NEUROTOLOGIA
PNEUMOLABIRINTO: UMA CONSEQUÊNCIA
RARA DA FRATURA DO OSSO TEMPORAL
PNEUMOLABYRINTH: AN UNUSUAL FINDING IN
A TEMPORAL BONE FRACTURE
Diana Cunha Ribeiro1, Ana Margarida Amorim2, Bruno Gomes3, Rita Fonseca4, Felisberto Maricato5, Carlos Ribeiro6, António Diogo Paiva7
1 Interno ORL
2 Assistente Hospitalar ORL
3 Interno Neurorradiologia
4 Audiologista
5 Assistente Hospitalar Graduado ORL
6 Chefe de Serviço ORL
7 Diretor de Serviço ORL
CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Autor responsável:
Diana Cunha Ribeiro | Morada: Rua Álvaro Correia, nº65 | 3020-493 Coimbra tlm: 912410491 | dianacunharibeiro@gmail.com
RESUMO
O pneumolabirinto, que se traduz pela presença de ar no inte-rior do labirinto, é raramente encontrado nas fraturas do osso temporal, constituindo um diagnóstico radiológico.
Uma fístula perilinfática é uma comunicação patológica entre o ouvido interno e o ouvido médio. A TC é o exame
goldstan-dart no diagnóstico de um pneumolabirinto, e consequente
fístula perilinfática.
Na literatura existem cerca de 16 casos descritos de pneumo-labirinto na população pediátrica.
Apresentamos um caso de uma doente de 14 anos, com o diagnóstico de pneumolabirinto secundário a um traumatis-mo craneoencefálico, e fazetraumatis-mos uma revisão das opções de tratamento e fatores de prognóstico.
Palavras-chave: Pneumolabirinto, Fratura do osso temporal, Vestíbulo, Cóclea, Traumatismo craneoencefálico.
ABSTRACT
Pneumolabyrinth, the presence of air within the labyrinth, is rarely found in temporal bone fractures and is a radiological diagnosis.
A perilymphatic fistula (PLF) is an abnormal communication between the middle ear and inner ear. The computed to-mography (CT) is the goldstandart on diagnosis of pneumo-labyrinth and consequently PLF.
16 cases overall of pneumolabyrinth in the paediatric popula-tion have been described in the literature.
We present a case of a 14 year-old girl, with secundary pneumolabyrinth to a head trauma and review the litera-ture regarding the diagnosis, management and prognostic factors.
Key-words: Pneumolabyrinth, Temporal bone fracture,
:
:
INTRODUÇÃO
O conceito de pneumolabirinto foi introduzido por Mafee et
al.,1 quando visualizou a presença de densidade de ar no
labi-rinto, associada a fratura da platina do estribo, numa Tomo-grafia Computadorizada (TC).
Outras causas de pneumolabirinto têm sido descritas na litera-tura,2 nomeadamente:
1. causas iatrogénicas, tais como, deslocamento de uma pró-tese de estapedectomia para o interior do vestíbulo ou co-cleostomia na cirurgia de implante coclear3,4
2. traumatismo direto do ouvido externo e membrana timpâ-nica, causando luxação estapedovestibular4-7
3. barotrauma8
Na literatura existem cerca de 16 casos descritos de pneumo-labirinto na população pediátrica.2
A TC é o exame goldstandart no diagnóstico de um pneumo-labirinto, e consequente fístula perilinfática.
Apresentamos o caso de uma doente, cujo pneumolabirinto secundário a traumatismo craneoencefálico (TCE), com fratura do osso temporal, foi diagnosticado por TC. E fazemos uma revisão das opções de tratamento e dos fatores de prognóstico.
:
:
CASO CLÍNICO
Doente de 14 anos, sem antecedentes de patologia otológica ou TCE prévio. Apresentou um episódio de acidente de bici-cleta, não presenciado, com queda e posterior amnésia para o sucedido, seguido de vómitos incoercíveis, períodos de con-fusão e sonolência.
Deu entrada no Serviço de Urgência (SU), hemodinamicamen-te estável, apresentando como alhemodinamicamen-teração no exame neurológi-co nistagmus (NTG) horizonto-rotatório para a esquerda, grau II de Alexander.
