Estimativa da flora microbiana e potenciais patogénicos em fórmulas alimentares para lactentes

Texto

(1)Universiidade de Lisbo U oa F Faculda ade de Farmáci F a. Estimativ va da Flora a Micrrobiana e P Potenc ciais Patog génic cos em m Fórrmula as A Alimen ntares s para a Lac ctente es. Agosttinho Fern nandes Mestrado o em Conttrolo da Qualidade Q e Toxicolo ogia dos A Alimentos. Lisboa 2007.

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(3) Universiidade de Lisbo U oa F Faculda ade de Farmáci F a. Estimativ va da Flora a Micrrobiana e P Potenc ciais Patog génic cos em m Fórrmula as A Alimen ntares s para a Lac ctente es. Agosttinho Fern nandes. Mestrado o em Conttrolo da Qualidade Q e Toxicolo ogia dos A Alimentos Disse ertação orrientada pela p Profes ssora Dou utora Maria Manuela M Be eirão Cata arino. Lisboa 2007.

(4) Nota Introdutória. Dissertação concebida no âmbito do trabalho conducente ao Grau de Mestre em Controlo da Qualidade e Toxicologia dos Alimentos apresentada na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. i.

(5) Nota Introdutória. “There is no greater love than love of food. Air and water give us life, but food gives us a way of life” George Bernard Shaw. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. ii.

(6) Agradecimentos. Agradecimentos Gostava de expressar o meu agradecimento a todos aqueles que tornaram possível a concretização deste trabalho. À Professora Doutora Maria Manuela Beirão Catarino, pela orientação e conhecimentos transmitidos e pelo apoio e incentivo dados durante a realização deste trabalho. Muito obrigado pela sua disponibilidade. Ao Professor João Vital, por toda a sua disponibilidade, ajuda, ensino e acompanhamento em todas as fases do trabalho, com particular relevância no apoio em laboratório, o meu agradecimento. A todo os colaboradores do departamento de microbiologia, pelo seu apoio na logística do trabalho. Aos meus pais e irmão, pelo seu apoio e encorajamento em todos os momentos importantes da minha formação. Aos meus colegas, com quem iniciei os. trabalhos, pela troca de. conhecimentos, disponibilidade e companheirismo. Aos meus amigos, de quem tenho estado ausente nos últimos tempos, agradeço toda a compreensão. À Nestle®, Milte® e Milupa®, pela receptividade, colaboração e facilidade de obtenção das amostras, decisivas para a concretização do trabalho experimental. Gostava também de expressar o meu reconhecimento à Professora Rosário Novais, do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge pelo empenho, entusiasmo e colaboração dispendidas, que funcionaram como um incentivo para este trabalho.. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. iii.

(7) Siglas e Abreviaturas. Siglas e abreviaturas Ácido desoxirribonucleico – ADN Actividade da água – aW Boas Práticas de Higiene e Produção – BPHP Cádmio – Cd Cálcio – Ca Calorias – cal Chumbo – Pb Cleaning in Place (Limpeza no Local) – CIP Cobre – Cu Dálton – Da Desoxiribonuclease – Dnase Ferro – Fe Flúor – F Food and Agriculture Organization – FAO Food and Drug Administration – FDA Fósforo – P Infusão de Cérebro e Coração – BHI Lactente – Lc Lactentes – Lcs Leites Adaptados para Lactentes – LALC Mercúrio – Hg Mesófilos Aeróbios Totais – MAT Microrganismo – MO Microrganismos – MOS Organização Mundial de Saúde – WHO Oxigénio – O2 Plate Count Agar – PCA Potássio – K Rappaport-Vassiliadis – RV Salmonella Shigella Agar – SS Selenito-Cistina – SC Sistema de Análise de Perigos e Controlo de Pontos Críticos – HACCP Tryptone Soya Agar – TSA Ultrapasteurização – UHT Unidades formadoras de colónias – UFC Unidades Internacionais – UI Violet Red Bile Agar – VRBA Vírus Imunodeficiência Humana – VIH Watt – W Zinco – Zn. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. iv.

(8) Índice. Índice geral 1. Introdução ................................................................................................................... 2 1.1 Necessidades nutricionais do lactente ................................................................. 6 1.2 Leite materno ...................................................................................................... 14 1.2.1 Contaminantes presentes no leite materno ................................................. 23 1.3 Fórmulas alimentares para lactentes .................................................................. 28 1.3.1 Contaminantes presentes em fórmulas alimentares para lactentes ............ 37 1.4 Processo tecnológico .......................................................................................... 38 1.5 Qualidade microbiológica das fórmulas alimentares para lactentes ................... 40 1.5.1 Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais ................................................. 41 1.5.2 Família Enterobacteriaceae ......................................................................... 42 1.5.2.1 Género Escherichia ............................................................................... 42 1.5.2.2 Género Salmonella ................................................................................ 45 1.5.2.3 Género Enterobacter ............................................................................. 51 1.5.3 Género Bacillus ........................................................................................... 57 1.5.3.1 Bacillus cereus ....................................................................................... 60 1.5.3.2 Bacillus licheniformis.............................................................................. 64 1.5.4 Outros microrganismos ................................................................................ 66 2. Objectivos ................................................................................................................. 68 3. Material e Métodos ................................................................................................... 70 3.1 Amostragem ....................................................................................................... 70 3.2 Métodos de pesquisa e identificação microbiológica .......................................... 72 3.2.1 Contagem de Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais ........................... 75 3.2.2 Pesquisa de Enterobacteriaceae ................................................................. 75 3.2.3 Pesquisa de Salmonella spp........................................................................ 75 3.2.4 Pesquisa de Enterobacter sakazakii ............................................................ 76 3.3 Pesquisa de toxinas............................................................................................ 79 4. Resultados ................................................................................................................ 82 4.1 Resultados dos alimentos para lactentes da marca A ........................................ 82 4.2 Resultados dos alimentos para lactentes da marca B ........................................ 85 4.3 Resultados dos alimentos para lactentes da marca C ....................................... 87 4.4 Resultados para a pesquisa da presença de toxinas ......................................... 92 4.5 Interpretação dos resultados .............................................................................. 93 5. Discussão de Resultados ......................................................................................... 96 5.1 Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais ........................................................ 96 5.2 Família Enterobacteriaceae ................................................................................ 98 5.3 Género Bacillus ................................................................................................ 121 5.4 Recomendações ............................................................................................... 135 6. Conclusões ............................................................................................................. 139 7. Referências Bibliográficas ...................................................................................... 142. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. v.

(9) Índice. Índice de tabelas Tabela 1 – Vantagens do leite materno .......................................................................... 3 Tabela 2 – Dose Diária Recomendada para lactentes e crianças.................................. 7 Tabela 3 – Motivos para a complementação do aleitamento materno ......................... 20 Tabela 4 – Concentração média de dioxinas em tecido adiposo expressas por ρg/g lípidos ......................................................................................................... 24 Tabela 5 – Matriz de interacções à exposição contínua de contaminantes químicos .. 25 Tabela 6 – Comparação do conteúdo nutricional de vários tipos de leite para lactentes e prematuros .............................................................................................. 33 Tabela 7 – Variação nas condições de saúde e tolerância gastrointestinal ................. 35 Tabela 8 – Espécies do género Salmonella ................................................................. 45 Tabela 9 – Doses de infecção humana de Salmonella spp.......................................... 47 Tabela 10 – Surtos de Salmonella associados com leites adaptados para lactentes .. 50 Tabela 11 – Comportamento bioquímico das espécies do género Enterobacter spp. . 52 Tabela 12 – Casos esporádicos e surtos com origem na E. sakazakii ........................ 56 Tabela 13 – Isolamento de Bacillus spp. em diferentes alimentos ............................... 57 Tabela 14 – Origem de isolados de B. licheniformis .................................................... 64 Tabela 15 – Critérios de avaliação microbiológica ....................................................... 70 Tabela 16 – Classificação dos microrganismos nocivos em leites adaptados para lactentes ................................................................................................... 96 Tabela 17 – Efeito das medidas de controlo sobre a Salmonella spp. no leite magro em pó ........................................................................................................... 104 Tabela 18 – Presença de Enterobacteriaceae e E. sakazakii em ingredientes .......... 107 Tabela 19 – Amostras ambientais referentes à presença de E. sakazakii ................. 108 Tabela 20 – Número de microrganismos presentes após exposição a um forno microondas...................................................................................................... 118. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. vi.

