Simpósio BD
“RISCO BIOLÓGICO AO PACIENTE E AO ANESTESIOLOGISTA”
Segunda Palestra
“Como evitar infecção relacionada à prática anestésica: Qual a sua
importância?”
Dr. Rogério Luiz da Rocha Videira (São Paulo - SP)
A infecção hospitalar precisa ser entendida como um problema de saúde pública. Nos Estados Unidos, a cada ano aproximadamente 2 milhões de pessoas são vítimas de infecções hospitalares. O número está relacionado à cerca de 90 mil mortes por ano e representa para aquele país um custo anual de 4 bilhões de dólares. No Brasil, a estimativa é de aproximadamente um milhão de vítimas por ano.
Podemos avaliar superficialmente a infecção hospitalar como um resultado simples de erros ativos ou passivos do profissional que está na linha de frente do sistema de saúde, na ponta do atendimento. Por outro lado, é preciso que se faça uma análise mais profunda do sistema de saúde e que se considerem os erros latentes, como as condições inadequadas de trabalho que possibilitam o erro e contribuem para a extrema gravidade do problema.
Embora seja inadequado responsabilizar um profissional específico, cada um de nós deve se responsabilizar pela sua resolução ou controle de forma sistêmica. Precisamos considerar a nossa atividade como um ato conjunto de um grupo de profissionais que atua dentro de um sistema de saúde e que precisa ser bem analisado, conhecido com profundidade e transformado. Essa tarefa cabe a todos nós e não somente aos profissionais envolvidos na administração e planejamento do sistema. O caminho da integração é fundamental para se alcançar soluções eficazes e duradouras.
É estimado que, em alguns paises pobres ou em desenvolvimento, até um terço dos medicamentos são injetados por meio de seringas não esterilizadas, reaproveitadas
devido à escassez de recursos materiais, educação inadequada dos profissionais de saúde e descaso dos políticos que deveriam zelar pela saúde da população.
O Brasil foi denominado como “Belíndia”, pelo economista Edmar Bacha, para mostrar os diferentes “países” que convivem dentro da nossa nação. O que está acontecendo agora na porção “Índia” do nosso país?
Como a Dra.Cristiane Rapparini mostrou, sabemos que muitas mudanças precisam ser feitas, mas um dos grandes problemas não é de conhecimento. Atualmente, a maior deficiência é de atitude, pois devemos assumir o que sabemos e fazer com que cada um seja responsável por cada profissional que está ao seu lado e pelo paciente que está sendo atendido. Mas para ser eficaz, essa responsabilização deve ser estendida até os grupos que administram as instituições hospitalares. Para isso, é necessário que sejam criados mecanismos de participação efetiva e estruturada de representantes da sociedade civil na gestão dos recursos de saúde, para que haja um diálogo franco e transparente com as entidades políticas ou grupos de acionistas responsáveis pela gestão das instituições hospitalares. Só assim, conseguiremos realmente mudar e melhorar a nossa prática.
A Dra.Cristiane mostrou um trabalho do grupo do Taiti, da Universidade de Michigan, feito na década de 90, nos Estados Unidos, que é um dos estudos mais citados relacionado à higiene na anestesia. Ela mostrou a prática relacionada a problemas de contaminação do próprio profissional, porém, esse grupo de pesquisadores também publicou um outro estudo que mostra as práticas do anestesista em relação ao paciente e, por incrível que pareça, nos Estados Unidos, na década de 90, cerca de 20% dos anestesistas reutilizavam seringas e agulhas em pacientes diferentes.
No presente ano de 2006, Ryan mostrou, num estudo feito na Nova Zelândia, que 2,2 % dos anestesistas daquele país continuam a reutilizar seringa em vários pacientes. E isso poucos anos após a divulgação maciça, na mídia daquele país, de um “recall” de aproximadamente 600 pacientes atendidos por um único profissional que realizava essa prática condenável. É difícil entender como isso continua a acontecer.
Agora, imaginem a extensão desse problema aqui no Brasil. Se compararmos o índice de desenvolvimento humano, cultura e educação brasileira e neozelandesa podemos imaginar que o problema aqui seja um pouco mais grave. É importante considerarmos os erros, de forma a tirar lições que sirvam para que possamos melhorar o sistema como um
todo, pois precisamos alterar a nossa realidade por meio da mudança de várias práticas institucionais inseguras.
A minha oportunidade de considerar os erros do sistema ocorreu, há poucos anos, num hospital em que foram diagnosticados três casos de meningite após raquianestesia. Quando ocorreram esses três casos, a literatura foi consultada e mostrou que eles representavam 20% dos casos publicados num período de 20 anos em toda a literatura mundial. Isso é um absurdo. Como pode ocorrer esse número em um único hospital de uma cidade brasileira?
