MARCO AURÉLIO AMADOR PEREIRA
Avaliação da eficácia analgésica e da inibição ex vivo da atividade
das cicloxigenases 1 e 2 após o emprego da dipirona ou do
meloxicam em gatas submetidas à ovariosalpingohisterectomia
eletiva.
São Paulo
2017
MARCO AURÉLIO AMADOR PEREIRA
Avaliação da eficácia analgésica e da inibição ex vivo da atividade
das cicloxigenases 1 e 2 após o emprego da dipirona ou do
meloxicam em gatas submetidas à ovariosalpingohisterectomia
eletiva.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Ciências
Departamento:
Departamento de Cirurgia
Área de concentração: Clínica Cirúrgica Veterinária
Orientador:
Profª. Drª. Denise Tabacchi Fantoni
São Paulo
2017
Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO
(Biblioteca Virginie Buff D’Ápice da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo)
T.3565 Pereira, Marco Aurélio Amador
FMVZ Avaliação da eficácia analgésica e da inibição ex vivo da atividade das cicloxigenases 1 e 2 após o emprego da dipirona ou do meloxicam em gatas submetidas à ovariosalpingohisterectomia eletiva. / Marco Aurélio Amador Pereira. -- 2017.
129 f. : il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, São Paulo, 2017.
Programa de Pós-Graduação: Clínica Cirúrgica Veterinária. Área de concentração: Clínica Cirúrgica Veterinária. .
Orientador: Profa. Dra. Denise Tabacchi Fantoni.
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Autor: PEREIRA, Marco Aurélio Amador
Título: Avaliação da eficácia analgésica e da inibição ex vivo da atividade das cicloxigenases 1 e 2 após o emprego da dipirona ou do meloxicam em gatas submetidas à ovariosalpingohisterectomia eletiva.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do titulo de Mestre em Ciências Data: _____/_____/_____ Banca Examinadora Prof. Dr._____________________________________________________________ Instituição:__________________________ Julgamento:_______________________ Prof. Dr._____________________________________________________________ Instituição:__________________________ Julgamento:_______________________ Prof. Dr._____________________________________________________________ Instituição:__________________________ Julgamento:_______________________
DEDICATÓRIA
Com enorme gratidão dedico esta dissertação a todos os animais que passaram em minha vida. Não haverá um dia sequer sem que eles atravessem meu pensamento. A partir deles consigo buscar inspiração para a vida e entender minha verdadeira missão, pois neles se encontram o amor verdadeiro, a doçura e a pureza de alma que o ser humano está deixando escapar ao longo do tempo. São os únicos seres ainda capazes de me surpreender e me fazer analisar minhas condutas perante a vida. Com eles aprendo a superar os obstáculos e ultrapassar meus próprios limites, unindo determinação e dignidade à minha capacidade de ser racional. A vocês, companheiros do homem, dedico a minha vida, e expresso minha eterna gratidão por terem participado do meu sonho de infância, da minha determinação do presente e, certamente, da minha realização do futuro.
AGRADECIMENTOS
Meus agradecimentos vão, em primeiro lugar, ao Ser que me amparou e me acolheu por todos os anos da minha vida, meu grande amigo Deus. Minha fé, apesar de oscilar em sua intensidade, sempre esteve presente me dando forças para enfrentar todas as pedras postas em meu caminho, com respeito a todos e humildade.
Agradeço às pessoas que amo por serem a força física que necessito todos os dias da minha vida. A essas incluo inicialmente a minha família que é a peça fundamental da minha história e alegria de viver. Sou absolutamente grato aos meus pais Agostinho e Maria Aparecida, irmão Alexandre, tia Izabel, prima Fernanda e avó Florinda pelo voto de confiança que me foi depositado. Luto para que se orgulhem de mim.
À minha melhor amiga e grande amor, avó Luzia (in memoriam), que, com toda sua paixão, respeito e carinho pelas pessoas e animais, foi a responsável principal pela formação do meu caráter e me possibilitou encontrar o caminho para a felicidade. Te amo para sempre!
Sou eternamente agradecido aos meus grandes amigos por tudo que fizeram e fazem por mim, seja emocionalmente ou materialmente. Sem eles eu não teria suportado a grande mudança de vida e todos os compromissos da pós-graduação (mestrado e especialização). Nestes últimos anos, Deus colocou em meu caminho pessoas maravilhosas que levarei para o resto da vida. A estas incluo a família Xablau, tia Bete tutu, fominhas do vôlei, Sarah, Wesley e Ciro.
À Profª Drª Aline M. Ambrósio, por todo carinho, ajuda e ensinamentos, além de toda equipe do serviço de anestesia e cirurgia da FMVZ/USP, principalmente a Flôr, Geni, Selene, Jesus, Otávio, Miron, Profª Drª Júlia, todos os pós-graduandos, residentes e à estagiária Karina D’Angelo que me auxiliaram em toda esta caminhada.
À equipe do laboratório de patologia experimental da FMVZ/USP, principalmente a Profª Drª Cristina Massoco e a Nicole, por toda ajuda na difícil missão de adentrar em um mundo novo.
À Drª Denise Otsuki por todo carinho, paciência e ensinamentos sobre estatística.
Em especial e com enorme gratidão, à minha orientadora, por ser um exemplo de profissional e ser humano em quem eu me espelho. Agradeço imensamente por todo ensinamento, apoio, paciência e confiança depositada em mim.
“A inabilidade para se comunicar não descarta a possibilidade de que o indivíduo
está vivenciando a dor e precisa de tratamento adequado para o alívio desta.” Associação Internacional para o Estudo da Dor
“Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível.” São Francisco de Assis
RESUMO
PEREIRA, MARCO AURÉLIO AMADOR. Avaliação da eficácia analgésica e da inibição ex vivo da atividade das cicloxigenases 1 e 2 após o emprego da dipirona ou do meloxicam em gatas submetidas à ovariosalpingohisterectomia eletiva. [Evaluation of analgesic efficacy and ex vivo inhibition of cyclooxygenases 1 and 2 after use of metamizole (dipyrone) or meloxicam in cats undergoing elective
ovariohysterectomy]. 2017. 129 f. Dissertação [Mestrado em Ciências] – Faculdade
de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.
Os AINE's são frequentemente empregados para o tratamento da dor aguda em gatos, porém, podem ser contraindicados pela propensão em causar efeitos adversos. A dipirona é um antigo analgésico não-opioide extensamente utilizado cujo mecanismo de ação ainda não foi completamente elucidado. O presente estudo prospectivo, randomizado e cego teve como objetivo avaliar o efeito analgésico e o mecanismo de ação via cicloxigenases (COX-1 e 2) da administração por via intravenosa (IV) de dipirona (12,5 mg/kg a cada 12 horas – D12,5 ou 25 mg/kg a cada 24 horas – D25) ou de meloxicam (0,1 mg/kg a cada 24 horas – M) em gatas submetidas à ovariosalpingohisterectomia (OSH) eletiva. Trinta gatas (13 ± 5 meses e 2,7 ± 0,5 kg) foram avaliadas durante 24 horas após o início do tratamento a partir de ferramentas objetivas e subjetivas da dor. Medicação resgate com cloridrato de tramadol (2 mg/kg, IV) foi instituída quando escores ≥ 5 pela Escala Glasgow. A atividade das COX-1 e 2 foi avaliada a partir da mensuração das concentrações de tromboxano B2 (TXB2) e prostaglandina E2 (PGE2). Efeitos adversos foram registrados e exames laboratoriais, incluindo concentrações séricas de dimetilarginina simétrica (SDMA), foram realizados. As análises estatísticas foram efetuadas com o software GraphPad Prism versão 7.03. O grau de significância estabelecido para os testes foi de 5% (P < 0,05). Mudanças nos parâmetros fisiológicos cardiovasculares não foram clinicamente relevantes, porém as gatas do grupo M apresentaram aumento de frequência cardíaca em relação ao basal (P = 0,0331). A temperatura retal reduziu no momento T1h em todos os grupos (P = 0,0001). Houve um aumento da glicemia no momento T4h no grupo D25 (P = 0,0178) e em T1h no grupo M (P = 0,0205). Apesar de os escores de dor e sedação
9
não diferirem entre grupos, a escala analógica visual revelou aumento em T4h em relação ao basal no D12,5 (P = 0,0415) e os escores de sedação em T1h foram superiores ao basal em todos os tratamentos (P < 0,0001). Não houve diferença quanto ao resgate analgésico, porém duas gatas dos grupos D12,5 (20%) e M (20%) e quatro do D25 necessitaram de medicação resgate. As concentrações de TXB2 foram superiores no grupo M em relação ao D12,5 e D25 em T4h (P = 0,0032 e P < 0,0001, respectivamente) e T24h (P = 0,0070 e 0,0111, respectivamente). Houve redução muito significativa em T1/2h, T4h e T24h quando comparados ao T0h em todos os grupos (P < 0.0001) e ocorreu aumento entre T1/2h e T4h no grupo M (P = 0,0004). As concentrações de PGE2 estimulada por lipopolisacarídeos (LPS) foram superiores em D25 em relação ao M em T4h (P = 0,0479). No grupo D12,5, em T1/2h, esta foram inferiores as de T0h (P = 0,0001) e T4h (P = 0,0112). O mesmo ocorreu no grupo D25 em T0h, T4h e T24h (P < 0,0001, P = 0,001 e 0,0004, respectivamente) enquanto que no M, os momentos T1/2h e T4h apresentaram valores inferiores ao T0h (P = 0,0016 e 0,0075). As concentrações séricas de SDMA do grupo D25 reduziram em T24h quando comparadas as de T0h (P = 0,0322), porém apenas uma gata do grupo M apresentou concentração acima do limite para a espécie. A partir dos resultados observados conclui-se que os protocolos analgésicos instituídos foram efetivos para o controle da dor pós-operatória neste contexto, apresentando inibição não seletiva COX-2 sem causar efeitos adversos e alterações hematológicas, na atividade das enzimas hepáticas e na taxa de filtração glomerular.
