Padrão alimentar de idosos residentes em instituições de longa permanência

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. LAURA CAMILA PEREIRA LIBERALINO. PADRÃO ALIMENTAR DE IDOSOS RESIDENTES EM INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA. NATAL-RN 2016.

(2) LAURA CAMILA PEREIRA LIBERALINO. PADRÃO ALIMENTAR DE IDOSOS RESIDENTES EM INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA. Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva. Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa Lima. NATAL-RN 2016.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Departamento de Odontologia Liberalino, Laura Camila Pereira. Padrão alimentar de idosos residentes em instituições de longa permanência / Laura Camila Pereira Liberalino. - 2016. 132 f.: il. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2016. Orientador: Kenio Costa Lima.. 1. Instituição de Longa Permanência para Idosos - Tese. 2. Idoso - Tese. 3. Alimentação - Tese. I. Lima, Kenio Costa. II. Título. RN/UF/BSO. BLACK D56.

(4) LAURA CAMILA PEREIRA LIBERALINO. PADRÃO ALIMENTAR DE IDOSOS RESIDENTES EM INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA DE NATAL-RN. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva. Data de aprovação: ___/___/___. BANCA EXAMINADORA. _______________________________________________________________ Prof. Dr. Kenio Costa Lima Orientador Universidade Federal do Rio Grande do Norte. _______________________________________________________________ Profª. Dra. Clélia de Oliveira Lyra Membro Interno Universidade Federal do Rio Grande do Norte. _______________________________________________________________ Profª. Dra. Célia Márcia Medeiros de Morais Membro Externo ao Programa Universidade Federal do Rio Grande do Norte. _______________________________________________________________ Profª. Dr. Filipe Fernandes Oliveira Dantas Membro Externo à Instituição Centro Universitário do Rio Grande do Norte. _______________________________________________________________ Profª. Dra. Flávia Emília Leite de Lima Ferreira Membro Externo à Instituição Universidade Federal da Paraíba.

(5) A minha mãe Fátima, minha fiel companheira nessa jornada intensa de construção do conhecimento, pela sua dedicação, carinho e exemplo cristã. Sua fé inabalável é que me sustenta nos momentos mais difíceis. Ao meu irmão Heitor, meu melhor amigo e minha inspiração, por indicar direções e despertar o que eu tenho de melhor. Aos meus alunos, pelo reconhecimento e estímulo.. Dedico..

(6) AGRADECIMENTOS. A Deus, por me tornar perseverante e conceder sucesso em meus planos.. A meu orientador Kenio Lima, professor exemplar, pelo estímulo ao desenvolvimento de habilidades para o pensamento crítico sobre epidemiologia nutricional. Obrigada pela oportunidade, disponibilidade, objetividade e saber compartilhado.. Aos professores do Departamento de Nutrição da UFRN, especialmente Clélia Lyra, Lúcia Pedrosa, Severina Carla, Karine Senna e Célia Márcia, pelo incentivo à pesquisa e pelo auxílio em desbravar caminhos difíceis sobre metodologias do Consumo Alimentar.. Aos meus companheiros de pesquisa Larissa Praça, Natália Araújo e Marcos Felipe Lima (Média Cúpula), pela amizade, cumplicidade, carinho e cuidado. Essa conquista devo a vocês.. Aos alunos de iniciação científica do curso de nutrição da UFRN, nossa extraordinária equipe de colaboradores: Anna Beatriz Luz, Andressa, Beatriz Miranda, Célia Cristina Dantas, Dulce Oliveira, Dyana Karolyne, Heverton Figueredo, Jaiana Lorenna, Karen Barros, Layanne Sousa, Leylane Oliveira, Luana Matos, Maria Luiza Azevedo, Mariana Bezerra, Marília Medeiros, Nathálya Macedo, Rebeca Dantas e Thiago Couto. Obrigada pela dedicação na coleta e processamento dos dados.. As amigas colaboradoras que atendiam prontamente aos chamados urgentes: Rosa Sá, Tatiane Lima e Márcia Cristina, obrigada pelo auxílio precioso.. Aos amigos, professores e técnicos administrativos do PPGSCol, pela disponibilidade e apoio concedido ao longo desses anos.. As estimadas colegas que compartilham o amor pela Saúde Coletiva e Nutrição Social: Ana Emília Guedes, Clélia Lyra, Larissa Praça, Lidiane Fernandes, Genykléa de Oliveira, Marina Melo, Karla Danielly, Natália Araújo e Fernanda Soares. Muito obrigada pela amizade, carinho, estímulo e amparo..

(7) As alunas da Residência Multiprofissional em Saúde/UERN, Paloma Katlheen e Elayne Cristina Xavier que, corajosamente, me ajudaram a finalizar a tabulação dos dados na etapa final da tese.. Aos meus familiares e amigos, pelo suporte incondicional. Obrigada pelo carinho, compreensão e estímulo.. A FAPERN/CAPES pelo apoio à pesquisa e bolsa concedida.. Aos idosos e à todos os colaboradores das Instituições de Longa Permanência para Idosos de Natal. Agradeço imensamente a disponibilidade e apoio..

(8) “Seja forte e corajoso! Não se apavore nem desanime, pois o Senhor, o seu Deus, estará com você por onde você andar". Josué 1:9.

(9) RESUMO. A alimentação é uma necessidade humana de livre demanda e com muitos significados, contudo, na Instituição de Longa Permanência para Idoso (ILPI) ela passa a ser um bem coletivo, com horários delimitados e quantidades controladas, que podem alterar o comportamento alimentar e comprometer a saúde dos idosos. Nesse sentido, identificar padrões alimentares poderá melhorar a compreensão das práticas dietéticas e auxiliar nas intervenções nutricionais e educativas. A escassez de informações sobre a situação alimentar e nutricional dos idosos institucionalizados de Natal-RN, motivou conhecer o padrão alimentar desse grupo, para subsidiar a elaboração de estratégias que propiciem melhor condição de saúde para os idosos. Esse trabalho objetivou identificar e caracterizar o padrão alimentar dos idosos que residem em Instituições de Longa Permanência e propor um Questionário de Frequência Alimentar (QFA). Trata-se de uma pesquisa de delineamento transversal, envolvendo todos os idosos residentes nas ILPI (n=300), com e sem fins lucrativos, localizadas no município de Natal/RN. O consumo alimentar foi obtido no ano de 2013, a partir do método do registro alimentar por pesagem direta dos alimentos e posterior análise do rejeito, durante dois dias alternados. O padrão alimentar foi identificado a partir da Análise de Componentes Principais, considerando-se a média da quantidade de alimentos consumida (em gramas). Os escores fatoriais dos padrões alimentares foram categorizados em tercis (baixo, moderado. e. alto. consumo). e. verificadas. as. associações. com. características. sociodemográficas, estilo de vida, condições de saúde, estado nutricional e práticas alimentares, revelando a existência ou não de tendência para cada característica e os níveis de consumo de cada padrão. Para elaboração do QFA, definiu-se uma lista de alimentos a partir da contribuição percentual de energia, carboidrato, proteína, gordura total, cálcio e vitamina D. Entre os alimentos mais consumidos, destacam-se: Laticínios, arroz e preparações, frutas e oleaginosas, feijão e leguminosas e sucos e bebidas. Observou-se que o item alimentar mingaus e papas é o principal contribuinte para o fornecimento de energia, proteína, carboidrato e cálcio da dieta. O QFA constou de um número reduzido de itens alimentares, que poderá ser aplicável em população semelhante após aprimoramento do seu modelo. Foram identificados três padrões de consumo alimentar: “Arroz, batatas e carnes”, “Peixes e massas” e “Feijão e sopas”, explicando aproximadamente 70% da variabilidade total do consumo. Verificou-se que os idosos fisicamente ativos possuem tendência para alto consumo do padrão “Arroz, batatas e carnes”. Já os idosos do sexo masculino, entre 60-69 anos, fisicamente ativos, fumantes, sem restrição de mobilidade, com ingestão excessiva de energia.

(10) e que não necessitam de ajuda para se alimentar, têm tendência para alto consumo de “Peixes e massas”. Por fim, os idosos do sexo masculino, com restrição de mobilidade e com dieta pastosa, apresentam tendência para alto consumo do padrão “Feijão e sopas”. Sendo assim, a identificação do padrão alimentar evidencia a necessidade de intervenções alimentares, a fim de evitar o aumento da prevalência da desnutrição entre os idosos. No planejamento de cardápios das ILPI também é preciso estabelecer medidas que incentivem o consumo de frutas, legumes e verduras.. Palavras-chave: Instituição de Longa Permanência para Idosos. Idoso. Alimentação..

(11) ABSTRACT. Food is a human need on free demand and with many meanings. However, at the nursing homes it becomes a collective good, with defined schedules and controlled quantities, which may change the eating comportment and compromise the health of the elderly. In this sense, identify dietary patterns based on representative data for the population, can improve the understanding of dietary practices and assist the nutritional and educational interventions. The scarcity of information about food and nutrition situation of institutionalized elderly living in nursing homes in Natal, Rio Grande do Norte, Brazil, motivated to meet the dietary patterns of this group to support the development of strategies that provides better conditions of health to the elders. This study aimed to identify and characterize the dietary pattern of the elderly living in nursing homes and propose a Food Frequency Questionnaire (FFQ). This is a cross-sectional study, involving all elderly residents in philanthropic and private nursing homes located in Natal (n = 300). Food and dietary consumption data was obtained in 2013, through the food record method, by direct weighing of food for two alternate days. Dietary patterns were identified from the Principal Component Analysis, considering the average amount of food consumed (in grams). The factor scores of dietary patterns were categorized into tertile (low, moderate and high consumption) and were verified associations with sociodemographic characteristics, lifestyle, health, nutritional status and dietary practices, revealing the existence (or not) of tendency for each feature and the consumption levels for each pattern. To prepare the FFQ, it was previously defined a list of foods from the percentage contribution of energy, carbohydrate, protein, total fat, calcium and vitamin D. Among the most consumed foods are highlighted: dairy products, rice and preparations based on it, fruits and oil seeds, beans and legumes, fruit juices and drinks. It was observed that pap and porridge are the main contributor to the energy supply, protein, carbohydrate and calcium in the dietary. The FFQ consisted of a small number of Food Items that will be able to be applied in a similar population after improvement of its model. Three patterns were identified in food consumption, called "rice, potatoes and meat", "Fish and Pasta" and "beans and soups," explaining about 70% of total consumption variability. It was found that physically active elderly has tendency to a high consumption of the "rice, potatoes and meat" pattern. The elderly men, aged between 60-69 years, physically active, smokers, without mobility restrictions, which have excessive intake of energy and do not need help to feed, tend to high consumption of "fish and pasta". Finally, the male elderly with mobility restrictions and with pasty dietary tends to a high consumption of "beans and soups". Thus, the identification of.

(12) dietary pattern shows the need of food interventions to avoid the increased prevalence of malnutrition among the elderly. In planning menus of the ILPI, it is necessary to establish measures that encourage the consumption of fruits and vegetables.. Keywords: Nursing homes. Elderly. Food..

(13) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. ACP - Análise de Componentes Principais AVC - Acidente Vascular Cerebral CEP - Comitê de Ética e Pesquisa DCNT - Doenças Crônicas Não Transmissíveis EER - Necessidade Energética Estimada ENDEF - Estudo Nacional de Despesas Familiares FAPERN - Fundação de Apoio à Pesquisa do Rio Grande do Norte FC - Fator de Correção FTP - Ficha Técnica de Preparação ILPI - Instituição de Longa Permanência para Idosos IMC - Índice de Massa Corporal INA - Inquérito Nacional de Alimentação IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada KMO - Kaiser-Meyer-Olkin MAN - Mini Avaliação Nutricional OMS - Organização Mundial de Saúde OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde PNAD - Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio PNI - Política Nacional do Idoso PNPSI - Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa PNSI - Política Nacional de Saúde do Idoso POF - Pesquisas de Orçamentos Familiares QFA - Questionário de Frequência Alimentar R24h - Recordatório alimentar de 24 horas SABE - Saúde, Bem-estar e Envelhecimento.

(14) TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte UPR - Unidades de Produção de Refeições USDA – United States Department of Agriculture - Departamento de Agricultura dos Estados Unidos VISA - Vigilância Sanitária.

(15) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 -. Etapas de avaliação do consumo alimentar de idosos residentes em ILPI....................................................................................................... 44. Figura 2 -. Exemplo de mapa de distribuição das refeições em uma ILPI............. 45. Figura 3 -. Exemplo da aplicação do critério de proporcionalidade para separar os alimentos rejeitados e misturados nas ILPI..................................... 50. Figura 4 -. Organização dos bancos de dados de alimentos e/ou nutrientes para análise do consumo alimentar dos idosos que residem em ILPI.......... Figura 5 -. Etapas para elaboração do Questionário de Frequência Alimentar dos idosos que residem em ILPI........................................................... Figura 6 -. 50. 54. Prevalência das principais comorbidades que acometem os idosos das ILPI................................................................................................ 64. Figura 7 -. Distribuição relativa dos alimentos com maior frequência de consumo por idosos das ILPI............................................................... 65. Figura 8 -. Distribuição relativa dos alimentos com maior frequência de consumo por idosos das ILPI, segundo sexo. Natal-RN, 2013............ Figura 9 -. Distribuição relativa dos alimentos com maior frequência de consumo por idosos das ILPI, segundo tipo de ILPI............................ Figura 10 -. 67. Distribuição relativa dos alimentos com maior frequência de consumo por idosos das ILPI, segundo faixa etária............................. Figura 11 -. 66. 69. Distribuição relativa entre o tipo de refeição e os cinco alimentos mais consumidos por idosos das ILPI.................................................. 71.

(16) LISTA DE QUADROS. Quadro 1 -. Grupos de alimentos (n=26) utilizados na análise fatorial e para caracterização do perfil alimentar dos idosos das ILPI....................... 51. Quadro 2 -. Grupos de alimentos (n=47) utilizados para elaboração da lista de alimentos dos idosos das ILPI............................................................. 52. Quadro 3 -. Descrição, tipo e categoria das variáveis estudadas nas ILPI.............. 57. Quadro 4 -. Escores fatoriais dos padrões alimentares categorizados por tercis.... 61.

(17) LISTA DE TABELAS. Tabela 1 -. Características sociodemográficas, de estilo de vida, de saúde, do estado nutricional e de práticas alimentares dos idosos que residem em ILPI.......................................................................................................... 62. Tabela 2 -. Média, desvio padrão e variabilidade dos principais alimentos consumidos pelos idosos que residem em ILPI....................................... Tabela 3 -. 72. Distribuição da carga fatorial dos alimentos nos três padrões de consumo alimentar em idosos que residem em ILPI............................... 73. Tabela 4 -. Distribuição relativa dos idosos que residem em ILPI, segundo os escores dos padrões de consumo alimentar categorizados por tercis em relação às características sociodemográficas, estilo de vida, saúde, estado nutricional e práticas alimentares................................................. 75. Tabela 5 -. Contribuição para o consumo total de energia (relativa e acumulada) dos alimentos consumidos pelos idosos que residem em ILPI................ Tabela 6 -. Contribuição para o consumo total de proteína (relativa e acumulada) dos alimentos consumidos pelos idosos que residem em ILPI................ Tabela 7 -. 77. 78. Contribuição para o consumo total de gorduras totais (relativa e acumulada) dos alimentos consumidos pelos idosos que residem em ILPI.......................................................................................................... 79. Tabela 8 -. Contribuição para o consumo total de carboidratos (relativa e acumulada) dos alimentos consumidos pelos idosos que residem em ILPI.......................................................................................................... 80. Tabela 9 -. Contribuição para o consumo total de cálcio (relativa e acumulada) dos alimentos consumidos pelos idosos que residem em ILPI................ 80. Tabela 10 - Contribuição para o consumo total de vitamina D (relativa e acumulada) dos alimentos consumidos pelos idosos que residem em ILPI.......................................................................................................... 81 Tabela 11 - Porções médias (em gramas e medidas caseiras) dos itens alimentares do Questionário de Frequência Alimentar para idosos que residem em ILPI.......................................................................................................... 81.

(18) SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 18. 2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................ 21. 2.1 O FENÔMENO DO ENVELHECIMENTO E OS DESAFIOS À SAÚDE CONTEMPORÂNEA.................................................................................................... 21. 2.2 O IDOSO E A FAMÍLIA: IMPACTOS CAUSADOS PELA DEPENDÊNCIA. 27. 2.3 A INSTITUCIONALIZAÇÃO DO IDOSO: UM NOVO DESAFIO DE MORADIA E SUAS REPERCUSSÕES NO CONSUMO ALIMENTAR........................ 29. 2.4 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR PARA O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DE IDOSOS........................................................................................ 34. 2.5 QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR: UMA ALTERNATIVA VIÁVEL PARA O DIAGNÓSTICO DO CONSUMO ALIMENTAR DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS............................................................................................ 37. 2.6 A ABORDAGEM DA ANÁLISE DE COMPONENTES PRINCIPAIS PARA A DEFINIÇÃO DE PADRÕES ALIMENTARES............................................................... 38. 3 OBJETIVOS............................................................................................................. 42. 3.1 OBJETIVO GERAL................................................................................................ 42. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................... 42. 4 METODOLOGIA..................................................................................................... 43. 4.1 DESENHO E POPULAÇÃO DA PESQUISA........................................................... 43. 4.2 ASPECTOS ÉTICOS............................................................................................... 43. 4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO........................................................... 43. 4.4 PROCEDIMENTOS PARA COLETA, PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS DE CONSUMO ALIMENTAR......................................................................... 44. 4.4.1 Visita às ILPI...................................................................................................... 45. 4.4.2 Capacitação da Equipe........................................................................................ 46. 4.4.3 Coleta de Dados................................................................................................... 46. 4.4.3.1 Elaboração de Fichas Técnicas de Preparação...................................................... 46. 4.4.3.2 Padronização da porção servida.......................................................................... 47. 4.4.3.3Registro do consumo alimentar............................................................................. 48. 4.4.3.4 Registro do rejeito alimentar................................................................................ 48. 4.4.4 Processamento e análise dos dados de consumo alimentar.................................. 48 4.4.4.1 Elaboração da tabela híbrida e validação............................................................... 48.

(19) 4.4.4.2 Análise e inserção dos alimentos e das FTP no software...................................... 49. 4.4.4.3 Análise do rejeito e do consumo alimentar........................................................... 49. 4.4.4.4 Construção dos bancos de dados para análise do consumo alimentar.................... 50. 4.4.5 Produção e devolução de relatórios..................................................................... 54. 4.4.6 Definição da lista de alimentos e elaboração do Questionário de Frequência Alimentar...................................................................................................................... 54. 4.5 VARIÁVEIS DA PESQUISA................................................................................... 56. 4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA....................................................................................... 60. 4.6.1 Determinação do Padrão Alimentar.................................................................... 60. 4.6.2 Caracterização do perfil alimentar...................................................................... 61. 5 RESULTADOS.......................................................................................................... 62. 5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA.................................................................... 62. 5.2 PERFIL DO CONSUMO ALIMENTAR.................................................................... 64. 5.3 DETERMINAÇÃO DO PADRÃO ALIMENTAR..................................................... 73. 5.4. LISTAS. DE. ALIMENTOS. E. QUESTIONÁRIO. DE. FREQUÊNCIA. ALIMENTAR............................................................................................................... 77. 6 DISCUSSÃO.............................................................................................................. 83. 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................................... 97. REFERÊNCIAS............................................................................................................ 98. APÊNDICES ................................................................................................................ 113. ANEXOS........................................................................................................................ 130.

(20) 18. 1 INTRODUÇÃO. Nas últimas décadas, a população brasileira, assim como a da América Latina e Caribe tem sofrido transições decorrentes de mudanças nos níveis de mortalidade e fecundidade, apresentando um padrão demográfico caracterizado pela redução da taxa de crescimento populacional e por transformações na composição de sua estrutura etária, resultando em um significativo aumento do contingente de idosos no país (LEBRