Clínica Universitária de Imagiologia - Director: Prof. Doutor Filipe Caseiro Alves *

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXI, nº 83, pág. 13-17, Jul.-Set., 2009

Recebido a 28/08/2008 Aceite a 12/11/2008

Avaliação da Colangiografia por Ressonância Magnética (CPRM) no Diagnóstico de Litíase da Via Biliar Principal em Pacientes Propostos para Colecistectomia

Evaluation of MR Cholangiography in the Diagnosis of Common Bile Duct Lithiasis in Patients Proposed for Cholecystectomy

Olga Vaz, J. G. Tralhão

, Luís Curvo Semedo, Cristina Marques, F. Castro Sousa*, Filipe Caseiro Alves

Clínica Universitária de Imagiologia - Director: Prof. Doutor Filipe Caseiro Alves

*

Departamento de Cirurgia

Serviço de Cirurgia III - Director: Prof. Doutor Francisco Castro Sousa Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)

Resumo

Objectivo: Avaliação da acuidade da CPRM na detecção / exclusão de litíase da via biliar principal (LVBP) em pacientes propostos para colecistectomia.

Material e Métodos: Trinta pacientes com o diagnóstico de litíase vesicular com indicação para realização de Colangiografia Per- operatória (CPO) foram prospectivamente avaliados por CPRM pré-operatória: pancreatite aguda de causa litiásica (n=19), antecedentes de colecistite aguda litiásica (n=8), icterícia obstrutiva (n=2) e colangite (n=1). Todos os doentes realizaram CPRM contemporânea à cirurgia (< 15 dias) tendo sido submetidos a CPO (n=20) ou a CPRE com esfincterotomia (ET) e coledocolitotomia (n=5). Cinco pacientes não efectuaram CPO por impossibilidade de canulação do cístico.

Resultados: Em 17 casos foi excluída a presença de litíase da VBP por CPRM o que foi confirmado pela CPO. Em cinco casos em que a CPRM não revelou LVBP não foi possível realizar a CPO por impossibilidade de canulação do canal cístico. Em 7 casos a CPRM revelou LVBP, a qual foi confirmada por CPO em 2 casos e em 4 pela CPRE. Num caso a CPRE não confirmou a existência de litíase. Noutro caso negativo em CPRM a CPO foi duvidosa e apenas a CPRE per-operatória evidenciou litíase. Na avaliação pré-operatória de LVBP a CPRM demonstrou uma especificidade de 94,4%, sensibilidade de 85,7% e valores preditivos positivo e negativo de 85,7% e 94,4% respectivamente.

Conclusões: A CPRM é uma técnica útil para a detecção / exclusão de litíase da VBP em pacientes propostos para colecistectomia, podendo evitar a realização de CPO.

Palavras-chave

Colangiografia por Ressonância Magnética (CPRM); Litíase da Via Biliar Principal; Colangiografia Per-Operatória (CPO).

Abstract

Objective: To determine the accuracy of MR Cholangiopancreatography (MRCP) in the diagnosis of common bile duct lithiasis (CBDL) in patients proposed for cholecystectomy.

Materials and Methods: Thirty patients with cholelithiasis and indication to due Operative Cholangiography (OC) were prospectively evaluated with MRCP before cholecystectomy: acute pancreatitis (n=19), acute cholecystitis (n=8), obstructive jaundice (n=2) and cholangitis (n=1). All patients performed MRCP within < 15 days before the surgical treatment and were submitted to OC (n=20) or to ERCP (n=5). In five patients, OC was not possible to be performed.

Results: In 17 cases the presence of CBDL were excluded by MRCP, which was confirmed by OC. In 5 patients in whom MRCP had excluded CBDL, OC was not possible to be performed. In 7 cases MRCP revealed the presence of CBDL, which was confirmed by OC in 2 cases and by ERCP in 4. In one case ERCP did not confirm the presence of CBDL. In another case, negative for MRCP, the OC was doubtful and only ERCP during surgery was able to show lithiasis.

