Universidade Federa
Centro de Ciências da Saúde Curso de Graduação em Enfermagem
IDO PUÉRPERA E CUIDANDD DO RECÉM - NASC ,
opm« Ac. 24 025 79 ._. UFSC ENF 0 - nasc'd Lus ndo do recem ra, Ana ._.
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2496995 Cu da Ove N.Cham. TCC ________.a 97 /\utor T'tu o CCSM TCC UFSC ENF 0179 ›‹ M uFsc Bsccsm ccsM >< LI-INA MATERNIDADE E ND DOMICILIO, BASEADD NUM MARCO REFERENCIAL
7:
Alunas: Ana Luisa
Maria Patrícia Rogério Locks
supervisora: Astrid Boehs orientad
Florianópolis, novembro de 19
1 de Santa Catarina
FAMILIA,
Fernandes de Oliveira
ora: Clarice Sirzanink
f\
M
Você sorria.
Eu deixei cair uma lágrima, gota de saudade e desespero, porque tambem já sorri assim. Era, então, como você.
Não conhecia os homens,
o mundo, a mentira... Se eu pudesse, criança,
construiria uma torre alta, tão alta
como as dos codtos de fadas. La bem no alto esconderia você. Assim perto das nuvens e dos
anjos,
você continuaria a sorrir
este sorriso que tem a beleza do
ceu.
Levaria para sua torre
'
todas as flores, todos os passaros, todas as borboletas... Se não posso construir a
torre,criança, murmuro uma prece
para que você não deixe
cair uma lágrima quando crescer
e contemplar um sorriso
à
¢
iii
a
AGRADECIMENTOS
- A Deus, por ter estado sempre presente nos auxiliando em todos os momentos.
~ Aos nossos familiares, que nos-deram todo o apoio e carinho, compreendendo-nos nos momentos em que mais precisávamos.
- A nossa supervisora, pela dedicação e firmeza com que nos
conduziu durante . a Bá unidade curricular, estando
constantemente ao nosso lado.
- A nossa orientadora, por ter sido companheira durante o
estágio pratico, e também pelo apoio e compreensão que
demonstrou diante de nossas ideias e sugestões.
- A Maternidade Dr. Carlos Corrêa, que demonstrou~se aberta para a realização de nosso trabalho.
- Aos Recém-nascidos, puerperas e familiares, pela compreensão e paciência para conosco, sem os quais não teria sido possível a realização deste trabalho.
4 `
- Aos funcionários da maternidade, em especial aos do berçario, que de certa forma contribuiram para a conclusão de nossa vida acadêmica.
. . . . ,¬
Ao nosso digitador, que com muita sabedoria, eficiencia e
paciência, tornou possivel a leitura clara deste trabalho.
- A todas as pessoas que de alguma forma contribuiram para a
'
9
conclusão deste trabalho. 0
v
V › SUNARIO 1. Introdução e Dbjetivos ... ... a 2. Revisão de Literatura... 2.1. Recém-Nascido ... . . . . ... 2.1.1. Classificação ... 2.1.2. Caracteristicas ... 2.1.3. Caracteristicas FisiolÓgicas... 2.1.4. Cuidados de Enfermagem ao RN na \ de Internação neonatologica ... 2.2. O Recém-Nascido Prematuro ... . . . . .. Unidade 2.2.1. Caracteristicas Clínicas . . . . ...
2.2.2. Assistência de Enfermagem ao RN Prematuro ..
2.3. Alta de Enfermagem ... ú 2.4. Puerperio ...
2.5. Aleitamento Materno ...
2.6. Problemas da Amamentação e Cuidados de Enfermagem . 2.7. Familia ... ...
3. Marco Referencial e Processo de Enfermagem .... ... 3.1. Pressupostos dos Autores ...
3.2. Pressupostos Pessoais ... ...
A
V
3.3. Processo de Enfermagem ... 53
Metodologia ... 55
4.1. Descrição do Local de Estágio ¿... 55
4.2. População Alvo ... 57 4.3. Cronograma ... 57 4.3.1. Cronograma Geral ... 57 4.3.2. Cronograma de Estágio ... 58 Metodo e Avaliação ... ... 62 Resultados ... 68
6.1. Descrevendo as familias de acordo com o Marco Referencial ... 68
6.2. Principais Percepções e Dúvidas da Mãe e Familiares quanto ao Cuidado do RN e Puerpera ...: 74
6.3. Descrição do Processo baseado no Instrumento ... 78
6.3.1. Caso I ... 78
6.3.2. Caso II ... 83
6.4. Avaliando o alcance dos objetivos ... BP 6.4.1. Levantar, identificar, as NHB do RN a termo e prematuro sem complicações, puerpera e familia, e realizar, avaliar o cuidado na maternidade e domicilio ... 89
6.4.2. Organizar palestras direcionadas aos funcionários da Maternidade Dr. Carlos Côrrea, de acordo com seus interesses ... 94
6.4.3. Levantar junto as puérperas e familiares, atraves do .instrumento do historico de enfermagem, as principais dúvidas quanto ao cuidado do RN e puérpera, fornecendo subsídios para posterior elaboração de manual ` educativo ... . . . . ..¿..J. 96 6.5. Perfil de todas as atividades desenvolvidas durante o 'estagio pratico ... 96
6.6. Ampliando horizontes ... 6.7. Contribuindo com a instituição .
Considerações Finais .. . . . . . . 7.1. Facilidades Encontradas .... ... . . . . .. . 7.2. Dificuldades Encontradas ...
7.3. Parecer da Experiência Vivida ..
7.4. Recomendações ... Bibliografia ... 8.1. Bibliografia Consultada ... 8.2. Bibliografia Referenciada ... ênexos . . . . ... ... . 98 100 102 102 103 104 106 107 107 108 112
1 - INTRDDUÇQD E OBJETIVOS
Este trabalho teve como objetivo prestar cuidados ao Recém-nascido a termo e prematuro sem complicações, puérpera e
sua família, na maternidade e no domicílio, no'municipio de
Florianopolis. '
Elegeu-se a maternidade Dr. Carlos Corrêa para o desen-
volvimento do projeto assistencial referente ao último semestre do Curso pois durante o estagio da VIIÊ.Unidade Curricular, re- alizado no berçario desta-maternidade; percebeu-se que as puer- peras, apesar de pertencerem a um nivel socio-econômico mais elevado, em sua maioria demonstraram muitos anseios na busca de orientações em relaçäo ao seu proprio cuidado e do Recém-nas- cido.
Optou-se como topico central o Recém-nascido por acre- ditar-se que, apesar de terem muitas potencialidades, necessi- tam cuidados de outras pessoas por tempo prolongado. Segundo PIZZATO (1988), o Recém-nascido deve ser considerado em toda sua individualidade, pois tem necessidades proprias que variam em intensidade e expressão, bem como a maneira de reagir frente a dor e ao prazer.
Abrangeu-se também a puerpera e sua familia acreditan- do-se que estes estäo intimamente ligados. De acordo com MARLON (1973), o enfermeiro, mais do que qualquer membro da equipe
multi-profissional, e quem ajuda a família na adaptação a si- tuação decorrente da chegada do Recém-nascido.
Ja existem alguns trabalhos nesta area, como "A per-
cepção das mães sobre os cuidados a serem prestados à criança 'no primeiro mês de vida" e "Mulheres falando sobre suas crenças e praticas no cuidado ao coto umbilical do Recém-nascido", de
BDEHS, MONTICELLI, ELSEN (1989), que merecem ser salientados. Este último, uma pesquisa realizada em uma maternidade da capi- tal, abrangendo primíparas, multíparas e familiares, encontrou como resultados que, antes de qualquer orientação, deve-se con-
siderar as pessoas mais proximas que ajudam as puerperas, ou-
vindcz o que as mesmas pensam sobre o assunto e quais suas crenças e praticas.