(10) Índice. Índice de figuras Figura 1 – Causas para atraso do crescimento do lactente ........................................... 5 Figura 2 –Grupos de alimentos evitados pelas puérperas ........................................... 18 Figura 3 – Grupos de alimentos adicionados para aumentar a produção de leite ....... 19 Figura 4 – Exemplo de uma unidade de Mistura Húmida............................................. 40 Figura 5 – Mecanismo de invasão da E. coli ETEC ..................................................... 43 Figura 6 – Grupo representativo de alimentos para lactentes analisados .................... 70 Figura 7 – API 20E ....................................................................................................... 73 Figura 8 – API 32C ....................................................................................................... 74 Figura 9 – API 50CH..................................................................................................... 74 Figura 10 – Caldo de enriquecimento ESSB® .............................................................. 77 Figura 11 – Meio ESIA® ................................................................................................ 77 Figura 12 – Kit de detecção de toxinas BCET-RPLA®.................................................. 79 Figura 13 – Presença de E. cloacae em meios selectivos ........................................... 82 Figura 14 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote A1 .............................. 83 Figura 15 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote A2 .............................. 83 Figura 16 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote A4 .............................. 84 Figura 17 – Distribuição dos Bacillus spp. presentes na marca A................................ 84 Figura 18 – Coloração de Gram de B. cereus (×1000)................................................. 85 Figura 19 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote B1 .............................. 86 Figura 20 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote B2 .............................. 86 Figura 21 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote B3 .............................. 86 Figura 22 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote B4 .............................. 87 Figura 23 – Distribuição dos Bacillus spp. presentes na marca B................................ 87 Figura 24 – Presença de K. pneumoniae em meios selectivos .................................... 88 Figura 25 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote C1 .............................. 89 Figura 26 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote C2 .............................. 89 Figura 27 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote C3 .............................. 89 Figura 28 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote C4 .............................. 90 Figura 29 – Microrganismos Mesófilos Aeróbios Totais do lote C5 .............................. 90 Figura 30 – Distribuição dos Bacillus presentes na marca C ....................................... 90 Figura 31 – Coloração de Gram de B. licheniformis (×1000) ....................................... 91 Figura 32 – Identificação de B. licheniformis através do sistema API .......................... 91 Figura 33 – Detecção de toxinas usando o kit BCET-RPLA ........................................ 92 Figura 34 – Interpretação dos resultados do Kit BCET-RPLA ...................................... 92 Figura 35 – Evolução anual de Enterobacteriaceae numa unidade industrial ............ 101 Figura 36 – Fluxograma com potenciais focos de contaminação do E. sakazakii ..... 106 Figura 37 – Comparação de valores D58ºC em diferentes Enterobacteriaceae ........... 110 Figura 38 – Informações de uso inclusas nas embalagens ........................................ 114 Figura 39 – Sobrevivência a longo prazo da E. sakazakii em leites adaptados para lactente .................................................................................................... 116 Figura 40 – Presença de Ps. fluorescens/putida em meio ESIA® .............................. 120 Figura 41 – Membros do género Bacillus detectados ................................................ 122 Figura 42 – Presença de Bacillus spp. por marca ...................................................... 124. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. vii.

(11) Resumo/ Abstract. Resumo O papel da alimentação na infância, particularmente durante o primeiro ano de vida é decisivo para a saúde e desenvolvimento físico e psíquico da criança, sendo que os lactentes são únicos na medida em que se encontram dependentes de um só alimento, o leite, para satisfazerem todas as suas necessidades nutricionais. A qualidade microbiológica de várias fórmulas alimentares para lactentes, disponíveis comercialmente em Portugal foi avaliada. O valor máximo obtido para os microrganismos Mesofilos Aeróbios Totais foi de 1.8×103 UFC/g, com 61.5% das amostras a possuírem níveis variados de membros do género Bacillus, incluindo o B. licheniformis e B. cereus. Nenhuma das amostras possuía Salmonella spp. ou Enterobacter sakazakii. Contudo, foi confirmada a presença da Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae e K. ozaenae. Todas as 190 amostras do estudo disponham de uma qualidade microbiológica Satisfatória.. Palavras-chave:. Lactentes;. Leites. adaptados. para. lactentes;. Enterobacteriaceae; Salmonella; Enterobacter sakazakii; Bacillus cereus; B. licheniformis. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. viii.

(12) Resumo/ Abstract. Abstract The role of the childhood’s nutrition, specially during the first year of life is decisive for the health and for the physical and the psychological development of the child, since the sucklings are the only ones who depend on one nourishment, which is milk in order to satisfy their nutritional needs. The microbiological quality of several powdered infant formula, commercially available in Portugal have been evaluated. The maximum value obtained for Mesophilic Aerobic Bacteria were 1.8x103 CFU/g, with 61.5% of the samples which have varied levels of members of the Bacillus species, including the B. cereus. None of the samples had Salmonella spp. or Enterobacter sakazakii. Nevertheless, it had the confirmed presence of Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae and K. ozaenae. Al the 190 samples of the study supplied a Satisfactory microbiological quality.. Keywords:. Sucklings;. Powdered. infant. formula;. Enterobacteriaceae;. Salmonella; Enterobacter sakazakii; Bacillus cereus; B. licheniformis. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. ix.

(13) Introdução.

(14) I – Introdução. 1. Introdução A consciência do papel que a cadeia alimentar pode desempenhar na manutenção da saúde do individuo e na prevenção de determinadas doenças, bem como, a sua importância como veículo de introdução no organismo de substâncias tóxicas nocivas para o Homem, aumentou a necessidade de controlar eficazmente a qualidade e o potencial risco toxicológico e microbiológico dos alimentos que diariamente ingerimos (Mendes, 2004). A relevância da nutrição ao longo de todo o ciclo de crescimento e desenvolvimento do Homem é de importância vital e estende-se desde a concepção à velhice, passando pelo nascimento, infância, adolescência e idade adulta, sendo que os lactentes são únicos na medida em que se encontram dependentes de um só alimento, o leite, para satisfazerem todas as suas necessidades nutricionais (MAFF, 1996a; Mahan & Escott-Stump, 2000a). O papel da alimentação na infância, particularmente durante o primeiro ano de vida é decisivo para a saúde e o desenvolvimento físico e psíquico da criança. Os organismos internacionais. (FAO/WHO/UNICEF) consideram que a. vigilância da alimentação infantil não é apenas da responsabilidade dos familiares e dos médicos, mas, directa ou indirectamente, de todas as pessoas envolvidas no desenvolvimento comunitário, agrícola e da educação geral. Quanto menos evoluído for o país, ou a população considerada, maior é a necessidade de acompanhamento ao nível da família a alimentação infantil (Ferreira, 1994a) Pesquisas efectuadas nos últimos trinta anos demonstraram, de uma forma inequívoca, que a amamentação materna é o método preferido para a alimentação do recém-nascido durante os primeiros 4 a 6 meses de vida (Mahan & Escott-Stump, 2000b). O leite materno é, sem sombra de dúvida, a melhor fonte de nutrição para os recém-nascidos, contendo um equilíbrio perfeito entre lípidos, hidratos de. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 2.