Realizou TC-CE que detetou “ténue traço de fratura na
por-ção posterior da escama temporal, com alinhamento ósseo, que se prolonga inferiormente à mastoide”.
Foi pedida colaboração ORL no segundo dia de internamen-to por noção de diminuição da acuidade auditiva à direita e acufeno ipsilateral. Quando questionada, a doente referia sensação de vertigem rotatória, associada a vómitos desde o acidente, com melhoria progressiva.
Ao exame ORL apresentava membrana timpânica íntegra, com preenchimento sero-hemático nos quadrantes inferiores à direita. Ao exame acumétrico apresentava Rinne não perce-tível à direita e positivo à esquerda e Weber lateralizado para a esquerda. Mantinha presença de NTG grau II, de Alexander. MOC sem alterações (confirmado com registo videonistagmo-gráfico).
Prova de Fukuda-Unterberger impossível de realizar. Romberg e prova dedo-nariz, sem alterações. Sem sinal de fístula peri-linfática. Sem outras alterações otoneurológicas.
Foi pedida TC dos ouvidos (Fig. 1, 2 e 3), que detetou a
“pre-sença de fratura linear, não desalinhada, da região posterior da escama temporal, não sendo evidente a extensão deste traço de fratura à porção petrosa do temporal. Visualizando-se
pe-quenas coleções gasosas a nível do canal semicircular (CSC) su-perior direito, que sugerem a presença de solução de continui-dade. Não foram detetadas outras alterações, nomeadamente ao nível da cadeia ossicular ou nas janelas redonda ou oval.”
FIG. 1,2,3
Fig. 1, 2 e 3 – TC-CE e Ouvidos: “presença de fratura linear, não desalinhada, da região posterior da escama temporal, não sendo evidente a extensão deste traço de fratura à porção petrosa do temporal. Visualizando-se pequenas cole-ções gasosas a nível do canal semicircular (CSC) superior direito, que sugeriam a presença de solução de continuidade. Não foram detetadas outras alterações, nomeadamente ao nível da cadeia ossicular ou nas janelas redonda ou oval”.
Na audiometria tonal (Fig. 4), apresentava surdez neuros-sensorial de grau severo à direita e audição normal à es-querda. Timpanograma tipo A bilateralmente, sem reflexos estapédicos à direita.
A doente realizou repouso no leito durante 10 dias e trata-mento médico com corticoterapia endovenosa, vestibuloplé-gicos, vasodilatadores e tratamento tópico nasal.
A doente apresentou melhoria progressiva da vertigem, com desaparecimento da mesma ao 5º dia e desaparecimento do acufeno ao 3º dia. Nos exames audiométricos de controlo aos 15, 30 dias e 3 meses, houve manutenção dos limiares audiológicos de D15 (Fig. 5).
Realizou videonistagmografia (VNG) após 3 e 8 meses, que revelaram arreflexia vestibular direita, com preponderância direcional esquerda, portanto não compensada (Fig. 6), mas já com ausência do NTG espontâneo observado inicialmen-te. Head Shaking Test positivo para a esquerda. E preponde-rância esquerda na prova rotatória pendular amortecida e nas provas rotatórias sinusoidais (Fig. 7).
Realizou posturografia dinâmica de diagnóstico (Synapsys Posturography System) (Fig. 8) após 8 meses, que revelou: perturbação de equilíbrio dinâmica, vestibular, principalmen-te no plano AP, com implicação das estruturas centrais na regulação postural. Os limites de estabilidade estão diminuí-dos. Não há dependência visual. Nos testes de estimulação vestibular, revelou maior perturbação nos testes dinâmicos no plano horizontal e frontal. Apesar do referido, apresenta uma performance de equilíbrio com ajustes posturais efica-zes e uma correta capacidade de antecipação e adaptação à repetição dos estímulos perturbadores, e não há risco signi-ficativo de queda.
A doente mantém-se assintomática e em consultas de
follow-up.