Palavras-chave: Dor. Felino. Dipirona. Meloxicam. Cicloxigenases.
ABSTRACT
PEREIRA, MARCO AURÉLIO AMADOR. Evaluation of analgesic efficacy and concentration of prostaglandin E2 and thromboxane B2 after the use of
metamizole (dipyrone) or meloxicam in cats undergoing elective ovariohysterectomy. [Avaliação da eficácia analgésica e da concentração da prostaglandina E2 e do tromboxano B2 após o emprego da dipirona ou do meloxicam em gatas submetidas à ovariosalpingohisterectomia eletiva.]. 2017. 129 f. Dissertação [Mestrado em Ciências] – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.
NSAIDs are often used for treatment of acute pain in cats, but it may be contraindicated for propensity to cause adverse effects. Dipyrone ia a widely used non-opioid analgesic whose mechanism of action has not yet been fully elucidated.
The present prospective, randomized, blind study aimed to evaluate the analgesic effect and mechanism of action of inhibition of cycloxigenases (COX-1 and 2) of
intravenous (IV) administration of dipyrone (25 mg/kg q 24 hours or 12.5 mg/kg q 12 hours) or meloxicam (0.1 mg/kg q 24 hours) in cats underwent elective ovariohysterectomy. Thirty cats (13 ± 5 months and 2,7 ± 0,5 kg) were evaluated for 24 hours after surgical procedure using objective and subjective pain tools. Rescue medication with tramadol hydrochloride (2 mg/kg IV) was administrated when scores ≥ 5 by the Glasgow scale. The activity of COX-1 and 2 was assessed by measuring the concentrations of thromboxane B2 (TXB2) and prostaglandin E2 (PGE2). Adverse
effects were recorded and laboratory tests, including serum concentrations of symmetrical dimethylarginine (SDMA), were performed. Data was analyzed with GraphPad Prism version 7.03. Values of P < 0.05 were considered significant. Changes in cardiovascular parameters were not clinically relevant, but the M group presented higher heart rate than basal (P = 0.0331). The rectal temperature reduced at time T1h in all groups (P = 0.0001). There was an increase in blood glucose at time T4h in group D25 (P = 0.0178) and in T1h in group M (P = 0.0205). Although pain and sedation scores did not differ between groups, the visual analogue scale
showed an increase in T4h over baseline in D12.5 (P = 0.0415) and sedation scores in T1h were higher than baseline in all treatments (P < 0.0001). There was no difference in the analgesic rescue, but two cats of D12.5 (20%) and M (20%) groups and four from the D25 required rescue medication. The concentrations of TXB2 were higher in M group compared to D12.5 and D25 at T4h (P = 0.0032 and P
< 0.0001, respectively) and T24h (P = 0.0070 and 0.0111, respectively) and there was a very significant reduction in T1/2h, T4h and T24h when compared to T0h in all groups (P < 0.0001) and there was an increase between T1/2h and T4h in group M (P = 0.0004). Concentrations of lipopolysaccharide-stimulated PGE2 (LPS) were
higher in D25 compared to M in T4h (P = 0.0479). Those in the D12.5 group, in T1/2h, were lower than in T0h (P = 0.0001) and T4h (P = 0.0112). The same occurred in group D25 at T0h, T4h and T24h (P <0.0001, P = 0.001 and 0.0004, respectively) whereas in M, T1/2h and T4h moments presented values lower than T0h (P = 0.0016 and 0.0075). Serum concentrations of SDMA of D25 group decreased in T24h when compared to T0h (P = 0.0322) and only one cat (group M) showed serum concentration above the feline cut-off. In conclusion, the analgesic protocols were effective for the control of postoperative pain in this context, presenting COX-2 non-selective inhibition without causing adverse effects and hematological, liver enzyme activity and glomerular filtration rate alterations.
Keywords: Pain. Feline. Metamizole/Dipyrone. Meloxicam. Cyclooxygenases.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Delineamento experimental dos momentos de avaliação dos escores de dor e sedação de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo – FMVZ – São Paulo – 2017...43 Figura 2 - Delineamento experimental das coletas de sangue para mensuração da concentração de PGE2 e TXB2 de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo – FMVZ – São Paulo – 2017...47 Figura 3 - Delineamento experimental das coletas de sangue para avaliação de hemograma, concentrações séricas de ureia e creatinina e atividade das enzimas hepáticas de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo – FMVZ – São Paulo – 2017...49 Figura 4 - Delineamento experimental das coletas de sangue para mensuração das concentrações séricas da dimetilarginina simétrica (SDMA) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo – FMVZ – São Paulo – 2017...50
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Dados demográficos (média ± desvio padrão) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo – FMVZ – São Paulo – 2017...51 Tabela 2 – Duração dos procedimentos cirúrgicos (média ± desvio padrão) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo – FMVZ – São Paulo – 2017... ...51 Tabela 3 – Média ± desvio padrão da frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura retal e glicemia de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...56 Tabela 4 - Escores de dor apresentados em mediana (mínimo-máximo) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ-USP – São Paulo – 2017...60 Tabela 5 - Escores de sedação apresentados em mediana (mínimo-máximo) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ-USP – São Paulo – 2017...62 Tabela 6 - Média ± desvio padrão das concentrações de prostaglandina E2 não estimulada (PGE2-NE) e estimulada pelo LPS (PGE2-E), representando a atividade da cicloxigenase 2 (COX-2) das 18 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...64 Tabela 7 - Média ± desvio padrão da porcentagem de mudança das concentrações de tromboxano B2 (TXB2), representando a atividade da cicloxigenase 1 (COX-1) e de prostaglandina E2 não estimulada (PGE2-NE) e estimulada pelo LPS (PGE2-E), representando a atividade da cicloxigenase 2 (COX-2), em comparação com o valor imediatamente anterior à administração da medicação pós-operatória (T0h; valor considerado como 100%), das 18 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017………...65 Tabela 8 – Média ± desvio padrão dos resultados do hemograma (hematimetria e hematócrito) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...66
Tabela 9 – Média ± desvio padrão das concentrações séricas de ureia e creatinina de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...66 Tabela 10 – Média ± desvio padrão das concentrações séricas das enzimas hepáticas de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...67 Tabela 11 – Média ± desvio padrão das concentrações séricas de dimetilarginina