Q Ha também algumas dissertações de mestrado que abran-
gem a relaçào da Enfermagem com a familia do Recém-nascido, e
desta com o mesmo na pratica dos seus cuidados, como a de BOEHS (1990) e NITSCHKE (1990), onde buscam desenvolver uma pratica
de Enfermagem voltada para esta realidade.
Pretendeu-se atuar não somente na maternidade, mas também no domicílio pois, segundo BARNARD (1978), as enfer- meiras devem levar em conta no seu cuidado, o ambiente social, cultural e econômico do qual o Recém-nascido e sua família fa- zem parte. PIZZATU (1978) afirma ser essencial para assegurar a saude do Recém-nascido, a existência de visitas domiciliares
por uma enfermeira. '
BANTDN, LUM (1986), baseados em RUBIM (1961, 1984), contribuiram tambem para esta escolha, pois citam que a mãe do Recém-nascido passa por três fases apos o parto. Na primeira
9
a mae tem suas preocupações centradas nela propria. Na segunda fase, quando seu conforto esta satisfeito, a mãe começa a inte-
ressar-se pelo Recém-nascido, fase esta que pode durar em torno de dez dias. A terceira fase e a que continuará no resto da vida, quando a mãe vê seu filho como um individuo que nasce, desenvolve-se e têm necessidades proprias. Com isso, viu-se que
É na terceira fase que a puerpera está mais apta a receber ori- entações, sendo necessario a realização de visitas domicili- ares.
Optou-se pela area de neonatologia por haver identifi- cação das acadêmicas com a mesma, e por oferecer a estas a
oportunidade de participar de uma fase primordial na vida do ser humano que e o seu nascimento.
De acordo com estes dados da literatura e experiência
pratica adquirida durante o curso, pretendeu-se realizar este projeto com os seguintes objetivos:
OBJETIVO GERAL:
Prestar cuidados ao recen-nascido, puerpera e sua fami- lia na maternidade e no domicilio.
OBJETIVOS ESPECIFICDS:
l. Levantar as Necessidades Humanas Básicas do Recém- nascido a termo e prematuro sem complicações, puerpera e fami-
lia na maternidade e domicílio.
l
2. Identificar as Necessidades Humanas Básicas afetadas do Recém-nascido a termo sem complicações, puerpera e familia, procurando entender a percepção da família sobre as mesmas.
3. Realizar o cuidado de Enfermagem ao recem-nascido a termo e prematuro sem complicações clinicas, puerpera e familia visando o atendimento das N.H.B. afetadas procurando entrar em acordo com a familia, quanto a estes cuidados.
4. Avaliar o cuidado de Enfermagem prestado ao Recém- nascido a termo e prematuro sem complicações, puérpera e famil- iares.
5. Organizar palestras direcionadas aos funcionários da Maternidade Carlos Corrêa, de acordo com seus interesses.
6. Levantar junto as puerperas e familiares, através do instrumento do historico de Enfermagem, as principais dúvidas quanto ao cuidado do R.N. e puerpera, fornecendo subsídios para posterior elaboração de manual educativo.
2 - REVISAO DE LITERATURA
2.1. Recém - Nascido
2.1.1. Classificação
As pesquisas realizadas nos últimos anos nos campos da perinatologia e neonatologia levaram a uma maior compreensão dos RN I ossibilitando a sua classifica ão. Atualmente são ado-tados pela OMS (Organização mundial de Saude) e pela
1-\
AAP(Academia Americana de Pediatria) dois parametros para a classificação dos R.N.: Peso de Nascimento e Idade Gestacional.
A classificação do RN pelo peso de nascimento tem sido útil na elaboração uniforme de estatisticas vitais, nacionais e inter- nacionais. Entretanto, uma classificação baseada unicamente no peso é desaconselhada, pois contribui para nivelar diferenças clinicas importantes entre as crianças de tamanhos semelhantes, mas de idades gestacionais diversas.
Apesar da avaliação pela idade gestacional ter sido mais preconizada que a feita exclusivamente pelo peso de
nasci-mento, os dois parâmetros são indispensáveis para um melhor co- nhecimento das condições do R.N.
De acordo com o peso do nascimento, as crianças são classificadas em:
I Grande para idade gestacional (GIG)
1 Adequado para idade gestacional (AIG) 0 Pequeno para idade gestacional (PIG)
Como referência a classificação dos RN pela idade ges- tacional, adotam:
o Pre-Termo - criança nascida antes de 37 semanas
0 A termo - criança nascida no periodo entre 37 e 41
semanas e seis dias de gestação
a Pos-Termo ~ crianças nascidas apos 42 semanas de gestação.
De acordo com LUBCHENCO, 'in AVERY, 1978, temos a seguinte classificação do RN pela idade gestacional:
0 Pre termo: crianças nascidas antes de 38 semanas de gestação (ate 37 semanas e Ó dias)
0 A termo: crianças nascidas entre 38 a 42 semanas de
gestação
o Pos termo: crianças nascidas com ou apos 42 semanas
de gestação
2.1.2. Caracteristicas
Convém abordar as caracteristicas Biológicas e
Psicossociais do RN, pois servirão de respaldo ao diagnostico e
às ações de enfermagem em neonatologia.
Define-se RN a termo toda a criança nascida viva, inde- pendente do peso ao nascer, com Idade Gestacional de 37 a 42 semanas e que possua as caracteristicas anatomo-fisiológicas que permitam sua perfeita adaptação ao meio e×tra~uterino.
13
O RN apresenta uma mobilidade incoordenada: move braços
e pernas, vira-se, torce-se e treme. Chora ativamente quando esta com fome e na presença de estímulos externos. A atitude do RN lembra a posição fetal intra-uterina. U crânio se destaca
por suas proporções em relaçäo ao restante do corpo. O períme-
tro cefalico mede aproximadamente 35 cm e e 2 cm maior do que o
toracico. A forma mais comum é a ovóide. Sua morfologia sofre alterações ao passar pelo canal cervical, provocando cavalga- mento das tábuas ósseas. Pode-se constatar a presenca de bossa serossanguinolenta, que se forma sobre a parte fetal vinda em primeiro lugar durante o parto.
0 Cefalo-hematoma ou Cefaloematoma - é uma massa geral-
mente melhor delimitada ao tato, e anatomicamente re-
lacionada a superficie de um determinado osso crania-
no, ja que e formado por sangue represado entre o
osso e o periosteo, que e fortemente aderente na li-
nha da sutura. (MARCONDES, 1992) .
0 WHALEY, WONG Forma-se pela ruptura de vasos sangui-
neos durante o trabalho de partos difíceis, produzin-
.do hemorragia na area entre o osso e seu periosteo.
Os limites são bem demarcados e não se estendem alem das bordas do osso. D Céfaloematoma pode afetar um ou
ambos os parietais, menos frequentemente o occiptal e
raramente o frontal. O aumento de volume ao nascimen-O
to e geralmente minimo, mas aumenta em tamanho no se- gundo ou 39 dia.
Existem fontanelas que podem ser encontradas atraves da palpaçäo da cabeça do R.N. As principais säo: anterior ou breg- matica e posterior ou lambdoide, e representam espaços cartila-
ginosos entre as tábuas ósseas, facilitando o trabalho do parto e protegendo o cerebro do R.N.