AUDIOGRAMA TONAL D15 AUDIOGRAMA TONAL D2
FIG. 4
FIG. 5
PROVAS CALÓRICAS (VNG AO 8º MÊS) FIG. 6
PROVAS ROTATÓRIAS SINUSOIDAIS (VNG AO 8º MÊS)
FIG. 7
POSTUROGRAFIA DINÂMICA (APÓS 8 MESES)
FIG. 8
Teste de Organização Sensorial Estático Completo
Somest. 89 AP ML 99 84 82 74 68 90 97 82 78 75 74 82 60 73 66 85 241 90 49 54 53 139 RO Visual Vestibul. Prefere. Global
AP cond1 cond2 cond3 cond4 cond5 cond6 Ensaio 1 90,3 81,5 56,6 78,4 37,2 14,2
Ensaio 2 83,1 74,1 56,6 78,1 48,0 4,0
ML cond1 cond2 cond3 cond4 cond5 cond6 Ensaio 1 93,9 93,2 80,5 82,8 62,9 60,6
Ensaio 2 94,7 94,5 79,9 77,4 67,0 39,5
:
:
DISCUSSÃO
As fraturas do osso temporal são classicamente divididas em longitudinais, transversas ou mistas, sendo que a designação indica a orientação do traço de fratura relativamente ao eixo longitudinal da porção petrosa do osso temporal.9,10 Outra
classificação clínica e radiológica das fraturas do osso tempo-ral divide-se em fraturas que poupam a cápsula ótica versus fraturas que envolvem a cápsula ótica.9,11 As fraturas que
en-volvem a cápsula ótica estão associadas a elevada incidência de paralisia do nervo facial, perda de LCR e surdez neurossen-sorial.9,11
Pneumolabirinto ou pneumocóclea são condições nos quais o vestíbulo ou cóclea estão preenchidos por ar, indicando uma conexão patológica entre o ouvido médio e o ouvido interno. As opções de tratamento do pneumolabirinto, devido a fra-tura do osso temporal, podem ser conservadoras ou incluir tratamento cirúrgico, mediante a realização de uma timpa-notomia exploradora, com posterior encerramento da fístula existente.
A exploração cirúrgica é recomendada, se se detetarem al-terações imagiológicas compatíveis com sinais evidentes de fístula perilinfática, nomeadamente deslocamentos da cadeia ossicular, com luxação do estribo.
Salienta-se a importância da posição do estribo, condição es-sencial na determinação da sua realização. Yamasoba et al.12
referem que a realização de TC de elevada resolução do osso temporal facilita o estudo do estribo e é muito importante sobretudo quando o doente apresenta surdez neurossensorial progressiva ou flutuante, ou sintomatologia vertiginosa per-sistente.
De acordo com os estudos, existem 3 fatores preditivos de melhoria da audição, nomeadamente: nível de condução ós-sea no início da doença, existência de lesão estapédica e tem-po de intervalo até à cirurgia.3
O prognóstico dos sintomas vestibulares é mais favorável que o prognóstico dos sintomas auditivos, em casos de pneumo-labirinto.3
O efeito da presença de ar no interior do ouvido interno não é claro. Postula-se que o ar cause alteração na propagação da onda sonora através da membrana basilar. Ar no interior da rampa vestibular apresenta um elevado impacto e muitas vezes um efeito irreversível na audição. Fisiopatologicamente, uma vez que a membrana de Reissner é pouco resistente à pressão do ar, esta irá condicionar o colapso do espaço endo-linfático do ducto coclear. Assim, com a rotura da membrana de Reissner e consequente mistura do líquido endolinfático e perilinfático, vão existir importantes modificações metabólicas (diminuição da osmolalidade e da concentração de potássio), causando apoptose das células ciliadas externas. Já a presença de ar na rampa timpânica resulta em menor perda auditiva e maior reversibilidade após remoção do mesmo.2,13,14
No nosso caso, optámos por tratamento conservador, uma vez que na TC não se detetaram alterações ao nível do estri-bo, nem se visualizou nenhum traço de fratura evidente ao nível da cápsula ótica. A evolução favorável de sintomatologia vestibular, sugere fortemente a absorção da bolha de ar
pre-sente no CSC direito. Reflete também a rápida capacidade de compensação central espontânea existente nas crianças/ jovens, que apesar de tudo, se mantém ainda incompleta quando estudada a nível laboratorial, o que nos leva a indicar reabilitação vestibular. A irreversibilidade da função auditiva poderá ser consequência de eventual concussão labiríntica, causada pelo TCE.