(15) I – Introdução. carbono. e. proteínas. para. o. correcto. desenvolvimento. do. lactente,. providenciando simultaneamente uma gama de benefícios para o crescimento, sistema imunitário e desenvolvimento do recém-nascido (Landrigan et al, 2002). Tabela 1 – Vantagens do leite materno Vantagens do leite materno e aleitamento O leite materno é nutricionalmente superior a qualquer outra alternativa bacteriologicamente seguro e sempre pronto contém propriedades anti-infecciosas e imunitárias é o menos alergénico de todos os alimentos infantis O aleitamento materno é menos susceptível de provocar excesso ponderal promove um bom desenvolvimento maxilar e dentário promove a relação mãe-filho é a forma mais pratica e mais simples de alimentar o recém nascido Adaptado de Mahan & Escott-Stump. Krause’s food, nutrition, and diet therapy.. O início da diversificação da alimentação do Lc nunca deverá ocorrer antes dos 4 meses, e se possível somente após os 6 meses. No entanto, o leite materno continua a permanecer a melhor opção para a alimentação do Lc atendendo a que cobre todas as necessidades nutricionais até aos 6 meses. Após este período pode representar o aporte lácteo incluído na diversificação alimentar (Bocquet et al, 2003). Assim, a rotina alimentar de um recém-nascido até aos seis meses deve ser organizada de acordo com o seguinte (Bocquet et al, 2003): • Do nascimento ao primeiro mês ¾ Aleitamento materno. ¾ Ou 6 biberões compostos por 90 ml de água levemente mineralizada adicionada de 3 medidas rasas de leite artificial para a 1ª idade. ¾ Ou 6 biberões de 120 ml de água levemente mineralizada adicionada de 4 medidas rasas de leite artificial para a 1ª idade. • Primeiro ao segundo mês Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 3.

(16) I – Introdução. ¾ Aleitamento materno. ¾ Ou 6 biberões compostos por 120 ml de água levemente mineralizada adicionada de 4 medidas rasas de leite artificial para a 1ª idade. ¾ Ou 5 biberões de 150 ml de água levemente mineralizada adicionada de 5 medidas rasas de leite artificial para a 1ª idade. • Segundo ao terceiro mês ¾ Aleitamento materno. ¾ Ou 5 biberões compostos por 150 ml de água levemente mineralizada adicionada de 5 medidas rasas de leite artificial para a 1ª idade. • Terceiro ao quarto mês ¾ Aleitamento materno. ¾ Ou 5 biberões compostos por 150 ml de água levemente mineralizada adicionada de 5 medidas rasas de leite artificial para a 1ª idade. ¾ Ou 4 biberões de 180 ml de água levemente mineralizada adicionada de 6 medidas rasas de leite artificial para a 1ª idade. • Quarto ao sexto mês ¾ Aleitamento materno. ¾ Ou 4 biberões compostos por 210 ml de água levemente mineralizada adicionada de 7 medidas rasas de leite artificial para a 2ª idade. ¾ Ou 5 biberões de 180 ml de água levemente mineralizada adicionada de 6 medidas rasas de leite artificial para a 2ª idade. Com excepção de alguns casos pontuais é possível começar progressivamente a introdução de legumes, através da confecção de uma sopa de legumes (sem sal), e substituir o conteúdo de um dos biberões de leite pela sopa confeccionada. Idealmente, a introdução de novos alimentos na dieta do Lc não deverá ser iniciada antes dos 6 meses, devendo ser realizada de uma forma bastante progressiva. Um excesso pontual de um alimento poderá favorecer a sensibilização a esse mesmo alimento. Por outro lado, o consumo frequente de. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 4.

(17) I – Introdução. um alimento obscurece a diversificação alimentar sem agravar o risco de alergia (Bocquet et al, 2003). Um atraso no crescimento do Lc, devido a quantidades insuficientes de leite materno, é uma conjuntura rara numa mãe bem nutrida. Contudo, várias circunstâncias podem ser indicadas como as potenciais bases para uma amamentação insatisfatória (figura 1) (Mahan & Escott-Stump, 2000b). Figura 1 – Causas para atraso do crescimento do lactente. Adaptado de Mahan & Escott-Stump. Krause’s food, nutrition, and diet therapy.. No que se refere aos alimentos utilizados durante a ablactação, a FAO/WHO têm acentuado as diferenças entre importantes aspectos alimentares. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 5.

(18) I – Introdução. intimamente dependentes do tipo de cultura das pessoas (conhecimentos, capacidade, hábitos, meios disponíveis), da situação financeira e das relações sociais que influenciam a vida corrente, em particular pelo espírito de imitação (Ferreira, 1994a). Enquanto na alimentação infantil das populações agrícolas o leite materno é administrado durante longos períodos, que poderão chegar aos dois anos, a introdução de alimentos correntes após os seis meses de idade, sem a preparação conveniente, não corrige a insuficiência do leite materno em proteínas. Nas sociedades industriais e de serviços, a alimentação infantil apresenta características com aspectos antinaturais, nas quais a amamentação tende a ser encurtada para 2-3 meses ou completamente substituída por leites humanizados. Em paralelo, ocorre o lançamento no mercado de produtos alimentares infantis (que se encontram em permanente mudança) e que se substituem aos alimentos naturais, que sendo mais onerosos são no entanto de um valor alimentar inferior, pelo que há necessidade de complementar uns com outros (Ferreira, 1994a).. 1.1 Necessidades nutricionais do lactente As necessidades em nutrientes de um Lc baseiam-se na sua taxa de crescimento, no dispêndio de energia nas suas actividades, nas necessidades do metabolismo basal, e na interacção entre os nutrientes consumidos (Mahan & Escott-Stump, 2000c). Vários estudos estabeleceram níveis mínimos ou aceitáveis para a ingestão de alguns nutrientes, mas para a maioria dos nutrientes, as doses diárias recomendáveis foram estabelecidas por extrapolação da ingestão de Lcs saudáveis (tabela 2).. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 6.

