Nº 24, segunda-feira, 14 de março de Nº 1 De 30 de julho de Nº 01, 24 de agosto de 2015

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Nº 1 – De 30 de julho de 2013

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EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES - EBSERH Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos – Complexo HUPES

Rua Augusto Viana, s/n - Canela CEP: 70.830-200 | Salvador (BA)

(71) 3283-8000 | http://www.complexohupes.ufba.br

ALOIZIO MERCADANTE OLIVA

Ministro de Estado da Educação

NEWTON LIMA NETO

Presidente

CELSO FERNANDO RIBEIRO DE ARAÚJO

Diretor de Atenção à Saúde

GARIBALDI JOSÉ CORDEIRO DE ALBUQUERQUE

Diretor de Administração e Infraestrutura

WALMIR GOMES DE SOUSA

Diretor de Controladoria e Finanças

JEANNE LILIANE MARLENE MICHEL

Diretora de Gestão de Pessoas

CRISTIANO CABRAL

Diretor de Gestão de Processos e Tecnologia da Informação

ANTÔNIO CARLOS MOREIRA LEMOS

Superintendente do Complexo HUPES

PATRIZIA ALLEGRO RIBEIRO

Gerente de Atenção à Saúde do Complexo HUPES

LÚCIA BEISL NOBLAT

Gerente de Ensino e Pesquisa do Complexo HUPES

LÍLIA KÁTIA ANDRADE NUNES

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DELEGAÇÃO

Portaria nº 037, de 23 de fevereiro de 2016

O SUPERINTENDENTE DO COMPLEXO UNIVERSITÁRIO HOSPITALAR PROFESSOR EDGARD SANTOS, no uso de suas atribuições, que lhe foram conferidas conforme as Portarias n° 125/2012 e 961/2014 da EBSERH:

Considerando a solicitação da Gerência de Atenção à Saúde para que o Setor de Regulação e Avaliação passe a ser vinculado administrativamente à Divisão Médica; RESOLVE tornar sem efeito a Portaria nº 223/2015 e delegar às atribuições

hierárquicas da Gerência de Atenção a Saúde provenientes de sua vinculação direta com o Setor de Regulação e Avaliação em Saúde à Divisão Médica.

Antônio Carlos Moreira Lemos

RETIFICAÇÃO

Retificação de 11 de março de 2016

Na portaria nº 33, de 18 de fevereiro de 2016, publicada no Boletim de Serviço nº 22, do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, de 29/02/2016. Onde lê-se: “Fábio Coutinho”

Leia-se: “Fábio Alves Coutinho”. Antônio Carlos Moreira Lemos

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REGIMENTO INTERNO

SETOR DE REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO EM SAÚDE

DA CONSTITUIÇÃO E DAS FINALIDADES

Art. 1º OSetor de Regulação e Avaliação em Saúde – SRAS - do Hospital

Universitário Professor Edgard Santos – Hupes - Universidade Federal da Bahia – UFBA – filial da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH – foi

estruturado, consoante a Portaria MS n.º 3.390, de 30 de dezembro de 2013, que institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar – PNHOSP no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Art. 2º O SRASé responsável pela gestão da oferta de leitos; processamento de

informação assistencial; controle, monitoramento, avaliação e ações da contratualização hospitalar com o gestor do SUS, bem como a relação do hospital com a Rede de

Atenção à Saúde – RAS.

DA ORGANIZAÇÃO

Art. 3º O SRAS está vinculado hierarquicamente a Gerência de Atenção à Saúde,

porém deverá se submeter administrativamente a Divisão Médica, em virtude da delegação de atribuição conferida pela Portaria nº 37/2016.

Art.4º São vinculadas hierarquicamente ao SRAS:

I – A Unidade de Regulação de Leitos; II – A Unidade de Regulação Ambulatorial; e

III – A Unidade de Processamento da Informação, Monitoramento e Avaliação.