A ~
A face do RN é pequena em relaçäo ao cranio, pode apre sentar-se edemaciada, com marcas e manchas conseqüentes do par-
to, que regridem em poucos dias.
u
A pele do RN apresenta vernix caseosa, a qual e um pro- duto de secreção da pele durante a vida intra-uterina, que re- cobre a pele do RN, protegendo-a contra a maceraçäo pelo liqui- do amniotico e favorecendo o desligamento do corpo no ato do parto.
A coloração da pele e variavel. Logo ao nascer, geral- mente, o RN apresenta uma cor avermelhada, constituindo a eri-
trodermia neonatal. A pele do RN pode apresentar manchas diver-
sas: equimoses são frequentes; nevos maternos ou ectasias veno- sas são manchas avermelhadas disseminadas, não salientes; man- chas mongolicas, de coloração azul-arroxeada, que se localiza, geralmente, na região sacrolombar, representando para alguns a
mistura de raças; milium sebaceo consiste em pequenos pontos brancos, ligeiramente salientes, localizados com frequência nas asas do nariz, forma-se devido a obstrução dos folículos seba- ceos, pelos detritos de descamaçäo epitelial; eritema Toxico são pequenas lesões eritematopapulosas esparsas, em pequenos números e disseminado; descamaçäo fisiológicas que ocorre nos primeiros 15 dias de vida, podendo estender-se até o final do 19 mês, e observada geralmente, ao nivel do abdome, torax, pes
e mãos; a lanugem consiste numa pelugem final e longa que apa- rece com freqüência no RN a termo e mais ainda em pre-termos. Localiza-se no dorso, face e orelhas; as unhas em geral ultra- passam as pontas dos dedos, nas crianças de cor preta, as bor- das ungueais apresentam-se hiperpigmentadas. i
O pescoço apresenta-se curto e com mobilidade. O torax
e simetrico, de forma cilíndrica larga na sua base. Pode ser visualizado o aumento do volume das glândulas mamarias, tanto em meninos como em meninas, podendo persistir por algum meses,
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devido a alterações hormonais. O tamanho e o aspecto da glându-
la mamária podem informar a maturidade do RN. Conforme ALCANTARA, MARCONDES (1992) o perímetro toracico mede aproxi- madamente 34 cm.
H
O abdome é saliente e globoso. Sua parte superior e
maior que a inferior, devido a hepatoesplenomegalia_ fisio- lógica, nesta idade. Podem ser observados dois tipos de um- bigos: Umbigo Amníótico - quando a membrana amniotica que cobre o cordão, se insere diretamente sobre a parede abdominal e
Umbigo Cutãneo - quando apresenta uma borda cilíndrica de pele abdominal, que se eleva alguns centimetros. A mumificaçäo e
queda de coto umbilical ocorrem, geralmente, nas primeiras 2
semanas.
A coluna vertebral e reta com discreta cifose dorsal, as curvaturas vão aparecendo a medida que a criança progride.
Nos genitais dos meninos ocorre um aumento no escroto, pela presença de líquido. O pênis, em geral, apresenta aderên- cias entre a pele do prepucio e a glande. Nas meninas, os labi- os vaginais podem apresentar edemas, quando em partos pelvicos. Ds pequenos labios, são proeminentes e tambem o clitóris, san-
gramento e secreção vaginal esbranquiçada e translúcida pode
ser observado, cedendo em poucos dias.
Os membros são curtos em comparação ao tronco. As per- nas são ligeiramente curvas. As pregas devem apresentar sime- tria. '
O RN a termo pesa, em geral, entre 3.000 e 3.500 g, o
2.1.3. Caracteristicas fisiológicas Aparelho circulatório
O aparelho circulatório do RN sofre adaptações anatômi- cas e funcionais desde os primórdios da vida intra-uterina até alguns meses apos o nascimento.
I Circulação fetal - no feto o sangue recém-oxigenado e enriquecido com substancias nutritivas, no contato com o sangue materno, retorna da placenta, via veia umbilical. Apos este sangue passar pela 'circulação materna e então injetado na aorta, dirigindo-se em dois sentidos: aorta descendente - irrigando a parte
inferior do corpo fetal; aorta ascendente - levando
sangue aos membros superiores da cabeça. Da aorta descendente originam-se dois ramos que constituem as artérias umbilicais, que se dirigem até a placenta, iniciando novamente o ciclo.
1 Circulação neonatal - com o nascimento ocorre o fe-
chamento funcional dos ductos venoso e arterial, bem como o forame oval. Pequenos distúrbios, nos 1Qâ dias de vida do RN, são provenientes das adaptações ana- tômicas e funcionais, portanto sem maior gravidade. Arritmias, sopros, etc... tendem a desasperar gradu-
almente, enquanto se ajusta a circulação neonatal.
o Circulação periférica - processa-se lentamente, pas-
sando o plasma para o intertício, causando o edema
característico do neonatal. Apresenta boa resistência capilar. O pulso ao nascer varia entre 150 a 180 bpm,
caindo na primeira hora para 120 a 130 bpm.
Sistema hematopoietico - ALCANTQRA, MARCONDES (1992) acreditam que volemia do RN apresenta de 7,5 a 8,5% do peso
z¬
corporal. Para satisfazer as necessidades de oxigenio do feto, os glóbulos vermelhos são produzidos em maior quantidade pelo
17
fígado, baço e medula óssea. Antes do nascimento, o fígado e o
baço começam a diminuir a produção de glóbulos vermelhos e-a função hematopoietica e assumida quase que inteiramente pela medula Óssea.
Taxa de:
o Glóbulos vermelhos - (eritrócitos) ao nascer
aproximadamente 8 milhões e após o 5
Q
dia aproxi- madamente 5 milhões.o Glóbulos brancos - ao nascer aproximadamente 25.000 e
após o 49 dia aproximadamente 10.000.
Aparelho respiratório - com o primeiro grito do RN,
instala-se a respiração pulmonar, que neste 19 momento e imper-
feita e irregular. A natureza dotou o RN de celulas que traba- lham a um baixo nivel de oxigênio, durante os IQÉ minutos de
. ftfl”/7 Í”.
vida. Segundo GESTEIRA apud PIZZATO (1988), os mecanismos ope- rantes na fase de transição da respiração placentar para a pul- monar são de natureza triplice: a concentração de monóxido de carbono no sangue, a baixa de U2 sangüíneo e o contato da su- perficie externa do feto com o meio ambiente e outro mecanismo necessario ao funcionamento pulmonar.
A freqüência respiratória ao nascer e aproximadamente
de 55 mpm e em poucos dias aproximadamente 45 mpm.
O tipo e variavel e irregular, a musculatura abdominal participa ativamente da respiração do neonatal.
Aparelho digestivo ,
A digestão bucal é quase nula nos lQã meses; a quanti-
dade de secreção salivar e escassa, bem como muito pobre em
ptialina. A capacidade gástrica e de 30 a 50 ml em media; sua musculatura é pouco desenvolvida, as células de revestimento e
glandulares possuem um poder secretório deficiente. As estrutu- ras da mucosa intestinal evidência a escassez de glãndulas e
A
deficiencia enzimática, ainda grande vascularizaçäo das vilosi dades e falta de mielinização de um grande número de vasos.
Ao nascer, o intestino do RN contem de 60 a 200 g de material viscoso, verde escuro quase negro, em cuja composição entram mucopolissacarideos, poucos lipídeos e substância nitro-
genada não proteica, chamado mecônio. Apos 4 a 5 dias, as
eliminações tornam-se liquefeitas e heterogêneas, designadas
fezes de transição, para em seguida atingirem o aspecto normal. Sistema urinário
Ao nascer o RN já apresenta a bexiga com certa quantidade de urina, sendo eliminada nas primeiras horas de vida.