(19) I – Introdução. Tabela 2 – Dose Diária Recomendada para lactentes e crianças Idade (anos) Nutriente. 0.0-0.5. 0.5-1.0. 1-3. Necessidades energéticas (Kcal). Peso (Kg) x 108. Peso (Kg) x 98. Peso (Kg) x 102. Proteínas (g). Peso (Kg) x 2.2. Peso (Kg) x 1.6. Peso (Kg) x 1.2. Vitamina A (μg). 375. 375. 400. Vitamina D (μg). 5. 5. 5. Vitamina E (mg). 3. 4. 6. Vitamina K (μg). 5. 10. 15. Vitamina C (mg). 30. 35. 40. Tiamina (mg). 0.2. 0.3. 0.5. Riboflavina (mg). 0.3. 0.4. 0.5. 2. 4. 6. Vitamina B6 (mg). 0.1. 0.3. 0.5. Ácido fólico (μg). 65. 80. 150. Vitamina B12 (μg). 0.4. 0.5. 0.9. Ácido pantoténico (mg). 1.7. 1.8. 2. Biotina (μg). 5. 6. 8. Colina (mg). 125. 150. 200. Cálcio (mg). 210. 270. 500. Fósforo (mg). 100. 275. 460. Magnésio (mg). 30. 75. 80. Ferro (mg). 6. 10. 10. Zinco (mg). 5. 5. 10. Iodo (μg). 40. 50. 70. Selénio (μg). 10. 15. 20. 0.01. 0.5. 0.7. Niacina (mg). Flúor (mg). Adaptado de Mahan & Escott-Stump. Krause’s food, nutrition, and diet therapy.. A criança é particularmente vulnerável à privação de água, calorias e proteínas. Para que o seu peso e tamanho aumentem ao mesmo ritmo da multiplicação normal das células do cérebro, a alimentação deve obedecer a regras bem definidas que precisam de ser cumpridas com método. As faltas são habitualmente no sentido da deficiência e dos desequilíbrios, contudo, esporadicamente podem ser no sentido do excesso (Ferreira, 1994a).. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 7.

(20) I – Introdução. Aporte calórico Se um Lc iniciar uma redução no seu ganho de peso, se não conseguir adquirir peso ou inclusivamente perder peso, o seu aporte energético e nutricional deve ser monitorizado. Se a sua taxa de crescimento em comprimento é reduzida ou cessar, a probabilidade de uma nutrição inadequada, doença oculta, ou esporadicamente a combinação de ambas, deve também ser verificada cuidadosamente (Mahan & Escott-Stump, 2000c). Caso o ganho de peso possua uma taxa superior à do crescimento em comprimento, deve ser avaliada a concentração calórica da fórmula, bem como a quantidade ou o tipo de fórmula empregue na alimentação do Lc, e ainda as quantidades e tipos de alimentos semi-sólidos ou outros oferecidos. Deve ainda realizar-se uma avaliação idêntica ao tipo de actividade que o Lc possui (Mahan & Escott-Stump, 2000c). Um Lc alimentado durante o primeiro ano com leite artificial ingere mais calorias por unidade corporal que um Lc alimentado com leite materno. Assim, os ganhos de peso são superiores nos lactentes alimentados com leite artificial. Porém, não foi atribuída até à data nenhuma vantagem funcional para este ganho de peso superior (Mahan & Escott-Stump, 2000c).. Proteínas As proteínas são fundamentais para a substituição/reparação dos tecidos, tal como para o correcto crescimento. As necessidades proteicas são mais elevadas durante o rápido crescimento na fase da infância, comparativamente a um adulto ou criança mais velha (Mahan & Escott-Stump, 2000c). As necessidades em aminoácidos essenciais são idênticas em Lcs e adultos, com excepção da histidina que aparenta ser um aminoácido essencial para os Lcs, mas não nas fases posteriores do desenvolvimento. A tirosina, cistina e a taurina também poderão desempenhar um papel fundamental no caso dos recém-nascidos prematuros (Mahan & Escott-Stump, 2000c). Tanto o leite materno como o artificial providenciam a maior percentagem de proteínas durante o primeiro ano de vida. Contudo, no segundo semestre de Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 8.

(21) I – Introdução. vida, os Lcs alimentados com leite materno devem ser suplementadas com fontes adicionais de proteínas, tais como o iogurte, carne picada, ou cereais misturados com leite. Um aporte insuficiente de proteínas poderá ter a sua origem numa diluição excessiva da fórmula, pelo prolongamento de um regime após uma doença entérica, alergias alimentares ou a uma privação associada à pobreza extrema (Mahan & Escott-Stump, 2000c).. Lípidos É aconselhável que os Lcs ingiram uma quantidade mínima de 3.8 g/100 Kcal, a uma máxima de 6.0 g/100 Kcal de gordura (representando 30 a 54% do aporte calórico necessário). Estas quantidades encontram-se presentes no leite materno e em todos os leites artificiais para Lcs. Porém, uma ingestão manifestamente mais reduzida, poderá originar um aporte energético insuficiente, podendo os Lcs tentar compensar este défice por um aumento do volume de leite, mas que normalmente não conseguem compensar de uma forma satisfatória (Mahan & Escott-Stump, 2000c). O ácido linoleico, que é essencial para o crescimento e integridade dermatológica, deve fornecer aproximadamente 3% das Kcal diárias, sendo que pequenas quantidades do ácido α-linolénico, devem também encontrar-se presentes (Mahan & Escott-Stump, 2000c).. Hidratos de carbono Os hidratos de carbono devem fornecer entre 30 a 60% do aporte calórico durante a primeira infância. Nesta gama de valores, cerca de 37% das fontes calóricas no leite materno, e 40 a 50% nos leites artificiais, é derivada da lactose ou outros hidratos de carbono (Mahan & Escott-Stump, 2000c). No entanto, existem casos esporádicos de Lcs intolerantes à lactose. Esta intolerância tem a sua origem numa deficiência de lactase, impedindo a lactose de ser hidrolisada em galactose e glucose. Assim, a lactose permanece no intestino, agindo osmoticamente e “atraindo” água para a sua localização. As bactérias colonizadoras do intestino irão fermentar a lactose não digerida, originando ácidos gordos de cadeia curta, dióxido de carbono e hidrogénio. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 9.

(22) I – Introdução. Desta forma, o consumo de quantidades superiores a 12 g de lactose (quantidade tipicamente presente em 240 ml de leite) poderá originar inchaço, flatulência, cólicas e diarreia (Mahan & Escott-Stump, 2000d). Logo, os Lcs devem ser alimentados à base de leites artificiais de soja ou outros que não possuam a lactose na sua constituição (por exemplo, Isomil ®. (Ross), Prosobee. ®. (Mead Johnson), Alsoy. ®. (Carnation) ou Gerber Soy. ®. (Gerber), entre outros) (Mahan & Escott-Stump, 2000d). Esta intolerância tem uma elevada prevalência na população mundial. De facto, uma vez que aproximadamente 70% da população adulta mundial é incapaz de digerir a lactose, levou à formulação da proposta de que a intolerância à lactose é um estado normal do processo de crescimento e desenvolvimento. Apesar de ter sido sugerido que a presença da lactase é induzida pela continuação do consumo de leite após a lactação, é mais plausível a hipótese de que a manutenção da lactase na idade adulta seja o reflexo da continuidade de uma mutação genética ancestral (Mahan & Escott-Stump, 2000e).. Água As necessidades em água de um Lc são determinadas pela quantidade perdida pelos pulmões, pele, fezes e urina, complementada pela adição de uma pequena quantidade necessária para o crescimento, sendo o consumo recomendado de 1.5 ml/Kcal/dia (Mahan & Escott-Stump, 2000c). Uma vez que a capacidade de concentração renal nos Lcs é inferior à dos restantes estágios de crescimento, estes poderão encontrar-se vulneráveis a um desequilíbrio hídrico. Em condições normais, o leite humano ou o artificial (desde que devidamente reconstituído) fornecem as quantidades adequadas de água (Mahan & Escott-Stump, 2000c). Porém, quando um leite artificial reconstituído é fervido, ocorre uma evaporação de água e o soluto torna-se mais concentrado. Desta forma, quando um leite artificial reconstituído ou o próprio leite materno são fervidos tornam-se inadequados para os Lcs (Mahan & Escott-Stump, 2000c). Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 10.