Art. 5º O SRAS é constituído por uma equipe multiprofissional composta por:

I – coordenadores;

II - médicos(as)reguladores(as);

III – enfermeiro(a) regulador(a) dos leitos hospitalares; IV – enfermeiro(a) regulador(a) das atividades ambulatoriais; V – médicos(as) auditores (auditoria clínica);

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VIII – secretário(a);

IX – assistente administrativo; e X – estatístico(a);

Art. 6º Os componentes do SARS serão alocados em 7(sete) grupos:

I – grupo executivo hospitalar; II – grupo executivo ambulatorial; III – grupo executivo de regulação;

IV – grupo executivo de monitoramento assistencial; V – grupo executivo de auditoria;

VI – grupo administrativo; e VII – grupo consultivo.

Art. 7° São requisitos necessários para o cargo de chefia e/ou coordenação das

unidades:

I – Formação superior completa;

II – Título e/ou experiência comprovada em Gestão em Saúde, Gestão Hospitalar, Planejamento em Saúde, SUS e Políticas de Saúde, Gestão da Clínica, Administração Pública e Auditoria de Sistemas e Serviços de Saúde.

III – Conhecimento sobre os Sistemas de Informação em Saúde de alimentação obrigatória: Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/ SUS), Sistema de Informação Hospitalar (SIH/ SUS), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), e Sistema Integrado de Monitoramento Execução e Controle (SIMEC), e outros.

§ 1° Habilidades necessárias:

I – capacidade de liderar, de trabalhar em equipe, de mediar conflitos, de estabelecer processos de comunicação, negociar e tomar decisões.

§ 2° Características exigidas:

I – Comportamento ético; II – Proatividade;

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DA COMPETÊNCIA

Art. 8° Ao Chefe do SRAS compete:

I – Organizar a estrutura necessária ao desenvolvimento das atividades de Regulação Assistencial e Avaliação em Saúde, incluindo constituição, capacitação e organização da equipe, bem como da estrutura física e tecnológica;

II – Organizar as atividades, constituir e capacitar as equipes;

III – Articular com as estruturas regulatórias do SUS, a disponibilidade de ações e serviços, pelos gestores Estadual e Municipal do SUS, aprimorando a regulação do acesso;

IV – Estruturar e organizar os processos de trabalho do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME);

V – Elaborar e monitorar os fluxos para o funcionamento das unidades;

VI – Implementar processos regulatórios intra-hospitalares, voltados à garantia de acesso e serviços ofertados;

VII – Definir o acessode pacientes ao hospital mediante elaboração de agendas, conforme programação contratualizada;

VIII – Implementar mecanismos de gestão da oferta de leitos, consultas e SADT – Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapêutica – atendendo às necessidades assistenciais, conforme capacidade instalada e programação contratualizada;

IX – Elaborar, implantar e operacionalizar os protocolos de regulação assistencial de maneira articulada com a Divisão de Gestão do Cuidado, considerando os critérios de priorização de riscos;

X – Municiar e atualizar os dados dos sistemas SIMEC/SISREHUF, SCNES, SIA, SIH, SISREG e SISRCA ou outros que vierem a substitui-los, com o envio regular do

processamento aos gestores do SUS;

XI – Participar em conjunto com a Divisão de Gestão do Cuidado, da organização do fluxo assistencial intra-hospitalar, a partir das ações e serviços de saúde contratualizados com o gestor do SUS;

XII – Implementar estratégias de qualificação do registro das informações de produção ambulatorial e hospitalar;

XIII – Monitorar os Procedimentos Operacionais Padrão (POP´s) para preenchimento de prontuários, com a participação do núcleo docente e equipe multiprofissional;

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Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e de Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC);

XV – Assegurar-se da revisão sistemática de contas médicas incluindo a avaliação das internações e procedimentos ambulatoriais (Auditoria Clínica);

XVI – Enviar, sistematicamente, ao setor de orçamento e finanças as informações financeiras aprovadas de produção ambulatorial e hospitalar;

XVII – Monitorar e avaliar a produção/aprovação ambulatorial e hospitalar com vista à qualificar à informação e otimizar recursos;

XVIII – Monitorar e avaliar indicadores de desempenho da regulação assistencial e da contratualização com o gestor do SUS;

XIX – Definir metodologia, indicadores e padrões para análises quantitativa e qualitativa;

