Relatório de Estágio Finalisimo

Mestrado em Enfermagem Área de

Especialização de Pessoa em Situação Crítica

Relatório de Estágio

Pessoa Idosa Vítima de Traumatismo

Crânio-Encefálico (TCE): Intervenção Especializada de

Enfermagem

Carla Filipa Freitas da Costa

Lisboa

Mestrado em Enfermagem Área de

Especialização de Pessoa em Situação Crítica

Relatório de Estágio

Pessoa Idosa Vítima de Traumatismo

Crânio-Encefálico (TCE): Intervenção Especializada de

Enfermagem

Carla Filipa Freitas da Costa

Orientadora: Prof. Maria Cândida Durão

Lisboa

Novembro, 2016

“The more experience we gain, the more progress we can make. The progress you

make in your year’s training with us, is as nothing to what you must make every year after your year’s training is over” (Nightingale, 1914, p. 8)

“There is a time for all things – a time to be trained and a time to use our training. And if we have trown away the year we have here, we can hardley recover it”

AGRADECIMENTOS

A toda a minha família, em especial à minha mãe que foi o meu grande pilar, que sempre me ouviu, que sempre me deu força, que sempre me encorajou; muito muito obrigada.

Aos colegas de curso, pela disponibilidade, apoio, boa disposição e união, obrigada.

Aos enfermeiros orientadores, Enfermeiro Luís Carvalho e Enfermeiro Tiago Ribeiro, pela partilha de conhecimentos, pelo apoio, pelo incentivo e pela disponibilidade permanente, obrigada.

À professora tutora, Professora Maria Cândida Durão, obrigada pela sua orientação pedagógica, pelo apoio fornecido, pela disponibilidade prestada, pela sua organização e rigor que muito contribuiu não só para a concretização deste relatório mas também para o meu crescimento pessoal.

RESUMO

O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é um grave problema de saúde pública, tendo vindo a aumentar no seio da população idosa devido ao aumento da esperança média de vida. Associada ao envelhecimento da população, está a deterioração progressiva das capacidades funcionais e estruturais do organismo que predispõem o idoso a um maior risco de acidentes, nomeadamente ao risco de queda - principal motivo de TCE entre idosos. Este natural processo biológico pode não ser interrompido ou revertido mas pode ser atenuado mediante a aplicação de medidas preventivas primárias e secundárias. Assim, este relatório espelha todo o percurso de aquisição e desenvolvimento de competências técnicas, científicas e relacionais na prevenção da lesão secundária na pessoa idosa vítima de TCE e no inerente complexo processo transicional que tanto a própria pessoa como a sua família experienciam. A metodologia utilizada foi a metodologia de trabalho de projeto (Ruivo, Ferrito & Nunes, 2010), com carácter descritivo e reflexivo, e o percurso de aprendizagem incluiu uma revisão integrativa da literatura acerca do tema e a realização de um estágio numa Unidade de Cuidados Intensivos Neurocirúrgicos, de referência a nível nacional na prestação de cuidados a doentes vítimas de TCE, e num Serviço de Urgência Polivalente com uma casuística previsivelmente elevada destes doentes. O conjunto de saberes específicos que adquiri e desenvolvi, ao longo deste percurso, traduziram-se em competências de enfermagem especializadas à pessoa em situação crítica, em particular à pessoa idosa vítima de TCE. A reflexão acerca destas competências encerra uma etapa de formação profissional mas servirá de sustento a uma prática de enfermagem futura mais madura, consciente e eficaz devido ao desenvolvimento da capacidade de analisar situações complexas e responder com competência (Benner, 2005).

ABSTRACT

The traumatic brain injury (TBI) is a major public health problem that has been growing within the elderly population due to increased life expectancy. Associated with the aging of the population is the progressive deterioration of the functional and structural properties of the organism that predispose the elderly to a higher risk of accidents, namely the risk of falling - the main cause of TBI among the aged population. It may not be possible to stop or reverse this natural process but it can be mitigated by primary and secondary preventive measures. This report depicts the whole process of acquisition and development of technical, scientific and relational skills in preventing secondary injury in the elderly victim of TBI and the inherent complex transitional process that both the person and their family experience. A project work methodology (Ruivo, Ferrito & Nunes, 2010) with a descriptive and reflective character was used, and the learning path included an integrated review of the literature on the subject and internships in a Neurosurgical Intensive Care Unit of reference at national level in providing care to patients victims of TBI and in a general Emergency Department with a predictably high series of these patients. The specific knowledge that was acquired and developed along this route resulted in specialized nursing skills directed to the person in a critical situation, in particular the elderly victim of TBI. The reflection on these skills marks the end of a professional training stage but will support a more mature, conscious and effective nursing practice in the future, due to the development of the capacity to analyse complex situations and respond competently (Benner, 2005).

ÍNDICE

INTRODUÇÃO ... 17

1. A PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA E O CUIDADO DE

ENFERMAGEM ... 21

1.1 A pessoa idosa em situação crítica vítima de traumatismo crânio- -encefálico

... 26

2.ANÁLISE DO PERCURSO DE DESENVOLVIMENTO DE

COMPETÊNCIAS ... 33

2.1. Unidade de Cuidados Intensivos Neurocirúrgicos

... 36

2.2. Serviço de Urgência

... 57

CONCLUSÃO ... 67

BIBLIOGRAFIA ... 73

ANEXO I - Escala de Comas de Glasgow

ANEXO II

- Esperança média de vida aos 65 anos

APÊNDICE I - Protocolo de Revisão Integrativa da Literatura

APÊNDICE II - Cronograma de estágios

APÊNDICE III - Objetivos definidos para o estágio de Unidade de Cuidados

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1– Teoria das transições de Meleis

... 24

FIGURA 2- Estimativa Global da Taxa de Incidência de TCE ... 27

ÍNDICE DE SIGLAS

- American Association of Neuroscience Nurses - Acidente Vascular Cerebral

- Behavioral Pain Scale - Direção Geral de Saúde - Escala de Comas de Glasgow

- Escola Superior de Enfermagem de Lisboa - Hipertensão Intracraniana

- Ordem dos Enfermeiros - Pressão Arterial Média - Pressão intracraniana

- Pressão de Perfusão Cerebral - Serviço de Observação

- Serviço de Urgência

- Tomografia computorizada crânio-encefálica - Traumatismo Crânio-encefálico

- Unidade de Cuidados Intensivos

17

INTRODUÇÃO

Assiste-se hoje a uma evolução nos cuidados de enfermagem assente na necessidade permanente de adaptação às contantes mudanças sociais, desde as alterações demográficas às próprias condições socioeconómicas e evolução tecnológica a que temos assistido ao longo dos anos.

O envelhecimento demográfico, como retrato evolutivo da nossa sociedade, remete-nos necessariamente para uma panóplia de aspetos que não podem ser descurados, nomeadamente o aumento da prevalência da “doença crónica múltipla,

a polimedicação, os acidentes domésticos e de viação, o luto, os internamentos institucionais, o isolamento social, os fenómenos de desertificação, as fragilidades económicas, as alterações da estrutura familiar e as inadaptações do meio habitacional” (Ministério da Saúde, 2006, p.12). Estes fatores têm-se apresentado como um desafio a ser ultrapassado, devendo-se insistir na melhoria dos processos adaptativos da pessoa.

Para tal, é importante a existência de enfermeiros empenhados em fazer parte desta mudança, com uma atitude pró-ativa mediante a sedimentação e desenvolvimento dos seus conhecimentos teóricos e práticos, bem como das suas competências. A formação pós-graduada, nomeadamente o Mestrado, permite a aquisição de uma especialização de natureza profissional, que possibilita o desenvolvimento de competências específicas do Enfermeiro Especializado em Enfermagem dotando-os de um conhecimento aprofundado e competências numa área específica de enfermagem (OE, 2010a).