(23) I – Introdução. Minerais O Cálcio é o mineral mais abundante no corpo humano, juntamente com ¾ do fósforo presente no organismo (MAFF, 1996b). O Ca e o P desempenham papéis múltiplos no organismo, os quais estão relacionados com a forma em que estes elementos se encontram. Na forma mineral, de complexos de Ca e de P com ião carbónico e outros, eles constituem elementos fundamentalmente plásticos e é deles que depende a formação e a rigidez do esqueleto e dos dentes. Nas restantes formas e particularmente na de iões, o Ca é agente da coagulação do sangue e coopera com o potássio na manutenção da excitabilidade neuromuscular (Ferreira, 1994b). O Ferro encontra-se agrupado nos oligoelementos (grupo de minerais de que o organismo humano tem necessidades inferiores a 50 mg diários). São duas as funções principais do Fe: na hemoglobina, actua como vector de oxigénio de reserva, formando com ele uma combinação facilmente dissociável. Como constituinte de diástases oxidantes, o Fe intervém em numerosas reacções de oxidação, por meio das quais se liberta a energia dos constituintes alimentares (Ferreira, 1994c). Um Lc saudável tem reservas adequadas de Fe para o seu correcto crescimento. Os Lcs que são alimentados exclusivamente através do leite materno, encontram-se na possibilidade de atingirem um balanço de Fe negativo, com início entre os 4 a 6 meses de idade, podendo originar uma depleção das reservas entre os 6 a 9 meses. Independentemente de, no leite materno, o Fe possuir uma elevada biodisponibilidade, é conveniente uma ingestão adicional de ferro localizada entre os 4 a 6 meses de idade, podendo esta, ser obtida através do consumo de cereais enriquecidos em Fe e leites artificiais (Mahan & Escott-Stump, 2000c). O Zinco tal como o Fe encontra-se agrupado nos oligoelementos. O Zn intervém no crescimento e é indispensável para a síntese da insulina de cuja molécula faz parte (Ferreira, 1994c). Um recém-nascido não possui reservas de Zn, encontrando-se assim, inevitavelmente dependente de uma fonte alimentar. Independentemente de se Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 11.

(24) I – Introdução. tratar de leite humano ou leite artificial, ambos fornecem quantidades adequadas de zinco (0.3 a 0.5 mg/kg de peso corporal). Contudo, o Zn é mais facilmente absorvido através do leite materno do que pelo leite artificial (Mahan & Escott-Stump, 2000c). O flúor é um metalóide englobado nos oligoelementos. O F encontra-se associado com a estrutura óssea e dental, aumentando a resistência dos dentes à cárie dentária. O leite materno possui uma concentração em F reduzida, ao invés dos vários tipos de leites artificiais disponíveis (MAFF, 1996b). Actualmente algumas provas sugerem que uma suplementação em F, como previamente recomendado, poderá aumentar o risco de fluorose em algumas crianças, levando a que nenhuma suplementação de F em Lcs até aos 6 meses de idade seja aconselhada (Mahan & Escott-Stump, 2000c).. Vitaminas Até ao início do século XX, era de senso comum que os únicos componentes de uma dieta necessários para a saúde, crescimento e reprodução seriam as proteínas, lípidos, hidratos de carbono e vários elementos inorgânicos. Esta visão teve que ser modificada quando foi posto em evidência que quantidades diminutas de materiais adicionais eram também essenciais (MAFF, 1996c). Rosenberg, no seu livro Chemistry and Physiology of the Vitamins, definiu vitaminas como compostos orgânicos indispensáveis ao crescimento normal e à manutenção da vida dos animais, incluindo o homem, os quais são geralmente incapazes de produzir estes compostos por processos anabólicos, independentes do meio com exclusão do ar. Estes compostos são efectivos em pequenas quantidades, não fornecem energia, e nem são utilizados para a edificação da estrutura do organismo. Todavia, são essenciais para a transformação da energia e para a regulação do metabolismo das unidades estruturais (Ferreira, 1994d).. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 12.

(25) I – Introdução. As vitaminas separam-se habitualmente nos grupos de solúveis em gorduras (A, D, E e K) e solúveis na água, pertencentes ao complexo B (B1, B2, B6, B12, PP, Biotina, Ácido pantoténico, Ácido fólico, Ácido para-aminobenzóico, Ácido lipóico, Ácido pangâmico, Colina, Inositol) ou não (Vitamina C, ou Ácido ascórbico, e Vitamina P) (Mahan & Escott-Stump, 2000c). O leite proveniente de uma mãe correctamente alimentada e saudável fornece todas as vitaminas que o Lc requer, com excepção da vitamina D, dado que o leite materno apenas contém 40-50 UI/litro de vitamina D. Assim, os Lcs alimentados com leite materno devem receber um suplemento de vitamina D ou serem expostos regularmente à luz solar (Mahan & Escott-Stump, 2000c). Contudo, a conversão epidérmica do percursor colecalciferol em vitamina D é uma fonte limitada, e poderá não compensar um aporte vitamínico insuficiente. Concomitantemente a esta carência, uma restrição do consumo de leite enriquecido ou de suplementos de vitamina D durante a gestação, poderá levar à redução do peso do Lc à nascença (Mannion et al, 2006). Este facto é importante uma vez que um número cada vez maior de mulheres grávidas se encontra a restringir o consumo de leite, com a convicção de que irão diminuir o aporte de gorduras, minimizar o aumento de peso, controlar intolerâncias à lactose ou prevenir o desenvolvimento de alergias nos seus filhos (Mannion et al, 2006). Com base no disposto anteriormente, os leites artificiais preparados comercialmente, encontram-se enriquecidos com todas as vitaminas essenciais ao correcto crescimento do Lc. Deficiências em vitaminas foram relatadas em Lcs alimentados através de leites artificiais, nos quais os nutrientes foram destruídos ou omitidos durante o processamento. Situação análoga pode ocorrer em Lcs cuja dieta das mães era inadequada e não se encontravam a receber os suplementos vitamínicos apropriados. Um exemplo deste tipo de carência é a existente no leite materno de mães que seguem uma dieta vegetariana restrita, podendo possuir uma Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 13.

(26) I – Introdução. deficiência em vitamina B12, especialmente se a mãe seguir este regime durante um período de tempo prolongado, antes e durante a gestação (Mahan & Escott-Stump, 2000c). A maioria dos Lcs poderá tolerar o leite de vaca ou com base na soja. Porém, um número reduzido de Lcs com múltiplas intolerâncias alimentares apenas poderá tolerar o leite de cabra na sua infância. Caso as suas dietas não sejam suplementadas com formas de folato biologicamente activas, estas crianças terão dificuldades em desenvolver-se de uma forma adequada (Mahan & Escott-Stump, 2000c). A prescrição de suplementos vitamínicos e/ou minerais deve ocorrer apenas após uma avaliação cuidadosa da ingestão do Lc, e dos seus períodos de exposição à luz solar (Mahan & Escott-Stump, 2000c). As mudanças na composição do corpo da criança, que ao nascimento tinha cerca de 75% do peso de água, 11% de gordura e 11% de proteínas, são muito acentuadas durante os dois primeiros meses de vida. Nestes, a percentagem de gordura aumenta para cerca de 20% e a de água diminui para 65% (Ferreira, 1994a). A percentagem de peso de proteínas só se modifica depois do sexto mês de vida, aumentando progressivamente até atingir 12% aos doze meses de idade. Todas estas modificações irão condicionar as necessidades de nutrientes e as maiores exigências de proteínas depois dos seis meses, o que explica o facto de o leite materno ser alimento insuficiente depois desta idade. Logo, há necessidade de procurar outras proteínas de alto valor biológico para satisfazer as novas exigências do organismo infantil (Ferreira, 1994a).. 1.2 Leite materno O aleitamento materno é indubitavelmente a melhor forma de nutrir o Lc, sendo inequivocamente mais adequado à sua alimentação. A composição do leite materno encontra-se estruturada por forma a fornecer as quantidades Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 14.

(27) I – Introdução. adequadas de energia e nutrientes (Mahan & Escott-Stump, 2000c; Oddy, 2002), possuindo também na sua constituição potentes factores imunológicos que auxiliam o recém-nascido a combater as infecções (a imunoglobulina A (IgA). é. a. imunoglobulina. predominante. no. leite. humano).. Contém. simultaneamente factores de crescimento que aparentam influenciar o desenvolvimento cerebral e potenciar a resistência a doenças crónicas tais como a asma, alergias e diabetes (Landrigan et al, 2002). A composição do leite materno é distinta desde o nascimento do recémnascido até ao denominado leite maduro, que surge cerca de 15 dias após o nascimento do recém-nascido (Mendes, 2004). A maturação do leite materno ocorre desde o colostro, indo este preparar o intestino para o funcionamento normal, ajudar a formar a flora intestinal favorável (promovendo a colonização por Lactobacillus bifidus). É rico em lisozimas e anticorpos que abrangem um vasto número de bactérias infecciosas e vírus, os quais desempenham um efeito protector decisivo nos primeiros dias de vida, ao nível do próprio intestino imaturo do recém-nascido (Ferreira, 1994a; Mahan & Escott-Stump, 2000c). Este efeito é referido no estudo efectuado por Fernandez, em recém-nascidos com baixo peso à nascença. Os resultados obtidos, indicam que apesar de uma colonização por estirpes entero-patogénicas de Escherichia coli não ser completamente evitada, estas não causaram nenhuma forma de manifestação clínica no Lc aquando da alimentação com leite materno. Os resultados alusivos a estirpes não patogénicas foram semelhantes nos dois grupos em estudo (Lcs alimentados com leite materno e lactantes alimentados com leites para prematuros), com excepção do Proteus spp., que foi encontrado num maior número de casos nos Lcs alimentados com leite materno (Fernandez et al, 1979). A flora intestinal de um Lc é um ecossistema complexo composto por numerosos géneros, espécies e estirpes bacterianas. Esta enorme massa celular realiza uma variedade de actividades únicas que afectam a fisiologia do cólon, sendo que as suas actividades primárias incluem funções nutritivas, metabólicas, imunológicas e protectoras. Todavia, o estabelecimento da flora Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 15.

(28) I – Introdução. microbiana do intestino não é uma sucessão estrita, mas sim um processo complexo influenciado pelas interacções hospedeiro/microrganismos e por factores internos e externos (Fanaro et al, 2003). A amamentação deve ser mantida pelo menos até aos três meses de idade, para que seja conferido o seu efeito protector. Contudo, não se deve excluir a possibilidade de que certos agentes patogénicos possam activar o sistema imunitário materno, elevando a produção de anticorpos no leite materno. Após os 6 meses de idade, o efeito protector associado à amamentação só se encontra demonstrado para a cólera e para a Shigella spp. (Mahan & EscottStump, 2000c). Devido a esta combinação de factores presentes no leite materno, a incidência de infecções é menor em Lcs alimentados pelo mesmo, por oposição aos alimentados com fórmulas para Lcs. É assim reduzido o risco de hospitalização devido a infecções do tracto respiratório e gastrointestinal durante os primeiros dois anos de vida (Feist et al, 2000; Golding et al, 1997; Mahan & EscottStump, 2000c; Pardo-Crespo et al, 2004). São inúmeras as vantagens da amamentação, donde se destacam (Ávila, 2004; Bocquet et al, 2003; Oddy, 2002): •. Promover um maior vínculo afectivo entre mãe e filho, gerando sentimentos de segurança e protecção na criança e de autoconfiança na mulher.. •. O leite materno ser mais digerível do que os leites artificiais, dado o seu menor teor de caseína.. •. O. leite. materno. possuir. elevadas. quantidades. de. lactoferina,. imunoglobulinas e lisozima. •. Previne infecções gastrintestinais, respiratórias e urinarias na criança.. •. Possui um efeito protector sobre as alergias específicas para as proteínas do leite de vaca.. •. Permitir uma melhor adaptação a outros alimentos.. •. Previne a longo prazo, a diabetes e obesidade.. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 16.

(29) I – Introdução. •. Facilita uma involução uterina mais precoce.. •. O leite materno é mais económico, encontrando-se disponível a qualquer momento e à temperatura adequada, estando isento de contaminações externas e pronto para consumo.. Por todos estes motivos, o prolongamento do aleitamento materno deve ser privilegiado. Adicionalmente, o leite materno é um perfeito exemplo de um alimento com propriedades funcionais. Contudo, a função exacta da maioria dos constituintes do leite materno ainda não é clara, podendo a sua presença dever-se a propósitos específicos, que advêm da pressão evolutiva da espécie humana (Diplock et al, 1999). Os regimes alimentares aconselhados para uma puérpera, fornecem geralmente uma maior concentração de todos os elementos nutricionais numa quantidade específica. A maioria dos aumentos recomendados, tais como as proteínas, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, etc., são baseados na quantidade de leite produzido, no seu conteúdo calórico e nutricional, e no consumo materno de energia e nutrientes durante a produção de leite (Mendes, 2004). Porém, vários estudos demonstraram, que a dieta de que a mãe usufrui, tal como a sua historia clínica, possui a longo prazo maior impacto na sua saúde, do que na qualidade ou quantidade do leite produzido (Mendes, 2004; Kulakac et al, 2006). As puérperas em lactação são frequentemente aconselhadas por familiares, amigos ou vizinhos, a não restringirem alimentos, devido à possível antecipação da diminuição da produção de leite. Porém, é sobejamente conhecido que um baixo aporte calórico não irá afectar negativamente a lactação, desde que as reservas maternas de lípidos se mantenham acima do limite crítico (Kulakac et al, 2006). Dusdieker conduziu uma investigação, na qual ficou demonstrada que uma mãe bem nutrida poderá manter uma produção de leite adequada para o Lc,. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 17.

(30) I – Introdução. com um consumo de 2000 Kcal/dia. A literatura relacionada sugere que uma puérpera em lactação deve substituir os fluidos transferidos pelo leite materno, atendendo a uma produção média de 750 ml/dia durante os primeiros 6 meses (Kulakac et al, 2006). Todavia, um aumento da ingestão de líquidos não irá surtir qualquer efeito no volume de leite produzido (Dewey & McMrory, 1994). Consequentemente, um consumo reduzido de vários nutrientes (hidratos de carbono, proteínas, vitaminas e minerais) não irá afectar a qualidade e quantidade do leite materno, mas uma puérpera em lactação necessita de assegurar um aporte de nutrientes adequados, de forma a minorar os efeitos adversos para a saúde e estado nutricional, quer do Lc quer dela própria (Kulakac et al, 2006). De referir, no entanto, que a elaboração de um regime alimentar para uma puérpera deve ter em linha de conta os factores religiosos e sócio-culturais, uma vez que a amamentação é significativamente afectada pelos mesmos (Kulakac et al, 2006). Figura 2 –Grupos de alimentos evitados pelas puérperas. Adaptado de Kulakac et al. The Opinion of employed mothers about their own nutrition during lactation: A questionnaire survey.. Estas condicionantes foram registadas a nível global, diferindo apenas nas suas características. Numa investigação efectuada no México, tal como na Turquia, ficou demonstrado que aproximadamente metade das parturientes em lactação evitavam um ou mais tipos de alimentos por considerarem ter um. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 18.