The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for MRCP were 85,7%, 94,4%, 85,7%, and 94,4% respectively.

Conclusion: MRCP is a useful technique in the detection/ exclusion of CBDL in patients proposed for cholecystectomy and it may obviate Operative Cholangiography.

Key-words

MR Cholangiography (MRC); Common Bile Duct Stones; Operative Cholangiography (OC).

Introdução

A colecistectomia laparoscópica é actualmente aceite como o tratamento de escolha nos pacientes com litíase vesicular sintomática. Neste contexto, a detecção/exclusão pré- operatória de litíase da via biliar principal (LVBP) assume especial importância. A sua exclusão irá assegurar um tratamento cirúrgico eficaz, sem o risco das complicações potencialmente associadas à presença de coledocolitíase residual. Na presença de litíase da VBP as opções terapêuticas podem variar, incluindo a realização de CPRE pré-operatória para extracção dos cálculos ou a exploração per-operatória da VBP com coledocolitotomia.

A realização de colangiografia per-operatória (CPO) está indicada nos doentes que apresentem na história clinica antecedentes de colecistite aguda, pancreatite aguda litiásica, alterações analíticas sugerindo colestase (elavação da bilirrubina total e directa, fosfatase alcalina e gama- glutamiltranspeptidase), icterícia, dilatação da VBP e em doentes com LVBP previamente conhecida. Contudo, há que reconhecer que a CPO para além de aumentar o tempo operatório, onera o acto cirúrgico e não está isenta de complicações. Neste contexto, tendo em conta que a avaliação pré-operatória por CPRM pode desempenhar um importante papel na avaliação pré-operatória de doentes com colecistopatia litiásica propostos para cirurgia laparoscópica, pretendeu-se determinar se esta técnica poderia obviar a realização de CPO.

Material e Métodos

Pacientes

Foi efectuado um estudo prospectivo entre Fevereiro de 2005 e Março de 2006, compreendendo 30 doentes (16 Homens e 14 Mulheres), com idades compreendidas entre 54 e 88 anos (média: 71,2 anos), com o diagnóstico de litíase vesicular e propostos para colecistectomia laparoscópica, os quais foram avaliados em fase pré- operatória por CPRM.

Os motivos que justificaram a realização de CPRM foram a presença de pancreatite aguda litiásica (n=19), antecedentes de cólica biliar ou colecistite aguda litiásica (n=8), icterícia obstrutiva (n=2) e colangite (n=1). Em todos os casos a CPRM foi efectuada de forma contemporânea com a cirurgia com um lapso de tempo máximo inferior a 15 dias. Cinco pacientes foram submetidos a CPRE pré-operatória e 20 a CPO. Um paciente que efectuou CPO, considerada inconclusiva, foi submetido a CPRE per-operatória.

Apenas 5 doentes não efectuaram CPO por não se ter conseguido a canulação do canal cístico. Nestes, procedeu- se, após a intervenção cirúrgica, a avaliação clínica, laboratorial e ecográfica em consultas de catamnese com um período de seguimento que variou entre 3 e 11 meses (média de 7,4 meses).

Métodos

Os exames de CPRM foram realizados num aparelho de 1,5T (Siemens, Magnetom Symphony), utilizando antena de superfície multi-elemento através da sequência de tiro único (single-shot half Fourier TSE) HASTE, com cortes

de 4mm e 5mm de espessura, obtidos no plano axial (TR/

TE= 1000/108 ms) e coronal. (TR/TE=1000/78ms), respectivamente. As imagens de tipo colangiográfico foram obtidas com a sequência HASTE utilizando os seguintes parâmetros: TR/TEms= 3000/1100, com uma espessura de corte de 4 cm, realizadas em diferentes planos e com diferentes obliquidades. Foram também obtidas imagens com parâmetros de aquisição similares com espessura de 3mm no plano coronal para avaliação bi-dimensional da via biliar principal nos cortes nativos.

