ABSTRACT
This study reviewed the main factors that infl uence the achievement and maintenance of osseointegration of dental implants, analyzing, discussing and comparing the different local factors, general and of risk cited in the literature with obtained clinical results. A total number of 404 implants (SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) were evaluated in 76 patients (31 men and 45 women), with ages ranging from 30 to 82 years. Such patients were attended in courses of the National Institute of Dental Experiments and Research. The data were recorded from clinical reports and the following information were considered: patient’s gender, current age, oral parafunctional habits, smoking and Diabetes history, surgery date, site of implant installation, date of placement of prostheses, conditions of loading and records of implants lost. All implants were assessed at least one year after loading, and also the considered inclusion criteria were properly registered in clinical records. A number of 20 implants were lost, with a fi nal result of 95.05% of functional implants, after a period of loading that ranged from 12 to 63 months. The presence of occlusal overload by parafunctional and smoking habits seem to affect the process of osseointegration, especially when these factors were associated in the same individual. Based on the literature and in clinical results observed, it seems that there is a range of factors involved in the osseointegration process interacting one to each other, and there is a need for more studies to confi rm each specifi c infl uence.
Key words: Dental implants. Osseointegration. Risk factors. RESUMO
O objetivo deste trabalho foi revisar os principais fatores que infl uenciam a obtenção e manutenção da osseointegração de implantes dentais, por meio da análise, discussão e comparação dos diferentes fatores locais, gerais e de risco citados na literatura com os resultados obtidos clinicamente. Foram avaliados 404 implantes (SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil), instalados em 76 pacientes (31 homens e 45 mulheres), com idade entre 30 e 82 anos. Tais pacientes foram atendidos nos cursos de formação e especialização em Implantodontia do Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas. A partir dos prontuários foram registradas as seguintes informações dos pacientes: gênero e idade atual, hábitos parafuncionais, histórico de tabagismo e de Diabetes mellitus, data da cirurgia, região de instalação, data da colocação das próteses, condições de carregamento e implantes perdidos. Todos os implantes avaliados apresentaram pelo menos um ano de carregamento protético. No total foram identifi cados 20 implantes perdidos, correspondendo a 95,05% de implantes funcionais, após um período de carregamento de 12 a 63 meses. A presença de tabagismo e sobrecarga oclusal por hábitos parafuncionais pareceram interferir no processo de osseointegração, principalmente quando associados ao mesmo indivíduo. Com base na literatura e nos resultados clínicos observados, concluiu-se que os diferentes fatores que interferem no processo da osseointegração são múltiplos e interagem entre si, havendo a necessidade de estudos mais específi cos para confi rmar a infl uência de cada um deles.
Palavras-chave: Implantes dentários. Osseointegração.
Fatores de risco.
Margareth Azevedo SOUSA1, Esther Rieko TAKAMORI2, Ariel LENHARO3
Main risk factors infl uence in the osseointegrated dental implants success
1. Especialista em Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, SP, Brasil. 2. Doutora em Biologia Oral. Pesquisadora, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, SP, Brasil.
3. Doutor em Implantodontia. Diretor, Presidente e Professor, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Esther Rieko Takamori
INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas Av. Paes de Barros, 700
Mooca
03114-000 - São Paulo - São Paulo - Brasil E-mail: esther.takamori@sinimplante.com.br Recebido: 06/03/2009
INTRODUÇÃO
Desde o advento da osseointegração, o uso de implantes mostrou-se uma opção de tratamento para pacientes edêntulos. A substituição das próteses convencionais, com todas as suas limitações e desconforto, por próteses retidas e implanto-suportadas, criaram melhores condições funcionais e estéticas. No entanto, frente à alta porcentagem de sucesso atualmente atribuída à terapia com implantes e crescente exigência de resultados pelos pacientes, a necessidade de determinantes clínicos de sucesso tornou-se de extrema importância. Mesmo sendo uma técnica previsível, vários fatores podem interferir no processo de osseointegração 2,8,9,18,21 tais como: macro e microestrutura
dos implantes; diâmetro e comprimento do implante utilizado; qualidade e quantidade óssea; condições locais e sistêmicas do paciente. Porém, a diversidade de técnicas, os diversos tipos de implantes e biomateriais disponíveis, e a necessidade de planejamento adequado frente à grande diversidade de condições locais e sistêmicas encontradas nos diferentes pacientes, tornam essa ciência cada vez mais complexa. Tendo isso em vista, o presente trabalho teve por objetivo revisar os principais fatores que infl uenciam a obtenção e manutenção da osseointegração de implantes dentais. Os diferentes fatores locais, gerais e de risco foram analisados, discutidos e comparados a resultados clínicos. Procurou-se estabelecer uma relação entre esses fatores e a falha de implantes osseointegrados, estabelecendo a porcentagem de implantes considerados funcionais na amostra analisada.