simétrica (SDMA) de 18 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Média ± desvio padrão da frequência cardíaca em batimentos por minuto (bpm) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...52 Gráfico 2 – Média ± desvio padrão da frequência respiratória em movimentos por minuto (mpm) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...53 Gráfico 3 – Média ± desvio padrão da temperatura retal em graus Celsius (ºC) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...54 Gráfico 4 – Médias ± desvio padrão da glicemia em miligramas por decilitro (mg/dL) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...55 Gráfico 5 – Gráfico Boxplot de escores de dor obtidos pela Escala Analógica Visual (EAV) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...57 Gráfico 6 – Gráfico Boxplot de escores de dor obtidos pela Escala da Colorado State University para avaliação de dor aguda em gatos (Colorado) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...58 Gráfico 7 – Gráfico Boxplot de escores de dor obtidos pela Escala Multidimensional da UNESP-Botucatu para avaliação de dor aguda pós-operatória em gatas (UNESP) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ – São Paulo – 2017...59 Gráfico 8 – Gráfico Boxplot de escores de dor obtidos pela Escala Composta de Dor em Felinos – Glasgow - CMPS-Feline (Glasgow) de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ-USP – São Paulo – 2017...60 Gráfico 9 – Gráfico Boxplot de escores de sedação de 30 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ-USP – São Paulo – 2017...61
Gráfico 10. Gráfico Boxplot da porcentagem de mudança na concentração de tromboxano B2 (TXB2), representando a atividade da cicloxigenase 1 (COX-1), em comparação com o valor imediatamente anterior à administração da medicação pós-operatória (T0h; valor considerado como 100% [linha pontilhada horizontal]) de 18 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ-USP – São Paulo – 2017...63 Gráfico 11. Gráfico Boxplot da porcentagem de mudanças na concentração de prostaglandina E2 estimulada pelo LPS (PGE2-E), representando a atividade da cicloxigenase 2 (COX-2), em comparação com o valor imediatamente anterior à administração da medicação pós-operatória (T0h; valor considerado como 100% [linha pontilhada horizontal]) de 18 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ-USP – São Paulo – 2017...65 Gráfico 12. Gráfico Boxplot da porcentagem de mudanças na concentração da
dimetilarginina simétrica (SDMA) em comparação com o valor imediatamente
anterior à administração da medicação pós-operatória (T0h; valor considerado como 100% [linha pontilhada horizontal]) de 18 gatas distribuídas aleatoriamente nos 3 grupos do estudo durante os momentos avaliados – FMVZ-USP – São Paulo – 2017...67
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 19 2 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA ... 22 3 OBJETIVOS ... 23 4 REVISÃO DE LITERATURA ... 24 4.1 DOR ... 24
4.2 RECONHECIMENTO E AVALIAÇÃO DA DOR EM GATOS ... 26
4.3 PROTOCOLOS DE ANALGESIA ... 29
4.3.1 Dipirona ... 29
4.3.2 Meloxicam ... 34
4.4 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DAS CICLOOXIGENASES 1 E 2 ... 36
5 MATERIAIS E MÉTODOS ... 40
5.1 ANIMAIS E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 40
5.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 40
5.3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL ... 41
5.3.1 Procedimentos anestésico e cirúrgico ... 41
5.3.2 Avaliações de escores de dor e sedação ... 43
5.3.2.1 Escala analógica visual (EAV) ... 44
5.3.2.2 Escala da Colorado State University para avaliação da dor aguda em gatos (Colorado) ... 44
5.3.2.3 Escala Multidimensional da UNESP-Botucatu para avaliação de dor aguda pós-operatória em gatos (UNESP) ... 44
5.3.2.4 Escala Composta de Dor em Felinos – Glasgow CMPS-Feline (Glasgow) ... 45
5.3.2.5 Grau de sedação ... 46
5.3.3 Medicação resgate ... 46
5.3.4 Determinação ex-vivo da atividade das cicloxigenases 1 e 2 ... 46
5.3.4.1 Tromboxano B2 (TXB2): ... 47
5.3.4.2 Prostaglandina E2 (PGE2): ... 48
5.3.5 Avaliação dos efeitos adversos ... 49
5.4 ANÁLISES ESTATÍSTICAS ... 50
6 RESULTADOS ... 51
6.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS ... 51
6.2 TEMPO CIRÚRGICO ... 51
6.3.1 Frequência cardíaca ... 52
6.3.2 Frequência respiratória ... 53
6.3.3 Temperatura retal ... 54
6.3.4 Glicemia ... 55
6.4 ESCALA ANALÓGICA VISUAL ... 56
6.5 ESCALA DA COLORADO STATE UNIVERSITY PARA AVALIAÇÃO DE DOR AGUDA EM GATOS ... 57
6.6 ESCALA MULTIDIMENSIONAL DA UNESP-BOTUCATU PARA AVALIAÇÃO DE DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA EM GATOS ... 58
6.7 ESCALA COMPOSTA DE DOR EM FELINOS – GLASGOW CMPS-FELINE .... 59
6.8 GRAU DE SEDAÇÃO... 61
6.9 RESGATE ANALGÉSICO ... 62
6.10 DETERMINAÇÃO EX VIVO DA ATIVIDADE DAS CICLOXIGENASES 1 E 2 .. 63
6.10.1 Tromboxano B2 ... 63 6.10.2 Prostaglandina E2 ... 64 6.11 EFEITOS ADVERSOS ... 66 7 DISCUSSÃO ... 69 8 CONCLUSÕES ... 81 REFERÊNCIAS ... 82 APÊNDICE ... 103 ANEXO ... 124
1 INTRODUÇÃO
A dor aguda pós-operatória tem suscitado grande interesse por seu potencial risco de cronicidade caso não seja adequadamente tratada, podendo piorar a recuperação e a qualidade de vida do paciente (JR et al., 2014). O tratamento desta é uma das etapas mais importantes do período perioperatório e influencia diretamente na qualidade da recuperação. Sabe-se que a presença de dor desencadeia respostas no organismo que podem ser indesejáveis ao paciente, pois é associada a alterações metabólicas e nos sistemas imune e neuroendócrino (BEILIN et al., 2003). As alterações são resultantes do estresse, das lesões teciduais e da anestesia propriamente dita, envolvidas no período perioperatório. Por isso, o tratamento da dor pós-operatória torna-se indispensável para que o paciente recupere mais rapidamente suas funções, reduzindo assim a morbidade e a mortalidade (XU; BRENNAN, 2011).
Embora a dor seja considerada o 4º sinal vital (AAHA/AAFP, 2015) e um dos sinais mais comumente encontrados na prática médico-veterinária dos animais domésticos, o tratamento desta, apesar de apresentar melhora considerável nos últimos anos, ainda é inadequado (ROBERTSON, 2010). Segundo Ingwersen e seus colaboradores (2012) isto pode ser justificado pela dificuldade no reconhecimento dos sinais da dor em cães e gatos, pelas diferenças entre as gerações de médicos veterinários no ensino e cultura sobre o tratamento desta e pelas dúvidas sobre eficácia e segurança do uso de analgésicos principalmente durante o procedimento anestésico/cirúrgico.
O reconhecimento da dor nos animais deve ser realizado mediante avaliação de diferentes parâmetros. Por exemplo, alguns sinais fisiológicos da dor em gatos são: taquipnéia, taquicardia, hipertensão, midríase, e salivação (ROBERTSON, 2008), porém mudanças nas variáveis fisiológicas assim como nas variáveis neuroendócrinas (adrenalina, noradrenalina, cortisol e β-endorfinas) que também são consideradas indicativos de dor (de Oliveira et al., 2011), podem ser influenciadas por outros fatores, como estresse (SMITH et al., 1996). Segundo Robertson (2008) os sistemas que incluem avaliações e observação do comportamento e interação com o animal são mais confiáveis, sendo essencial o conhecimento do comportamento normal do indivíduo que está sendo avaliado.
Existem vários tipos de escalas de dor desde as simples como a escala descritiva simples, a escala de avaliação numérica e as escala analógica (ROBERTSON, 2008) até as escalas multidimensionais. A observação de sinais comportamentais espontâneos indicativos de dor, combinada com uma resposta qualitativa à palpação da ferida cirúrgica, facilitam a avaliação da efetividade da analgesia (BLEY et al., 2004). Epstein e seus colaboradores (2015) concluíram que é necessária a utilização de escalas específicas para dor aguda ou crônica e para caninos ou felinos com intuito de minimizar a subjetividade e a parcialidade dos observadores, conduzindo a uma melhor efetividade do tratamento.
