I Jornada conjunta de neurologia e psiquiatria UNB. Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

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I Jornada conjunta de

neurologia e psiquiatria – UNB

Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

Dr. Luiz Cláudio Modesto Pereira Neurocirurgião funcional (NCF) : H.B.D.F. & H. S. Luzia

“Fellow” em NCF pela U –Toronto “Visiting Doctor” ALU, CGH e MGH Doutor em ciências da saúde pela UNB

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

ROTEIRO



Conceitos básicos



Histórico



Patologias especificas



Ultimas noticias



Conclusões

(3)

Princípios da neurocirurgia

funcional (NCF)

 Desde o início da neurocirurgia

procedimentos cirúrgicos eram

realizados também para o controle de sintomas ou disfunções do SNC

 Naturalmente surgiu a área de

atuação voltada ao tratamento destas disfunções

 Inicialmente as cirurgias indicadas em

NCF eram baseadas em observações

clínico-patológicas de lesão focais ou em estudos anatômicos e fisiológicos

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

Escalonamento terapêutico

 Tratamento medicamentoso  Tratamento de reabilitação  Tratamento alternativos

 Procedimentos não invasivos  Procedimentos pouco invasivos

 Procedimentos invasivos modulatórios  Procedimentos lesivos

Princípios da neurocirurgia funcional

(5)



Exemplo D Parkinson

 OFF  ON

Princípios da neurocirurgia funcional

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

Exemplo D Parkinson

 OFF  ON

Princípios da neurocirurgia funcional

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Princípios da

neurocirurgia

funcional

 Compreensão da doença  Localização do alvo  Ação no alvo  Monitorização IntraOp  Revisão de resultados

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Princípios da

neurocirurgia

funcional

 Compreensão  Patologia e evolução  Fisiopatologia  Classificação  Localização do alvo  Ação  Monitorização  Revisão de resultados

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Princípios da

neurocirurgia

funcional

 Compreensão 

Localização do

alvo



Precisa



Baixo risco

 Ação  Monitorização  Revisão de resultados

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(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

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Princípios da

neurocirurgia

funcional

 Compreensão  Localização do alvo  Ação  Precisa  Controlável  Efetiva  Monitorização  Revisão de resultados

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Princípios da

neurocirurgia

funcional

 Compreensão  Localização do alvo  Ação  Monitorização  Segura  Especifica  Revisão de resultados

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Princípios da

neurocirurgia

funcional

 Compreensão  Localização do alvo  Ação  Monitorização  Revisão de resultados

 Curto e longo prazo  QOL ,

 ADLs,

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

Histórico na perspectiva da NF

 Era da ablação 1910 a 1950

 Noções primarias de Anatomia e fisiopatologia  D. Psq. – Burckhardt, Fulton, Muniz, Scoville  Mv. Na. - Bucy, Bachanan

 Era da estereotaxia 1950 – 1970

 Métodos de localização e lesão precisa  Spiegel Wycis , Lecksell...

 Era da psicofarmacologia 1970 - 1995

 Dopamina  Atipsicoticos

 Era da neuromodulação 1973/1995 - atual

 DBS para dor - Tasker

 DBS para tremor e D Parkinson – Benabid, Losano

 DBS para Distonia ... D psiquiatricos - Losano, Mayberg

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Era das

Ablações

... 4000 pts

(21)



1995



2001



2006

(22)

(23)

Era da estereotaxia



Tractotomia subcaudata

(geofrey Knight)



Cingulotomia

(Foltz, White, Ballantine, Cosgrove)



Capsulotomia anterior

(Leksel , Tallairach)

(24)

(25)

ERA DA NEUROIMAGEM

(26)

Histórico pessoal

neurocirurgia funcional no DF

1984 Ciência básica - laboratório de neurobiologia UNB 1990 Neurocirurgia

1995 Estereotaxia e H.C. USP

1996 Cirurgia para dor e estimulação medular 1998 Cirurgia para epilepsia

1999 Treino complexo na UToronto

2000 Estimulação cerebral profunda para Parkinson 2000 Lesão de estruturas cerebrais profundas para Parkinson 2001 Cirurgia de agressividade mórbida