MATERIAL E MÉTODOS
Os implantes avaliados neste estudo foram instalados em pacientes atendidos nos cursos de formação e especialização em Implantodontia do Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas (INEPO) entre 2002 e 2007. Foram selecionados aleatoriamente e avaliados os prontuários de pacientes submetidos a tratamento com implantes osseointegrados da marca SIN - Sistema de Implante (São Paulo, SP, Brasil) em diversas regiões da cavidade bucal. Tais implantes permitiram a reabilitação estética e funcional das áreas desdentadas desses pacientes, através de diversos tipos de prótese.
Foram levantados os seguintes dados de cada prontuário: gênero do paciente, idade atual, hábitos parafuncionais (apertamento e ranger de dentes), histórico de tabagismo e histórico de Diabetes mellitus, data da cirurgia, região de instalação, data da colocação das próteses, condições de carregamento (imediato ou tardio) e registros de implantes perdidos. A ocorrência de implantes perdidos ou não foi determinada pela presença de registros nos prontuários e confi rmação durante consulta de revisão.
Implantes com mobilidade e perda óssea extensa foram removidos e considerados fracassados.
Os registros seguiram os critérios defi nidos por Albrektsson e Zarb que determinaram quatro classifi cações dos implantes: sucesso, sobrevida (implantes funcionais), não avaliado e fracasso. Como nesse estudo as próteses não foram removidas em todos os pacientes, somente foram quantifi cados os implantes funcionais e os fracassos2.
De acordo com os prontuários, para alguns pacientes foram planejadas e propostas cirurgias de preparo prévio tanto para melhorar a conformação do leito ósseo (levantamento de seio maxilar, enxertos ósseos em bloco e particulado), quanto para a manipulação dos tecidos moles adjacentes. Pacientes com quadros sistêmicos não compensados foram encaminhados para tratamento médico, previamente à cirurgia, até que o paciente apresentasse oportunidade cirúrgica.
No presente estudo, os implantes foram analisados clinicamente quanto à presença de mobilidade, dor/infecção ou sintomatologia associada. Foram considerados como implantes fracassados aqueles que haviam sido removidos ou que se apresentaram com mobilidade ao exame clínico (sendo removidos posteriormente). Implantes com perda óssea aceitável e que se apresentaram em função, sem sintomatologia clínica (dor, mobilidade, infecção) foram considerados implantes bem sucedidos (funcionais).
Na amostra estudada, o tempo entre a instalação do implante e o último acompanhamento variou de 12 a 68 meses.
O tempo de permanência das próteses instaladas, e consequentemente o período de carregamento, considerado entre a instalação da prótese até o último acompanhamento clínico, variou de 12 a 63 meses. Foram excluídos da amostra os casos cujas próteses não haviam completado um ano da instalação e implantes não carregados.
Somente os dados anotados adequadamente foram registrados por esse estudo. Prontuários com falta de dados ou informações confusas foram desconsiderados para a amostra.
Quanto à localização dos implantes instalados foram observados os seguintes critérios9: região anterior da maxila
(limitada distalmente pela mesial dos seios maxilares); região posterior de maxila (situada sob as cavidades dos seios da face e sob a tuberosidade); região anterior da mandíbula (limitada pelos forames mentuais); região posterior da mandíbula (distal ao forame mentual).
Com base nesses critérios de inclusão e exclusão, a amostra fi nal constituiu-se num total de 76 pacientes, sendo 31 homens e 45 mulheres com idade entre 30 a 82 anos. No total, foram avaliados 404 implantes da marca SIN - Sistema de Implante (São Paulo, SP, Brasil).
RESULTADOS
Dentro da amostra de 404 implantes avaliados, foram observadas apenas 20 falências, constituindo um total de 95,05% de implantes funcionais.
Tabela 1 - Distribuição da amostra conforme os fatores gerais considerados. Fatores gerais Nº pacientes Nº implantes instalados Nº implantes perdidos Perda de implantes (%) Gênero Mulheres 45 230 7 3,04% Homens 31 174 13 7,47% Idade (faixa etária) 20-29 0 0 0 0 30-39 9 30 2 6,66% 40-49 15 80 4 5% 50-59 18 103 6 5,82% 60-69 22 136 7 5,14% 70-79 10 47 0 0 80 ou + 2 8 1 12,50% Diabetes mellitus Sim 4 26 0 0 Não 72 378 20 5,29%
O número de implantes instalados e perdidos e a respectiva porcentagem de perda de implantes conforme a localização desses estão descritos na Tabela 2.
Tabela 2 - Distribuição da amostra conforme os fatores locais
considerados (região de instalação dos implantes). Fatores locais Nº implantes instalados Nº implantes perdidos Perda de implantes (%) Região de instalação maxila anterior 122 6 4,91% maxila posterior 102 8 7,84% mandíbula anterior 57 0 0 mandíbula posterior 123 6 4,87%
A atuação conforme a presença de fatores de risco e suas interações estão descritas na Tabela 3 e Figura 1.
Apesar de todos os pacientes apresentarem pelo menos um ano de carregamento protético, a condição em que esse carregamento apresentou uma variação, podendo ser dividido em carregamento imediato e tardio (Figura 2).
Fatores de risco Nº pacientes implantes instalados implantes perdidos implantes (%) Tabagismo Sim 12 70 10 14,28% Não 64 334 10 2,99% Bruxismo Sim 24 128 15 11,71% Não 52 276 5 1,81%
Figura 1 - Perda de implantes conforme fatores de risco e
interação dos mesmos (%).
Figura 2 - Perdas de implantes segundo condições de
carregamento imediato ou tardio (%).
DISCUSSÃO
Autores como Albrektsson e Zarb relataram a importância de combinar estudos experimentais com investigações clínicas para melhorar o resultado dos implantes dentais2.
As taxas de sucesso de uma determinada amostra podem variar de acordo com o critério de avaliação escolhido24. Assim,
porcentagens de sucesso da ordem de 98,1%13 foram obtidas, por
exemplo, excluindo da amostra pacientes com implantes instalados em áreas enxertadas10. Um percentual de sucesso dos implantes de
97,14% também foi obtido7, cuja amostra excluiu pacientes com
Diabetes mellitus e fumantes inveterados.
Registros de taxas de sucesso bem acima de 90%, na maioria das vezes, foram apenas refl exos da sobrevida dos implantes27.
Para ser considerado como sucesso, um implante deve responder a diversos critérios funcionais, psicológicos e fi siológicos9.
O tempo de acompanhamento da amostra foi um importante critério a ser considerado, já que a maioria dos implantes
Sousa MA, Takamori ER, Lenharo A
apresenta maior índice de sucesso por um ou dois anos depois da instalação22, sendo que há maior número de perdas de implantes
após um ano de carregamento protético10,12-13,18. Outros autores,
por sua vez, relataram uma curva característica de perda óssea ao redor dos implantes, consideravelmente maior, imediatamente após a instalação da prótese quando comparada às perdas após o primeiro ano de carregamento protético. Segundo esses autores, a média de perda óssea vertical anual diminuiu com o aumento do tempo de carregamento protético11.
No presente estudo, acompanhando os critérios14,16, o período
de inclusão foi escolhido de forma que todos os pacientes tivessem um acompanhamento mínimo de um ano após a instalação da prótese. Implantes não submetidos ao carregamento funcional foram excluídos do estudo.
No presente estudo, observou-se 95,05% de implantes funcionais na amostra, após carregamento protético mínimo de um ano. Caso os pacientes fumantes e bruxômanos, considerados de risco, fossem excluídos da amostra, seriam obtidos os resultados de 97,01% e 97,83% de implantes funcionais, respectivamente. Outras condições, como áreas enxertadas, poderiam também ser excluídas. No entanto, o intuito do presente trabalho foi justamente verifi car se tais fatores afetariam consideravelmente os resultados obtidos, não fazendo sentido excluir os mesmos da amostra para obtenção de um menor percentual de implantes perdidos.
Padronizar os critérios de sucesso utilizados nos diferentes estudos é importante, tanto para a segurança dos pacientes, como também para permitir a melhor comparação de resultados. Dessa forma, podem-se avaliar os potenciais benefícios e riscos do procedimento, assim como uma maior do implante22.
Como principal sinal de falência observado, o presente estudo considerou a presença de mobilidade, conforme defendido em demais trabalhos2,15,17,22.
Como nesse estudo as próteses não foram removidas em todos os pacientes, somente foram quantifi cados os implantes funcionais e os fracassos.