O protocolo de controle analgésico deve ser instituído baseado na escada da dor da Organização Mundial de Saúde (OMS) (SPAIN, 1987). Esta inclui o uso de dipirona e/ou AINE para todas as magnitudes de dor caso não haja contraindicações.
A dipirona também conhecida como metamizole é um derivado de pirazolona (BROGDEN, 1986), introduzido na farmacoterapia em 1922 (HINZ et al., 2007). Atualmente, a dipirona é classificada como um analgésico não-opioide (VAZQUEZ et al., 2005; ESCOBAR et al., 2012), embora por anos, foi classificada como anti-inflamatório não-esteroidal (AINE) (BATU; EROL, 2007; DOMÍNGUEZ-RAMÍREZ et al., 2010), porém alguns autores relatam que, em contraste com outros AINEs, o mecanismo principal pelo qual a dipirona atua baseia-se na inibição de uma cicloxigenase central, a isoforma COX-3, sendo possivelmente desprovida de efeitos anti-inflamatórios (CHANDRASEKHARAN et al., 2002; MUÑOZ et al., 2010).
O meloxicam é um AINE enólico da classe oxicam que tem sido objeto de várias avaliações farmacológicas e clínicas principalmente na espécie felina (LASCELLES et al., 2007; PAPICH, 2008; ROBERTSON, 2008). É uma molécula original pelo fato de ser metabolizada a partir de outra via, a oxidativa e não a da glicuronidação, o que foi confirmado nos gatos por Grude et al. (2010). Isso resulta em um perfil metabólico consistente e previsível que, em conjunto com as 24 horas de meia-vida fazem com que este AINE seja o ideal para uso crônico em gatos (GOODMAN et al., 2010). Além disto, o meloxicam líquido é altamente palatável em gatos (LASCELLES; HENDERSON; HACKETT, 2001).
Estudos mostraram que ambos os fármacos possuem a capacidade de alterar a atividade das cicloxigenases 1 e 2 em diversas espécies (ELDOR et al., 1984;
et al., 1996b; GEISSLINGER et al., 1996; LEVY et al., 1998; PAIRET et al., 1998;
CAMPOS et al., 1999; PANARA et al., 1999; BRIDEAU et al., 2001; BLAIN et al., 2002; CHANDRASEKHARAN et al., 2002; GIRAUDEL et al., 2005; PIERRE et al., 2007; HINZ et al., 2007), porém, no com base na literatura consultada, não existem até então comprovações desta inibição por ensaios ex vivo com o uso de dipirona ou meloxicam na espécie felina e tampouco estudos em gatos que avaliam os efeitos adversos destes fármacos e alterações nos exames de sangue (hemograma, concentrações séricas de ureia e creatinina e atividade das enzimas hepáticas) associados às concentrações séricas de dimetilarginina simétrica (SDMA), um biomarcador de função renal relativo à filtração glomerular.
2 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
Atualmente, os gatos são os animais de estimação que mais crescem em termos populacionais no Brasil, sendo estimado em 22,1 milhões (BRASIL, 2015) e, em conjunto, há um grande aumento nos atendimentos veterinários desta espécie. Sabe-se que os anti-inflamatórios esteroidais (AINEs), muito empregados na espécie em questão possuem contraindicações, principalmente relacionados aos efeitos adversos no trato gastrointestinal e rins. A dipirona, um analgésico não opioide, é um fármaco muito utilizado para analgesia e antitermia tanto na Medicina quanto na Medicina Veterinária, porém existem poucos trabalhos publicados sobre a eficácia e segurança desta, principalmente em animais, mais especificamente em gatos, além de ter um complexo mecanismo de ação ainda não totalmente elucidado. E, apesar de ter sido demonstrado que a dipirona inibe as enzimas cicloxigenases 1 e 2 (COX-1 e 2) no ser humano e nos ratos, a falta de evidências científicas torna incerto se o efeito anti-inflamatório deste fármaco é clinicamente significativo.
3 OBJETIVOS
Objetiva-se com este estudo avaliar a analgesia conferida a gatas submetidas à OSH eletiva, bem como estudar o mecanismo de ação a partir da administração por via intravenosa (IV) de dipirona nas doses de 12,5 mg/kg a cada 12 horas ou 25 mg/kg a cada 24 horas, em comparação ao meloxicam na dose de 0,1 mg/kg a cada 24 horas, durante 24 horas após o procedimento cirúrgico. Os efeitos adversos dos tratamentos foram avaliados durante o período do estudo.
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 DOR
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência emocional e sensorial desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial (IMAGAWA et al., 2011). A conduta atual é avaliar a dor como um parâmetro fisiológico, assim como frequência cardíaca, pulso, frequência respiratória e temperatura. Desta forma, a dor foi elevada ao posto de “quarto sinal vital” e na avaliação inicial do paciente deve ser quantificada e de pronto tratada (LORENZ et al., 2009). Apesar disso, o tratamento desta, apesar de ter apresentado melhora considerável nos últimos anos, ainda é inadequado (ROBERTSON, 2010). Segundo Ingwersen e seus colaboradores (2012) isto pode ser justificado pela dificuldade no reconhecimento dos sinais da dor em cães e gatos, pelas diferenças entre as gerações de médicos veterinários no ensino e cultura sobre o tratamento desta e pelas dúvidas sobre eficácia e segurança do uso de analgésicos principalmente durante o procedimento anestésico/cirúrgico.
A dificuldade em reconhecer adequadamente os sinais da dor em cães e gatos gerou uma mudança filosófica a partir do ditado "tratar a dor previsível" (INGWERSEN et al., 2012) e então foi estabelecida a analgesia profilática que constitui uma tentativa de abolir ou atenuar a dor pós-operatória e de evitar ou limitar sua fase subaguda ou mesmo crônica, mediante o impedimento ou a redução das alterações associadas à sensibilização periférica e central (ROBES, 2006).
Os sinais fisiológicos da dor em gatos são: taquipnéia, taquicardia, hipertensão, midríase, e salivação (ROBERTSON, 2008). Mudanças nas variáveis fisiológicas e os indicadores bioquímicos (adrenalina, noradrenalina, cortisol e β-endorfinas), podem ser influenciadas por outros fatores como estresse (SMITH et al., 1996). Portanto, a avaliação da dor é difícil quando critérios objetivos não são definidos. Segundo Robertson (2008) os sistemas que incluem avaliações e observação do comportamento e interação com o animal são mais confiáveis, sendo essencial o conhecimento do comportamento normal do indivíduo que está sendo avaliado.
Existem vários tipos de escalas de dor, tais como a descritiva, a classificação numérica e as escalas analógicas visuais (ROBERTSON, 2008). A observação de sinais comportamentais espontâneos indicativos de dor, combinada com uma resposta qualitativa à palpação da ferida cirúrgica, facilitam a avaliação da efetividade da analgesia (BLEY et al., 2004). Epstein e seus colaboradores (2015) concluíram que se faz necessário a utilização de escalas específicas para o tipo de dor (aguda ou crônica) e para a espécie com intuito de minimizar a subjetividade e a parcialidade dos observadores, sendo mais eficaz e conduzindo a uma melhor assistência ao paciente.
A intensidade da dor depende diretamente do estímulo gerador e o tratamento desta difere de acordo com a sua natureza e tipo. A dor aguda é uma das principais consequências do trauma e sua repercussão é potencialmente prejudicial para o organismo (BEILIN et al., 2003). Com o ato cirúrgico, este desencadeia eventos com o objetivo de evitar a propagação do dano tecidual, combater infecções e dar início ao processo de cicatrização. Estes eventos estão relacionados à nocicepção e à inflamação, então, para um tratamento adequado é necessário entendimento das alterações fisiológicas resultantes da dor (CARDOZO, 2013).
