconoce la proporción de portadores. Por esta razón se ha pasado por alto el concepto de prevalencia de la blenorragia y, en conse-cuencia, no se ha intentado determinar la cifra correspondiente.

No obstante las diferencias debidas a las definiciones y a la notificación insuficiente, Guthe (1) y Hume calcularon en 1948 que

cada año ocurrían en el mundo no menos de 2.000.000 de casos nuevos de sífilis adqui-rida por contacto venéreo, y que la

preva-lencia mundial de esta enfermedad era de 20.000.000 entre personas mayores de 15 afños. Considerando el notable incremento de la población mundial a partir de 1948, y fac-tores tales como la mayor movilidad de las personas y un posible aumento de la pronmis-cuidad sexual, se calcula en forma prudente que en la actualidad (1965) ocurren por lo menos 3.000.000 anuales de casos nuevos de sífilis adquirida por contacto venéreo en todo el mundo y que el reservorio actual de

Brown a EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES VENÉ]REAS

sífilis (su prevalencia) es de 30.000.000 como mínimo.

Habiendo establecido los términos de in-cidencia y prevalencia calculadas de las en-fermedades venéreas en los Estados Unidos y en todo el mundo, se considerará ahora la notificación de casos, o morbilidad, según aparece en la gráfica que precede, donde se muestra la tendencia de la sífilis infecciosa notificada (primaria y secundaria) en los Estados Unidos entre los años 1941 y 1965. Se podrá observar que la curva de esta gráfica asciende progresivamente a partir de 1941, cuando, por primera vez, se reunieron datos sobre morbilidad de la sífilis según las distintas fases de la enfermedad-según el programa de control de las enfermedades venéreas-llegando a un máximo de 107.000 casos de sífilis primaria y secundaria en el año 1947, después del cual la curva comenzó a descender. Los expertos han explicado que el máximo de sífilis temprana notificada que se presentó en 1947 es una continuación de la tendencia ascendente esperada y que se observa en todos los períodos de guerra, movilización, etc. En realidad, el ascenso continuó por dos años después de terminada la Segunda Guerra Mundial, período de desmovilización en que los hombres jóvenes pasaron por un proceso de readaptación, tanto geográfica como emocional, de las condiciones de tiempo de guerra a las de la vida civil. Como puede verse en la gráfica, la curva descendió en forma rápida y sostenida desde 1947 hasta que se estabilizó en 1955. Después de un período de tres años-1955, 1956 y 1957-durante el cual la morbilidad notificada de sífilis infecciosa fluctuó entre 6.200 y 6.500 casos, la tendencia fue rápida-mente ascendente y así ha continuado desde entonces hasta el presente. En los dos últi-mos años, el ritmo de aumento ha sido mucho menor.

Aunque esta curva representa una medida de la magnitud del problema de la sífilis en los Estados Unidos, desde 1941 hasta el presente, se debe advertir, sin embargo, que su validez tiene ciertas limitaciones si se

emplea como un indicador de la tendencia y de la magnitud del problema. Estas limita-ciones son: 1) no todos los casos de sífilis son sometidos a tratamiento médico durante los períodos primario o secundario, y 2) no todos los casos infecciosos, que se diagnostican y tratan, se notifican en un año dado cual-quiera. No obstante, si se supone que la proporción de casos tratados, pero no noti-ficados, es relativamente constante de año en año, y si además se supone que la propor-ción del grupo no descubierto de la incidencia total es también bastante constante en re-lación con la misma de año en año, se puede entonces utilizar la curva de tendencia de casos notificados de sífilis primaria o secun-daria como índice de la tendencia y de la magnitud relativa del problema. Sin em-bargo, al hacer esta interpretación debe tenerse presente que existen otros factores que influyen sobre la curva, entre ellos las actividades con el fin de descubrir casos y otros trabajos del programa.

22

están las pruebas serológicas realizadas en gran escala entre la población general según programas intensivos de descubrimiento de casos, las encuestas serológicas selectivas, las pruebas serológicas en las prisiones y las encuestas serológicas especiales en las indus-trias, tanto en el examen previo al empleo como en el del estado de salud de los em-pleados, que se practica en otras ocasiones. Otro ejemplo del segundo tipo son las prue-bas serológicas que se practican en muchos hospitales como norma de examen serológico de todos los pacientes que ingresan, aun cuando no sean parte de una exigencia jurídica. La tabulación y el análisis de las tasas de reactividad por raza, sexo y edad proporcionan un índice de la prevalencia de la sífilis. Los datos procedentes de los estu-dios señalados, obtenidos en diversos perío-dos de tiempo, pueden dar una medida de la tendencia y magnitud de la prevalen-cia de la sífilis en una zona determinada.

En relación con las diferentes pruebas serológicas del personal de las fuerzas arma-das de los Estados Unidos durante la Se-gunda Guerra Mundial, se examinaron unos 15.000.000 de hombres para el servicio militar; sus edades fluctuaban entre 18 y 35 años. Como parte del examen general se practicó en cada caso una prueba serológica de la sifilis. Mediante este programa se des-cubrieron aproximadamente 700.000 casos de sífilis, de los cuales se trataron 350.000 antes de su ingreso en las fuerzas armadas. Este programa constituyó un procedimiento útil para descubrir casos, y además sirvió para tabular y analizar los resultados de los exámenes de los primeros 2.000.000 de reclutas, clasificados por raza, sexo y edad, lo que dio al programa nacional de control de las enfermedades venéreas una oportuni-dad única para calcular la prevalencia de la sífilis en toda la nación y en cada estado y ciudad. Disponiendo de la medida exacta de la magnitud de la sífilis en los varones de 18 a 35 años y contando, además, con los datos procedentes de las clínicas de enfermedades venéreas, fue posible hacer un cálculo del número de varones sifilíticos en otros grupos

de edad y también del número de mujeres afectadas de la misma enfermedad. De modo que los datos de la selección de varones para el servicio militar se extrapolaron para calcu-lar la prevalencia de la sifilis, inclusive en mujeres. Incidentalmente, se calculó que el reservorio de sífilis en los Estados Unidos era de 3.200.000 casos en 1942. Desde que se estableció este punto de referencia de la prevalencia de la sífilis en este país, se han hecho diversos cálculos de la magnitud del problema en diferentes fechas hasta el pre-sente (1965), en que el total de las personas que necesitan tratamiento se ha fijado en 1.200.000.

Otra fuente de información que se presta para medir la magnitud del problema de la sifilis son los datos resumidos que suelen preparar los laboratorios serológicos para sus informes de actividades mensuales, trimes-trales y anuales. Por ejemplo, de los 37.000.000 de muestras de sangre que se examinan cada año en los Estados Unidos, o sea, una por cada 5 adultos de la población, se ha encontrado que 1.200.000 son posi-tivas o reacposi-tivas a la prueba de la sífilis. El análisis de los datos de estas reacciones sero-lógicas suministra otra medida de la magnitud del problema de la sífilis en térmi-nos de la tasa de reactividad. El control ul-terior de los casos positivos notificados hasta su destino médico final proporciona también datos valiosos sobre el porcentaje de reactores con tratamiento adecuado pre-vio y sobre el número de casos de sífilis que se someten a tratamiento por cada 1.000 muestras serológicas o por cada 100 casos reactivos que han estado bajo observación subsiguiente.