O processo de osseointegração, segundo diversos autores, pode ser infl uenciado por múltiplos fatores8,20, que podem ou não
determinar o fracasso e/ou sucesso do tratamento com implantes. Em conformidade com outros autores1,4,9,14,16,23,28, no presente
estudo a idade não pareceu estar associada ao aumento das complicações cirúrgicas ou falhas dos implantes.
Alterações sistêmicas como o Diabetes mellitus podem aumentar o risco de alterações de cicatrização e de infecção pós-operatória9, ou até contra-indicar o tratamento com implantes2. No
entanto, o tratamento com implantes não está contra-indicado em pacientes diabéticos controlados9,23.
No presente estudo, apenas quatro pacientes apresentavam Diabetes mellitus e nenhum deles apresentou fracasso desses implantes. Além disso, todas as cirurgias no INEPO foram realizadas em pacientes sistemicamente controlados, o que possibilitou resultados com maior previsibilidade.
Outro fator geral que, segundo alguns autores, não parece infl uenciar o fracasso da terapia com implantes ou complicações cirúrgicas é o gênero dos pacientes9,16,23. No presente estudo, houve
um número ligeiramente maior de homens afetados em relação às mulheres. Para confi rmar tal resultado seria necessário analisar uma população maior que apresente esse tipo de falência.
Com base na literatura, a falência dos implantes pode ser explicada pela presença de interferência de vários fatores, dentre eles, o bruxismo ou outros problemas de sobrecarga 3,6-7,10,25, depressão, assim como uso intenso de cigarros, álcool e
outras drogas10.
O tabagismo é considerado como um dos fatores que tornam as taxas de fracasso de implantes mais alta10,18,26, principalmente
em fumantes intensos1,10,16,27. No entanto, alguns autores3,17 não
estabeleceram correlação signifi cante entre fumar e complicações biológicas ou perdas de implantes. Outros autores afi rmaram que pacientes fumantes apresentam mais fracassos tardios3,10, e que a
instalação de implantes em um único estágio cirúrgico diminuiu consideravelmente a porcentagem de sucesso nesses pacientes26.
No presente estudo foram avaliados 70 implantes instalados em 12 pacientes fumantes. Desses, foram perdidos 10 implantes. Para o grupo de não fumantes foram instalados 334 implantes em 64 pacientes, sendo perdidos 10 implantes. Desses 10 implantes perdidos em pacientes fumantes, 8 ocorreram em pacientes que também relataram a existência de bruxismo e apenas 2 implantes foram perdidos em pacientes que eram apenas fumantes. Um único paciente que apresentou cinco perdas tardias de implantes, após um ano de carregamento, era fumante e bruxômano, tendo sido submetido ao carregamento imediato dos implantes.
Na presença de stress excessivo, o processo de formação óssea pode ser revertido, a quantidade de contato ósseo pode diminuir e a osseointegração pode ser perdida11,22. O stress causado por forças
exacerbadas, por hábitos parafuncionais, pode afetar o implante tanto em fase de cicatrização quanto em função6. No presente
estudo, os oito implantes perdidos nos pacientes que apresentavam bruxismo e tabagismo apresentaram perda do implante depois de 10 a 60 meses após o carregamento do mesmo, sendo, portanto, todas as perdas consideradas tardias10.
A parafunção oclusal inclue o bruxismo (apertamento e ranger de dentes)25. Na presente amostra avaliada, dos 404 implantes
instalados 128 foram em pacientes bruxômanos. Desses, apenas 6 implantes foram perdidos em pacientes que eram apenas bruxômanos e mais 8 foram perdidos em pacientes bruxômanos e fumantes, num total de 15 perdas. Assim, cargas oclusais excessivas parecem prejudicar a manutenção da osseointegração, principalmente associadas ao tabagismo.
Apesar dos hábitos parafuncionais e sua relação com o rompimento ósseo da interface com os implantes terem sido amplamente discutidos na literatura, nenhuma conclusão científi ca ou defi nitiva foi apresentada. Em alguns casos, a terapia com implantes pode ser até contra-indicada, devido a cargas de stress desconhecidas sobre os implantes, produzidas nos períodos de parafunção11,25. Assim, desde que possíveis hábitos parafuncionais
estejam evidentes em qualquer estágio do tratamento dental, os riscos para os resultados devem ser considerados25.