A dor aguda pós-operatória é classificada como nociceptiva e está associada a efeitos indesejados como desconforto, recuperação prolongada e sequelas em longo prazo, como o desenvolvimento de dor neuropática (LEDOWSKI, 2012). Além de alterações fisiológicas utilizadas como parâmetros para avaliar a dor, sabe-se que a dor desencadeia uma resposta simpática decorrente do estresse como aumento de cortisol, catecolaminas e glucagon circulantes, assim como citocinas, que são importantes mediadores inflamatórios liberados por células do sistema imune. Como consequência, há aumento do metabolismo basal, do trabalho cardíaco, da resistência vascular periférica e do consumo de oxigênio pelo miocárdio (CARDOZO, 2013). Verifica-se também prejuízo da função respiratória que pode gerar complicações pulmonares como atelectasia e pneumonia e até mesmo distúrbios de coagulação, podendo levar ao aparecimento de tromboembolismo (SAKATA, 2001).
Um agente gerador de estresse ao sistema imune gera um impacto multidimensional que pode evoluir de acordo com o tempo de duração deste estímulo. A primeira resposta tende a ser a estimulação simpática com consequente liberação de catecolaminas. No período transoperatório, a lesão tecidual acarreta na
liberação de substâncias químicas algogênicas, decorrentes do processo inflamatório local, responsáveis por sinais como hiperalgesia e vasodilatação. Estas substâncias então desencadeiam a sensibilização dos nociceptores (CARDOZO, 2013).
A fim de se evitar ou reduzir as alterações causadas pela dor aguda são comumente usados analgésicos opioides e não opioides, incluindo anti-inflamatórios não esteroidais (AINE’s) e analgésicos simples, além de fármacos adjuvantes e terapia complementar como exemplo a fisioterapia e acupuntura. Alguns analgésicos opioides fornecem analgesia consistente e eficaz, mas a sua utilização pode ser limitada por efeitos secundários comuns, tais como depressão respiratória, náuseas e vómitos (PASCOE, 2000). Por outro lado, os AINE são frequentemente utilizados em clínica geral, mas há contraindicações para o seu uso devido aos efeitos adversos, tais como ulcerações gástricas e erosões, hemorragias gastrointestinais, tempo de coagulação prolongado e insuficiência renal. Assim, a sua utilização deve ser abordada com cautela, especialmente em pacientes geriátricos (MATHEWS, 2000).
4.2 RECONHECIMENTO E AVALIAÇÃO DA DOR EM GATOS
O gato é uma das espécies domésticas menos estudadas no que diz respeito ao reconhecimento e controle da dor (AL-GIZAWIY & RUDÉ 2004). Nos últimos anos o foco para esse assunto aumentou talvez em resposta aos estudos que relataram que estes animais têm sido tratados inadequadamente para a dor em comparação com outras espécies (DOHOO; DOHOO, 1996; WATSON, 1996; LASCELLES, 1999; JOUBERT, 2001). Algumas das dificuldades residem na avaliação e na percepção da dor. A simples observação do gato muitas vezes não gera resultados acurados, pois a estrutura social dos felinos não facilita a expressão desta (HELLEBREKERS, 2002).
Um consenso sobre os sinais comportamentais da dor em gatos publicado em fevereiro de 2016 considerou alguns sinais como confiáveis e sensíveis para a avaliação da dor em gatos em toda uma gama de diferentes condições clínicas, porém afirma que são necessários mais estudos para avaliar a validade e
aplicabilidade clínica destes, especialmente em relação a diferentes intensidades de dor. Foram considerados os sinais a seguir: dificuldade para saltar; marcha anormal; relutar para se mover; reagir à palpação; retirar-se/esconder-se; não lamber-se; brincar menos; diminuição do apetite; diminuição da atividade global; esfregar-se menos nas pessoas; mudanças de humor; mudanças de temperamento; postura encurvada; transferência de peso entre os membros; lambedura de uma região específica do corpo; postura da cabeça abaixada; blefaroespasmo; mudança na forma de comportamento alimentar; evitar áreas luminosas; rosnar; gemer e olhos semicerrados ou fechados. Estes foram considerados suficientes para reconhecer a dor, ou seja, se este sinal for detectado a dor existirá, mas sua ausência não a exclui. Em conjunto a outros dois comportamentos (força para urinar e bater de cauda) também considerados confiáveis, mas com divergências sobre a intensidade da dor, estes abrangem tanto os aspectos sensoriais quanto os aspectos emocionais da dor (MEROLA; MILLS, 2016).
Segundo o Guidelines de Reconhecimento, Avaliação e Tratamento da dor em animais da WSAVA (2014) alterações comportamentais associadas com a dor aguda em gatos são: atividade reduzida, perda de apetite, falta de tranquilidade, se esconder, vocalização, lambedura excessiva de uma área específica do corpo (geralmente envolvendo feridas cirúrgicas), proteção da área, para de se esfregar, sacudir da cauda e agressividade. Este estudo acrescenta que mudanças nas expressões faciais e posturas podem ser indicadores de dor sendo percebidas pelo franzir da testa, apertar da órbita ocular e cabeça abaixada, além da posição encurvada e/ou abdome tenso após uma cirurgia abdominal. Lamont (2002) relata que gatos em dor severa são geralmente deprimidos, imóveis e mantêm-se em silêncio podendo parecer tensos e pouco atentos ao ambiente.
Mudanças em variáveis fisiológicas como frequências cardíaca e respiratória, pressão sanguínea, bem como indicadores bioquímicos (adrenalina, noradrenalina cortisol e β-endorfinas) podem ser influenciados por outros fatores (SMITH et al. 1996). Estes se alteram significativamente pelas mudanças de condições ambientais, pelo estresse da manipulação e variam com o comportamento do animal como corroborado pelos estudos de Smith et al. (1996) e AAHA/AAFP (2007). Em estudo realizado por Cambridge et. al. (2000) diferenças em frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura retal não foram observadas entre gatos submetidos à cirurgia e gatos controle (não submetidos á procedimento cirúrgico).
Entretanto a observação de sinais comportamentais espontâneos indicativos de dor combinado com o acesso qualitativo de resposta à palpação da ferida cirúrgica facilita a avaliação da efetividade da analgesia (BLEY et al. 2004).
Segundo o Guidelines de Reconhecimento, Avaliação e Tratamento da dor em animais da WSAVA (2014) deve-se levar em consideração o tipo, localização anatômica e duração da cirurgia (quando se tratar de dor pós-operatória), o ambiente, a variação individual, idade e quadro clínico dos gatos. Um bom conhecimento do comportamento normal do gato é muito útil para se detectar mudanças como a ausência de comportamentos normais como esfregar-se e subir na caixa de areia e presença de novos como mudança de temperamento amigável para agressivo ou medroso/assustado, podendo nos fornecer pistas. Os animais devem ser observados à distância para que, em seguida, haja uma interação e palpação da área dolorosa para avaliar plenamente a dor. Alguns gatos podem emitir sinais comportamentais sutis, especialmente na presença de seres humanos, outros animais ou em situações estressantes. Não se deve despertá-los para verificar o seu estado de dor, pois o descanso e o sono são bons sinais de conforto, porém deve-se garantir que o gato esteja descansando ou dormindo em uma postura normal (relaxado, enrolado). Gatos confortáveis devem exibir expressões faciais, posturas e movimentos normais após a terapia analgésica bem sucedida. (WSAVA, 2014).
Na tentativa de se quantificar a dor em gatos são utilizados vários tipos de escalas subjetivas, tais como a descritiva simples (SDS), a avaliação numérica (NRS) e a escala analógica visual (EAV) (ROBERTSON, 2008) que são usadas também para cães. Estas podem ser utilizadas de forma confiável tanto para comparar a intensidade da dor no mesmo indivíduo, ao longo do tempo, quanto em grupos que receberam diferentes tratamentos (HUSKISSON, 1983). Uma variação da EAV são as escalas análogas visuais interativas dinâmicas, a EAVID, que incluem a interação física com o paciente, além da observação das alterações comportamentais e dos parâmetros fisiológicos (LASCELLES et al., 1997). A adição da interação física, incluindo a palpação da ferida, é requerida para aumentar a sensibilidade discriminativa da EAV.
Outras escalas facilitam a avaliação da efetividade da analgesia a partir da observação de sinais comportamentais espontâneos indicativos de dor combinada com uma resposta qualitativa à palpação da ferida cirúrgica (BLEY et al., 2004).