Procurei obter mais respostas, maior conhecimento sobre o problema e esse esforço foi publicado, no ano de 2002, num estudo baseado em ensinamentos obtidos no livro “Epidemiologia Hospitalar”, o mais citado sobre o assunto e que mostrava uma incidência de meningite após raquianestesia de 1 para 20 mil casos, enquanto a incidência observada no nosso hospital foi de 1 para 12 mil casos.
E, na procura para saber como isso havia acontecido, encontrei na literatura que essa meningite poderia ocorrer por uma bacteremia ou por uma falha da técnica. Pesquisei nos livros de anestesia para saber como a técnica de anti-sepsia deveria ser feita, mas a maioria dos livros da época nem se dava ao trabalho de citar a técnica de anti-sepsia nos capítulos sobre bloqueios regionais. Foram procuradas, no índice, as palavras assepsia, anti-sepsia e desinfecção, mas só três dos 15 livros consultados tinham essa citação.
Em uma segunda etapa, foi feita uma pesquisa entre os profissionais que atuavam na instituição sobre as práticas relacionadas à anti-sepsia utilizadas rotineiramente. O resultado foi comparado ao que mostrava a literatura internacional.
“Do grupo estudado, 87% usaram máscara facial contra 45% no Reino Unido, em um estudo publicado na década de 90 e 67% na Nova Zelândia”, afirma o Dr. Rogério Luiz da Rocha Videira.
Uma das coisas básicas da técnica de anti-sepsia é a lavagem das mãos. Se a mão não estiver visivelmente suja, a higienização com álcool ou álcool gel é até mais eficaz do que lavar as mãos com sabão comum, que não é anti-séptico.
Aqui no Brasil 32%, no grupo analisado, na Nova Zelândia 58%. Há a ilusão de que a luva estéril atuará como uma barreira infalível, mas nada é 100% eficaz. Por isso, precisamos melhorar pequenos pontos nas várias etapas desse processo.
Outra etapa importante relacionada à técnica de anti-sepsia é a escolha das soluções de anti-sepsia. A maioria consultada usava uma solução chamada “OQT”. Esse OQT é “o que tiver para usar”, “preferido” por 32% dos anestesistas. Isso é uma prática muito ruim, porque se sabe, hoje em dia, que o que mata a bactéria rapidamente é o álcool, porém, esse anti-séptico também não garante 100% de desinfecção.
A desinfecção que nós fazemos da pele é considerada uma desinfecção de baixo nível. Além disso, as bactérias podem crescer mesmo dentro do frasco de anti-séptico, por isso, deve-se sempre dar preferência para o uso de almotolia (frasco) para o uso em um único paciente, ao invés de usar frasco de um litro que, às vezes, fica um mês ou mais dentro de um centro cirúrgico e é utilizado em vários pacientes.
Tivemos esse ano, no Brasil, uma situação difícil bastante divulgada e comentada, foi um surto de meningite numa cidade no interior de Minas Gerais. Esse episódio resultou numa resolução específica da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que suspendeu a distribuição e o comércio, em todo o território nacional, de anestésicos locais utilizados para raquianestesia produzidos por um laboratório nacional.
No entanto, para entender o que pode ter ocorrido de errado, é preciso analisar o que é um processo. Dentro de um sistema de saúde, realizamos uma série de processos e isso é uma seqüência de eventos com operações que necessitam de tempo, espaço, conhecimento e outros recursos para produzir um resultado.
A teoria do processo considera as condições iniciais, o processo como um meio e o resultado como um fim. Porém, nossos processos são extremamente complexos e o que caracteriza a complexidade é que, mesmo tendo as condições iniciais iguais e um processo igual, pode-se ter um resultado diferente. Mas ao avaliar o problema, deve-se inicialmente procurar, de forma minuciosa, alterações no processo que podem ter possibilitado a ocorrência daquele problema.
SLIDE
Façamos um paralelo com a indústria farmacêutica. Isso é um retrato de uma linha de produção de produtos farmacêuticos injetáveis, na década de 50, e aqui é um retrato das
décadas de 80 e 90. Qual a diferença entre os dois? Nesta foto antiga, vemos o trabalhador com uma máscara facial simples e o braço descoberto. Nessa mais recente, vemos o trabalhador dentro de uma área altamente restrita, vestindo uma roupa que parece de astronauta, com proteção dos pés à cabeça, dentro de uma sala com um número de partículas suspensas no ar extremamente baixa e podemos ver uma área de vidro com pessoas fora desse local de trabalho.
Na década de 90, a produção evoluiu para um aparelho em que todo o processo ocorre dentro dele. O operador manipula as ampolas que estão lá dentro por meio de luvas de borracha integradas ao aparelho, o que ajuda no processo de produção de injetáveis. São equipamentos caros, mas que devem ser adotados para que esse processo seja cada vez mais cuidadoso e leve em conta inúmeros detalhes que permitam melhorar a qualidade e a segurança do produto.