Os exames de CPO foram efectuados através de um intensificador de imagem equipado com arco em “C”, móvel (Phillips BV-Pulsera). Após identificação do canal cístico e da sua laqueação no sentido proximal à vesícula, procedeu-se à secção parcial e introdução de um cateter para CPO. Foram injectados 7 cm

de contraste iodado hidrossolúvel (Urografina 76%), e obtidas imagens com incidência antero-posterior e obliqua anterior direita.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) foi realizada de forma habitual.

Foram registados os seguintes parâmetros: presença ou ausência de LVBP; número de cálculos e dimensões;

existência ou não de dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas (considerando-se normal um calibre da VBP < 6mm). Foi ainda avaliada a anatomia das vias biliares, com registo das variantes anatómicas e, no caso da CPO, eventuais lesões iatrogénicas da via biliar.

O cálculo estatístico compreendeu a determinação para a CPRM dos valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e positivo para a detecção/exclusão de litíase da VBP considerando-se como teste de referência (gold standard) os achados da CPO (n=20), CPRE pré- operatória (n=5) ou per-operatória (n=1) bem como o seguimento pós-operatório em consultas de catamnese.

Fig. 1 A e B – (A) Sequência HASTE no plano coronal e (B) CPRM:

presença de litíase vesicular e ausência de litíase da VBP. Notam-se alguns quistos biliares simples a nível do fígado.

Fig. 1 C – Colangiografia per-

operatória do mesmo doente,

confirmando ausência de

litíase da VBP.

Resultados

A CPRM excluiu a presença de litíase da VBP em 22 casos, o que foi confirmado por CPO em 17 doentes. Quinze foram submetidos a colecistectomia por via laparoscópica e dois a colecistectomia por via clássica após conversão.

Nos cinco casos em que a CPO não foi efectuada por falha na canulação do canal cístico, a CPRM não evidenciou litíase da VBP. O seguimento clínico, laboratorial e

imagiológico realizados durante um período de médio de 7,4 meses, serviram de base para confirmar o resultado da CPRM pré-operatória.

Num caso negativo para coledocolitíase em CPRM, o resultado da CPO foi duvidoso A ausência de passagem do contraste para o duodeno com refluxo para o canal Wirsung motivou a realização de CPRE seguida de esfincterotomia (ET) per-operatória. Aqui foi evidenciada litíase, que levou à extracção mecânica de 2 microcálculos (<4mm) do colédoco distal.

Fig. 2 A e B – (A) Sequência HASTE no plano coronal e (B) CPRM:

presença de litíase vesicular e de vários cálculos no colédoco distal.

Fig. 2 C e D – Colangiografia Per-operatória do mesmo doente, confirmando a presença de vários cálculos no colédoco distal (C). CPO após extracção dos cálculos (D).

Fig. 3 A e B – (A) Sequência HASTE no plano coronal e (B) CPRM:

presença de múltiplos cálculos na VBP e vias biliares intra-hepáticas (setas) e dilatação das vias biliares.

Fig. 3 C – CPRE pré-operatória do mesmo doente, confirmando a presença de múltiplos cálculos, preenchendo praticamente todo o colédoco e dilatação das vias biliares.

Fig. 4 A e B – (A) Sequência HASTE no plano coronal e (B) CPRM:

presença de litíase vesicular e ligeira dilatação do colédoco, sem imagens de cálculos. Notar também, presença de variante anatómica com drenagem do ducto do segmento VI no canal hepático esquerdo (seta).

Fig. 4 C – CPRE per-operatória do mesmo doente, efectuada após esfincterotomia com extracção de dois microcálculos do colédoco distal.

Fig. 5 A e B – (A) Sequência HASTE no plano coronal e (B) CPRM:

presença de duas imagens de hipossinal, milimétricas, na porção terminal do colédoco, atribuídas a microlitíase.