Dentre as opções para os gatos há a Escala da Colorado State University para avaliação da dor aguda em gatos (HELLYER; UHRIG; ROBINSON, 2006), a Escala Multidimensional da UNESP-Botucatu para avaliação de dor aguda pós-operatória em gatos é validade para OSH eletiva (BRONDANI et al., 2012; BRONDANI et al., 2013a) e a Escala Composta de Dor em Felinos – Glasgow CMPS-Feline (REID et al., 2017).
Roughan e Flecknell (2006) inferiram que o treinamento sobre comportamentos relacionados à dor aumentou significativamente a habilidade dos profissionais em identificar a dor em ratos e o mesmo deve ser realizado para a dor em gatos. Para isto, existe um treinamento no site http://www.animalpain.com.br contendo vídeos e questionários interativos para o uso da escala UNESP.
Limitações da avaliação da dor utilizando os métodos acima mencionados incluem a natureza subjetiva da avaliação e as dificuldades em reconhecer pistas comportamentais que podem ser indicativos de dor, particularmente em um ambiente hospitalar. No entanto, o uso de uma escala de dor traz as vantagens de concentrar a atenção dos membros da equipe para a dor e também possibilita avaliar e monitorar a resposta dos animais à administração de analgésicos (BORTOLAMI; LOVE, 2015).
Epstein e seus colaboradores (2015) concluíram que é necessária a utilização de escalas distintas para dor aguda ou crônica e para caninos ou felinos com intuito de minimizar a subjetividade e a parcialidade dos observadores, sendo mais eficaz e conduzindo a uma melhor assistência ao paciente.
4.3 PROTOCOLOS DE ANALGESIA
4.3.1 Dipirona
A dipirona é um derivado de pirazolona (BROGDEN, 1986), introduzido na farmacoterapia em 1922 (HINZ et al., 2007). Atualmente, a dipirona é classificada como um analgésico não-opioide (VAZQUEZ et al., 2005; ESCOBAR et al., 2012), embora por anos, foi classificada como anti-inflamatório não-esteroidal (AINEs)
(BATU; EROL, 2007; DOMÍNGUEZ-RAMÍREZ et al., 2010), porém alguns autores relatam que, em contraste com outros AINEs, o mecanismo principal o qual a dipirona atua baseia-se na inibição de uma cicloxigenase central, a isoforma COX-3, sendo possivelmente desprovida de efeitos anti-inflamatórios (CHANDRASEKHARAN et al., 2002, MUÑOZ et al., 2010).
A literatura disponível não tem quaisquer dados sobre as propriedades farmacocinéticas da dipirona em animais, embora tenham informações para seres humanos. Esta é um pró-fármaco, que em ambiente hidratado é transformado em numerosos produtos metabólicos (VLAHOV et al., 1990): 4-methylaminoantipyrine (MAA), 4 formylaminoantipyrine (FAA), 4-aminoantypyrine (AA) e 4-acetylaminoantipyrine (AAA) (VLAHOV et al., 1990; ROGOSCH et al., 2012). MAA e AA são metabólitos ativos, enquanto AAA e FAA são compostos que não apresentam atividade farmacológica (VLAHOV et al., 1990). Além disso, MAA e AA sofrem transformações adicionais em amidas araquidonoil ativas, cuja presença foi detectada no cérebro e na medula espinal de ratos (ROGOSCH et al., 2012). Além disso, sabe-se que os derivados da dipirona podem facilmente penetrar na barreira hematoencefálica e suas concentrações no fluido cerebrospinal, embora menores do que no plasma, são suficientemente elevadas para induzir um efeito terapêutico (COHEN et al., 1998).
Apesar de a dipirona ser utilizada com sucesso há mais de 90 anos, o seu mecanismo de ação não foi completamente elucidado. Durante muito tempo foi considerada como sendo inibidor não seletivo de COX-1 e COX-2 (HINZ et al., 2007; ROGOSCH et al., 2012). O mecanismo envolvido no seu efeito analgésico é complexo. Muito provavelmente, este efeito é obtido por meio tanto da ação em COX-3, uma variante da COX-1, que ocorre principalmente no sistema nervoso central (CHANDRASEKHARAN et al., 2002), quanto do impacto sobre os sistemas opioidérgico e canabinóide.
De acordo com as referências disponíveis, a ação analgésica da dipirona está relacionada ao bloqueio da COX-3 (CHANDRASEKHARAN et al., 2002; MUÑOZ et al., 2010). Este mecanismo é sugerido pelos resultados obtidos por Chandrasekharan et al. (2002), que concluíram que há um efeito inibidor sobre a atividade da COX-3 no cérebro de cães e que este gera uma redução na síntese de prostaglandina E2 (PGE2). Como resultado do bloqueio da síntese de PGE2 no SNC, há diminuição da sensibilidade dos nociceptores aos mediadores da dor, o que
também significa que a excitabilidade destes receptores é diminuída, e deste modo o efeito analgésico é obtido (CHANDRASEKHARAN et al., 2002; MUÑOZ et al., 2010). Independentemente da inibição da síntese de PGE2, outros mecanismos participam da produção do efeito analgésico da dipirona. O sistema canabinóide, que desempenha um papel importante na regulação da sensação de dor, está provavelmente envolvido (JASIECKA, MAŚLANKA, JAROSZEWSK, 2014). Rogosch et al. (2012) relataram que MAA e AA são agonistas de receptores canabinóides tipo 1 (CB1), que são receptores também incluídos no sistema antinociceptivo descendente. A contribuição do sistema canabinóide para o mecanismo analgésico da dipirona também foi citado por Escobar et al. (2012), que provaram que o efeito antinociceptivo deste agente foi reduzido após a administração de um antagonista de CB1.
O terceiro mecanismo mais provável de estar envolvido na indução do efeito analgésico da dipirona é a ativação do sistema opioidérgico endógeno. Este mecanismo foi citado por Tortorici e Vanegas (2000), que mostraram que uma micro injeção de dipirona na massa cinzenta periaquedutal (MCP), principal local de analgesia opioidérgica, induziu antinocicepção em ratos acordados e, quando realizada de maneira repetitiva, induziu tolerância à dipirona e tolerância cruzada à morfina. Além disso, citaram que uma microinjeção de naloxona, um antagonista dos receptores de opioides, no mesmo local, diminuiu os efeitos antinociceptivos da dipirona. Esta conclusão é corroborada por outros pesquisadores, por exemplo, Vazquez et al. (2005), o que sugere que o efeito é mediado pelo sistema opioidérgico (VAZQUEZ et al., 2005).
Da mesma forma que os AINEs, a dipirona mostra um efeito antipirético evidente porém, os dados relativos ao mecanismo de ação são contraditórios. Alguns estudos relataram que ocorre pela inibição da síntese de PGE2 (KANASHIRO et al., 2009), outros sugeriram que não. Foi demonstrado que há o bloqueio de ambas as vias, dependentes e independentes de PG, da febre induzida por lipopolissacarídeo bacteriano (LPS), o que sugere que este fármaco tem um perfil de ação antipirética distinto do de outros inibidores de COX, o que pode ser vantajoso no tratamento da febre (MALVAR et al., 2011).
A dipirona apresenta um efeito espasmolítico (GULMEZ et al., 2006; HINZ et al., 2007). Gulmez et al. (2006) relataram a influência espasmolítica da dipirona no músculo liso traqueal de uma cobaia. Demonstraram que ocorre a inibição da
liberação de cálcio intracelular como resultado da síntese reduzida de fosfato de inositol. Em estudo posterior, demonstraram que o fármaco tem clinicamente um evidente efeito relaxante da musculatura lisa, especialmente em pequenas vias aéreas, apoiando resultados in vitro sobre a ocorrência de um efeito espasmolítico da dipirona no músculo liso pré-contraido (GULMEZ et al., 2007).
Embora durante muitos anos a dipirona tenha sido classificado como um AINE, hoje em dia acredita-se que o fármaco produz apenas um efeito anti-inflamatório muito fraco (BOTTING, 2000; ROGOSCH et al., 2012) apesar de ter sido mostrado que a dipirona inibe COX-1 e COX-2 (HINZ et al., 2007). Botting (2000) relata que se trata de uma inibição fraca, porém a falta de evidências científicas torna incerto se o efeito anti-inflamatório da dipirona é clinicamente significativo.
