histórico, em 1994, com a publicação das Recomendações da Primeira Task Force da Sociedade Europeia de Cardio-logia, da Sociedade Europeia de Aterosclerose e da Socie-dade Europeia de Hipertensão para a prevenção da doen-ça coronária na prática clínica(1). Desde aí, as Recomen-dações, com o envolvimento de outras Sociedades / As-sociações Científicas europeias, têm sido actualizadas com a periodicidade de quatro anos aproximadamente, incor-porando as evidências científicas mais recentes relativas à eficácia/efectividade das medidas de prevenção cardio-vascular. As últimas recomendações para a Europa foram publicadas em 2007(2)mas já estão em preparação as 5th
JTF European Guidelines sobre prevenção cardiovascular. Neste intervalo de tempo, foi desenvolvida uma investiga-ção de perfil prospectivo designada pelo acrónimo EURO-ASPIRE (EUROpean Action on Secondary Prevention by
Intervention to Reduce Events), com o primeiro inquérito (survey), aplicado em 1995-1996 (I), em nove países, se-guido pelo segundo inquérito, em 1999-2000, em 15 paí-ses (II). O terceiro inquérito, em 2006-2007 (III), foi reali-zado em 22 países e incluiu também doentes sem histó-ria de doença coronáhistó-ria ou doença aterosclerótica (European Action on Secondary and Primary Prevention
by Intervention to Reduce Events).
Os objectivos científicos do estudo foram:
1.Determinar em doentes com doença isquémica car-díaca se os factores de risco major para a recorrência de eventos coronários estavam a ser controlados por estilos de vida e, quando apropriado, terapêutica medicamento-sa.
2.Determinar nas famílias dos doentes com cardiopa-tia isquémica prematura se os rastreios dos factores de risco tinham ocorrido e se tinham sido adoptadas as acções apropriadas.
3.Determinar a relação entre os factores de risco ava-liados na entrevista e a sobrevida livre de eventos em doentes que participaram no EUROASPIRE I.
4. Comparar a implementação da prevenção da doen-ça coronária entre os inquéritos I, II e III.
A população do EUROASPIRE I e II foram doentes con-secutivos, com ≤ 70 anos, hospitalizados, pelo menos até seis meses antes da entrevista. Hospitalizados por: primeira revascularização cirúrgica electiva ou de emergência; pri-meira angioplastia coronária electiva ou de emergência, sem revascularização prévia; enfarto agudo do miocárdio, sem antecedentes de revascularização ou angioplastia co-ronária; isquémia aguda do miocárdio, sem antecedentes de revascularização, angioplastia ou enfarto agudo do miocárdio. No EUROASPIRE III, a população do estudo fo-ram doentes coronários hospitalizados, parentes em pri-meiro grau de doentes com doença cardíaca isquémica prematura e indivíduos com menos de 80 anos em alto risco de desenvolverem doença cardiovascular (prevenção Evangelista Rocha
Professor convidado da Faculdade de Medicina de Lisboa. Regente de Epidemiologia/Epidemiologia Clínica na licenciatura em Medicina, na licenciatura em Microbiologia e na licenciatura em Dietética e Nutrição (FML). Cardiologista do Hospital Militar Principal – Assistente Graduado (Consultor). Coordenador da Prevenção Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Autor de cerca de 100 publicações.
primária) sob terapêutica com um ou mais medicamentos para controlo da pressão arterial, dos lípidos ou da glucose há pelo menos seis meses e não mais do que três anos, em cuidados primários.
As análises mais divulgadas têm sido dos dados colhidos no âmbito dos objectivos 1 e 4, isto é, para res-ponder às questões a) em que medida estão a ser segui-das as medisegui-das de prevenção e controlo da doença coronária e b) qual o impacto da sua implementação entre as entrevistas I, II e III. As tendências definidas pelas alterações no controlo dos factores de risco da doença co-ronária nos oito países que participaram nos três inqué-ritos (8547 doentes com o diagnóstico de doença coro-nária há 12 anos) foram publicadas em 20 093 e os últi-mos dados do EUROASPIRE III foram apresentados na reu-nião EuroPREVENT 20104.
A evolução do consumo de antiplaquetares, bloquea-dores beta, IECAs/ARAs e estatinas traduz um aumento muito significativo da sua utilização, sobretudo dos três últimos, entre a primeira e a terceira entrevista, no inter-valo de 12 anos (aumentando respectivamente de 80,8% para 93,2%, de 56% para 85,5%, de 31% para 74,6% e de 18,1% para 87%), e define uma tendência que reflecte uma prática clínica de acordo com as recomendações –
Quadro I. No entanto, a efectividade da terapêutica medi-camentosa, baseada na proporção de doentes que atingi-ram os alvos terapêuticos, foi maior no controlo da hiper-colesterolémia (mais de 50% atingiram os níveis de coles-terol total e do LDL recomendados – Quadro I) do que no controlo da pressão arterial (aproximadamente 60% dos doentes coronários tinham níveis de hipertensão arterial – (Quadro II).