Fig. 5 C – CPRE do mesmo doente, demonstrando ausência de litíase da VBP, tendo-se visualizado

“vegetações” justa-papilares, de

natureza inflamatória no estudo

histológico.

Em 6 casos a CPRM revelou litíase da VBP, achado confirmado por CPO em 2 pacientes (num foi realizada colecistectomia e coledocolitotomia laparoscópica e noutro colecistectomia, coledocolitotomia e coledocoduodenostomia laparoscópica) e por CPRE pré- operatória em 4. Estes últimos pacientes foram submetidos a ET com extracção dos cálculos e posterior colecistectomia laparoscópica.

Num outro caso, a CPRM evidenciou ectasia do colédoco com duas imagens milimétricas hipointensas na sua porção terminal, compatíveis com cálculos. A CPRE com ET não confirmou a presença de litíase, antes revelando defeitos de repleção endoluminais compatíveis com vegetações justa-papilares, que a análise histológica demonstrou tratar- se de natureza inflamatória.

Em 3 casos, a CPRM demonstrou variantes anatómicas do sistema biliar com drenagem do canal segmentar posterior direito (VI) no canal hepático esquerdo em dois casos e de um canal acessório drenando os segmentos posteriores do lobo direito directamente no hepático comum.

Assim, no que respeita à avaliação pré-operatória de litíase da VBP, a CPRM uma sensibilidade de 85,7%, especificidade de 94,4%, com um valor preditivo positivo de 85,7% e preditivo negativo de 94,4% (Tabela).

Contudo, a realização de CPO aumenta o tempo operatório, onera o acto cirúrgico e não está isenta de complicações.

De facto, a VBP pode ser lesada aquando da mobilização e secção parcial do canal cístico, necessária à realização de CPO, antes mesmo da opacificação da árvore biliar [11].

Por outro lado, a CPO pode ser tecnicamente inviável, devido, por exemplo, ao reduzido calibre do canal cístico e à impossibilidade de introdução do cateter, o que de resto se verificou em 5 pacientes da presente série (16,6%).

No que respeita à CPRE, deverá salientar-se que, na suspeita clínica e laboratorial de litíase da VBP, embora 10-60% dos doentes apresentem de facto coledocolitíase, a técnica não é isenta de riscos [9] incluindo sepsis, colangite e pancreatite (2-3%), especialmente na presença de obstrução da via biliar principal, e associando-se a uma mortalidade próxima de 1% [10]. Acresce o facto de ser uma técnica dependente do operador possuindo uma taxa de insucesso de aproximadamente 10-15%.

Os resultados obtidos no presente estudo permitem questionar se, todos os pacientes com suspeita pré- operatória de colédocolitíase e com CPRM negativa deverão ser sistematicamente submetidos a CPO. Em nossa opinião, devido ao seu elevado valor preditivo negativo (94,4%), a CPRM pode poupar os doentes sem litíase da VBP à aplicação de técnicas mais invasivas, entre as quais se inclui a CPO [2].

Do ponto de vista técnico, a CPRM tem sofrido importantes melhorias destacando-se a utilização de sequências de tiro único “single shot”, fortemente ponderadas em T2 (“single shot” half Fourier turbo spin eco – HASTE), que reduziram muitas das limitações iniciais, sobretudo relacionadas com os artefactos respiratórios devido aos longos tempos de aquisição [1,2]. Com efeito, actualmente, o tempo de aquisição por imagem ronda 1 segundo, o que torna a aquisição praticamente insensível ao movimento. A elevada acuidade no diagnóstico de litíase da VBP, permite que cálculos com dimensões milimétricas (> 2mm) sejam visualizados, surgindo como focos de hipossinal rodeados pelo acentuado hipersinal do líquido biliar [1, 2,7]. Sempre que não exista dilatação ductal a análise detalhada das imagens nativas obtidas com cortes finos axiais é essencial [1, 2,3,11]. Espera-se portanto que, aliado à melhoria técnica descrita, a interpretação das diferentes sequencias contribua decisivamente para o aumento das capacidades diagnosticas deste exame.