Quantidade de urina - volume por micção aproximadamente 30 ml, e o numero de micções podem alcançar 60 vezes nas 24 ho- ras. A urina em geral e pálida e transparente, pode apresentar- se com uma coloração avermelhada, devido a acentuada eliminação de uratos.
Sistema endócrino
O RN apresenta uma serie de distúrbios endócrinos fun- cionais, entre eles destaca-se a crise puberal dos neonatos que caracteriza-se pela tumefaçäo das mamas. Alguns acreditam que a
crise possa ser desencadeada pela passagem de hormônios es- trôgenios para o organismo do RN.
Sistema Nervoso
A estrutura e função do sistema nervoso do RN apre- senta-se sem maturidade. Segundo PIZZATU (l988)'/bdqšêšâššëo exame fisico deve ocorrer em torno das 10 primeiras horas de vida. A sensibilidade e difusa e rudimentar; os movimentos são
incoordenados, irregulares e involuntarios. PIZZATD /?I;šš:,71a 3;; relata que os mais comuns reflexos pesquisados säo: de procura,
de moro, de sucção, palpebral, da voracidade, de preensäo palmar e plantar, de babinski e de marcha.
19
Sistema sensorial
O tato ao nascer é mais intenso na face e labios. Existe evidência de olfato rudimentar ao nascer. O paladar e
presente, o RN distingue o doce e o amargo. A audição e presen-
te, com respostas a ruídos fortes. A visão é rudimentar, perce-
be o claro e o escuro, nào existe coordenação motora do globo ocular e a focalização é retardada.
i
Sistema imunológico
Apresenta-se parcialmente desenvolvido apos o nascer. O
RN obtem a maioria de seus anticorpos atraves da placenta e também através do leite materno.
Sistema termorregulador
Seu sistema termorregulador assemelha-se ao do homem adulto. As dificuldades na manutenção da temperatura corporal do RN parecem estar relacionadas ao pobre isolamento térmico (pouco tecido subcutêneo), pequena massa muscular que atua como reservatório de calor. Cada RN dependendo de seu peso, idade e
condição de saude, necessita de um ambiente térmico otimo. O RN pode manter constante a temperatura corporea apenas por contro- le vasomotor, transpiração e postura.
2.1.4. Cuidados de Enfermagem ao RN na unidade de internação neonatologica
Apos o atendimento do RN na sala de parto, o bebê É en-
caminhado a sala de admissão por um periodo de duas a três ho-
ras, para a realização de procedimentos e observação criterio-
sa, objetivando prevenir precocemente e detectar complicações, já que sabe-se que neste periodo o neonato e considerado ainda
um alto risco em potencial.
Verificando a bibliografia disponivel (NHALEY, WONG, 1989 e PIZZATO, 1988) constata-se que ha consenso dos diversos
autores em relaçäo aos cuidados imediatos que devem ser prestados ao recem-nascido, que são:
1. Colocar em berço aquecido e secar o RN, devido ao bebê nas- cer numa sala cuja temperatura e muito menor a do seu corpo
e começara a perder calor imediatamente.
Ele deve ser aquecido desde o momento do nascimento, para minimizar as demandas metabólicas produzidas quando tenta aumentar a produção de calor para manter a temperatura corpo-
ral. A manutenção da temperatura corporal e importante, pois o
esfriamento resulta um maior consumo de oxigênio e glicose, am- bos essenciais para a energia que o cerebro e outras celulas precisam, e produz rapidamente acidose e distúrbio acido-basi-
co. O bebê com dificuldade respiratória podera não dispor de oxigênio suficiente para satisfazer as demandas metabólicas ainda maiores que são gerados pelo estresse dos calafrios. A
seguir deve ser secado rapidamente para reduzir a perda corpo- ral por evaporação do liquido amniótico.
2. Aspirar, caso não tenha sido aspirado na sala de parto.
Segundo PIZZATU (1988), o bebê ao sair do útero materno perde sua fonte de oxigênio, devendo abastecer-se por conta própria. Com a primeira inspiração profunda, a criança enche seus pulmões de ar e com a primeira expiração chora vivamente, anunciando sua independência. O bebê sera recebido e colocado
em posição de tredelemburg a 209, com a cabeça mais baixa que
o tronco e ‹virada para o lado. A cabeça em nivel inferior impede que o muco, liquido amniótico, ocasionais coagulos sanguíneos ou mecônios penetrem nas vias respiratórias, provocando obstrução grave. Sendo assim, e importante que seja feita a limpeza das vias aereas, aspirando-se as mucosidades, impedindo assim o tamponamento dos espaços bronco-alveolares e
conseqüente anóxia.
21
3. Verificar temperatura retal
Segundo ZIEGEL (1989) e aconselhável que a temperatura do bebê seja verificada na axila, apos uma tomada incial no re- to com a finalidade de assegurar a permeabilidade anal.
Quando ha necessidade de verificação constantes, a in-
trodução freqüente de um termômetro no reto pode causar danos a
mucosa retal. Os registros de temperaturas axilares são tão sa- tisfatorios e confiaveis quanto os retais. A temperatura axilar pode ser alguns décimos de grau inferior a retal.
É importante a verificação da temperatura retal ou axi- lar devido o bebê apresentar perda de calor apos seu nascimen-
to.
4. Credeizar (uma gota de nitrato de prata em cada olho, e uma
gota nos genitais se for menina)
Segundo PIZZATO (1988), o metodo de credê e utilizado como profilaxia da conjuntivite infecciosa que pode ser adqui- rida na passagem pelo conduto do parto infectado. 8 nitrato de prata previne a conjuntivite infecciosa, mas pode originar a
conjuntivite quimica, por esta razão adota-se irrigação ocular, logo apos o credê, o que não afeta a eficacia do tratamento e
evita a irritação quimica. De acordo com PIRES, MELLO (1989)
deve-se instilar uma gota de nitrato de prata na genitália se for menina, devido a possibilidade de desenvolver vulvovaginite gonococica.
5. Pesar
Segundo ZIEGEL (1989), e importante pesar o RN quando este chega ao berçario devido um bebê a termo pesando 2.500 g ou menos ao nascer e considerado de baixo peso de nascimento. Um peso de 4.080 g ou mais em uma gestação a termo e conside-
rado excessivo. O tamanho excessivo pode causar distócia, au- mentando o risco de dano a mãe e ao bebê durante o parto. Ambos os tipos de bebês, o de baixo peso de nascimento e o de tamanho
excessivo, são considerados de alto risco e requerem atenção e cuidados especiais no berçario.
Todos os bebês perdem peso durante os primeiros dias de vida. A perda ponderal varia entre 5 a 10
por cento do peso do nascimento. Essa diminuição do peso corporal e causada por uma perda dos excessos de fluídos dos tecidos corporais e por uma ingestão relativamente pequena de alimentos e de líquidos, o que significa que o bebê utiliza suas proprias reservas corpo- rais durante os primeiros dias, sendo assim muito importante a verificação do peso ao nascer e diario.
Ó. Verificar perímetros e medir
Segundo NHALEY, WONG (1989), são varias as medições ou verificaçôes importantes no RN que têm significado, quando com- paradas entre si e também a medida que a criança cresce. U Perímetro cefalico medio e de 33 a 35,5 cm podendo ser menor imediatamente apos o parto devido a acomodação que ocorre du- rante o parto vaginal normal. O Perímetro toracico
e de 30,5 a 33 cm. A relação normal entre os perímetros da cabeça e do to- rax é uma diferença de cerca de 2 a 3 cm.