“As alterações relacionadas com os estilos de vida foram,
contudo, mais frustrantes. … É evidente que os doentes
preferem tomar comprimidos, apesar dos custos económicos,
a alterar o seu estilo de vida.”
Quadro I
EUROSPIRE III - alguns progressos
EUROASPIRE I 94.5 96.4 80.8 56.0 31.0 18.1
EUROASPIRE II 76.7 78.1 83.6 69.0 49.2 57.3
EUROASPIRE III 46.2 47.5 93.2 85.5 74.6 87.0
Fonte: 2 a. Colesterol total elevado foi definido como ?175 mg/dL; b. Colesterol LDL elevado foi definido como ≥100 mg/dL.
Colesterol elevadoa
LDL-C
elevadob Antiplaqueatares BetaBloqueantes IECA/ARA’s Estatinas
% %
As alterações relacionadas com os estilos de vida foram, contudo, mais frustrantes. Com efeito, entre o pri-meiro e o terceiro inquérito, a prevalência do excesso de peso aumentou, caracterizando aproximadamente 4 em cada 5 doentes (82,7%), e mais de um terço eram obesos (38%). A prevalência da diabetes auto-referida também aumentou de 17,4% para 28%, a que se juntaram mais
15% de doentes com diabetes não diagnosticada, ou seja, no total, 43% dos doentes coronários eram diabéticos. O tabagismo pouco diminuiu, continuando a fumar, passados 12 anos, quase um quinto dos doentes (18.2%). Estes da-dos não são entusiasmantes na medida em que a obe-sidade e o consumo de tabaco atenuam alguns ganhos(3).
Na análise do EUROASPIRE III, que incluiu os 22 países
participantes(4), o controlo dos factores de risco, entre quase 9000 doentes coronários, foi mesmo pior: 56% tinham níveis de hipertensão; o mesmo padrão para o colesterol, com 51% dos doentes com níveis de colesterol total ≤175 mg/dL; mais de um terço tinham diabetes e dos que tomavam antidiabéticos apenas 10% tinham níveis de glucose em jejum ≤6,1 mmol/L (110 mg/dL). Uma das razões invocadas para o controlo deficiente da hipertensão e dos lípidos foi o aumento da obesidade. A análise de prevenção primária (4366 doentes de alto-risco sob terapêutica), segundo os alvos definidos para a pre-venção cardiovascular nas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2003(5), foi mesmo mais de-cepcionante: menos de um terço dos doentes medicados com hipolipemiantes atingiram os níveis alvo do colesterol total e do LDL; menos de um terço dos doentes medicados com anti-hipertensores atingiram os valores da pressão arterial recomendados; menos de 10% atingiram os objectivos para a glicose e só dois em cada cinco atingiram os alvos definidos para a HbA1c; mais de 80% tinham o IMC ≤25, com 50% definidos como obesos.
Perante os números do EUROASPIRE, pode concluir-se que a prevenção secundária e primária da doença cardiovascular, em particular da doença coronária, con-tinua a ser causa de preocupações. Por um lado, porque, apesar das evidências, opções e recomendações, o poten-cial de prevenção num grupo de doentes que se admite motivado (presume-se que um evento clínico deve cons-tituir um incentivo para adoptar as medidas mais sau-dáveis), não foi atingido, embora se tenham registado alguns ganhos em saúde, sobretudo no controlo farma-cológico da hipercolesterolémia, mais do que no controlo da hipertensão arterial relativamente estático. Por outro lado, porque as alterações relacionadas com os estilos de vida são muito decepcionantes. Ou seja, se estamos a usar medicamentos de modo correcto, embora seja real a diferença entre os resultados dos ensaios clínicos e os da prática clínica, e falhamos nas alterações dos estilos de
vida, deve estar aqui uma causa limitativa da prevenção cardiovascular na prática clínica. Pode-se especular sobre as razões que justificam estes resultados pouco animado-res, mas a realidade é que tanto os doentes como os mé-dicos não fizeram o seu melhor.
O que será necessário fazer para alterar os resultados da prevenção cardiovascular na prática clínica?