:
:
CONCLUSÃO
Este caso enfatiza a necessidade de uma observação otológica imediata de todos os doentes, particularmente crianças que apresentam sintomatologia do foro otológico, após TCE. Se se suspeitar de fratura do osso temporal, deve ser realizado estudo imagiológico no sentido de esclarecer a existência de uma fístula perilinfática, seguindo-se, conforme cada caso, a eventual realização de timpanotomia exploradora, que fará o diagnóstico definitivo.
Presentemente ainda não existem guidelines para o tratamen-to do pneumolabirintratamen-to pós-traumático, devido ao reduzido número de casos documentados na literatura, devendo ava-liar-se caso a caso.
BIBLIOGRAFIA
1. Mafee MF, Valvassori GE, Kumar A, et al.: Pneumolabyrinth: a new
radiologic sign for fracture of the stapes footplate. Am J Otol, vol (5):374-5 (1984).
2. Martin CA, Gabrillargues J, Louvrier C, Montalban A, Gilain L, Mom
T: Fracture violating the otic capsule following paediatric head trau-ma: association of a pneumolabyrinth with a pneumo-internal audi-tory canal and pneumoencephaly. Int J Ped Oto, vol (7):162-7 (2012).
3. Tsubota M, Shojaku H, Watanabe Y: Prognosis of inner ear function
in pneumolabyrinth: case report and literature review. Am J
Otolar-yngol, vol (30):423–6 (2009).
4. Yamasoba T, Amagai N, Karino S: Traumatic luxation of the stapes
into the vestibule. Otolaryngol Head & Neck Surg, vol (129):287–
90 (2003).
5. Tringali S, Ceruse P, Zaouche S, Dubreuil C: Luxation traumatique
de l’étrier dans le vestibule: aspect radiologique ET conduit à tenir.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, vol (123):340–3 (2006).
6. Ederies A, Yuen HW, Chen JM, Aviv RI, Symons SP: Traumatic stapes
fracture with rotation and subluxation into the vestibule and pneu-molabyrinth. Laryngoscope, vol (119):1195–7 (2009).
7. McGhee MA, Dornhoffer JL: A case of barotraumas-induced
pneu-molabyrinth secondary to perilymphatic fistula. Ear, Nose & Throat
J, vol (79):456–9 (2000).
8. Pashley NRT: Simultaneous round and oval window fistulae in a
child. Ann Otol Rhinol Laryngol, vol (91):332–5 (1982).
9. Gross M, Ben-yaakov A, Goldfarb A: Pneumolabyrinth: an unusual
finding in a temporal bone fracture. Int J Ped Oto, vol (67):553–5 (2003).
10. Gurdjian ES, Lissner HR: Deformation of the skull in head inju-ry studied by the ‘stresscoat’ technique, quantitative determina-tions. Surg Gynecol Obstet, vol (83):219–33 (1946).
11. Dahiya R, Keller JD, Litofsky NS, Bankey PE, Bonassae LJ, Megerian CA: Temporal bone fractures: otic capsule sparing versus otic cap-sule violating clinical and radiographic considerations. J Trauma, vol (47):1079–83 (1999).
12. Yanagihara N, Nishioka I: Pneumolabyrinth in perilymphatic fistula: report of three cases. Am J Otol, vol (8):313–7 (1987).
13. Kobayashi T, Itoh Z, Sakurada T, Shiga N, Takasaka T: Effects of peri-lymphatic air perfusion on cochlear potentials. Acta Otolaryngol, vol (110):209–16 (1990).
14. Kobayashi T, Sakurada T, Ohyama K, Takasaka T: Inner ear injury caused by air intrusion to the scala vestibuli of the cochlea. Acta