2002 Estimulação cerebral profunda para dor 2002 Mapeamento cerebral em craniotomia acordado 2004 Estimulação cerebral profunda para Distonia 2007 Revisao de resultados a longo prazo

(27)

1984 1990 1991 1995 1996 1998 1999 2000

(28)

Neurofisiologia intra-operatória

1996 1998

(29)



EQUIPES

multiprofissionais

2000

(30)

Circuitos envolvidos

Circuito límbico Gânglios da base

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Estratificação e modulação

do circuito dos GB

 Motor e oculomotor  Pre-frontal  Orbito-frontal  Cingulado

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

 Mecanismos de ação da estimulação do SNC

 Circuito especifico – inibição x ativação  Oscilação de circuitos - pêndulos

 Fibras de passagem

 Celular... Sináptico... Genético...

CURTO E LONGO PRAZO

(35)

Efeito de

freqüências

diferentes

(36)

Mecanismo de ação da

neuroestimulação



O princípio :



baseado na despolarização dos

neurônios locais e das vias mais

próximas,



induzindo respectivamente

excitação ou inibição local,



além da possibilidade de difusão a

áreas mais distantes por

mecanismos antidrômicos e

ortodrômicos.

+

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

 Patologias mais estudadas

 TOC – aprovado FDA

 Depressão refrataria – fase 2 e 3 • Tourret – fase 2 e 3 • Agressividade ref. • Anorexia • Dependência química • ... _PrefrontalCórtex Sistema Límbico Núcleos da Rafe (5-HT) Loco Coeruleo (Nadr) Sistema rostrocaudal (Nadr/ 5HT) DLPT (NE) RVM (5-HT)

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

 Definição de boa indicação

 Diagnóstico preciso

 Avaliação multiprofissional  Refratariedade de TTO

 Riscos da condição

 Aceitação e compreensão _Córtex

Prefrontal Sistema Límbico Núcleos da Rafe (5-HT) Loco Coeruleo (Nadr) Sistema rostrocaudal (Nadr/ 5HT) DLPT (NE) RVM (5-HT)

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

TOC

 Definição

 Compulsões – comportamento repetitivo em resposta a

obsessões

 Avaliação por escalas YBOCS, GAF...

 4ª doença psiquiátrica mais comum nos EUA  10ª causa de disabilidade no mundo

 Tratamento

 Famacoterapia: SSRI, SNRI ,TCA  Psicoterapia...

 Capsulotomia: aprovado FDA  DBS

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DBS da Cápsula anterior

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

 Resultados: Pré Pós

Voltar p escola 0/9 6/9 Viver independente 0/9 7/9

 Interação e habilidade social melhorou em todos

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

Depressão

 Definições:

 Baixa auto-estima, baixa do humor, baixo interesse/prazer  Doençaa mental mais comum

 1ª causa de disabilidade < 50 anos

 Mecanismos

 Alt circuito dorsal : apatia sintomas psicomotores  Alt circuito ventral : sono, apetite e libido

 Alt rostral – ar24 : que modula entre a dorsal e ventral

 TTO

 Psicoterapia  Famacoterapia  ECT

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

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DBS for Tourette’s

(Visser-Vandewalle, J. Neurosurg 99: 2003) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 # Tics Per Minute #1 #2 #3 Pre DBS wk Post 1 Long-term

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

amigdala

Reverberação no TD? adicão?

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

neuromodulação do sistema límbico

CONSIDERAÇÔES

 Existe uma área mais especifica para cada distúrbio

ou sintoma?

 Sim – D. Parkinson, tremor  Não – depressão, anorexia...

 Existem áreas comuns a múltiplos sintomas:

 Não - áreas somatosensoriais

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Coherence and

Sincrony

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Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas

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Cirurgia

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Exames e métodos modernos auxiliaram a NF :

• Compreensão melhor de mecanismos

• Seleção mais correta de candidatos

• Atuação mais segura com estimulação

A terapia por NF para doenças psiquiátricas é promissora