Há quem defenda que o controlo de alguns factores de saúde depende mais do médico (hipertensão, dislipidémia e, em menor grau, diabetes) e outros que dependem mais do doente (excesso de peso/obesidade e tabagismo). Po-dem subsistir alguns equívocos no que se refere ao papel do doente, do médico, de outros profissionais de saúde e da sociedade mas todos têm um papel activo na preven-ção cardiovascular.
O doente necessita de ser pró-activo na procura das melhores escolhas de saúde (estilos de vida e terapêutica medicamentosa). Precisa de orientações médicas e de outros profissionais de saúde, de seguir a medicação prescrita (a falta de adesão nas terapêuticas crónicas é muitas vezes admitida) e de fazer medições biológicas re-gulares. Muitos têm esta preocupação (ex: pressão arte-rial, colesterol, peso) mas só medir nada altera em ter-mos de risco. É evidente que os doentes preferem tomar comprimidos, apesar dos custos económicos, a alterar o seu estilo de vida. Para alterar este padrão de comporta-mento é importante que o meio ambiente, nas suas di-versas componentes (físico, psicosocial e económico), modelado por acções legislativas (ex: segurança alimen-tar, poluição atmosférica) e de gestão autárquica (ex: am-biente físico, serviços de saúde), seja salutífero (ex: nutrição, sal, tabaco, actividade física, acessibilidade dos cuidados médicos).
Quando ocorre um evento coronário agudo, o cardio-logista de intervenção é muitas vezes chamado a intervir para salvar o miocárdio com isquémia mas a utilidade da sua acção, a prazo, é reduzida se não forem controladas as
Fonte: 2a.Pressão elevada foi definida como pressão sistólica ≥140 mm Hg ou pressão diastólica ≥ 90 mm Hg para os não diabéticos e
pres-são sistólica ≥ 130 mm Hg ou prespres-são diastólica ≥ 80 mm Hg para os diabéticos.
EUROASPIRE I 76.8 25.0 17.4 58.1 20.3 EUROASPIRE II 79.9 32.6 20.1 58.3 21.2 EUROASPIRE III 82.7 38.0 28.0 60.9 18.2 Excesso de peso (IMC 25 ≥kg/m2) Obesidade
(IMC ≥30) kg/m2) Diabetes Pa elevada Tabagismo a
causas subjacentes. É necessário investir na prevenção e portanto os médicos (cardiologistas, endocrinologistas, médicos de cuidados primários e de outros especialida-des) devem conhecer as Recomendações para a preven-ção/controlo da doença coronária onde se prevê que o seu papel não se limita a prescrever medicamentos. Nesse sentido, as Sociedades/Associações Científicas Nacionais que subscreveram as Guidelines das correspondentes congéneres europeias devem participar activamente na sua divulgação e aplicação na prática clínica. Este desígnio, implícito nas iniciativas de formação da Sociedade Europeia de Cardiologia, não parece que tenha sido atingido mas é muito importante que venha a ser no futuro próximo. É claro que os médicos, neste caso de diversas especialidades, são a autoridade nas escolhas do arsenal terapêutico, os medicantes, e quem tem a responsabilidade de superar a inércia terapêutica (todos teremos muitos doentes sub-tratados, uma das razões apontadas para que os resultados não sejam melhores) de
medicada, com custos de vária ordem, provavelmente economicamente incomportáveis, e de eficácia limitada. Esta realidade é um dos fundamentos da necessidade de também se investir em estilos de vida saudáveis. Por isso, os médicos, no contexto da abordagem clínica individual, além da vigilância farmacológica, devem informar, educar e motivar os doentes, na perspectiva do seu benefício, para escolhas de vida mais saudáveis, explicando aos doentes os benefícios da actividade física, de uma nutri-ção saudável e de deixar de fumar. Tudo isto exige tempo mas está provado que perder peso e deixar de fumar são objectivos difíceis de atingir na prática clínica, mesmo por parte dos doentes que tiveram um evento coronário, o que não deixa de ser frustrante para o médico e certamente para o doente. Sobretudo para o médico/profissional de saúde que admite que isso não é apenas uma questão do doente mas, de algum modo, da sua responsabilidade. Com efeito, estes doentes exigem uma prática clínica com-preensiva e, nesse sentido, para controlar estes factores
“ … os médicos, no contexto da abordagem clínica individual,
além da vigilância farmacológica, devem informar, educar e motivar
os doentes, na perspectiva do seu benefício, para escolhas de vida
mais saudáveis, explicando aos doentes os benefícios da actividade
física, de uma nutrição saudável e de deixar de fumar.”
modo a conseguir os objectivos recomendados. Todavia, apesar do aumento da medicação e da sua utilização correcta, a realidade confirma que os alvos da prevenção são muito difíceis de atingir.
