Líquido cefalorraquidiano contaminado com sangue: como interpretar a pleocitose.

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SDE Ô z ^ ' Cfiwwnø-nE*CIENüIAS'DA»SâUDE -~DEPARTAMEN¶b»DE-PÉÉIATRÍA

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@~ADOR:

** nr. RoNALD@ JÓSÊ MELO DA SILVA' '

* _{Doutorandos da 1lš'fàse de Médícina}

** _{Prófessoríadjuúre I} dg- _disciplina de Pediatria da UFSC

._4,...._¬...-.-¬iíi_..-›

ÃGRADECIMNTUSZ

À Dra. Maria Marlene Souza Pires -

Auxiliar de Ensino da Disciplina de

Pediatria da UFSC.

Ao Dr. Carlos Alberto de Carvalho -

Médico Residente de Heepitel Infan-

¢Í?N5nfIÀc^E~ _Resumo~o‹oø_acoo¡nOouoouooooououoonoouo cuco II _' <sub>'-';p`Q›__'q.,'u,;_r,n_Q“ocroatanouoooocanoa</sub> once 111 _ MafenLa1ze›Mérøaos... . . . .. ... «IV - ResultadQs‹«.&M.L_ . . . . ... vv V -¢_op.onlooooøuowoooøuocuno O o o o c ou “VI - S.umU.1..6...I'y; . ,.V_.`.-_z.À,~ . .,.`. . . . . . VI ¬ _{Referências BibLiogrãfipas} ... . . . . . ..

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\

mxmsumo

. Fez~se umíestudo de cinco casos de punção lom-

bar traumática. O objetivo foi avaliar os métodos comu-

mente usados para se_estimar o numero de células prove-

'

` ~ r ø

nientes da contaminaçao sangüínea do liquido cefalorra- quidiano (LCR). Estes métodos, baseados no hemograma ou

' ~ r

em relaçoes arbitrarias de leucócitos /hemácias, mostra

› \ _

.

1

ram-se inadequados por apresentarem numero esperado de

leucócitos superiorlao encontrado. O mecanismo pelo‹¶mú

ocorre esta diferença continua desconhecido.

- ~

Este erro ha correçao da celularidade do LCR

hemorragico pode leyar a interpretações falsas e falhas

no diagnostico de patologias presentes.

*Houve semelhança entre-estes resultados com os

disponiveis na literatura. .

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N

R

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É comum a indicação de punção lombar em

crian-~

ças para exclusao de meningite, visto que elas freqüen- temente apresentam quadros febris de difícil diagnosti-

' \

co diferencial. Devido ao tamanho corporal e a falta de

~ r zw

cooperaçao e comum que punçoes lombares em crianças re

I

,

_

w-F

sultem em LCR acidentalmente hemorragico. Apesar do nu-

- f ø

mero normal de celulas no LCR límpido estar bem documeg

`

““”`tädo (2,3,9,10,ll), nos casos em que ele se apresenta

hemorragico ha dificuldade na sua interpretação, e por

conseguinte, na decisão de iniciar o uso de antibioti -

« cos potencialmente tóxicos (5). Alguns metodos matemati

A - ~

,cos tem sido sugeridos para esta interpretaçao, como re

- ~ r - 1 1 A

ilaçoes arbitrarias entre o numero de hemacias e leucoci

tos, ou formulas baseadas na celularidade do sangue pe-

riférico (2;5,õ,7,e,9).

Três analises recentes demonstraram a ineficá~

cia destes métodos e como eles podem conduzir a inter ~

pretações erroneas a respeito da celularidade do LCR

`

z-_..

(5,6,9). O presente trabalho se propoe a revisar a _lite

ratura a respeito, apresentar dados colhidos em nosso meio e compara-los com os resultados já existentes, ana

lisando também, a validade dos metodos até então utili-

zados. '

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OS QQSOS em Que ö¢ÕÍÍëTäm;ëCäflëñÊë ÊEÍÊÚRÇEO lömbar nO

' .

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HÕSpital›InfänÊíl J@ãnä_fiB7GuSmab fiurahtè O periodo de

janeiro alabril de ÂÊÉ6,-A_se¿eÇão resultou em'5 -amos~ V

letras _{Que obedecerám àbs Éeguíhtës c?itêrios% numero} de

hemácias superior e 3;OGOÍmm?(*), ausência de evidën -

-

cias olíníoas o 1aooraroria¿s.üe meningite e com homo _

-W»_-gçama-slmultâneb~nozespaço maximo de 1 hora (antes ou

após) do momento da_punçã@, Para a contagem das células

do LGR usou~se a câmara'de Fuchs-Rosenthalz O tempo má-

, . .r .

ximo entre coleta e-contagem de celulas foi de 30 minu-

~ i

tos, Ó que nao e suficieflte para que Ocoffa destrui . -

ção sigfiificativâ dê Qéluläã Íl,2)z Õbteu-se o numero de leucócitos esperados usandoese a formula a seguir:

. ;)`

.

(*) Este número=limiüe foi usado afbitrariamente, p0iS

abaixo úo.oua1 não nã aiferonoê sigfiificativê no número

de leucocitos. `

-8-

LE = HLCR “X _Ls

Hs

onde; LE = Leucéocitos esperados; HLgR = Hemácias no LCR

LS =-Leucôcitos no sangue; HS = Hemácias no sangue

R

U

A

~

A contaminagao do LCR com sangue variou de 3.733 a 81.070 hemácias/mm* e io a 213 ieucócitos/mma .

Dos 5 pacientes analisados, um apresentou número exoep~

oionalmente alto de leuoöoitos no LCR (457% do espera -

do), o que levou à suposição de meningite asséptica, Os

demais mostraram contagem de leucócitos no LCR inferior

ao“número esperado-afpartÍr*derdados~do hemograma (Tabg

la 1), sendo as percentagens dos números esperados' em

média 71,7%.V

Dois dos pacientes eram recém-nascidos (5 e 12

dias), porém não foram excluídos deste estudo, pois se¬

gundo Rubenstein e Yogev (9), não ha diferença estatise

tica das crianças maiores.

_.1Q`_

'T A›BíE*L _{Ar 1}

_ ~

'

‹ 1

Relaçao dos casos-apresentando idade, numero hemácias, número de leucócitos esperados e encon%rados

LCR e comparação entre eles.

aê

ñö

Id a d e Número _hemacias de. Número _leucócitos de Número de % do

.leucócitos esperado

no LCR/mma esperados no observados no

~ - LCR/mm” -LCR/mms 2 5.205 16 16 100 m€S€S' . 8 .29.000 4- »ê7 10 15 meses _12 _{8.000 12} _ 10 83 m€SeS I ` 5 _{81.070 ÊÁO,} ~ 213 _ 0 89 dlas ~ 12 V , . . . 3.733 14 64. _ 457 dlas

x

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O numero de leucocitos no LCR, em condiçoes

~

normais, nao deve ultrapassar 4 celulasfimf (2,3,10,11)

,

'

A ~` n

ou 5 celulas/mm3(4,9) . Devido a imaturidade de barrei-

ra hêmato-liquorica em recémfnascidos, este numero pode

_ ,

‹

ser maior e'em media se situa entre O-12 células/mms

(10) ou o-15 células /mma (4).

`

I fu *V

Na presença de LCR hemorragico, comumente sao ' ~ _

' r r 1

usadas relaçoes arbitrarias entre numero de leucocitos.

e numero de hemaciasde 1:300,_(9), l:*5OO (7), 1:7OO (2), 1:-750 (8),

f - _r

etc., para se detectar o numero esperado de leucocitos

no LCR resultante da contaminação sangüínea; ou são u¬

r ~ -r.

sadas formulas que fazem relaçao direta entre o Anumero

de células do LCR com os dados do hemograma simultâ -

neo-(5,6;9), nos casos em que é muito importante saber

a contagem exata de celulas no LCR. 4

Na presente analise, a percentagem do numero

- r o' r

_ z

encontrado de leucocitos foi em media 71,7% do numero

esperado através da fórmula descrita anteriormente, va; riando de 15 a 100%; sendo que foi excluído um caso de

Í _

recem-nascido onde a percentagem encontrada foi de

457%, o que se anúbuiz a uma possivel meningite

-assep-~

tica, a uma doença viral nao detectada ou pleocitose

_]_2_

Eztes resultados encontrados~no presente traba äho concordam com os apresentados por outras fxanalises recentes da literatura (5,'6,9) .Osborne ..e Pizer .(6) com uma

pesquisa prospectiva obtiveram um total de 19 casos em

^

' I

5 anos, que apresentavam 25% e 14% do numero espera -

do de leucócitos, para recém-nascidos e crianças maio -

res respectivamente. Novak (5) apresentou 39 casos em 3 anos de pesquisas, dos quais 85%, quando usados dados do hemograma, e 64%, quando usados relações feitas de

dados médios, demonstraram numero esperado de 1eUOÔ¢i -

tos superior ao numero encontrado. Rubenstein e Yo -

gev (9) com uma análise retrospectiva de 102 casos, de-

- r r

monstraram que o numero de leucocitos encontrados .no

LCR situou-se em media 20% do numero esperado e 3 dos

seus pacientes com meningite comprovada tiveram znumero

~

esperado dentro dos padroes da normalidade. Estes

mes-~

mos autores propuseram uma linha de regressao basea -

da em seus dados, em que estes casos de meningite esta-

riam mais proximos da linha de .identidade. `

"

IN I I

. O uso de relaçoes arbitrarias ou com dados do

hemograma, podem freqüentemente mascarar pleocitoses

reais, que em LCR não hemorragicos seriam interpretados

como sugestivos de meningite.

> A

Uma possivel explicação para 6 díSCF€Pan0ía 9- xistente entre o sangue periférico e as celulas do LCR

' ~

hemorragico, seria a maior adesao dos leucócitos em re-

lação as hemácias, nas meninges, , antes de alcançar o

~

centro da agulha de punçao (5,9). `

É aconselhável que todo LCR hemorragico seja

submetido a cultura pois seu numero real de leucóci -

`tos _{nao pode} ser determinado com precisao, perdendo va-

lor diagnostico. Pelo mesmo motivo estes pacientes de-

' - ~ r

vem ser acompanhados com maior atençao e se necessa -

rio puncionados novamente para esclarecimento diagnosti

CO.

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The-an¢h@f$›§£Udied five cases of traumatic lumbar puncturez Their §im~ was~ to evaluate the - me-

thods ~coimmo~n.1y"¿afsfefÇ1f z'<;›¬s:>l'.¢fS?fš;.im-ate the number . 'of cells

-which came fr0m.b&oø@sçQgtaminated cerebrospinal fluid

{CSF). The meÍh9âS›bas&dvQm.peripheral blood or on arbi

trary leukoçytggfieyiähmseytes relatioship, showed to be

inadequate b$©auSBw¢ä§€$£Efi`leukocyte counts were hi-

gher than those actually found, The reason for this_ph§

nomenon.is¬not'c1ear; - '

Mistakes in.ceíI count correction from blood~ contami-

nated CSF oan lead to=mísinterpretations of the diagnoe

sis.

There-were:simíIarities between these results

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G

A

A

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Autor: Oliveira, João Car `

Título: Líquido cefalonaquidiano contam

_

. 972810104 Ac. 253863