(31) I – Introdução. impacto negativo na produção do leite (Santos-Torres & Vasquez-Garibay, 2003; Kulakac et al, 2006) (Figura 2). Figura 3 – Grupos de alimentos adicionados para aumentar a produção de leite. Adaptado de Kulakac et al. The Opinion of employed mothers about their own nutrition during lactation: A questionnaire survey.. Situação divergente ocorre em Hong Kong, onde as puérperas que amamentem por períodos superiores a 6 meses, consomem em quantidades superiores alimentos como ovos, galinhas, peixe e sopa de papaia, na convicção de que promovem a saúde e amplificam a produção do leite (Tarran et al, 2003, Kulakac et al, 2006) (Figura 3). De acordo com a literatura, o pessoal médico e de enfermagem, são as principais fontes de informação no que concerne à amamentação e alimentação infantil (Braun et al, 2003, Kulakac et al, 2006). A taxa de aleitamento materno varia de acordo com cada país. Contudo, em Portugal existe uma alta incidência de aleitamento materno. Todavia, grande parte destas mães desistem de amamentar ainda durante o primeiro mês de vida do bebé, renunciando muito precocemente da amamentação (Ávila, 2004, Malek et al, 2006; Yokoyama et al, 2006).. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 19.

(32) I – Introdução. Tabela 3 – Motivos para a complementação do aleitamento materno Motivo. Percentagem. Produção de leite insuficiente. 41.9. Desidratação infantil. 23.8. Prevenção ou tratamento de cólicas infantis. 14.2. Doença materna. 3.8. Estado psicológico da mãe. 2.9. Retorno ao trabalho. 2.9. Obstipação do Lc. 2.0. Diarreia do Lc. 2.0. Doença infantil. 1.2. Costumes maternos. 1.2. Outras. 4.1. Adaptado de Santos-Torres & Vasquez-Garibay. Food taboos among nursing mothers of México.. A decisão de suplementar a alimentação do Lc com LALC, regular ou ocasionalmente, é feita sobretudo pelas mães, seguida das recomendações fornecidas pelo médico, familiares, amigos, farmacêutico ou enfermeiras (Santos-Torres & Vasquez-Garibay, 2003). Como se verifica na tabela 3, são vários os motivos associados à suplementação da alimentação do Lc. O uso exclusivo de fórmulas para Lcs não se encontra associado com o número de gestações, idade gestacional, peso à nascença, uso de incubadora, aptidão para mamar à nascença, estado de saúde materno, ocupação profissional ou com a cooperação de outros membros da família nos cuidados do Lc (Yokoyama et al, 2006). Todavia, de acordo com o indicado na literatura, o facto de uma parturiente ter gémeos ou trigémeos, envolve o dobro da probabilidade de escolherem uma alimentação baseada em LALC, sendo esta conjuntura um factor adverso à iniciação do aleitamento materno (Ford et al, 1994, Yokoyama et al, 2006). Ocasionalmente, a mãe decide voltar a amamentar após descontinuar esta prática. Ela poderá tentar a relactação oferecendo ao Lc oportunidades. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 20.

(33) I – Introdução. substanciais para mamar ao peito. A maioria das mulheres consegue iniciar este processo de lactação tardio. Contudo, o seu volume de produção de leite poderá ser inferior às necessidades nutricionais do Lc. Nesta situação, uma suplementação da alimentação do Lc após a amamentação poderá ser necessária (Mahan & Escott-Stump, 2000b). De igual forma, algumas mães poderão desejar retirar o seu leite, devido a vários motivos: guarda-lo para uma alimentação tardia, levar o leite ao seu filho recém-nascido hospitalizado, ou outras causas. Nesta situação os tempos de armazenagem do leite variam. Por exemplo, o leite materno conservado em temperaturas de refrigeração poderá ser consumido durante um período de 24 horas. Se congelado, este período poderá prolongar-se até às 3 semanas (Mahan & Escott-Stump, 2000b). Apesar de todas as provas acumuladas sobre os efeitos benéficos da alimentação. materna,. não. se. verificam. alterações. significativas. de. comportamento em certas populações residentes nos países desenvolvidos. Este facto origina o receio de que o aumento do incentivo à alimentação à base de LALC leve a um aumento de crianças obesas, apesar de ainda persistirem incertezas acerca desta relação, que permitam uma conclusão definitiva (Rose et al, 2006). No entanto, encontra-se demonstrado que a presença de medidas que incentivem e apoiem o aleitamento materno possuem um efeito positivo e que simultaneamente atenuam o impacto dos factores de risco que originam a desistência do aleitamento materno (Venâncio & Monteiro, 2006). Outra conjuntura que está a perturbar as organizações de saúde europeias são as negociações para a actualização da legislação comunitária referente às fórmulas para Lcs, que poderão diluir as restrições existentes sobre os benefícios nutricionais e para a saúde, comercialmente apresentados. Estas organizações, têm insistido na adopção pela União Europeia do International Code of Marketing Breast Milk Substitutes, datado de 1981. Este código alude à amamentação materna exclusiva durante os primeiros seis meses de vida. A. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 21.

(34) I – Introdução. comissão europeia salienta, porém, que as conjunturas sociais, económicas e culturais de cada estado membro devem ser levadas em consideração (Watson, 2004). A má nutrição entre Lcs e crianças permanece um dos mais graves problemas de saúde pública, encontrando-se entre as principais razões pelas quais a WHO apoia, inequivocamente, o aleitamento materno. A má nutrição é responsável, directa ou indirectamente, por cerca de 60% dos 10.9 milhões de óbitos anuais em crianças com idade inferior a cinco anos (Pronczuk et al, 2002). Uma revisão dos dados existentes acerca da morbilidade e mortalidade suscitada por uma diarreia persistente (com uma duração superior a 14 dias), proporcionou uma estimativa de 3 a 5 biliões de doenças diarreicas/ano, com 5 a 10 milhões de mortes anuais, entre os 3 biliões de habitantes do continente Africano, Asiático e da América Latina (Lima & Guerrant, 1992). Estes valores assumem uma condição mais profunda, na medida em que uma diarreia persistente precipita e exacerba a mal nutrição, enquanto uma condição de mal nutrição predispõem para um estado de diarreia persistente. Um estudo efectuado na Índia demonstrou que a incidência de uma diarreia persistente era mais elevada na faixa etária até aos 11 meses de idade, com resultados idênticos obtidos nas zonas periféricas urbanas do Peru, nordeste do Brasil e zonas rurais da Guatemala. Os principais vectores patogénicos associados com estes episódios de diarreia persistente são a E. coli enteroagregativa e Cryptosporidium, englobando ainda que em menor escala a Shigella, Salmonella, E. coli entero-patogénica e a Giardia lamblia (Lima & Guerrant, 1992). Como medidas nutricionais aconselhadas, engloba-se a promoção do aleitamento materno, o uso de suplementos nutricionais tais como a vitamina A, Zn, Fe, folato, vitamina B12, e o uso de soluções de rehidratação orais com. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 22.