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que o profissional se torne sabedor daquilo que faz e como o faz (Fernadez & Santos, 2004 citando Zeichner, 1993).

Neste sentido, no âmbito do 5º Mestrado em Enfermagem na Área de Especialização em Pessoa em Situação Crítica, da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), resultou este relatório de estágio que visa espelhar todo um percurso realizado ao longo do 3º Semestre do mesmo curso, e respetiva análise crítica, que decorreu entre 29 de Setembro de 2015 a 4 de Março de 2016, tendo como objetivo a aquisição e desenvolvimento de competências científicas e relacionais que possibilitam uma abordagem humana de excelência.

De forma a dar resposta ao acima exposto, o meu desenvolvimento de competências de Mestre de acordo com os descritores de Dublin para o 2º ciclo de formação e de Enfermeiro Especializado em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, de acordo com o Regulamento de Mestrado em Enfermagem na área de Especialização de Pessoa em Situação Crítica da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL) (ESEL, 2010) e os documentos publicados pela Ordem dos Enfermeiros (OE) como sejam: o Regulamento das Competências Comuns do Enfermeiro Especialista e (OE, 2010a) o Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica (OE, 2010b); ocorreu mediante uma intervenção especializada de enfermagem à pessoa idosa vítima de traumatismo crânio-encefálico (TCE). Assim, o tema do meu relatório de estágio é: Pessoa Idosa Vítima de Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE) - Intervenção Especializada de Enfermagem.

O TCE é umas das principais causas de morbimortalidade no mundo,

principalmente em crianças (0-5 anos), adolescentes e jovens adultos (15-24 anos) e

idosos (mais de 60 anos) (McIntyre, Mehta, Aubut, Dijkers, & Teasell, 2013)

constituindo-se, por isso, como um problema de saúde pública com um importante

impacto socioeconómico a nível mundial.

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os idosos, fundamentalmente, devido ao processo natural do envelhecimento, caracterizado por um declínio da capacidade funcional do organismo. Desta forma, os TCE nos idosos ocorrem, sobretudo, devido a quedas e acidentes de viação. Por outro lado, as comorbilidades que esta população frequentemente experiencia, fazem com que a existência de uma lesão cerebral conduza a um rápido declínio físico, mental e de bem-_{estar (McIntyre} et al., 2013) que irá condicionar a sua participação a nível social. De facto, o envelhecimento por si só já é caracterizado por um período onde ocorrem múltiplas transições nomeadamente o cessar de atividades laborais, uma restruturação das relações sociais e os processos de

coping relacionados com a perda (independentemente da sua natureza) e a mortalidade. A experiência de um TCE vai acelerar essas alterações, resultando numa limitação mais precoce e mais dramática da sua participação a nível social (Yi & Dams-O’Connor, 2013).

Sendo a enfermagem “a arte e a ciência de facilitar processos de transição dos seres humanos, abrangendo as suas experiências, tendo como finalidade a

saúde e bem-_{estar das populações” (Meleis, 2010, p.5), torna}-_{se importante que os}

enfermeiros, enquanto membros integrantes de uma equipa multidisciplinar e cujo

foco de atenção é o ser humano e as suas necessidades bio-psico-socio-espirituais, sejam capazes de intervir ativamente na prevenção da lesão secundária, resultante

de um TCE, tendo em vista a obtenção de um outcome favorável e,

consequentemente, melhor qualidade de vida.

De facto, os enfermeiros ao longo do seu percurso académico, profissional e pessoal adquirem conhecimentos sobre o ser humano e o seu desenvolvimento, bem como a nível das interações pessoa-ambiente, pelo que a Teoria das Transições de Afaf Ibrahim Meleis pode ser a chave para o desenvolvimento de novos conhecimentos na área de enfermagem, com benefícios na sua prática (Chick & Meleis 1986, cit. em Meleis 2010).

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numa base de investigação-ação. Desta intencionalidade defini como objetivos gerais:

 Desenvolver competências especializadas de enfermagem na prestação de cuidados à pessoa em situação crítica em contexto de cuidados intensivos e urgência

 Desenvolver competências especializadas de enfermagem na prestação de cuidados à pessoa idosa vítima de TCE

Para atingir os objetivos propostos, efetuou-se um percurso de aquisição de competências que incluiu a realização de um estágio em diversos contextos profissionais de excelência nesta área de intervenção, sendo eles uma Unidade de Cuidados Intensivos Neurocirúrgicos Polivalente e um Serviço de Urgência Polivalente, ambos com uma casuística elevada de pessoas idosas vítimas de TCE.

A metodologia utilizada para elaboração do presente documento é descritiva e reflexiva, com recurso a pesquisa bibliográfica que sustenta e contextualiza os motivos apresentados para a escolha desta temática. As unidades estruturais do relatório são compostas por uma introdução, um primeiro capítulo onde será abordada a temática do cuidado em enfermagem à pessoa em situação crítica mais especificamente à pessoa idosa vítima de TCE, um segundo capítulo onde estará espelhado todo o percurso de aquisição de competências efetuado ao longo dos estágios e, por fim, uma conclusão onde constará uma apreciação final de todo o documento elaborado, bem como as limitações e projetos futuros.

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1.

A PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA E O CUIDADO DE

ENFERMAGEM

O cuidar é um fenómeno existencial básico inerente ao ser humano, sem o qual ele se desestrutura, definha, perde o sentido e morre (Corbani, Brêtas, & Matheus, 2009), sendo, por isso, desde os primórdios da Humanidade, imperativo na garantia da continuidade da vida, do grupo e da espécie. De facto, é o cuidado que confere a condição de humanidade às pessoas, isto é, o ser humano vive o significado de sua própria vida por meio do cuidado. Mas, para além da sua

conotação “existencial” há ainda a conotação _{“relacional”}, isto é, o eu com o outro e

para o outro. Neste sentido, o cuidado é entendido como uma atitude, ou uma ação, para com o outro, realizado de forma humanizada (Waldow & Borges, 2011).

Com Florence Nightingale, o cuidar, passa a ser assumido como a essência da Enfermagem e a base do seu ensino e da sua prática. Para Nightingale, o cuidar é ciência, é arte, estando aqui bem patente a ténue linha entre a objetividade e a subjetividade do termo. É ciência, porque o cuidar em enfermagem implica um corpo de conhecimentos próprio, com competências e capacidades específicas, que permite a qualidade dos cuidados e o caminho para o fortalecimento da identidade da profissão (Polit, Beck & Hungler, 2004) e é arte, pela sensibilidade requerida e pela capacidade de usar a própria humanidade para assistir o outro, protegendo e ajudando pessoas a encontrar significados na doença, no sofrimento e na dor, bem como, na própria existência (Souza, Sartor, Padilha, & Prado, 2005).

A decisão de ser enfermeiro comporta, desta forma, um comprometimento com os valores, normas e crenças de Enfermagem através dos quais emerge uma prática que não se resume apenas à ação mas a um conjunto de situações das quais a ação (repetida, regulada e refletida) é apenas uma delas (Morais, 2012). Para além dos atos, o cuidado engloba igualmente comportamentos e atitudes em que a compaixão, a competência, a confiança, a consciência e o compromisso também fazem parte (Waldow & Borges, 2011). Aplicado à enfermagem, cuidar

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num instante único, presente. Desse modo, o outro deixa de ser uma soma de qualidades ou tendências ou nosso meio de sobrevivência e passamos a compreendê-lo e a confirmá-lo como o outro em sua totalidade (Corbani et al., 2009, p.350).