XX – Elaborar relatórios de acompanhamento das metas contratualizadas com o gestor do SUS, e discutí-las com a equipe de governança do hospital;

XXI – Disponibilizar informações estratégicas para a tomada de decisão pela governança para as questões relacionadas à contratualização hospitalar;

XXII – Implantar Contratos Internos de Gestão conforme estabelecido na Politica Nacional de Atenção Hospitalar – PNHOSP – com vista ao cumprimento das metas contratualizadas com o gestor do SUS;

XXIII – Articular mecanismos de contrarreferência dos usuários aos demais pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde – RAS – com vista à continuidade do cuidado; XXIV – Participar do processo de construção, avaliação e adequação dos protocolos de regulação adotados pelos gestores do SUS;

XXV – Promover ações de educação permanente para qualificação da regulação assistencial;

XXVI – Coordenar, acompanhar e conduzir as diretrizes e objetivas da política de saúde preconizada para o hospital;

XXVII – Coordenar, estimular e acompanhar as ações desenvolvidas pelas

coordenações da Unidade de Regulação de Leitos, Unidade de Regulação da Assistência Ambulatorial e Unidade de Monitorização e Informação em Saúde, objetivando a

integração, a eficácia e a eficiência da organização;

XXVIII – Promover articulação com órgãos afins para o desenvolvimento do trabalho, visando à eficácia e a eficiência da organização.

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gerenciais, e divulgá-los;

XXX– Realizar e monitorar as solicitações de habilitação e credenciamento das políticas do SUS, no âmbito hospitalar e ambulatorial;

XXXI – Participar da elaboração e monitorar o contrato de gestão do SUS (contratualização) ambulatorial e hospitalar;

XXXII – Elaborar relatórios, analisar e divulgar internamente os resultados da produção enviando-os aos coordenadores, chefes e gerentes.

Unidade de Regulação de Leitos

Art. 9 Competências dos coordenadores das Unidades

§ 1° Ao Coordenador da Unidade de Regulação de Leitos, unidade destinada a atender

às solicitações para internamento dos pacientes procedentes do ambulatório do Hupes, e da Central de Regulação Estadual, de acordo com a capacidade instalada e o perfil assistencial da organização, compete:

I – Estar ciente de todos os leitos disponíveis na instituição e suas destinações; II – Ser responsável pela priorização das transferências dos pacientes da Unidade de Pronto Atendimento para as Enfermarias e Centros de Terapia Intensiva (CTIs), conforme a classificação de risco, em comum acordo com as equipes médicas; III – Ser responsável pela ocupação de leitos em prioridade para os pacientes

provenientes dos CTIs, Salas de Recuperação Pós-Anestésica e Pronto Atendimento; IV – Realizar articulação continua com o Serviço de Regulação de Leitos do Estado, informando disponibilidade dos leitos, e realizar as articulações necessárias para atender às solicitações da Central Estadual de Regulação;

V – Coordenar a admissão dos pacientes para procedimentos eletivos nas

respectivas enfermarias, de acordo com a solicitação e comunicação prévia das equipes responsáveis;

VI – Monitorar sistematicamente o processo de internamento de pacientes cirúrgicos, mediante critérios pré–estabelecidos;

VII – Manter sistema de regulação de leitos SISREG atualizado com lançamento prévio das solicitações e acompanhamento da autorização de todos os internamentos

solicitados e realizados, e os lançamentos das saídas dos pacientes;

VIII – Manter registros no sistema interno de informação hospitalar atualizados com os dados da admissão e saídas dos pacientes;

IX – Orientar, colaborar e articular processos de mutirões em saúde e campanhas de procedimentos, conforme os fluxogramas e POPs padronizados do Complexo HUPES;

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às ações e serviços ofertados;

XI – Implementar mecanismos de gestão da oferta de leitos, tendo em vista as necessidades assistenciais, a oferta, a capacidade instalada, o perfil assistencial e programação contratualizada;

XII – Participar, conjuntamente com a Gerencia de Atenção à Saúde, da organização do fluxo assistencial intra-hospitalar, a partir do conjunto de ações e serviços de saúde contratualizados com o gestor do SUS;