(35) I – Introdução. polímeros de glucose, aminoácidos neutros (tais como a alanina e glicina) e glutamina (Lima & Guerrant, 1992).. 1.2.1 Contaminantes presentes no leite materno Infelizmente, o leite materno não é prístino, possuindo na sua composição compostos que fazem parte do meio ambiente e que, pelas diferentes vias de exposição, atingem o organismo da progenitora (Landrigan et al, 2002). A contaminação do leite materno encontra-se disseminada e é a consequência de décadas de controlo inadequado da poluição do meio ambiente por compostos tóxicos. Desde o século XIX que subsiste o conhecimento de que o leite materno contém contaminantes de origem química, que poderão afectar de uma forma adversa o Lc, tendo os primeiros químicos potencialmente adversos sido detectados em 1950. Logo, a presença de químicos tóxicos no leite materno suscita uma série de questões importantes para a prática pediátrica, para a saúde pública bem, como para o próprio ambiente (Landrigan et al, 2002; Thomas et al, 2001). Após a exposição, os químicos ambientais podem ser absorvidos para a corrente sanguínea através de três modos: ingestão, inalação ou contacto dérmico. Estes agentes tóxicos vão circular na corrente sanguínea na sua forma livre ou ligados a proteínas, tais como a albumina e lipoproteínas, distribuindo-se entre os vários tecidos do corpo. Os órgãos e tecidos fortemente irrigados são os primeiros a acumular os contaminantes químicos (Needham & Wang, 2002). Posteriormente, à medida que um estado de equilibro se instala, os contaminantes químicos vão-se redistribuir. Assim, os compostos com elevada solubilidade lípidica irar-se-ão redistribuir nos tecidos e órgãos com maior teor de lípidos, tais como o tecido adiposo, cérebro, fígado, rins, e no caso de uma parturiente o leite materno. Neste, o conteúdo em lípidos vai progredindo desde os 2.9% presentes no colostro até aos 4% do leite maduro, tendo como. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 23.

(36) I – Introdução. consequência uma eliminação dos contaminantes através do leite materno (Mendes, 2004; Needham & Wang, 2002). Os. contaminantes. ambientais. de. interesse,. englobam. o. grupo. dos. organohalogenados, tais como os PCDDs, PCDFs, PCBs, PBBs e PBDEs. Na Holanda, tal como noutros países industrializados da Europa Ocidental, a contaminação do leite materno com PCBs e dioxinas na Holanda suscitou uma elevada preocupação pública. Como resposta a estas preocupações o governo Holandês efectuou um estudo onde se conclui que ao fim de 25 anos de exposição cumulativa a PCBs/dioxinas, o aleitamento materno realizado durante os primeiros seis meses de vida contribui entre 12 a 14% para a exposição do recém-nascido a estes compostos até à idade reprodutiva (Needham & Wang, 2002; Patandin et al, 1999). Contudo, este grau de contaminação do leite materno não é idêntico ao nível de contaminação evidenciado nas fórmulas para Lcs, quando confrontadas as amostras de tecido adiposo e do fígado de nado-mortos e recém-nascidos (tabela 4) (Lorber & Phillips, 2002). Tabela 4 – Concentração média de dioxinas em tecido adiposo expressas por ρg/g lípidos. Composto. Nado-morto. Recém-nascidos. Recém-nascidos. alimentados com. alimentados com leite. fórmulas artificiais. materno. TCDD. 1.6. 0.4. 1.7. 1,2,3,7,8-PentaCDD. 3.4. 1.1. 4.9. 1,2,3,4,7,8-HexaCDD. 2.5. 1.0. 4.0. OCDD. 51.2. 29.1. 91.6. 2,3,7,8-TCDF. 1.4. 1.9. 1.1. 2,3,4,7,8-PentaCDF. 9.2. 3.1. 10.6. Adaptado de Lorber & Phillips. Infant exposure to dioxin-like compounds in breast milk.. Outro grupo abrangido é o dos compostos orgânicos voláteis, tais como o diclorobenzeno (Lorber & Phillips, 2002; Needham & Wang, 2002; Patandin et al, 1999).. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 24.

(37) I – Introdução. Tabela 5 – Matriz de interacções à exposição contínua de contaminantes químicos Na toxicidade do 2,3,7,8-TCDD. Hexaclorobenzeno. p,p’-DDE. Metilmercúrio. PCBs Alterações. 2,3,7,8-TCDD. ?. Efeitos. anti-. androgénicos. no. Supressão. peso corporal e. imunitária. de. certos. órgãos Alterações Hexaclorobenzeno. no. peso corporal e. ?. ?. ?. ?. ?. Efeito do. do timo. p,p’-DDE. Efeitos. anti-. ?. androgénicos. Efeitos Metilmercúrio. neurológicos e. Efeitos. ?. hepáticos. ?. alterações performance reprodutiva. Supressão. PCBs. imunitária. e. diminuição. no. peso corporal e de órgãos. certos. Efeitos neurológicos e ?. ?. alterações. na. performance reprodutiva. ? – Efeitos indeterminados. Adaptado de ATSDR. Interaction profile for: persistent chemicals found in breast milk (chlorinated dibenzo-p-dioxins, hexachlorobenzene, p,p’-DDE, methylmercury, and polychlorinated biphenyls).. Esta preocupação crescente com a possibilidade da ligação entre os efeitos adversos nos Lcs e os contaminantes químicos detectados no leite materno, após a exposição crónica durante a gestação e/ou lactação, promoveu estudos epidemiológicos em vários países, nomeadamente nos Estados Unidos da América, Holanda e ilhas Faroe. Nestes, constatou-se uma associação estatística significativa entre um aumento das concentrações de contaminantes Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 25. na.

(38) I – Introdução. químicos persistentes nas amostras dos fluidos maternos e um aumento nos défices das funções cognitivas e motoras das crianças, como se comprova na tabela 5 (ATSDR, 2004). Estes compostos encontram-se em várias concentrações nas mulheres dos países industrializados tal como nos países em vias de desenvolvimento (Landrigan et al, 2002). Alguns dos níveis mais elevados de contaminação encontram-se entre as mulheres. residentes. nas. zonas. agrícolas. dos. países. em. vias. de. desenvolvimento que recorram ao uso de pesticidas em grande quantidade, e entre as mulheres de zonas remotas, tais como as pertencentes à tribo Canadiana dos Inuitas. Esta tribo possui a particularidade de possuir uma dieta à base de carne de foca, baleia, entre outras espécies marinhas que, indubitavelmente, aglomeram elevadas concentrações de contaminantes orgânicos persistentes (Landrigan et al, 2002). Em relação aos metais pesados é de salientar a presença de Cd, Pb e Hg, podendo estes encontrar-se na sua forma inorgânica ou como organometálicos (LaKind et al, 2004). É de destacar ainda a existência de um outro grupo de químicos exógenos não especificados que abrangem desde os pesticidas contemporâneos até à nicotina, etanol, agentes farmacêuticos, entre outros (LaKind et al, 2004; Needham & Wang, 2002). Relativamente à carga microbiana presente no leite materno, no estudo conduzido por Afolabi localizado na Nigéria em classes sociais desfavorecidas, demonstrou que 50% das amostras de leite materno se encontravam contaminadas com Streptococcus salivarius, Bacillus cereus, Klebsiella pneumoniae,. Enterobacter. Streptococcus. pyogenes,. aerogenes,. Pseudomonas. Streptococcus aeruginosa. e. pneumoniae, Staphylococcus. epidermides. Porém, os valores obtidos nestas amostras encontravam-se. Estimativa da Flora Microbiana e Potenciais Patogénicos em Fórmulas Alimentares para Lactentes. 26.