Mas não adianta nos preocuparmos com a produção, com a parte industrial do anestésico local, é necessário que o consideremos como um todo. Como esse medicamento será manipulado depois que sai da indústria? Dentro da comissão de normas técnicas da SBA – Sociedade Brasileira de Anestesiologia - existe uma recomendação para que as ampolas de anestésico local sejam armazenadas entre 15 e 25°C e sejam protegidas da luz. E ainda que não sejam usadas ampolas com alteração de cor da solução ou partículas. Para essa tarefa, é necessária apenas a capacidade visual do profissional para decidir se vai usar a ampola ou não. Esse é um método de detecção pouco sensível, pois só deixaremos de usar o que estiver grosseiramente alterado.
Outro ponto muito importante é quanto ao equipamento que se utilizará para administrar o anestésico e efetuar a prática anestésica. Existem dois pareceres da comissão de normas técnicas da SBA e, esse ano, a ANVISA também editou uma resolução falando sobre o registro, rotulagem e processamento de produtos médicos descartáveis, a RDC-30 de 2006.
Esse é um assunto sério porque, muitas vezes, fazemos anestesia num hospital que não dispõe de material descartável para a realização de bloqueios. Nessa resolução da ANVISA, no artigo sexto, é dito que “os produtos enquadrados na lista publicada em resolução específica devem apresentar a inscrição: proibido reprocessar”. Alguém já viu isso escrito? A resposta é não.
No artigo sétimo, diz “é vedada a utilização das inscrições ‘proibido reprocessar’ com uso único nos produtos que não constam da lista publicada”, na resolução específica, número XXX. Está dessa forma na resolução.
Posteriormente, foi publicada uma resolução específica, número 515 de 2006, que listou uma série de produtos, são 77 produtos, considerados de uso único, que não podem ser reprocessados. O primeiro item desta lista são as agulhas com componentes plásticos não desmontáveis. E onde está a agulha de metal?
Essa resolução da ANVISA legitimou o reprocessamento de uma agulha de metal. Qual é a garantia que temos de que esta agulha está realmente limpa e não vai transmitir nenhuma infecção ao nosso paciente? Essa resolução ainda está valendo.
Lembrando de outro item, também utilizado em anestesia, o filtro do sistema de ventilação não foi citado nessa resolução. Oficialmente podemos pegar o filtro do sistema de ventilação, reprocessá-lo e usá-lo em outro paciente. Vocês podem imaginar uma coisa dessas? É incrível, mas está nessa resolução dessa agência governamental, que tem uma atividade de abrangência muito importante quanto às nossas práticas profissionais.
Quando se analisam os equipamentos médicos, em geral, é utilizada a classificação de SPALDING para categorizar os equipamentos quanto aos riscos relacionados à transmissão de infecção. Os considerados não-críticos são equipamentos que entram em contato com pele íntegra, os semi-críticos entram em contato com pele lesada e mucosa e os críticos entram em contato com tecido estéril.
Uma agulha de peridural ou uma agulha para raquianestesia, em qual categoria deveria estar? Vemos aqui a extensão do problema de se utilizar um produto descartável comparado a um produto reesterilizado. Outra resolução importante da comissão de normas técnicas da SBA trata sobre a rotina de trocas de artigos hospitalares envolvidos na patogênese das infecções hospitalares.
No item circuito do respirador, é recomendado que seja feita troca e reprocessamento entre cada paciente. Quantos hospitais trocam o sistema de ventilação após cada anestesia? É um problema do sistema de saúde como um todo, porque essa resolução da nossa sociedade de anestesia precisa ser levada ao conhecimento da administração do seu hospital para que ela saiba e reconheça a importância do problema. Que chegue à conclusão que o investimento em qualidade e segurança produz retorno benéfico não só
para o paciente, mas também para a própria instituição. Vale muito mais a pena investir em segurança do que ficar depois tratando problemas originados por práticas inseguras.
Quanto ao filtro bacteriano, aquele que a ANVISA diz que pode ser reprocessado, a comissão de normas técnicas da SBA, em parecer do ano de 2005, recomenda a sua utilização durante a ventilação em anestesia. Isso está em acordo com o que já é praticado na Austrália, Nova Zelândia, Reino Unido e na França, baseado em recomendações das sociedades de anestesia, muitas vezes, adotadas pelo equivalente ao ministério da saúde desses países.
Voltando ao tema de reaproveitamento de seringas e agulhas, essa prática pode levar a complicações raras, como aracnoidite adesiva e meningite asséptica. Por outro lado, eventos raros também levam a complicações raras. Alguns meses após o maremoto (Tsunami), que aconteceu na Ásia, houve um surto de meningite por fungos após punção dural devido a armazenamento inadequado e prazo de validade vencido dos produtos utilizados.