Alguns autores não observaram diferenças nas falhas de implantes ocorridas em região anterior ou posterior16. Outros
de implantes que falharam ser pequeno, a maioria também estava localizada na maxila (70%) em relação à mandíbula (30%), que só apresentou perdas na região posterior. A maioria dos implantes foi perdida na região posterior de maxila, o que também foi observado por outros autores7,18-19. As demais perdas se concentraram em
maxila anterior e mandíbula posterior em número praticamente semelhante entre si.
O aumento da estabilidade inicial e a resistência ao stress são promovidos por uma maior área de contato entre osso e implante9.
Implantes curtos e mais largos podem promover áreas de superfície comparáveis a implantes mais longos e estreitos, favorecendo a estabilidade dos mesmos18.
Casos onde os implantes obtiveram bom travamento inicial durante a cirurgia, com condições de carregamento imediato, receberam a reabilitação protética no máximo em 72 horas após o ato cirúrgico. Na amostra estudada, foram instalados 178 implantes carregados imediatamente e 226 carregados após os períodos preconizados para maxila e mandíbula. Levando em consideração o momento do carregamento protético, no grupo com carregamento imediato houve 08 perdas (4,49% desse grupo) e no grupo com carregamento tardio houve 12 perdas, correspondendo a 5,3% dos implantes desse grupo.
A capacidade de carga da superfície do osso hospedeiro deve ser individualmente avaliada e, em sítios com estabilidade pobre, deve-se prolongar o tempo entre o primeiro e deve-segundo estágio cirúrgico, para permitir que o osso condense ao redor do implante2. A história
e as condições de carregamento do implante2,5,20, assim como o
tempo necessário para a adaptação funcional do osso a implantes orais, podem ser mais importantes para a osseointegração que a natureza do implante em si5,20. Com o tempo, o contato com
o osso aumenta e consequentemente o sucesso do implante22. A
resistência máxima do osso peri-implantar às forças é alcançada somente após um ano de ação9.
Além disso, a distribuição heterogênea da amostra deve ser considerada. Ao contrário do observado10, devido ao caráter
retrospectivo do atual estudo, não foi possível criar grupos semelhantes de implantes instalados submetidos às diferentes situações, nem igualar os tempos de instalação dos implantes e/ou carregamento protético desses. Os diferentes implantes foram colocados em situações anatômicas específi cas, com indicações nem sempre idênticas, portanto, uma comparação rigorosa precisou ser cautelosa12.
A evolução dos componentes cirúrgicos e protéticos e sua grande diversidade tornaram mais difíceis a análise dos dados9,
já que aumentou a variabilidade de fatores que podem ter atuado nos resultados.
Outra condição a ser considerada, e talvez melhor estudada, foram as perdas múltiplas de implantes no mesmo paciente-fenômeno documentado na literatura como cluster phenomenon8,10.
Especulou-se que o tipo de microbiota, desordens sistêmicas8, tipo
de suporte ósseo, hábitos parafuncionais e tabagismo intenso8,10
dos implantes instalados nesse grupo foram perdidos). Dos três pacientes sob essas condições, um sofreu 5 perdas, outro sofreu 2 perdas e o terceiro apresentou um fracasso. Observou-se também que o paciente que concentrou as maiores perdas (5) apresentava também histórico de doença periodontal.
Com base na literatura e nos resultados clínicos observados, concluiu-se que os diferentes fatores que interferem na osseointegração são múltiplos e interagem entre si. Essa ação conjunta de múltiplos fatores difi cultou a análise de cada um de forma independente, o que também ocorreu em outros estudos12,19.
Com o intuito de evidenciar a participação de cada um desses fatores, estudos prospectivos talvez sejam necessários e mais favoráveis, direcionando melhor a obtenção de resultados. Isso poderia permitir a identifi cação prévia de pacientes que possam sofrer múltiplas perdas de implantes, diminuindo essas perdas e, consequentemente, aumentando a previsibilidade do tratamento.
CONCLUSÃO
A porcentagem total de implantes considerados funcionais •
na amostra foi de 95,05 %;
Com base na literatura e nos resultados clínicos •
observados, concluiu-se que os diferentes fatores que interferem no processo da osseointegração são múltiplos e interagem entre si, o que difi cultou a determinação da real participação de cada um;
A presença de sobrecarga oclusal por hábitos •
parafuncionais e tabagismo pareceram interferir no processo de osseointegração, principalmente quando associados, havendo necessidade de estudos mais específi cos para confi rmar tal hipótese.
Peñarrocha M, Palomar M, Sanchis JM, Guarinos J, Balaguer J. 16.
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