XIII – Implementar mecanismos de contrarreferência dos usuários aos demais pontos de atenção da RAS, com vista à continuidade do cuidado;

XIII – Participar do processo de construção, avaliação e adequação dos protocolos de regulação adotados pelos gestores do SUS;

XIV – Articular a disponibilização de ações e serviços com as estruturas regulatórias do SUS, aprimorando a regulação do acesso;

XV – Monitorar a capacidade dos leitos ativos diariamente e informar à chefe do SRAS relatando as inconformidades; e

XVI – Realizar o controle na liberação do Formulário de Declaração de Óbito.

Da Unidade de Regulação Ambulatorial

§ 2° Ao Coordenador da UNIDADE DE REGULAÇÂO AMBULATORIAL, unidade

destinada à regulação do acesso para assistência ambulatorial dos pacientes do HUPES e procedentes da Central de Regulação Municipal, para consultas especializadas e procedimentos de SADT, compete:

I – Organizar a regulação de consultas, exames e terapias no Ambulatório Magalhães Neto (AMN);

II – Monitorar e facilitar os fluxos de consultas, exames, procedimentos ambulatoriais, e corrigir suas inconsistências;

III – Interagir com a Unidade de Regulação de Leitos na otimização do fluxo para internações clínicas e cirúrgicas;

IV – Implementar mecanismos de gestão da oferta de consultas e SADT na RAS tendo em vista as necessidades assistenciais, a oferta e a programação contratualizada; V – Participar, conjuntamente com a Divisão de Gestão do Cuidado, da organização do fluxo assistencial ambulatorial, a partir do conjunto de ações e serviços de saúde contratualizados com o gestor Municipal do SUS;

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maneira articulada com a gestão do cuidado e harmonizá-la com os critérios de priorização de riscos e vulnerabilidades adotados pelo hospital;

VII – Implementar mecanismos de contrarreferência dos usuários aos demais pontos de atenção da RAS, com vista à continuidade do cuidado;

Unidade de Processamento da Informação, Monitoramento e Avaliação

§ 3° Ao Coordenador da Unidade de Processamento da Informação, Monitoramento e

Avaliação, unidade destinada a implementar e monitorar os processos de informação e registros relacionados à assistência prestada aos pacientes assistidos no HUPES, no âmbito hospital e ambulatorial, de acordo com a capacidade instalada e o contrato de gestão, compete:

I – Estruturar, organizar, operacionalizar o Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME);

II – Registrar, atualizar e processar os sistemas SIMEC/SISREHUF, SCNES, SIA, SIH, SISREG e SISRCA ou outros que vierem a substitui-los, e enviar regularmente o processamento ao gestor de saúde;

III – Implementar estratégias de qualificação do registro das informações de produção ambulatorial e hospitalar;

V – Implementar processo de revisão dos prontuários e laudos para emissão de AIH e de APAC;

VI – Coordenar a auditoria das contas hospitalares, assegurando o adequado faturamento das internações e procedimentos ambulatoriais;

VII – Coordenar a auditoria clínica, através do acompanhamento das internações e procedimentos ambulatoriais;

VIII – Monitorar e avaliar indicadores de desempenho da contratualização hospitalar com o gestor do Sistema Único de Saúde - SUS;

IX – Monitorar e avaliar as metas da contratualização hospitalar com o chefe do SRAS, em consonância com as definições estabelecidas no âmbito da Comissão de

Acompanhamento da Contratualização (CAC); e

X – Elaborar relatórios de acompanhamento das metas contratualizadas, e discutir com o chefe;

Disposições Finais

Art. 10 A Gerência Administrativa proporcionará a infraestrutura necessária a assegurar

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Art. 11 O SRAS, observada a legislação vigente, estabelecerá normas complementares

relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos.

Art. 12 Os casos omissos serão resolvidos pelo SRAS, em conformidade com a

Superintendência.

Art. 13 Este Regimento entra em vigor na data de sua publicação.

Salvador, 23 de fevereiro de 2016. Antônio Carlos Moreira Lemos