Mais recentemente, numa avaliação de nove anos na Suécia envolvendo mais de um milhão de raquianestesias, no mais extenso estudo publicado até hoje, foi observada uma incidência de meningite após raquianestesia que variou de 1 para 53 mil até 1 para 3 mil, conforme a instituição analisada. As instituições hospitalares daquele país, extremamente desenvolvido, mostraram uma grande variação na incidência de meningite, o que sugere uma variabilidade nos processos desenvolvidos em cada instituição.
E aqui no Brasil, atualmente? Há uma estimativa de que sejam feitas, mensalmente, cerca de 200 mil raquianestesias ou peridurais. Aplicando a incidência nesse estudo sueco, isso representaria em torno de 4 a 60 casos de meningite mensalmente. Qual é a nossa capacidade de realmente avaliar e documentar essa endemia desconhecida?
Há uma série de sugestões para que o sistema seja melhorado como um todo. O recipiente de anti-séptico deve ser de uso único para cada paciente. As ampolas e frascos, utilizados para bloqueios, podem ser distribuídos em embalagem estéril. O uso de frasco deve ser descontinuado e deve-se dar preferência às ampolas, pois o frasco estimula a reutilização do medicamento em vários pacientes. Deve ser proibido o reaproveitamento de material de alto risco como agulhas, quaisquer que sejam os seus materiais componentes.
Isso tudo só será possível se aliado a uma mudança comportamental e cultural. Dentro do conceito de qualidade no sistema de saúde, a igualdade é um item muito importante. Todas as pessoas, independente da condição econômica, devem ter acesso a seringas e agulhas descartáveis para a realização de anestesia regional. Porém, isso não está saindo do conhecimento para a prática de uma forma ampla em todo o território nacional.
Vamos considerar o que é o risco e o que é a subjetividade do risco. Se falarmos do risco como uma visão frequentista, ele é simplesmente uma incidência. Se aliarmos isso a uma interpretação cognitiva, isto é, se imaginarmos que estamos dentro do grupo de risco, que também podemos ser contaminados, conseguiremos avaliar a real gravidade desse risco. Então, o risco passa a ser não somente uma mera incidência, um número “frio”, mas também algo associado a um resultado negativo grave que representa uma ameaça a todos nós.
Voltando à teoria do processo, o risco, independente da sua freqüência, é considerado como resultado de falta de controle desse processo. Dessa forma, precisamos avaliar e melhorar o controle do que fazemos, da nossa prática. Portanto, é preciso prestar atenção aos riscos e aos problemas dos quais nós próprios somos vítimas, como a Dra. Cristiane mostrou, para que possamos evitar problemas iatrogênicos ao paciente de uma forma eficaz.
E para quem ainda dúvida do nosso potencial de risco como transmissor de doenças pela prática anestésica, cito uma notícia de jornal, de setembro de 2005, de um anestesista espanhol, vítima de drogadição, que transmitiu hepatite C para 276 pessoas, pois usava a mesma seringa para injetar opióide no paciente e nele próprio. Pelo menos três dessas 276 pessoas morreram. O mais importante para nós é analisar como e porque isso ocorreu ao longo de quase 10 anos. Não é muito difícil imaginar que isso também pode ocorrer em qualquer outro país.
Paul Ricoeur foi um filósofo francês que dizia que a “educação é um equilíbrio entre adaptação, reflexão e desadaptação. Esse equilíbrio é tenso e é o que nos mantém de pé”. Ainda estamos na primeira fase, muito adaptados às nossas práticas. Já sabemos o que precisa ser feito. Ainda não estamos com “aquela” vontade realmente de mudar o que fazemos, alterar a prática que está ocasionando problemas, como a Dra. Cristiane mostrou, a nós e aos nossos pacientes. Precisamos refletir mais sobre o que estamos
fazendo para podermos alcançar outro nível de qualidade no exercício da nossa prática profissional.
É importante lembrar que a realidade é extremamente complexa e precisa de vários pontos de vista para ser considerada de uma forma melhor, mais completa. Por isso é muito importante que, dentro do sistema de saúde, os médicos, as seguradoras, a indústria, o poder público e os hospitais trabalhem conjuntamente com o objetivo contínuo de melhorar a segurança do paciente para que ele receba sempre o melhor atendimento possível.
Nesse processo, duas coisas são fundamentais: 1 - que o paciente seja o mais amplamente informado sobre o que está sendo feito e qual é o melhor atendimento que ele pode receber. 2 - que o profissional de saúde tenha condições de trabalho e remuneração à altura das suas responsabilidades como depositário de vidas humanas.
Gostaria de terminar essa exposição com uma pergunta: você, que acabou de ler esse texto, é cliente de algum restaurante que utiliza copos descartáveis bem lavados?
Referências
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