O cuidado e a humanização são dois termos indissociáveis. O cuidado em enfermagem é um cuidado humanizado e humanizar a saúde compreende “o

respeito à unicidade de cada pessoa” (Waldow & Borges, 2011, p.416). Na

realidade, pessoa é um dos metaparadigmas da enfermagem; a par dos cuidados de

enfermagem, saúde e ambiente; isto porque a enfermagem resulta da “forma

particular como os enfermeiros abordam a relação entre os cuidados, a pessoa, a saúde e o ambiente” (Kérouac et al., 1994, p.2). Desta afirmação ressalta a visão holística e humanista da pessoa, com a sua singularidade e autodeterminação, na relação terapêutica entre os enfermeiros e a pessoa cuidada. Portanto, cuidar é

precaver pelo outro, aplicar o pensamento e algo a alguém, refletir, tratar, considerar, atender a nós e ao outro na saúde, na aparência ou na apresentação

(…) cuidar não é somente um procedimento técnico de enfermagem, no qual

triunfa o aspecto técnico científico – embora este tenha um papel indispensável, mas é principalmente usar da minha humanidade para assistir o outro (Waldow & Borges, 2011, p.416).

Do nascimento à morte, a vida é marcada por uma sucessão de passagens únicas e de profundo carácter pessoal (Collière, 2003). Ao longo do ciclo vital a

pessoa experiencia um conjunto de transições, umas circunstanciais, outras de

forma deliberada (Chick & Meleis, 1986). Por este motivo, os principais processos de transição a que o ser humano está sujeito são os desenvolvimentais, situacionais e de saúde-doença. Independentemente do tipo de transição vivida, todas elas imprimem, de forma mais ou menos significativa, alterações na vida da pessoa deixando a sua marca no indivíduo. O encontro marcado entre o enfermeiro e o doente, geralmente, ocorre durante os períodos de instabilidade decorrentes de uma ou mais destas transições (Zagonel, 1999).

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saúde-doença tanto pode estar na génese de uma transição como na sua sequência. Assim, os enfermeiros, ao atuarem nestas circunstâncias, desenvolvem

um cuidado transicional em duplo movimento. O potencial de instabilidade inerente a

este processo, tal como em qualquer outra mudança, requer adaptação. No entanto, a doença, o risco de doença ou a própria vulnerabilidade; colocam o ser humano em desequilíbrio ou risco de desequilíbrio, comprometendo a sua capacidade de adaptação (Meleis, 2005) e colocando-o, portanto, numa “situação crítica”.

De acordo com a OE (2010c) a pessoa em situação crítica é aquela cuja vida está ameaçada pela falência ou risco de falência orgânica ou multiorgânica e se encontra dependente de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica para sobreviver. Assim, numa tentativa de harmonizar esta definição apresentada pela OE com o conceito de transições de Meleis, considerarei “pessoa em situação crítica” não apenas a pessoa que se encontra em risco de falência de uma ou mais funções vitais (OE, 2010b) mas toda a pessoa, doente e respetiva família, que experiencia um processo de transição saúde-doença, dado o seu enorme potencial de desequilíbrio (Meleis, 2005). Deste modo, torna-se necessário que os enfermeiros sejam capazes de identificar a natureza das transições vivenciadas (tipo, padrões e propriedades) pelo(s) doente(s) ou na iminência de; as condições facilitadoras e dificultadoras e os padrões de resposta (indicadores de processo e de resultado) comuns aos processos de transição (Figura 1), de modo a facilitar os eventos em direção a uma transição saudável, por meio de um cuidado sensibilizado, consciencializado e humanizado (Meleis et al, 2000; Zagonel, 1999).

Na pessoa em situação crítica, tal como em todos os doentes, a transição

saúde-doença não se encontra isolada. Em conjunto, ocorrem outros tipos de

transição, para os quais o enfermeiro tem de estar desperto. São exemplos disso, as

transições situacionais, caracterizadas pela necessidade de reorganização e

readaptação de papéis na sociedade e no próprio contexto familiar; as transições

organizacionais, que sugerem uma mudança na estrutura e dinâmica organizacional,

envolvendo alterações sociais, políticas e económicas e, em alguns casos, as

transições de desenvolvimento, que dizem respeito às mudanças inesperadas no

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Fonte: Adaptado de Meleis et al, 2000

Deste modo, os cuidados de enfermagem à pessoa em situação crítica devem, não só, assegurar as funções vitais, prevenir complicações e limitar incapacidades mas também promover a satisfação do cliente e do seu potencial de saúde, maximizando o seu bem-estar (OE, 2010b). Porém, se por um lado estes mesmos cuidados visam facilitar o processo de transição vivenciado, por outro também podem inibir os processos individuais para a satisfação das necessidades de autocuidado e de adaptação eficazes, com vista ao bem-estar da pessoa cuidada e de acordo com o que isso significa para ela (Meleis, 1991).

Os serviços em que estão pessoas em situação crítica, são habitualmente vistos como serviços onde a finitude da vida é uma constante e cuja dinâmica impõe ações complexas, onde a tecnologia é uma parte integrante e essencial da prática competente do enfermeiro (Benner, Kyriakidis & Stannard, 2011). A verdade é que, tanto os doentes como os próprios familiares veem a tecnologia como sendo desumana, controladora, potencialmente perigosa e causadora de medo. Gera-se,

∙ Tipos

Desenvolvimental Situacional Saúde-doença Organizacional

∙ Padrões

Simples Múltiplo Sequencial Relacionado Não relacionado

• ∙ Propriedades

Consciencialização Empenho Mudança e diferença Espaço temporal da transição Acontecimentos e pontos críticos

Intervenções Terapêuticas de Enfermagem • ∙ Pessoais

Significados Crenças culturais e atitudes

Estatuto socioeconómico Preparação e conhecimento

∙ Comunidade

Preparação e conhecimento

∙ Sociedade

Preparação e conhecimento

∙ Indicadores de processo

Sentir-se ligado interagir Estar situado Desenvolver confiança e coping

∙ Indicadores de resultado

Domínio de novas competências Reformulação de novas identidades

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deste modo, um sentimento de dependência e de vulnerabilidade que impede as pessoas de usarem os seus próprios mecanismos de coping1_{. Já nos anos 90 se}

reconhecia que o conhecimento, as capacidades, a sabedoria, a experiência, a intuição, a ética, o cuidado e a confiança manifestados pelo enfermeiro são fatores que podem ajudar os doentes e suas famílias a percecionarem os equipamentos tecnológicos como ferramentas capazes de os ajudar (Ashworth, 1990).

Apesar da qualidade dos cuidados de enfermagem, em contextos críticos, ter sofrido avanços muito significativos nos últimos anos, sobretudo devido ao desenvolvimento tecnológico, a verdade é que estes avanços tecnológicos não substituem, a presença de um enfermeiro (Ashworth, 1990). A ideia de que os enfermeiros são muito mais do que meros executores, apesar de muitas intervenções de enfermagem terem sido substituídas pelos equipamentos tecnológicos, não é recente. De facto, já naquela época a tecnologia era considerada apenas uma extensão das mãos, olhos, ouvidos e outros sentidos dos enfermeiros (Ashworth, 1990). Ideia esta que se mantém até hoje. Os equipamentos tecnológicos são bastante úteis na identificação e deteção de alterações, mas estes não substituem a capacidade de interpretação e/ou de intuição característicos de um ser humano. Os sistemas de vigilância são criados e implementados para reduzir ou evitar uma situação concreta. No entanto, a vigilância implica tempo, compromisso e apoio. Os enfermeiros, ao serem os profissionais que estão mais em contacto com o doente, são responsáveis pela monitorização contínua e manutenção dos parâmetros fisiológicos. Porém, o elemento central da enfermagem é a capacidade de perceção e de reconhecimento atempado. É através desta perceção e reconhecimento que é possível prevenir e intervir precocemente nas complicações ou potenciais complicações (Benner, 2001).