Inicialmente estes perímetros podem parecer iguais devido a acomodação da cabeça
durante o parto. O comprimento também é medido, e varia de 48 a
53 cm.
7. Observar coto umbilical (2 artérias, 1 veia)
realizar cura- tivo conforme rotina.
De acordo com PIZZATO (1988), as atenções de enfermagem com relação ao coto umbilical dependerão das
condições físicas do RN e / ou anamnese materna.
Os RNs considerados de médio e alto risco, os RN filhos de mãe RH negativos e os filhos de mãe diabeticas, até que não
apresentem mais riscos, terão o coto umbilical umidificado com solução fisiológica, visando manter os vasos umbilicais em
con-23 dições de serem cateterizados, se houver necessidade. Nestes casos, permanece uma gaze úmida envolvendo o coto umbilical.
Os RN considerados em boas condições fisicas receberão cuidados visando a antisepsia e a mumificação do coto umbili-
cal, usando-se para tal solução anti-septica e desidratante.
A verificação do cordão umbilical e necessaria visando
detectar anõmalias ou existência de artéria única, que pode de- nunciar malformações não evidentes no momento.
O cordão umbilical normalmente tem três vasos: uma veia
(a mais volumosa) e duas artérias. Em 0,5 Z dos partos os RN apresentam artéria única e um terço destes casos e acompanhado de anômalias congênitas. Assim, as crianças necessitam de maior
e mais minuciosa observação, pois as anõmalias nem sempre são detectadas no primeiro exame.
8. Identificar com pulseira
Segundo PIRES, MELLO (1989), o RN deverá receber pul- seiras de plástico ou esparadrapo, na qual deve constar: o nome
da mãe, sexo e o número do quarto ou registro. No prontuário deve constar as impressões digitais dos polegares maternos e as plantares do RN, para maior segurança da instituição frente a
possibilidade de troca entre recém-natos (uma pulseira em cada braço).
Nos casos de parto múltiplo devera ser usada a indica-
ção 19, 29, 39 e etc, nas pulseira de acordo com a ordem de nascimento.
9. Conferir identificação, registrar o nascimento e fazer ano-
tações '
Segundo varios autores (PIZZATO,1988 e WHALEY, WONG,l989), e absolutamente necessaria uma identificação exata da mãe e do filho. Não sera permitido jamais que um dos dos saia da sala de parto sem ter sido identificado. No prontuário da criança também deve constar as impressoag dígitaig dos
polegares maternos e as plantares, para maior segurança da instituição frente a possibilidade de troca ,entre recém-natos.
10. Ministrar l mg de vitamina K, conforme rotina
PIRES, MELLO (1989) relatam que dependendo da rotina da instituição ou em caso de prescrição medica, administrar vi- tamina K (Kanakion ), no terço medio do músculo vastolateral,
para prevenir a doença hemorrágica neonatal devido à insuficiente produção de vitamina K. A dose em geral e de 0,5 a
1 mg.
ll.Lavagem gástrica, conforme rotina
ALCANTARA, MARCONDES (1992) recomendam a aspiração do conteúdo e lavado gástrico, a todos os R.N., com o fim de livrar a criança de mucosidade e líquidos deglutidos durante o
parto que provocam vômitos. A realização deste procedimento serve para detectar má formações congênitas, por dificuldade na introdução da sonda ou pela presença de grande volume de retorno.
12. Fazer o APGAR no quinto minuto
PIRES, MELLO (1989) apontam que a avaliação da vitali- dade do RN é feita comumente pela escala de Virginia Apgar, no primeiro e no quinto minuto de vida. Então deve sempre ser ve- rificado no quinto minuto, porque se estiverem com notas bai- xas, receberão assistência específica. Este autor salienta que
graus baixos de apgar correlacionam-se com desempenho neurolo- gico deficiente.
Durante a permanência do R.N. na unidade de internação neonatologica uma serie de sinais e sintomas devem ser pesqui- sados especificamente.
Apos as primeiras 2 horas a criança devera ser subme- tida a um exame fisico completo.
1. Toalete completa com agua morna e sabão: segundo
25 higiene e realizada com o intuito de remover as sujidades e
excesso de residuos sanguíneos e a vernix caseosa será retirada somente o excesso, não deve ser retirado todo, pois sera absorvido pela pele.
2. Logo apos e feito o exame fisico completo.
Durante o tempo de estada do R.N. no berçario alguns cuidados deverão ser realizados diariamente:
1. Verificar Sinais Vitais - PIZZATD (1988) recomenda que a temperatura, o pulso e a respiração deverão ser avaliados
na primeira hora de 15 em 15 minutos e, se estabilizados, nas duas horas seguintes de 30 em 30 minutos, sendo dispensável, como medida de rotina, o registro de tensão arterial
A frequência respiratória é de 55 movimentos por minuto
ao nascer, passando para 45 a 47 movimentos por minuto nas pri- meiras horas e mantendoëse assim por varios meses. A respiração e do tipo abdominal. A presença de secreção indica necessidade de aspiração de vias aereas superiores.
A frequência cardíaca é de 120 a 130 batimentos por mi- nuto. A palpação do pulso radial e infiel e por isso e indicada a ausculta apical.
A 1
A temperatura e axilar, avaliada por termometro clini
co. Procura-se manter entre 36,5 DC e 36,8 QC por meio de rou~
pas adequadas ou berço aquecido. Segundo WHALEY, WONG (1989), a
temperatura deve ser verificada a cada 2 horas nas 8 horas se- guintes; e a cada 4 horas até completar 24 horas de vida. Pos- teriormente, duas vezes por dia ate a alta.
Verificar* os Sinais Vitais sempre antes de qualquer procedimento e nunca apos, pois podem alterar-se.
2. Pesar diariamente - Todos os bebês perdem peso du~
rante os primeiros dias de vida. A perda ponderal varia entre 5 a 10 por cento do peso do nascimento. Então é muito importante
3. Realizar higiene diaria - De acordo com PIRES, MELLO
(1989) a higienização diaria serão idênticas a primeira toalete da criança, porem deve-se utilizar algodão com Óleo para limpe~
za, evitando ressecamento da pele. Esta hora de limpeza e
importante para observação da criança, verificando tônus muscular, reflexos, cor da pele e alterações presentes. E tam-
bem para observação das eliminações em cada troca de fralda. 4. Curativo do coto umbilical a cada troca de fralda ~ Segundo NHALEY, WONG (1989) o coto umbilical deteriora atraves de um processo de gangrena seca e cai em aproximadamente 7 a 10 dias. Apos a queda do coto, a base do cordão leva poucas sema- nas para cicatrizar completamente. E PIZZATO (1989) refere que os R.N. considerados em boas condições físicas receberão cuida- dos visando a anti-sepsia e a mumificaçào do coto umbilical.
5. Realizar exame fisico - Segundo PIZZATO (1988) deve-
se verificar o aspecto geral, atividade, choro, tônus, pele (ictericia), mucosa, condições de via parenteral, malformações aparentes e os reflexos.
Se a criança apresentar ictericia, deve~se tomar alguns cuidados, como:
1. Retirar toda a roupa da criança, exceto a fralda que protege as gõnadas, ja que não ha provas de que a luz não afete
o crescimento gonodal, para que a exposição seja uniforme.
2. Proteger os olhos do R.N. com mascara de cor negra,
faixa crepe ou gaze. Observar a obstrução nasal causada pelo
protetor de olhos.
3. Mudar de decúbito a cada 2 horas, alternando. 4. Observar o estado de hidratação da criança. 5. Hidratar a cada 30 minutos ou a cada hora. 6. Verificar temperatura a cada 2 horas. .`
27
8. Observar as condições da pele; colaboração, presença de erupções e queimaduras.
9. Observar características das fezes. 10. Observar caracteristicas da urina.
11. Estimular cz aleitamento materno guandc› não houver
indicação da interrupção do aleitamento.
12. Orientar os pais sobre a indicação da fototerapia e
pocedimentos efetuados.Ouvi-los e orienta-los em caso de dúvi-
da.
2.2. O Recém-Nascido Prematuro
Na maioria dos casos de prematuridade, a causa e desco-
nhecida. Segundo WHALEY, WONG (1989), a incidência de prematu- ridade e menor nas classes sócio-econômicas media e alta, nas quais as mulheres grávidas geralmente são saudáveis, bem nutri- das e recebem assistência pre natal periódica e integra1.0utros
fatores, tais como,gravide2 múltipla, toxemia e acidentes pla- centarios que interrompem o curso normal da gestação antes do desenvolvimento fetal completo, são responsaveis por um grande numero de nascimentos prematuros.
NHALEY, NONG (1989) afirmam que 0 prognóstico para uma criança prematura relaciona-se amplamente, mas não totalmente, com o grau de maturidade fisiológica e anatômica dos varios ór- gãos e sistemas no momento do nascimento. O R.N. a termo atin- giu um grau de maturidade suficiente para permitir uma adapta- ção bem-sucedida a vida ambiente extra uterina. A criança que nasce prematuramente precisa fazer as mesmas adaptações, porem, com imaturidade funcional que se relaciona diretamente com o estagio de desenvolvimento atingido até o nascimento.
2.2.1. Caracteristicas Clinicas
De acordo com NHALEY, WONG (1989), o R.N. prematuro a inspeção apresenta-se muito pequeno e magro devido a falta de, ou a presença de, depositos gordurosos subcutãneos mínimos, com uma cabeça proporcionalmente grande em relaçäo ao corpo, que reflete a direção cefalocaudal do crescimento. De todas as me-
didas do corpo, a cabeça e menos reduzida, e os coxins de suc- ção das bochechas são notavelmente proeminentes. A pele e rósea clara, lisa e brilhante (pode estar edemaciada), com pequenos vasos sanguíneos claramente visíveis debaixo da epiderme fina e
transparente. A fina lanugem e abundante sobre o corpo, mas e
esparsa, fina e irregular na cabeça. A cartilagem da orelha e
macia e pregueavel, e as plantas dos pes e palmas das mãos têm sulcos minimos, que lhes conferem uma aparência lisa. Os ossos do crânio e as costelas são moles, e os olhos proeminentes es- täo fechados. Os prematuros do sexo masculino tem poucas rugas escrotais, e os testículos ainda não desceram; nas meninas os labios maiores são pouco desenvolvidos e o clitoris, proemi- nente.
Este mesmo autor afirma que o RN prematuro e inativo e imovel, em contraste com a atitude geral de flexão e atividade
continua do RN a termo. As extremidades mantém uma atitude de extensao e permanecem na posição em que são colocadas. A ativi- dade reflexa encontra-se apenas parcialmente desenvolvida - a
sucção e fraca, ineficaz ou ausente; os reflexos de deglutiçào, vômitos e tosse são fracos, e outros sinais neurológicos estao ausentes ou diminuidos. Fisiologicamente imaturo, o RN pre ter- mo e incapaz de manter a temperatura corporal, tem capacidade limitada para excretar solutos na urina e apresenta susceptibi-
lidade aumentada as infecções. Um torax instável e tecido pul- monar e centro regulatório imaturos levam a respiração perio- ÚíCa= hiDDV@flti1ãÇao e frequentes períodos de apnéia.
29
2.2.2. êssistência de Enfermagem ao RN Prematuro
Segundo PIRES, MELLO, 1989 e MMALEY, WONG, 1989), a assistência de Enfermagem prestada ao RN a termo, apenas com acréscimo de alguns cuidados, são referentes as particu- laridades que o mesmo apresenta.
O RN pre termo deve ser mantido em berço aquecido ou
incubadora. Deve ser sempre observado, pois podera apresentar alterações que necessitam de atuação imediata da enfermagem, como:
APNÉIA - WHALEY, WONG (1989) afirmam que e caracterís-
tico dos prematuros um padrão de respiração periódico, isto e, eles tem periodos de respiração rapida separados por períodos de respiração muito lenta e, frequentemente, apresentam perio~
dos durante os quais não ha respirações visíveis ou audíveis. PIRES, MELLO, 1989 e NHALEY, WONG, 1989, relatam que a apnéia e
essencialmente uma extensão dessa respiração periódica e pode ser definida como uma interrupção da respiração espontânea por 20 ou mais segundos seguida por bradicardia e mudança de cor.
Pode ocorrer devido a imaturidade do sistema nervoso, queda ou aumento da temperatura corporal, hipocalcemia, hipo ou hi- pervolemia ou SQRA. Quando detectada, deve-se instalar oxi- genioterapia imediatamente, com monitorização para se evitar doenças pulmonares crônicas, devido a toxicidade do oxigênio e a fibroplasia retrolental. Durante esta fase deve-se:
1. Elevar a cabeceira do leito, para facilitar a e×pan~ são toracica e evitar obstrução respiratória;
2. êspirar sempre que necessário para manter as vias
aereas permeaveis; e
3. Suspender a alimentação e instalar hidratação venosa
VOMITO - PIRES, MELLO (1989) sugere que pode ocorrer
por alterações do trato gastrintestinal ou por ter-se excedido a capacidade gástrica do recem-nascido com alimentação ou de-
glutiçäo de secreçöes.Os cuidados nesta fase, säo:
1. Observar e anotar no prontuário, se o vômito é em jato ou näo; se ocorre apos a alimentação, frequên-
cia, quantidade, cor, odor, etc...
2. Mantê-lo em decúbito lateral ou ventral, para faci- litar a drenagem e aspirar sempre que necessario. 3. Suspender a alimentação e avaliar as condiçoes do
bebê em busca da causa do vômito.
Tambem deve-se observar, anotar e averiguar a causa do surgimento de hemorragias, atraves do coto, vômito, fezes e urina devido o pre termo ter dificuldade de coagulação sangui- nea.
Observar a primeira eliminação do mecônio e urina, se não eliminar na hora do parto. A não eliminação do mecônio nas primeiras 24 horas de vida pode significar malformaçöes congênitas do trato gastrintestinal, assim como a não eli- minação da urina nas primeiras 24 horas pode significar malfor- mações do trato urinário.
De acordo com WHALEY, WONG (1989) e PIRES, MELLO (1989)
os cuidados com a higiene do RN a termo são iguais aos cuidados para os prematuros, porém; o tempo de exposição deve ser muito pequeno.
A alimentação do RN pre termo depende das condições que
o mesmo apresenta, podendo ser realizada por: gavagem, mama-
deira, seio materno e NPP.
Deve-se evitar o traumatismo da pele, limpando-a com
algodão embebido em agua, pois o RN pre-termo apresenta a pele extremamente sensível e o sistema imunológico imaturo. Apos as
31
micçöes e evacuações limpar os genitais, pois as irritações e
ferimentos são portas de entrada para microorganismos.
O RN pre termo enfrenta problemas como absorção intes- tinal devido a deficiência das glândulas de Brunner e pela pro- pria condiçào de imaturidade. Por isso que na maioria das vezes apresenta diarreia, podendo ser causada por microorganismos pa- togênicos, podendo levar a uma desidratação, que se constitui um risco para a criança. Nesta fase as seguintes medidas devem ser tomadas:
1. Observar a frequência das evacuações e as caracte- risticas (odor, cor, quantidade, consistência).
2. Quando apresentar suspeita de enteroinfecçào a cri- ança devera ser isolada, assim como tudo que for utilizado nela.
E nunca esquecer de orientar os pais sobre:
0 Encorajar a mãe a segurar o bebê ao colo ou mesmo acaricia-lo na incubadora, pois ele necessita de ca- rinho e estímulo para que se desenvolva.