No presente estudo registou-se um resultado falso- negativo, em que a CPRM foi negativa para litíase da VBP, apresentando esta um calibre normal. Neste caso, apenas a CPRE com ET per-operatória evidenciou litíase. De facto, pequenos cálculos impactados na região ampular, não rodeados por bílis hiperintensa, podem originar falsos negativos em CPRM [1-4,12]. Noutro caso, a CPRM identificou duas imagens hipointensas milimétricas no colédoco distal, atribuídas a litíase e que correspondiam a

“vegetações” justa-papilares posteriormente reportadas na CPRE. Esta é uma limitação inerente à técnica de CPRM já que adquire imagens estáticas sem fornecer qualquer elemento de índole funcional. Assim, o diagnóstico diferencial de defeitos de repleção endoluminais deverá incluir não só cálculos, como também pneumobilia, restos

Presença de LVBP 6 1 7

Ausência de LVBP 1 17 18

Totais 7 18 25

CPO/CPRE

Tabela – Comparação dos resultados obtidos na CPRM, nos doentes que efectuaram CPO/CPRE (n=25).

CPRM Presença de

LVBP

Ausência de LVBP

Totais

Discussão

A CPRM é um método não invasivo cujo valor diagnóstico está hoje bem estabelecido na avaliação do sistema biliar [1]. Uma das suas principais indicações reside na detecção de coledocolitíase, sendo referidos em vários estudos valores de sensibilidade e especificidade de 81-100% e 85-100%, respectivamente [1-7]. Estes valores são comparáveis aos da CPRE e superiores aos referidos para outros métodos imagiológicos, nomeadamente TC e ecografia [8]. No presente estudo, e apesar do número relativamente reduzido de pacientes, os valores de sensibilidade e especificidade da CPRM foram de 85,7%

e 94,4%, concordantes, portanto, com os referidos na literatura.

A CPO efectuada em doentes com alterações clínicas,

bioquímicas ou imagiológicas sugestivas de coledocolitíase

permite diagnosticar ou excluir litíase da VBP, com elevada

acuidade [9]. Nos casos positivos, a remoção dos cálculos

pode efectuar-se durante o acto operatório através da

exploração laparoscópica da VBP (coledocolitotomia).

celulares, coágulos sanguíneos e neoplasias, entre outros [1,13].

Por último, será de salientar o papel da CPRM na demonstração de variantes anatómicas do sistema biliar que impliquem maior risco de lesão iatrogénica da VBP sobretudo com a utilização de técnicas laparoscópicas [1,2,11,14-18]. Entre elas, destaca-se a drenagem aberrante do ducto segmentar posterior direito no canal hepático comum ou no cístico, a presença de um canal cístico longo com inserção baixa na VBP e a inserção medial do canal cístico na VBP. Estudos publicados [1,2] apontam para uma acuidade da CPRM de 98% para o diagnóstico de ductos aberrantes e de 95% no caso de anomalias do canal cístico.

Em conclusão, os resultados do presente estudo permitem- nos afirmar a importância da CPRM para a exclusão de litíase da VBP nos pacientes propostos para colecistectomia laparoscópica, sempre que exista uma forte suspeita clínica e laboratorial, podendo evitar o recurso sistemático a CPO. A capacidade da CPRM, para, em simultâneo, reconhecer variantes anatómicas, poderá reduzir o risco de lesões iatrogénicas das vias biliares sobretudo quando a opção cirúrgica recai sobre a via de abordagem laparoscópica.

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Correspondência

Olga Vaz

Urb. Voimarães lote 15 4º Dto

3000-377 Coimbra