Em comparação com outros analgésicos não opiáceos, dipirona parece ser um fármaco relativamente seguro (IMAGAWA et al., 2011). Os efeitos adversos mais comuns são: distúrbios gastrointestinais como náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia (EDWARDS et al., 2010). Em estudos em ratos, não se observaram alterações patológicas no trato gastrointestinal tanto em uso por 14 dias (SÁNCHEZ et al., 2002) quanto em administração em animais apresentando úlcera gástrica (BERENGUER et al., 2002). Além disso foi provado experimentalmente que o fármaco pode ter um efeito protetor contra alguns tipos de úlceras gástricas não induzidas por estresse. Estes resultados sugerem que a dipirona pode aumentar a síntese e/ou a liberação de muco gástrico e, paradoxalmente, pode ser capaz de aumentar o teor de PGE2 gástrica (BATU; EROL, 2007). Assim, em relação à influência sobre o aparelho digestório, a dipirona parece ser muito mais segura do que os AINEs.
Outros efeitos secundários descritos são dores de cabeça e tonturas, disfunções renais e reações de hipersensibilidade da pele, tais como erupções cutâneas, urticária ou eritema (ZUKOWSKI; KOTFIS, 2009), que, muito provavelmente, são induzidos por um mecanismo dependente de imunoglobulina E (GÓMEZ et al., 2009).
O fármaco apresenta algum potencial hepatotóxico, mas, como indicado por Drobnik (2010), o risco de distúrbios hepáticos durante o tratamento é relativamente baixo.
O efeito adverso mais controverso produzido pela dipirona em humanos parece ser a agranulocitose. Há alguma evidência sugerindo que a administração
prolongada pode causar algum dano ao sistema sanguíneo, sendo relatadas a ocorrência de leucopenia, agranulocitose e anemia aplástica (GARCÍA-MARTÍNEZ et al., 2003; BASAK et al., 2010). Esta é a razão pela qual o medicamento foi retirado do mercado em vários países (BAUMGARTNER, 2009; BASAK et al., 2010). Pelas informações contidas na literatura atual, as taxas de incidência são de 0,2:1x106 pessoas por dia de uso (MAJ; LIS, 2002), 0,56:1x106 pessoas por ano (IBÁÑEZ et al., 2005) ou 0,7:1x106 adultos poloneses (BASAK et al., 2010).
Os resultados de estudos in vitro por García-Martínez et al. (2003) não provaram que a dipirona possui maior mielotoxicidade que o diclofenaco ou ácido acetilsalicílico, medicamentos que não estão associados a um risco significativo de agranulocitose. Na mesma pesquisa, a administração em dose terapêutica não mostrou nenhum efeito no processo de diferenciação granulocítica e na apoptose de granulócitos terminalmente diferenciados. Apenas as concentrações muito superiores induziram a apoptose de cerca de 30% de promielócitos, porém as células granulocíticas diferenciadas foram mais resistentes.
As investigações acima provaram que agranulocitose atribuível à dipirona é rara, embora seja necessário realizar em grande escala um projeto de investigação prospectiva em países onde a dipirona é prescrita rotineiramente, a fim de chegar a uma solução universal para este problema. Deve acrescentar-se que a literatura acessível carece de quaisquer dados sobre a incidência da agranulocitose ou outros efeitos hematológicos atribuídos à administração de dipirona em animais (JASIECKA, MAŚLANKA, JAROSZEWSKI, 2014).
Em comparação com analgésicos AINEs ou opioides, existem poucas contraindicações para o uso da dipirona em seres humanos e animais (BAUMGARTNER et al., 2009, IMAGAWA et al., 2011). Devido a um possível e discutível efeito hematotóxico, o medicamento é contraindicado em pacientes com histórico ou presença de discrasia sanguínea (GARCÍA-MARTÍNEZ et al., 2003; BASAK et al., 2010) e a segurança do uso em gestante é incerta. (SILVA DAL PIZZOL et al., 2009).
Apesar da administração generalizada de dipirona na prática veterinária, a literatura carece de relatos relevantes que permitam avaliar a eficácia clínica do fármaco na terapia de doenças nos animais (JASIECKA, MAŚLANKA, JAROSZEWSKI, 2014).
A dipirona é indicada para animais com contraindicações a medicamentos anti-inflamatórios baseado nos poucos efeitos colaterais gastrointestinais (ou seja, gastrite, constipação), sem alterações hematológicas e qualquer potencial carcinogênico do tratamento em longo prazo (IMAGAWA et al, 2011).
Por ser um derivado fenólico, a dipirona é metabolizada lentamente em gatos, levando à intoxicação em doses elevadas (SOUZA; AMORIM, 2008), porém em doses e intervalos adequados pode ser administrada com segurança (ARAUJO et al., 2000).
Em cães, um estudo anterior mostrou uma analgesia bem sucedida fornecida pela dipirona como medicação de resgate no período pós-operatório de maxilectomia ou mandibulectomia em 13/14 casos (MARTINS et al., 2010). Alívio adequado da dor pós-operatória foi também observada nas cadelas submetidas à OSH eletiva tratadas por via intravenosa com 25 ou 35 mg/kg de dipirona e não foram observadas alterações hematológicas, renais, hepáticas ou clínicas após 2 dias de tratamento (IMAGAWA et al., 2011). Nenhuma agranulocitose foi observada no presente estudo e assim o benefício clínico prevaleceu sobre este risco incomum. O estudo de Zanuzzo e seus colaboradores (2015b) demonstrou que, a dipirona promove melhor analgesia pós-operatória em cadelas submetidas à OSH eletiva quando comparado ao meloxicam e que, se associada a este AINE, apresenta maiores benefícios quanto ao controle de dor. Entretanto a dipirona inibiu a agregação plaquetária por 3 horas após a administração intravenosa enquanto o meloxicam quando associado à dipirona, prolongou esta inibição por até 5 horas enquanto o uso do meloxicam não alterou a função plaquetária (ZANUZZO et al., 2015b).
4.3.2 Meloxicam
Na medicina veterinária, os AINEs apresentam maior período de ação quando comparados aos analgésicos opioides, sendo amplamente utilizados no controle da dor aguda ou crônica (MATHEWS, 2000). O mecanismo de ação desta classe farmacológica consiste na inibição das enzimas cicloxigenases, enzimas
conversoras do ácido araquidônico em tromboxanos, prostaciclinas e prostaglandinas que são mediadores da inflamação.
Os AINES apresentam efeito “teto”, ou seja, o aumento da dose não gera aumento da ação analgésica ocorrendo aumento dos efeitos indesejados (SAKATA, 2001). Dentre os efeitos adversos, observam-se úlceras, erosões e sangramentos gastrintestinais, inibição da agregação plaquetária, alterações renais nos glomérulos e túbulos que evoluem para insuficiência renal aguda e/ou crônica, hepatotoxicidade dose-dependente e associada ao uso prolongado, inibição da motilidade uterina e reações de hipersensibilidade (SAKATA, 2001; MATHEWS, 2000).
No entanto, o uso destes fármacos deve ser criterioso, principalmente em pacientes geriátricos, tendo-se a cautela de investigar as funções renal e hepática anteriormente à sua administração, durante e após o tratamento. Além disso, sua utilização após trauma só deve ser realizada na ausência de evidências de hemorragia e em quadros de pacientes estáveis, devidamente hidratados (MATHEWS, 2000).
O meloxicam é um AINE enólico da classe oxicam; seu perfil farmacológico no gato tem sido objeto de várias avaliações farmacológicas e clínicas (LASCELLES et al., 2007; PAPICH, 2008; ROBERTSON, 2008). É uma molécula original pelo fato de ser metabolizada a partir de outra via, a oxidativa e não a da glicuronidação, o que foi confirmado nos gatos por Grude et al. (2010). Isso resulta em um perfil metabólico consistente e previsível que, em conjunto com as 24 horas de meia-vida do meloxicam fazem com que este AINE seja o ideal para uso crônico em gatos (GOODMAN et al., 2010). Além disto, o meloxicam líquido é altamente palatável em gatos (LASCELLES; HENDERSON; HACKETT, 2001).
A eficácia e a segurança do meloxicam também têm sido extensivamente estudadas em gatos, tanto através dos requisitos regulamentares inerentes ao licenciamento de meloxicam como um produto farmacêutico veterinário, bem como na pesquisa avaliando a eficácia dos usos perioperatório e crônico e a segurança gastrointestinal e renal (LASCELLES; HENDERSON; HACKETT, 2001; GOODMAN et al., 2009).
Enquanto alguns dados publicados resultaram na proibição do uso crônico do meloxicam em gatos na UE e Austrália, este está licenciado em alguns países como dose única para o período perioperatório e em muitas regiões do mundo, para uso em longo prazo na espécie felina (SPARKES et al., 2010), transformando a nossa
capacidade de controlar a dor em gatos. Uma boa gestão da dor aguda geralmente envolve 3 a 5 dias de uso de antinflamatório e estudos recomendam protocolos pós-operatórios utilizando meloxicam desta forma em pequenos animais (LASCELLES et al., 2007; PAPICH, 2008; ROBERTSON, 2008).
O estudo de Ingwersen e seus colaboradores (2012) utilizou um protocolo de três ou cinco dias da administração de meloxicam, 0,2 mg/kg por via subcutânea, pré ou pós-operatória no dia 1, seguido de 0,05 mg/kg por dia por via oral em 50 gatos submetidos à onicectomia e esterilização. Foram avaliados em termos de eficácia e segurança analgésica e não houve diferenças, independentemente do protocolo de tratamento utilizado e em nenhum gato foi necessário analgesia de resgate. Os pacientes que receberam meloxicam no período pré-operatório tiveram estatisticamente melhores pontuações de marcha/claudicação do que aqueles que receberam meloxicam no período pós-operatório. Em consonância com isso, outro estudo avaliou o efeito da terapia de 5 dias com meloxicam em gatos adultos saudáveis e não mostrou alteração na taxa de filtração glomerular com base em estudos de clearance de iohexol (GOODMAN et al., 2009), e da mesma forma em gatos saudáveis submetidos à anestesia há evidências de sua segurança quando o tratamento padrão é tomado para evitar hipovolemia e hipotensão (CARROL; HOWEL; PETERSON, 2005).
4.4 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DAS CICLOOXIGENASES 1 E 2
Os principais efeitos terapêuticos dos AINES, incluindo a redução da febre, dor e inflamação, resultam principalmente da capacidade destes fármacos de inibir a produção de prostaglandinas a partir do ácido araquidônico pelas enzimas cicloxigenases (COX) (WARNER; MITCHELL, 2004). O desenvolvimento mais significativo na compreensão disto ocorreu no início de 1990 quando houve maior preocupação com o entendimento dos alvos dessas drogas. Nessa época foi descoberto que existem duas isoenzimas (isoformas) de cicloxigenase que são responsáveis pela síntese das prostaglandinas (PAPICH, 2008). Ambas são produtos de dois genes distintos.
A prostaglandina sintase-1 ou cicloxigenase-1 (COX-1) é geralmente uma enzima constitutiva ou fisiológica expressa em tecidos (MEADE; SMITH; DeWITT, 1994) com exceção dos eritrócitos. As prostaglandinas, as prostaciclinas e os tromboxanos sintetizados por esta enzima são responsáveis por funções fisiológicas importantes, como a regulação do trato gastrointestinal (GI) e do fluxo sanguíneo renal, bem como um papel na coagulação do sangue (PAPICH, 2008), logo a inibição da síntese destes prostanóides é considerada a principal responsável pelos efeitos adversos induzidos pelos AINEs como, por exemplo: úlceras gástricas, insuficiência renal e alteração da hemostasia (MATHEWS, 2000). Em contraste, a prostaglandina sintase-2 ou cicloxigenase-2 (COX-2), é uma enzima induzida que é sintetizada por macrófagos e células inflamatórias após estimulação por citocinas e outros mediadores de inflamação. Em alguns tecidos, a COX-2 pode ser constitutiva (PAPICH, 2008). Esta é também expressa em algumas neoplasias (WARNER; MITCHELL, 2004).
No entanto, esta é uma descrição muito simplista. Tanto a COX-1 quanto a COX-2 são expressas constitutivamente e quando induzidas. Existem evidências de que a COX-1 e a COX-2 são constitutivamente expressas no sistema nervoso central, particularmente na medula espinhal, onde estão envolvidas na modulação dos estímulos nociceptivos na dor neuropática e nos estados inflamatórios (WARNER; MITCHELL, 2004). Não obstante, o alvo da maior parte das pesquisas, mais recentemente, tem sido o desenvolvimento de AINEs seletivos COX-2, ou poupadores de COX-1 tanto quanto possível com o objetivo de produzir analgesia e supressão da inflamação sem inibir prostanóides fisiologicamente importantes (PAPICH, 2008).
O tromboxano A2 (TXA2) que é produzido nas plaquetas mediado exclusivamente pela COX-1 (KAY-MUGFORD et al., 2000) e é o responsável pelo resultado da ativação inicial das plaquetas, ou seja pelo crescimento posterior do tampão hemostático. Possui meia-vida biológica de 30 segundos e, espontaneamente, transforma-se em tromboxano B2 (TXB2) (ARMAGANIJAN, 2006). A prostaglandina E2 (PGE2), produzida durante os processos inflamatórios mediada pela COX-2, promove vasodilatação e sensibilização dos terminais periféricos dos nociceptores à ação de mediadores como a bradicinina e a histamina (BERGH; BUDSBERG, 2005), além de gerar uma diminuição do limiar de despolarização a partir do aumento do monofosfato de adenosina cíclica no
nociceptor, tendo um importante papel na manutenção da dor aguda (ZHANG et al., 1997). Como consequência disto há uma redução do limiar para a despolarização neuronal frente a um estímulo nociceptivo, aumentando assim o número de potenciais de ação gerados e de disparos repetidos, acarretando em dor local e hipersensibilidade. Juntamente à ação periférica ocorre a ação em nível de Sistema Nervoso Central pela PGE2 produzida no sistema nervoso supra espinhal e na medula espinhal a qual está associada à nocicepção espinhal e na sensibilização central durante a inflamação (VANEGAS; SCHAIBLE, 2001) tendo uma participação importante no processo de plasticidade neuronal (KAUFFMANN et al., 1997).
Uma terceira isoenzima, a COX-3, bem como duas proteínas menores derivadas da COX-1 (COX-1 parcial ou PCOX-1) foram descritas por Chandrasekharan e seus colaboradores (2002). Este estudo demonstrou que a COX-3 é produzida a partir do gene da COX-1 e expressa em córtex cerebral e, em quantidades menores, em outros tecidos de cães enquanto no ser humano, esta é mais abundante no córtex cerebral e no coração. Os mesmos autores concluíram também que a dipirona gera um efeito inibidor sobre a atividade da COX-3 no cérebro de cães e que este gera uma redução na síntese de prostaglandina E2 (PGE2). Como resultado do bloqueio da síntese desta no SNC, há diminuição da sensibilidade dos nociceptores aos mediadores da dor, o que também significa que a excitabilidade destes receptores é diminuída, e deste modo um efeito analgésico é obtido (CHANDRASEKHARAN et al., 2002; MUÑOZ et al., 2010).
Foram publicados numerosos estudos sobre os diferentes efeitos dos inibidores da COX nas isoenzimas 1 e 2. No entanto, é difícil comparar os dados entre os estudos devido às muitas variáveis nos ensaios utilizados para medir as atividades da COX-1 e da COX-2. A cicloxigenase pode ser purificada a partir de seres humanos ou outros animais, produzida como uma proteína recombinante, ou preparada como frações microssomais a partir de células intactas ou transfectadas (CHAN et al., 1999). Tipicamente, em estudos que avaliam os efeitos dos anti-inflamatórios no trato gastrointestinal, a fonte relevante são as células intactas da mucosa gástrica (COX-1) ou sinovial (COX-2). No entanto, esses tecidos não estão prontamente disponíveis, e tais purificações não podem ser realizadas rotineiramente (BRIDEAU et al., 2001).
As plaquetas recentemente isoladas do sangue são usadas para estudar a atividade da COX-1 e monócitos para estudar a atividade da COX-2. As plaquetas