A capacidade intuitiva é ainda uma outra capacidade que o enfermeiro vai adquirindo com o tempo e que permite antecipar o declínio de um doente antes mesmo que qualquer evidência objetiva de deterioração esteja presente (Benner, 2001). Assim, tanto a competência técnica como os aspetos psicossociais são

1 _{Mecanismos de coping são o conjunto das estratégias utilizadas pelas pessoas para adaptarem-se}

26

componentes importantes do cuidado de enfermagem. A enfermagem é uma profissão dotada de polivalência e flexibilidade e afirma-se, na multidisciplinaridade, pela combinação entre as propriedades da alta tecnologia e as do máximo toque (Ashworth, 1990; Morais, 2012).

1.1

O TCE é, infelizmente, um tema de progressiva importância em saúde. O facto de ser uma situação muito associada ao politraumatismo acidental, resultam dela dados epidemiológicos e custos sociais com importância progressivamente crescente. Uma das principais causas dos TCE, nos países desenvolvidos, são os acidentes automobilísticos. Ainda que nos últimos anos tenhamos assistido a uma diminuição quer do número, quer da gravidade dos TCE sobretudo devido a uma maior segurança rodoviária, a verdade é que a nível mundial a sua incidência tem aumentado à custa dos países em vias de desenvolvimento (Oliveira, Lavrador, Santos & Antunes, 2012). Prevê-se que em 2020, daqui a quatro anos, o trauma seja uma das principais causas de morte, sendo por isso considerado por Douglas Miller (cit. por Oliveira et al, 2012), uma epidemia silenciosa.

27

Figura 2 - Estimativa Global da Taxa de Incidência de TCE

Apesar das divergências existentes quanto à taxa de incidência dos TCE, os estudos convergem no que diz respeito aos grupos etários e género com maior incidência e às principais causas. No que diz respeito ao género, a taxa de incidência de TCE nos homens é maior do que nas mulheres. Já os grupos etários que se destacam são os jovens-adultos e os idosos, cujas principais causas são os

Inc idê nc ia ( po r 10 0 0 00 ha bi tan tes ) 0 20 40 60 80 100 120 140 160

1997 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Figura 3 - Estimativa de Taxa de Incidência de TCE em Portugal (Média de resultados apresentados por dois estudos - Santos et al., 2003 e Cunha et al, 2012)

Fonte: http://www.nature.com/nrneurol/journal/v9/n4/pdf/nrneurol.2013.22.pdf

28

acidentes automobilísticos e as quedas, respetivamente2_{. De salientar que há ainda}

uma consonância no que diz respeito ao aumento do número de TCE nas pessoas idosas devido, fundamentalmente, a um aumento da esperança média de vida. Consequentemente, dadas as alterações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, que caracterizam o processo de envelhecimento; o número de dias de internamento e a taxa de mortalidade nestes indivíduos é tendencialmente superior aos jovens-adultos, em parte devido às múltiplas patologias que estes, frequentemente, apresentam e ao uso de polimedicação, nomeadamente anticoagulantes e antiagregantes plaquetários (Cunha, et al, 2012; Peeters et al., 2015; Roozenbeek et al., 2013; Santos et al., 2003). No que diz respeito aos sobreviventes, estudos apontam que ⅓ dos indivíduos que são hospitalizados por TCE ficaram com algum tipo de incapacidade e que 20% destes ficarão com incapacidades graves (Kraus & McArthur, 1996 cit. por Santos et al., 2003). Na União Europeia existem cerca de 7,7 milhões de pessoas com algum tipo de incapacidade após TCE, sendo que os principais tipos de incapacidade são défices motores, neurocognitivos e alterações psicológicas tais como a depressão, impulsividade, agressividade e dificuldade na tomada de decisão (Roozenbeek et al., 2013).

A lesão provocada por um TCE, do ponto de vista didático, pode ser dividida em duas fases, com mecanismos patológicos distintos: lesão primária e lesão secundária. Estas lesões são lesões que ocorrem na sequência de toda e qualquer agressão ao cérebro resultante do impacto entre uma força externa (aceleração/desaceleração ou perfurante) e o crânio. Desse impacto pode resultar uma lesão do encéfalo, das estruturas de suporte, dos vasos sanguíneos e do crânio, em qualquer combinação (Swearingen & Keen, 2001). As forças mecânicas aplicadas no momento do impacto causam distorção, cisalhamento e destruição dos tecidos cerebrais, resultando numa lesão primária. Este tipo de lesão inclui as lesões difusas, associadas à energia cinética do acidente e que acometem o cérebro como um todo; e as lesões focais, associadas a forças de contacto direto e compostas por hematomas intra ou extracerebrais (Andrade, Paiva, Amorim, Figueiredo, & Neto, 2009; Oliveira, Lavrador, Santos, & Antunes, 2012). Os mecanismos que conduzem

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à lesão secundária, iniciam-se logo nas primeiras horas após o impacto. A hipotensão, a hipóxia, a anemia, a febre, a hiperglicemia, a hiponatrémia, a sépsis, a coagulopatia, os hematomas, o edema cerebral, a hipertensão intracraniana, a herniação cerebral, o vasoespasmo, a hidrocefalia, as infeções, as convulsões e as lesões vasculares cerebrais são os principais mecanismos fisiológicos que estão na origem da lesão secundária (Pereira, Rodrigues, Valle, & Mesquita, 2011).

O prognóstico é variável e depende em grande medida da gravidade, extensão, mecanismo e tipo de lesão que ocorre no impacto. A classificação clínica mais usada para determinar o grau de gravidade do TCE é obtida através da utilização da Escala de Comas de Glasgow (ECG) – uma escala de avaliação clínica numérica que avalia três parâmetros: a abertura ocular, a resposta verbal e a resposta motora (Anexo I). Do ponto de vista clínico, os TCE são classificados em Ligeiros se ECG = 15-13, Moderados se ECG = 9-12 ou Graves se ECG ≤ 8 (Society of Trauma Nurses, 2013; American College of Surgeons, 2012). Os TCE podem ser classificados, ainda, de acordo com o mecanismo de lesão subjacente. Deste modo, existem os TCE fechados, mais associados à colisão de veículos, quedas e agressões; e os TCE abertos, causados por armas de fogo e lesões penetrantes (Gentile, Himuro, Cordeiro, Enrique & Amaya, 2011).

30

Para além dos aspetos acima referenciados, a idade e a situação médica pré-existente são também fatores importantes que irão influenciar o prognóstico do doente. Nos idosos, o uso de anticoagulantes e antiagregantes são fatores importantes que contribuem para um aumento do risco de hemorragia resultante de um TCE (Oliveira et al., 2012). Os idosos estão tradicionalmente associados a um pior prognóstico, relativamente ao resto da população, com tempos de internamentos prolongados e frequentemente tratamentos menos agressivos. Mak et al (2012), afirmam no seu estudo que doentes idosos com hematomas intracranianos tinham menos probabilidade de serem transferidos para unidades de neurocirurgia quando comparados com doentes mais novos, com o mesmo grau de gravidade. Porém, esta tendência tem-se vindo a alterar devido a uma melhor utilização dos recursos, à realização de intervenções cirúrgicas atempadas e à transferência para unidades de cuidados intensivos neurocríticos e neuroreabilitação precoce.