Pelo que atrás se refere, se o ênfase dos sistemas de saúde na prevenção cardiovascular é posto pelos médicos, a que se associam os media, nos tratamentos farma-cológicos e na tecnologia médica, fundamentais sem dú-vida e com progressos enormes, as doenças cardiovas-culares continuarão como um problema de saúde em cres-cendo. Esta convicção resulta do impacto do armamen-tarium terapêutico disponível para o controlo dos principais factores de risco cardiovascular e dos eventos clínicos, que não tem parado de crescer, ser limitado. Além disso, a estratégia com ênfase na terapêutica medica-mentosa, sem se poder esquecer que a suspensão de alguns medicamentos, por exemplo os antitrombóticos, pode ser perigosa, comporta o risco de uma população proporcionalmente mais envelhecida, ser excessivamente
de risco pode ser determinante conseguir motivar o doente antes da sua referenciação para outros profissio-nais de saúde (dietista, nutricionista, pneumologista, etc). É que estes contributos, numa estratégia de controlo do risco global (hipertensão, diabetes, dislipidémia, excesso de peso/obesidade, tabagismo, sedentarismo, factores de coagulação, etc), são adjuvantes fundamentais na redução do risco vascular. De resto, integram a estratégia que reflecte o consenso entre Sociedades Científicas Europeias, o modo de conseguir o objectivo de reduzir o risco global; se o alvo não puder ser atingido relativamente a um factor de risco, o risco global ainda pode ser reduzido tentando mais intensamente o controlo dos outros. Este princípio aplica-se tanto na prevenção primária como na prevenção secundária(2).
Relativamente ao seguimento dos doentes, na medida em que é frequente que um doente com patologia coronária tenha mais que um factor de risco e/ou co-mor-bilidades, é comummente controlado noutras consultas
dos doentes considerados de alto-risco, e os médicos que lhe prestam cuidados deve ser gerida com espírito de inter-ajuda/referenciação e consensos baseados nas di-versas competências e comunicabilidade, condição para facilitar a prevenção cardiovascular que pode ser coorde-nada pelo médico de medicina geral e familiar, presumi-velmente aquele a quem o doente tem mais facilidade de acesso.
Em suma, os dados do EUROASPIRE confirmam que o controlo dos factores de risco é geralmente fraco, tanto em prevenção secundária como em prevenção primária. Po-demos fazer melhor? Com base noutras experiências é possível ser-se mais efectivo no controlo do risco cardio-vascular. Essa estratégia inovadora passa por esfor-ços/intervenções sistemáticas multidisciplinares, como se demonstrou no EUROACTION, um modelo de cardiologia preventiva testado em oito países Europeus, em que seis pares de hospitais e seis pares de centros de medicina geral foram seleccionados para um programa de interven-ção ou de cuidados habituais, integrando doentes coroná-rios ou de alto risco. Os end-points primácoroná-rios foram as al-terações dos estilos de vida, o controlo da pressão arterial, dos lípidos e da glucose e a prescrição de drogas cardio-protectoras, avaliados ao fim de um ano. Participaram médicos de medicina geral, enfermeiras (coordenação) e outros profissionais de saúde num esquema que investe na prevenção, com programas de estilos de vida integrados na prestação de cuidados médicos(6, 7). Admite--se que para se alcançar o potencial da prevenção cardiovascular têm de ser criados programas deste tipo, a que tenham acesso os hospitais e os centros de cuidados primários (medicina geral), para os doentes coronários e de alto-risco.
Evangelista Rocha
1. Piöräla K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Society of Hypertension. Atherosclerosis 1994; 110:121-61.
2. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease preven-tion in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (consti-tuted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 (Suppl 2):E1–E40. 3. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyörälä K, Keil U; on behalf of EUROASPIRE study Group Cardiovascular preven-tion guidelines — the clinical reality: a comparison of EUROASPIRE I, II and III surveys in 8 European countries. Lancet. 2009;372:929-40.
4. Wood S. Latest EuroASPIRE data highlight ongoing failures in primary and secondary prevention. www.theheart.org/arti-cle/1075829.do.
5. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifcova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10 Suppl 1:S1-78.
6. Wood DA, Kotseva K, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, et al; on behalf of the EUROACTION Study Group. EUROACTION: A European Society of Cardiology demonstration project in preven-tive cardiology. Eur Heart J.2004;6 Suppl J:J3-J15.
7. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, et al., on behalf of EUROACTION Study Group. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart dis-ease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1999–2012.