0 Explicar aos pais que a alta só podera ser dada quan-
do o RN estiver sugando e o mesmo apresentar condi- ções clínicas que não o coloque em perigo longe da assistência medica e de enfermagem.
0 Orientar que leve o RN de 15 em 15 dias para consulta
de puericultura nos 3 primeiros meses e mensalmente, a seguir, ou conforme condição clínica da criança.
o Explicar a importância do aleitamento materno e esti-
mula-la a retirar o leite manualmente.
n Orientar medidas de proteção contra-infecção.
o orientar sobre anormalidades que possam ocorrer e as
alternativas de tratamento e encaminhamento.
0 E cuidados gerais como: banho de banheira, banho de
PIRES, MELLO (1989) afirmam que durante o processo de orientação e fundamental verificar o conhecimento prévio dos pais e seus questionamentos.
2.3. Alta de Enfermagem
De acordo com ALCANTARA, MARCONDES (1992), no dia da alta(2Q, 39 dia), a enfermeira deve explicar às mães as modifi- cações fisiológicas que sofrem os recem-nascidos, como icteri-
cia, descamaçào da pele, queda de cabelo, turgor mamário, crise hormonal, pseudo-menstruação, tipos de evacuação do RN, cuida-
dos› e evolução do coto umbilical, fazendo comentarios sobre
usos inconvenientes em relaçäo aos cuidados com o coto. Serão prestadas informações sobre dieta materna, uso de medicamentos, atividade sexual e higiene materna, não uso de talcos, pomadas, chupetas, e uso excessivo de agasalhos.
Por ocasião da alta, a enfermeira apresentará a mãe o
impresso contendo os dados de peso ao nascimento e da alta, comprimento, perimetros do RN, assim como eventuais ocorrências durante a permanência no hospital, alem do impresso adequado para registro em*cartÓrio.
A Enfermagem deve orientar a puerpara para retorno ao ambulatório.
2.4. Puergério
De acordo com REZENDE (1982), o puerperio e compreen-
dido pelo período que vai do termino do parto ao retorno das condições normais do trato genital, e refere-se as seis ou oito semanas apos o parto.
Segundo este autor, o puerperio esta dividido em: IMEDIATO: apos o parto até o décimo dia
Biblioteca Universitária
REMOTO ou LDNGINGUO: do 459 dia de puerperio em diante. Neste período ocorrem os fenômenos puerperais, que sào:
0 Fenômenos involutivos ou regressivos: involuçäo ute-
rina e loqueaçäo
o Fenômenos evolutivos ou progressivos: lactação
Para BENSON (1981), a "involuçäo uterina começa depois do parto e completa-se por volta da sexta semana".
De acordo com BENSON (1981), o corpo uterino forma um tumor muscular duro que fica a meio caminho entre a cicatriz umbilical e a sinfise pubica. Nos dias subsequentes ao parto, o útero diminui rapidamente de tamanho, de modo que no décimo dia
já se palpa mesmo acima da sínfise púbica.
Denomina-se loqueaçäo a produção e eliminação de consi- derável quantidade de exsudatos e transudatos, misturados com
elementos celulares descamados e sangue, que escoam pelo trato genital. Os loquios são sanguinolentos nos primeiros 3 a 4 dias apos o parto; depois tornam-se serosanguinolentos até aproxima- damente o sétimo dia, e por fim serosos. A quantidade do fluido loquial eliminado tem sido objeto de numerosas mensuraçöes de volume. Supõe-se que na primeira semana o fluxo alcance 500ml.
Ocorrem no puerpério modificações locais e gerais no organismo feminino.
Nas modificações locais, a vagina requer algum tempo
para se recuperar da distensão que sofreu, e raramente retorna a condição de nulipara. As rugas reaparecem ao fim da terceira semana. O hímem esta representada por pequenos restos de teci- dos que, cicatrizados, convertem-se nas carúnculas mirtiformes, característica da multipara. O esfregaço vaginal mostra-se atrófico. A vulva e o perineo também involuem rapidamente quase
readquirindo as caracteristicas primitivas, desde que as even- tuais laceraçöes tenham sido convenientemente suturadas. Embora 6 mU5CU1atUFa dëšfia Fëgiëo readquira seu tono normal, quando há
lacerações, principalmente dos músculos elevadores do ânus, pode permanecer frouxa, podendo predispor a prolapso uterino. Imediatamente apos a dequitaçäo o colo apresenta-se flacido, com limites mal definidos, mas ja ao fim da primeira semana torna-se tão estreito que dificilmente admite um dedo. O orifí- cio externo do colo uterino assume um aspecto de fenda trans- versal: "focinho de tenca".
As modificações gerais que ocorrem säo: o metabolismo retorna lentamente ao normal, ha normalização do metabolismo proteico, lipidico e hidrocarbonado.
As alterações cutâneas (hiperpigmentaçëo) desaparecem paulativamente; as funçoes gastrintestinais normalizam-se, vol- tando ao normal o estômago, intestino delgado e o cólon, que se encontravam topograficamente deslocados. Pode-se observar he- morroidas pelo esforço dispendido no período expulsivo; no apa- relho cardiovascular ocorre acentuada elevação da volemia (15 a
30%), provavelmente devido ao afluxo do sangue venoso represado no trato genital; ha diminuição do hematocrito, da repleção ve- nosa e das varizes. Desaparece a dificuldade respiratória, re- tornando o diafragma a sua posição primitiva. Desaparece a al- calose respiratória. Geralmente ocorre acentuada perda de peso, que se deve, logo após o parto, a saida do feto, placenta, lí-
quido amniotico, membrana e perda sanguínea. Ocorrem tambem al- teraçöes no aparelho urinário: dificuldade de micçäo e retenção urinária, que favorecem infecção mais frequente quando se faz
cateterismo vesical.
'
Segundo BENSON (1981), cesariana implica em parto atra- ves de uma incisão da parede uterina. O acesso cirúrgico e co-
mumente o abdominal, embora também se faça a cesariana. Cinco tipos de cesariana abdominal são reconhecidos: classico (Sanger), cervical baixa (Kroing e De Lee), exclusão peritonial
35 (Hirat), extraperitoneal (Plysick), e cesariana seguida de his- terectomia.
2.5. Aleitamento Materno
SANTOS (1989) afirma que para alguns, a interrupção
prematura da amamentação e perigosa, especialmente nos paises em desenvolvimento, pois muitos dos alimentos que passam a ser utilizados a partir do desmame são inadequados do ponto de vista nutricional. Paralelamente, a probabilidade de que a cri-
ança sofra episodios de diarreia aumenta significativamente, pois parte dos alimentos utilizados no desmame e os substitutos do leite materno podem expor a criança, pela primeira vez a
muitos microorganismos infecciosos.
As caracteristicas bioquímicas e imunológicas de espé- cie (especificidade) próprias do leite humano lhe conferem uma composição ideal e incomparável a qualquer outro tipo de leite. Do ponto de vista nutricional, o leite humano e capaz de suprir todas as necessidades alimentares da criança durante os seis primeiros meses de vida.
Os beneficios psicológicos revestem-se de igual impor~ tãncia, uma vez que atraves da amamentação se estabelece uma profunda relaçäo entre o binômio mãe/filho, determinada por um processo de interação e transação proporcionados por fortes es- timulos sensoriais, auditivos, tateis, visuais e emocionais.
Tendo como uma de suas vantagens o fato de ser uma tec- nica natural, facil, higiênica e pratica, o aleitamento, conforme a literatura afirma, traz beneficios para a saúde da mulher, tais como: os fenômenos regressivos do puerperio ocorrem com maior rapidez, graças ao efeito da ocitocina, que previne tambem a atonia uterina no pÓs~parto imediato; a probabilidade de a mulher engravidar diminui no periodo da
lactação; a incidência do câncer de mama e menor nas mulheres com maiores periodos de amamentação.
Apesar do reconhecimento de todas as vantagens citadas
e do valor inimitavel do leite humano, a incidência do desmame precoce em nosso meio ainda e elevada. Entre as principais cau- sas, destacamos a desinformação sobre a função biopsicologica do ato de amamentar, tanto da população em geral, como dos pro- fissionais da area da saúde.
O funcionamento da glândula mamária esta_intimamente
ligado as transformações que ocorrem durante seu desenvolvimen-
to e basicamente compreende três fases distintas:
0 Fase mamotrofica ou mamogênica - A glândula mamária
feminina sofre modificações estruturais importantes desde o nascimento até a senilidade, sendo que apre- senta um grau de diferenciação acentuada quando ocor-
re seu completo desenvolvimento. A mama da mulher desenvolve-se apos a puberdade especialmente durante a gestação e lactação, regredindo com a senilidade, quando ocorre a atrofia do parênquima mamário, dimi- nuição do tecido conjuntivo e rarefação dos vasos
sanguineos.
o Fase galactogênica ou da lactação - A fase galacto- gênica compreende duas etapas distintas: A fase da secreção do leite que, inicia-se no terceiro ou quar- to dia de puerpério, sendo mantida pelo mecanismo de sucção e esvaziamento completo e frequente das glân- dulas mamarias.
Neste período observa-se aumento das mamas que se tor- nam extremamente sensíveis, túrgidas, dolorosas e quentes.
Segundo SANTOS apud SCHMITZ (1989), a produção láctea esta classificada de acordo com sua idade, sendo considerado:
37
- 69 ao 109 dia de puerperio - leite de transição - 119 dia em diante - leite maduro
A fase de ejeção ou excreção láctea e determinada por um reflexo neuro-hormonal, cuja veia nervosa aferente inicia-se em receptores localizados nos mamilos e nos canais galactofo-
ros, sendo que o principal estímulo e o da sucção. O estímulo age sobre a hipofise posterior, liberando a ocitocina, que é o
hormônio responsavel pela ejeção do leite.
0 Fase da galactopoiese - ocorre a manutenção da secre-
ção láctea, que depende de fatores neuroendocrinos desencadeados principalmente pelo estímulo da sucção sobre o mamilo.
Quanto aos aspectos práticos da amamentação, SANTOS (1989) afirma que o sucesso da amamentação requer preparo e co-
nhecimento prévio sobre aspectos anatomofisiologicos e cuidados
profilaticos com as mamas.
Durante a gravidez o preparo dos seios para a função lactogênica deve ser enfatizado, através da realização de ex- cercícios para fortalecer, corrigir vícios e aumentar a elasti- cidade do tecido epitelial da região mamilo-areolar, estes de- vem ser iniciados tão logo seja diagnosticada a gravidez.
Preferencialmente a primeira mamada deve acontecer logo
apos o nascimento da criança, antes mesmo da dequitação. Tal
medida favorece não só a amamentação precoce, como também con- tribui para que a involução uterina ocorra rapidamente, e pela descarga de ocitocina que e liberada com o estímulo da sucção.
Para esta fase de amamentação ser concluída com êxito, lembramos de alguns cuidados importantes como: não usar sabone-
te, álcool ou agua boricada nos bicos dos seios; expor os mami-
los às radiações solares por períodos curtos, diariamente entre as 8 e 10 horas; lavar bem as mãos antes das mamadas; evitar o
a criança ao seio verificar se a areola esta macia, apreensível e flexível.
As posições mais indicadas para amamentar são as senta- da e deitada._
É importante também alternar os dois seios durante a
amamentação; para retirar o bebê do seio, colocar o dedo minimo no canto da boca do bebê e apertar levemente; apos isso, coloca-lo para eructar; usar sutiã adequado e de maneira correta, com boa sustentação na base.
Para SANTOS (1989) a tecnica para extração manual do leite deve obedecer a seguinte sequência:
1. Antes de iniciar o esvaziamento propriamente dito,
estimular a região mamilo-areolar, exercendo movi-
mentos rápidos e intermitentes sobre a região, apro- ximadamente durante 3O a 60 segundos; para promover a liberação da ocitocina e, consequentemente, a eje- ção do leite.
2. Iniciar a extração fazendo pressão intermitente com os dedos polegares e indicadores sobre a região are- olar, local onde internamente encontram-se as ampo-
las galactoforas.
3. Apos o esvaziamento das ampolas galactoforas fazer
extração do leite depositado nos canais galactofo-
ros.
2.6. Problemas da Amamentação e Cuidados de Enfermagem
Segundo SANTOS (1989), especialmente nos primeiros dias apos o parto quando o processo de amamentação e o ritmo das ma- madas se apresentam ainda instáveis, surgem alguns problemas que podem ser solucionados com medidas simples.
Vejamos os problemas mais frequentes que podem ocorrer, segundo autora citada acima,e como podemos resolvê-los:
39 1. INGURGITAMENTU MAMARIO:
O fenômeno de ingurgitamento mamário ocorre pelo con- gestionamento venoso e linfático da mama e pela estase láctea em qualquer das porções do parênquima. É comum sua ocorrência entre o terceiro e o oitavo dia de puerperio devido a pressão excercida pelo leite no sistema canalicular, podendo desapare- cer entre 25 e 48 horas após seu início. Atribui-se ao esvazia- mento incompleto da glândula mamária, determinado pela sucção deficiente ou pelo desequilíbrio entre a produção e ejeção da secreção láctea. As mamas apresentam-se aumentadas de tamanho, em tensão máxima, turgidas, dolorosas e quentes. A rede de Haler apresenta-se bastante visível e saliente. Poderá ocorrer ainda mal estar geral, cefaléia e calafrios.
No Quadro l estão expostos alguns cuidados e tratamento
para o ingurgitamento mamário.
Quadro I - Assistência de Enfermagem no ingurgitamento mamário
621/'aba'a.¢ /Wøfiáäcas
Jusáfimwâ
*1) Orientar sobre o
uso de sutiã adequado, de modo que os seios fiquem firmes e suspensos, sem provocar garroteamento da
rede venosa. 1
P
'
O aumento do volume das mamas durante a gravidez
e especialmente no puerpério na fase de lactação pode ocasionar o acotovelamento
dos canais galactofaros impedindo o funcionamento normal da glândula.
2) Estimular o
refluxo de ejeção do leite,
atraves de pressão intermi- tente sobre a região mamilo- areolar antes da mamada.
A estimulação tátil sobre as terminações neurossensitivas da região mamilo-areolar, determina a liberação da ocitocina. 3) Orientar 'sobre alternância dos seios e
frequência das mamadas.
Para que haja equilíbrio adequado entre a produção e o consumo requerido pelo RN.
4) Antes da mamada observar a tensão da região mamilo-areolar, em caso de tensão esvaziar previamente
a mama até que a areola se torne macia
A estase láctea no sistema canalicular determina a distensão da re- gião areolar, dificultando a apresentação do mamilo.