De acordo com o Instituto Nacional de Estatística, a esperança média de vida aos 65 anos é, em média, cerca de 19 anos (Anexo II). Esta involução demográfica caracterizada por um aumento das pessoas mais idosas, pressupõe a criação de políticas promotoras de um envelhecimento saudável ou no mínimo com qualidade de vida. Neste sentido, foi criado um Programa Nacional de Pessoas Idosas pela Direção Geral de Saúde que afirma que:

uma boa saúde é essencial para que as pessoas mais idosas possam manter uma qualidade de vida aceitável e possam continuar a assegurar os seus contributos na sociedade, uma vez que as pessoas idosas activas e saudáveis, para além de se manterem autónomas, constituem um importante recurso para as suas famílias, comunidades e economias (Ministério da Saúde, 2004, p.8).

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uma equipa multidisciplinar, tem um papel crucial no cuidado à vítima de TCE desempenhando um papel ativo na manutenção de parâmetros neurológicos (consciência, sensibilidade e motricidade) e fisiológicos (pressão sanguínea, saturação de oxigénio, pressão de perfusão cerebral) numa perspetiva de prevenção de lesão encefálica secundária (Amorim, Menezes-Júnior, Alves, Araújo, Gúzen & Cavalcanti, 2013). Neste sentido, um diagnóstico e uma atuação precoce assumem-se como aspetos cruciais para a minimização das assumem-sequelas, através da identificação e prevenção da lesão secundária (Swearingen & Keen, 2001).

De modo a apurar o conhecimento científico mais atualizado neste âmbito, realizei uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL) intitulada “Intervenções de Enfermagem na Promoção da Perfusão Cerebral na Pessoa Adulta Vítima de Traumatismo

Crânio-encefálico” (Protocolo no Apêndice I). Numa tentativa de otimização dos

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conhecimento e julgamento clínico, e as suas intervenções autónomas e/ou interdependentes, têm sem dúvida um grande impacto no outcome final do doente.

Para além deste aspeto, existe ainda o fator idade a ser considerado. De acordo com Yelon & Luchette (2014) os idosos vítimas de TCE apresentam geralmente pior outcome quando comparado com adultos jovens com lesões semelhantes. As alterações cardiovasculares que ocorrem neste grupo etário, incluem arteriosclerose que pode levar a um aumento da resistência vascular periférica (RVS). A típica taquicardia como resposta à hipovolémia pode estar alterada como consequência do uso de medicação e o aumento da RVS pode elevar falsamente a tensão arterial. Se estes doentes forem cronicamente hipertensos, uma

tensão arterial sistólica “normal” pode ser relativamente hipotensiva para estes

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2.

ANÁLISE DO PERCURSO DE DESENVOLVIMENTO DE

COMPETÊNCIAS

O desenvolvimento de competências é um processo dinâmico, complexo e multidimensional de consolidação progressiva de competências através da articulação de conhecimentos técnico-científicos em interação com o ambiente, permitindo ao enfermeiro desenvolver a sua capacidade de resposta, enriquecendo a sua intervenção e promovendo a qualidade dos cuidados prestados (Mendonça, 2009; Benner, 2001).

A componente de estágio em Enfermagem à Pessoa e Situação Crítica (PSC) justifica-se pela necessidade de adquirir e desenvolver competências na prestação de cuidados ao doente adulto/idoso, no âmbito de uma prática de enfermagem avançada. Para além do grande potencial formativo e de sedimentação de conhecimentos inerente ao estágio, este também permite vivenciar experiências significativas e exemplificativas da realidade, que contribuem para promover as competências necessárias a um desempenho autónomo e eficaz, ao mesmo tempo que permite um conjunto de transformações e mudanças pessoais que se constituem como requisitos para a prestação de cuidados de saúde (Abreu, 2007; Alarcão & Tavares, 2003). Por outras palavras, aquilo que a teoria oferece pode ser explicitado e formalizado mas a prática é sempre mais complexa e apresenta muito mais realidades do que as que se podem apreender pela teoria (Benner, 2001).

A minha experiência clínica na prestação de cuidados de enfermagem tem a duração de cerca de três anos. De acordo com Benner (2001), tendo por base o modelo de Dreyfus, a aquisição de competências dos enfermeiros desenvolve-se por cinco níveis sucessivos de proficiência: iniciado, iniciado avançado, competente, proficiente e perito. Para esta autora a experiência profissional está na base do desenvolvimento de competências e este desenvolvimento é algo que vai sendo adquirido com o tempo e com a vivência de situações reais.

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de perícia o enfermeiro é capaz de estabelecer um plano com base numa análise consciente, abstrata e analítica do problema que lhe permite ganhar eficiência e organização e dar resposta aos imprevistos.

No entanto, ao nível da prestação de cuidados à pessoa em situação crítica, a minha experiência confere-me o nível de iniciada avançada, porque vivenciei situações reais que me permitiram adquirir alguma experiência e conhecer situações repetitivas. Porém, senti necessidade de uma experiência adicional que me permitisse dar uma resposta de modo mais eficiente, consciente e com a rapidez e maleabilidade necessárias que as situações críticas exigem.

O percurso de desenvolvimento e aquisição de competências teve início com a elaboração de um projeto de estágio, no segundo semestre, que serviu de linha orientadora para a elaboração do plano de trabalho para o terceiro semestre, respeitante aos campos de estágio.

A metodologia adotada para o meu percurso de estágio foi a mesma que a do projeto, isto é, diagnóstico da situação, planeamento, execução, avaliação e divulgação dos resultados (Ruivo et al, 2010). A identificação do problema e o diagnóstico da situação teve por base um conjunto de informações objetivas e qualitativas, a planificação de estratégias e programação de atividades (de acordo com os objetivos definidos), a execução dessas mesmas atividades e, por fim, a avaliação do trabalho (Ruivo et al, 2010).

Neste sentido, a operacionalização deste projeto iniciou-se com a realização de uma revisão integrativa da literatura (RIL) no âmbito da problemática em questão. O diagnóstico da situação efetuou-se durante o segundo semestre deste curso de mestrado mediante a realização de um trabalho de campo que consistiu na visita a vários serviços de urgência e unidades de cuidados intensivos, por mim selecionados, que possibilitaram a identificação dos locais de estágio que me facultassem o contacto com pessoas em situação crítica, e respetiva família, com exigência na mobilização de conhecimentos técnico-científicos.

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serviço. Com base no conhecimento adquirido, definiram-se objetivos, gerais e específicos, e programaram-se atividades, tendo em vista a consecução daqueles. Este percurso de aquisição e desenvolvimento de competências passou por vários momentos de avaliação e de reestruturação, ao longo dos quais surgiram críticas necessárias, que permitiram realizar os devidos ajustes, tendo em vista o sucesso dos objetivos a que me propus.

Dos locais visitados, optei por um Serviço de Urgência (SU) polivalente e uma Unidade de Cuidados Intensivos Neurocirúrgicos (UCIN) polivalente, ambos com

elevada casuística de doentes vítimas de TCE, sendo uma mais-valia para o

desenvolvimento das minhas competências3_{. Assim, com base no trabalho de}

campo realizado e das pesquisas efectuadas, defini como objetivos gerais:

 Desenvolver competências especializadas de enfermagem na prestação de cuidados à pessoa em situação crítica em contexto de cuidados intensivos e urgência

 Desenvolver competências especializadas de enfermagem na prestação de cuidados à pessoa idosa vítima de TCE, em contexto de cuidados intensivos e urgência.

Para atingir os objetivos propostos, o primeiro estágio realizou-se numa Unidade de Cuidados Intensivos Neurocríticos (UCIN), a qual tinha, previsivelmente, a casuística de doentes vítimas de TCE necessária para a aquisição e desenvolvimento de competência e o segundo estágio realizou-se num Serviço de Urgência Polivalente, ambos na área da grande Lisboa (Apêndice II – cronograma de estágios).

3 _{A aprovação dos estágios foi assegurada através de protocolos formativos entre a ESEL e as}

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2.1. Unidade de Cuidados Intensivos Neurocirúrgicos

A UCIN, como unidade diferenciada na prestação de cuidados à pessoa em situação crítica, permitiu-me a viabilização do primeiro objetivo. Este estágio teve a duração de 12 semanas, entre 5 de Outubro de 2015 e 17 de Dezembro de 2015, e ocorreu numa unidade de nível III, por possuir uma equipa multidisciplinar de profissionais de saúde com formação aprofundada na área dos cuidados críticos, em presença física nas 24 horas, com possibilidade de acesso a meios de monitorização, diagnóstico e terapêutica necessários, assim como a medidas de controlo da qualidade, programas de ensino e treino em cuidados intensivos, tal como preconizado pela Direção Geral de Saúde (2003).

A UCIN é uma unidade dividida por quartos fechados, com duas camas cada, e apresenta um total de 14 camas, destinadas prioritariamente a doentes neurocríticos com necessidade de suporte ventilatório, e 8 camas de cuidados intermédios. Esta recebe doentes com patologia do foro neurocirúrgico, neurovascular e vítimas de trauma, sendo cada vez mais recorrente receber doentes críticos médicos. O facto de esta unidade receber também doentes submetidos a cirurgias eletivas ou de urgência de causas não traumáticas, como sejam Acidente Vascular Cerebral (AVC) de predomínio hemorrágico, hemorragia sub-aracnóideia e aneurisma cerebral, constituiu-se uma valiosa oportunidade de aprendizagem, dado que estas situações também comportam a possibilidade de lesão secundária cerebral.

A alteração do estado de consciência e o elevado grau de dependência na satisfação da necessidade humanas fundamenais a que estes doentes estão sujeitos, acarreta uma necessidade de monitorização clínica permanente e uma prestação de cuidados de enfermagem diferenciados e complexos, o que exige uma elevada dedicação por parte desta equipa.

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De acordo com Collière (1999, p. 251) “não há vida sem inserção no espaço”

e o espaço, em conjunto com o tempo, são os principais componentes da ação de cuidados. Tanto para quem cuida como para quem é alvo de cuidados é fundamental conhecer bem o espaço em que a ação (cuidativa) se insere (Collière, 1999).

O facto de a UCI ser uma unidade onde se prestam cuidados diferenciados e de grande complexidade a doentes com disfunções multiorgânicas, de modo a suportar, prevenir e reverter falências com implicações vitais (DGS, 2003), e com necessidade de monitorização contínua e de técnicas invasivas para despiste de complicações (Leach, Ward & Sylvester, 2009), desencadeou em mim sentimentos de grande ansiedade, preocupação e receio pelo desconhecido, dada a minha inexperiência nesta área de cuidados tão especializada. Tive consciência de que aqueles sentimentos antecipatórios se tornaram limitadores do meu processo de adaptação, autoconfiança e, consequentemente, da minha aprendizagem e desenvolvimento de competências.

A primeira dificuldade sentida relacionou-se com a existência de várias situações patológicas e com os mecanismos fisiopatológicos subjacentes; os diferentes equipamentos de vigilância com a mesma função e intervenção terapêutica e a díspar organização do espaço físico. A necessidade de realizar pesquisa bibliográfica contínua e de recorrer à teoria lecionada nas aulas, foi indiscutível e perentória para a aquisição e desenvolvimento de competências. A partilha de conhecimentos técnicos e científicos tanto pelo enfermeiro tutor como pela restante equipa, que me acolheu bastante bem, constituiu-se igualmente como um importante contributo para o meu processo de aprendizagem, desenvolvimento de competências e autoconfiança.

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As atividades anteriormente referidas foram facilitadoras no sentido de compreender a dinâmica do serviço, as rotinas, os recursos humanos, materiais e tecnológicos existentes e a abordagem realizada ao doente crítico mediante as suas especificidades.

As reflexões realizadas junto do enfermeiro tutor, que possibilitaram a mobilização de conhecimentos teóricos para uma prática bem fundamentada e responsável; e a participação ativa na dinâmica do serviço, tanto a nível da prestação de cuidados aos doentes atribuídos ao enfermeiro orientador, como a nível da interação com a restante equipa durante as passagens de turno, no auxílio de cuidados aos doentes atribuídos a outros colegas, na colaboração de técnicas médicas ao nível da preparação do doente, do material e do espaço na unidade (ex.: colocação de linhas arteriais, cateteres de diálise, cateteres de PIC, cateteres de PICOO, drenagens torácicas, traqueostomias) foram fatores que contribuíram positivamente para a minha adaptação e integração na equipa de enfermagem.

Ao longo da minha prestação de cuidados o carácter reflexivo esteve, portanto, na base de todas as minhas intervenções, tendo sido necessário efetuar todos os dias um planeamento de cuidados à pessoa/família em questão. Apesar de esta ser a atitude esperada de qualquer enfermeiro em qualquer área de intervenção, reforço este aspeto porque de facto teve um grande impacto na minha aprendizagem. Este planeamento foi sempre discutido com o enfermeiro orientador antes que qualquer intervenção de enfermagem fosse realizada. A agilidade e rapidez do pensamento foi sendo improvisada no decorrer do estágio e com isso a prestação de cuidados foi-se tornando cada vez mais eficaz e eficiente. Para mim, isto revestiu-se de extrema importância não só pela mobilização e consolidação dos conhecimentos teóricos como na construção da minha autoconfiança.

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mestrado foi precisamente o desenvolvimento de competências na identificação e consequente intervenção, perante focos de instabilidade. Pelo facto de exercer funções num serviço de internamento médico-cirúrgico em que a maioria dos doentes se encontram previsivelmente “estáveis”, a verdade é que nem sempre isso

acontece. Neste sentido, para mim, desenvolver competências na antecipação, identificação, prevenção e intervenção perante toda e qualquer descompensação, começou a tornar-se a minha maior preocupação.

A identificação de focos de instabilidade assenta na capacidade de identificar, subjetivamente e/ou objetivamente, sinais e sintomas que coloquem o doente em risco de vida presente ou eminente. Douw et al (2015) afirma que os enfermeiros geralmente reconhecem a deterioração de um doente mais pela intuição que pela avaliação dos sinais vitais realizados por rotina. No entanto, Benner (2001) contrapõe dizendo que o desenvolvimento desta capacidade intuitiva depende do nível de competência que o enfermeiro se encontra, sendo, por isso, algo que se vai adquirindo com o tempo. O desenvolvimento desta capacidade permite antecipar o declínio de um doente antes mesmo que qualquer evidência objetiva de deterioração esteja presente. Trata-se de um julgamento feito sem se racionalizar, uma apreensão direta que resulta numa resposta sem recurso a uma racionalidade calculista (Benner, 2001). Ou seja, o enfermeiro consegue perceber alterações fisiológicas subtis antes mesmo de se verificarem alterações nos sinais vitais. Algumas destas alterações ainda que difíceis de colocar por palavras, dado o seu caráter subjetivo, incluem, para além das alterações a nível da respiração, circulação e neurológico; outras alterações como: agitação, dor, doentes que dizem que não se sentem bem sem especificar o quê, ligeiras alterações de comportamento ou até mesmo o olhar do doente (Douw et al, 2015).

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fisiológicas nos idosos (Apêndice IV), de modo a fazer um correto julgamento clínico durante a prestação de cuidados às pessoas deste grupo etário.

Toda e qualquer UCI dispõe de monitorização invasiva e não invasiva tanto a nível hemodinâmico, como neurológico e ventilatório. Este tipo de monitorização constituiu-se como uma forma objetiva de identificar focos de instabilidade, uma vez que a tecnologia nos devolve dados concretos sobre os quais podemos e devemos atuar. A monitorização hemodinâmica assume um papel fundamental na abordagem do doente crítico, no contexto de cuidados intensivos, pois estes doentes estão suscetíveis a alterações repentinas. Esta monitorização é realizada através do uso de cateteres e transdutores que, ligados ao sistema, registam movimentos e pressões da circulação sanguínea em forma de onda no monitor cardíaco (Dias et al., 2006). Assim, torna-se necessário que os profissionais de saúde envolvidos no cuidado à PSC garantam a validade da informação providenciada pelos monitores. Para tal o conhecimento da função cardiovascular, a interpretação da morfologia das ondas e a implementação das respetivas intervenções terapêuticas são aspetos cruciais que garantem o sucesso (ou não) das técnicas de monitorização hemodinâmica e o consequentemente desfecho do doente (Azeredo & Oliveira, 2013; Dias, Rezende, Mendes, Jr & Sanches, 2014).

Nos idosos, as alterações cardiovasculares mais comuns incluem a arteriosclerose arterial, o que induz a um aumento da RVS. O aumento da RVS pode originar uma falsa elevação da tensão arterial. Se estes doentes forem cronicamente hipertensos, uma RVS normal pode induzir a isquemia orgânica. Para além disso, os idosos possuem uma capacidade limitada de aumentar a frequência cardíaca, como resposta à perda de sangue, mascarando um dos sinais mais precoces da hipovolémia – a taquicardia (Yelon & Luchette, 2014; Urden, Stacy & Lough, 2013). A acrescentar ainda que o uso de anticoagulantes, frequentemente usado por idosos para prevenção de complicações tromboembólicas, aumenta o risco de hemorragia intracraniana (Cohen, Rinker & Wilberger, 2006) contribuindo para um pior outcome.

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instrumento de monitorização hemodinâmica, permite também a colheita de sangue para análises e gasimetrias arteriais. Tive, deste modo, oportunidade de desenvolver competências tanto a nível da assistência na sua colocação como a nível da sua manutenção. Compreendi a necessidade de verificar as mangas de pressão e aprendi a calibrar o monitor e a identificar se estes estão a apresentar uma leitura correta da realidade, assim como a identificar os fatores que conduzem a oscilações na avaliação. Tive, também, oportunidade de colaborar na colocação de cateteres de PICCO para avaliação do débito cardíaco, e de compreender e garantir a validade da informação providenciada pelo monitor.

A nível ventilatório, contactei pela primeira vez com ventiladores mecânicos invasivos (VMI). Apliquei e adquiri conhecimentos relativamente às modalidades ventilatórias e qual a mais adequada para o doente em causa, relativamente ao seu funcionamento e montagem, aos riscos associados, tanto em termos infeciosos como em termos traumáticos – barotrauma ou volutrauma; ao modo correto e seguro de realizar o desmame ventilatório; à identificação de alterações nos valores gasimétricos que careçam de alteração de parâmetros ventilatórios até à certificação de que o doente se encontra bem adaptado, ou não, à prótese ventilatória através do esforço respiratório realizado, da expansão torácica, da auscultação pulmonar e do próprio estado geral do doente.

A respeito da VMI faço aqui um aparte dizendo que tanto o período de ventilação como a fase de desmame ventilatório se constituem como momentos potencialmente stressantes para o doente, pois este vê-se na impossibilidade de comunicar de forma adequada. Porém, a comunicação com o doente ventilado foi também para mim um desafio. Procurei ultrapassar esta questão recorrendo a estratégias facilitadoras deste processo, entre elas a orientação para a realidade, o recurso a gestos e a realização de perguntas simples, isto porque apenas estive em contacto com doentes ventilados não sedados mas com défices motores ou com obnubilação, o que dificultou a utilização de outras estratégias.

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realizar posicionamentos tendo em vista, entre outros fatores, a mobilização de secreções, a promoção de uma boa expansão torácica e, consequentemente, a otimização da ventilação, quando a situação clínica do doente assim o permitisse.

Perante a previsão da necessidade de VMI prolongada no tempo, o que é comum em doentes com lesão encefálica grave, recorre-se frequentemente à realização de traqueostomia. As vantagens descritas pela literatura associadas a este procedimento quando realizado precocemente são, entre outras, a redução do tempo de VM, de internamento na UCI e no hospital pois facilita o desmame ventilatório dos doentes com alterações acentuadas da função respiratória (Aranha et al, 2007). Por este motivo, tive oportunidade de colaborar na colocação de traqueostomias.

Ainda a nível respiratório e ventilatório tive, também, oportunidade de colaborar na colocação de drenos torácicos. Apesar de já ter alguma prática a este nível proveniente do serviço onde exerço funções, pude consolidar conhecimentos relativos à necessidade da sua colocação, dos cuidados na sua manipulação e da monitorização de alguns parâmetros importantes, como por exemplo a vigilância da câmara subaquática para deteção de oscilação/borbulhar do líquido do selo de água ou de alteração súbita da quantidade do líquido drenado. Na drenagem pleural o

borbulhar intermitente é considerado “normal” e aumenta durante a expiração,

porém o borbulhar rápido durante a inspiração ou expiração significa que há perca de ar na pleura, na incisão operatória ou fuga no sistema (Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa, 2012).

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Neste sentido, a técnica dialítica contínua é uma outra técnica que se realiza nesta UCI, nomeadamente a Hemodiafiltração Venovenosa Contínua e que também forneceu um importante subsidio à minha aprendizagem. Trata-se de um suporte de substituição renal e um método de escolha para a PSC e hemodinamicamente instável (Marcelino, et al., 2006), cuja anticoagulação é realizada quer com heparina quer com citrato de sódio. A montagem do equipamento, manutenção e registo é da responsabilidade dos enfermeiros do serviço. Foi uma técnica que considerei extremamente interessante não só porque apesar de ser uma técnica aparentemente complexa é, na verdade, uma técnica relativamente simples, mas também porque me permitiu contactar na prática com as diferenças na anticoagulação.

De facto, todos os cuidados prestados a doentes com necessidade tanto de suporte ventilatório invasivo como de monitorização invasiva e não invasiva de parâmetros vitais e até de técnicas dialíticas, são aquilo a que eu chamo de cuidados de alta complexidade. Não só pela exigência teórica e técnica que se encontra na sua base, sobretudo quando aplicado a um grupo etário como tamanha especificidade – neste caso os idosos, como também pelo facto estas mesmas

técnicas serem “novas” para mim.

Cuidados complexos e situações complexas são aquilo que melhor definem os cuidados intensivos. A tomada de decisão deve ser realizada de forma ponderada e com recurso a uma reflexão fundamentada, tendo em conta os valores éticos, deontológicos e sociais. Neste sentido, a prestação de cuidados que fui desenvolvendo nesta UCI, posicionou-se de forma equidistante entre a autonomia e a orientação fornecida pelo tutor, tendo cada um assumido uma responsabilidade partilhada na tomada de decisões, atendendo às evidências científicas e às responsabilidades sociais e éticas.

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recursos disponíveis mas também na gestão do trabalho autónomo fora do contexto de estágio como forma de maximizar a qualidade dos cuidados prestados. Relativamente ao segundo aspeto - gestão da dor - desenvolvi competências na identificação da dor mediante a escala BPS (Behavioral Pain Scale).

Os idosos frequentemente apresentam alterações a nível do metabolismo e eliminação dos fármacos administrados o que contribui para uma maior sensibilidade à terapêutica analgésica. No entanto, com a aplicação de uma correta escala de dor e com a administração de fármacos mais adequados ao doente, é possível um bom controlo da dor (Watters & Bessey, 2016). A BPS é uma escala que permite monitorizar a dor em doentes sedados e inconscientes sob ventilação mecânica (Morete, Mofatto, Pereira, Silva & Odiema, 2014) e é a escala utilizada no serviço. A dor, fundamentalmente em serviços de cuidados intensivos, é frequente não só devido à gravidade da doença mas também devido aos procedimentos necessários ao tratamento daquela, que na maior parte das vezes incluem dispositivos invasivos e agressivos ao doente. Dada a dificuldade/impossibilidade de comunicação verbal que estes doentes apresentam, esta escala permite aos enfermeiros por meio da linguagem não-verbal identificar a presença ou ausência de dor (Morete et al., 2014). Na posse desta escala e na posse de uma prescrição médica para administração de analgésicos, o enfermeiro dispõe de todos os meios disponíveis para intervir adequadamente na dor do doente. Sendo as intervenções não farmacológicas intervenções autónomas de enfermagem, o enfermeiro pode e deve utilizá-las sempre que necessário (Fortunato, Furtado, Hirabae & Oliveira, 2013).

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considera pertinentes para que a sua intervenção seja individualizada e sem erros (OE, 2010c), também desenvolvi competências na articulação do conteúdo teórico-prático e as guidelines existentes com os protocolos instituídos, nomeadamente nos cuidados prestados a doentes vítimas de TCE.

De forma a agilizar e evidenciar estes conhecimentos realizei um Estudo de Caso. A elaboração deste estudo de caso ao me permitir articular os conhecimentos teóricos adquiridos na sala de aula com a prestação efetiva de cuidados em contexto real, favoreceu a reflexão e o desenvolvimento de competências na área da prestação de cuidados à Pessoa em Situação Crítica. Permitiu-me, ainda, adquirir competências relativamente à recolha, sistematização e organização de dados e desenvolver competências no que concerne à elaboração de plano de intervenção num doente vítima de TCE, em particular na pessoa idosa. A colheita de informação e sua posterior sistematização e interligação com bibliografia de suporte, facilitou a formulação de um plano de intervenção segundo a linguagem classificada. A seleção do doente (homem de 66 anos, raça caucasiana, encontrado caído na rua em contexto de queda de escadas da qual resultou uma hemorragia subdural (HSD) bilateral, hemorragia sub-aracnóideia (HSA) à direita e focos de contusão temporais) foi realizada por mim e pelo enfermeiro tutor, o que permitiu estimular a reflexão e constituir-se uma oportunidade de partilha, discussão de ideias e informação, orientando para a tomada de decisão conjunta e potencializando os contributos de cada elemento para o resultado final. No entanto, algumas das limitações que tive para a realização deste estudo de caso foi a impossibilidade de acompanhar o doente de forma contínua, limitando-se o meu contacto com o doente a apenas a alguns turnos.

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Esta UCI dispõe de soluções alcoólicas e de vários lavatórios de fácil acesso que permite efetuar a lavagem das mãos, nos cinco momentos, preconizado pela Comissão de Controlo de Infeção (CCI). A lavagem das mãos é, porém, um dos meios de controlo da infeção. O uso de equipamento de proteção individual, de material descartável quando necessário bem como técnicas assépticas são também medidas que permitem efetuar aquele controlo. Para além dos cuidados individuais procurei reforçar a necessidade de medidas de prevenção da infeção junto dos trabalhadores não profissionais e familiares.

O controlo da infeção adquire importância não só para a minimização dos riscos para o doente e profissionais de saúde como também tem impactos de larga escala a nível financeiro, politico e social. Numa UCI o risco de infeção é elevado e a pneumonia associada à ventilação constitui-se como a segunda causa de infeção hospitalar, sendo responsável por 20-30% da mortalidade hospitalar e aumenta significativamente o tempo e os custos de internamento (Ministério da Saúde. INSA, 2004) Os idosos em particular estão mais suscetíveis e este tipo de infeções não só por apresentarem uma resposta imunitária menos eficaz mas também por apresentarem alterações a nível do próprio sistema respiratório (Yelon & Luchette, 2014). Com a perda generalizada de todos os elementos musculares e neurais (fibras musculares, recetores muscarínicos, fibras nervosas, etc.) as estruturas laríngeas sofrem um declínio lento e contínuo da sua função causando uma diminuição dos mecanismos de proteção manifestados pelo reflexo da tosse e deglutição. Como resultado existe uma maior probabilidade de ocorrer uma inflamação crónica pulmonar devido a sucessivas aspirações com frequente contaminação das vias aéreas distais com microrganismos orais e gástricos (Watters & Bessey, 2016).

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foram também intervenções realizadas ao longo deste estágio tal como preconiza a Comissão de Controlo de Infeção Hospitalar (2002).

Os cuidados de enfermagem no atendimento à pessoa vítima de TCE, tal como a qualquer doente crítico implica conhecimento científico atualizado, competência na realização dos procedimentos, capacidade física para lidar com

stress, capacidade de tomada de decisão imediata, definição de prioridades e

capacidade para trabalhar em equipa (Pereira et al., 2011). Relativamente ao conhecimento científico atualizado, realizei uma RIL, como já foi referido no capítulo anterior, que me ajudou a direcionar o meu foco de atenção e as minhas intervenções para os aspetos diretamente relacionados com a prevenção da lesão cerebral secundária.

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) assume uma posição de destaque em todos os doentes vítimas de TCE grave, isto é, com Glasgow entre 3-8, e uma tomografia computorizada crânio-encefálica (TC-CE) alterada. A hipotensão/hipertensão arterial, hipoxémia, hipocapnia/hipercapnia, hiponatrémia, hipoglicémia/hiperglicémia, distúrbios do equilíbrio ácido-base e febre/hipotermia são fatores determinantes na prevenção lesão secundária cerebral (Haddan & Arabi, 2012). Neste sentido, a estabilização/otimização hemodinâmica, a prevenção da hipertensão intracraniana (HIC) e manutenção de uma pressão de perfusão cerebral (PPC) e oxigenação adequadas, são as prioridades de tratamento nestes doentes (Haddan & Arabi, 2012).

Assim, ao longo do estágio implementei as medidas necessárias que fossem ao encontro do supracitado. Do ponto de vista respiratório e ventilatório, manter uma oxigenação adequada é uma das formas de prevenção da lesão secundária. Doentes vítimas de TCE grave apresentam-se incapazes de manter uma via aérea permeável e um padrão respiratório eficaz, por este motivo, a maioria dos doentes a quem prestei cuidados encontravam-se sob ventilação mecânica invasiva, o que exigiu a mobilização dos conhecimentos adquiridos em sala de aula. Em doentes vítimas de TCE, os níveis da PEEP adquirem especial importância quando superiores a 15cmH2O, pois têm um impacto direto e nefasto na PIC. Para além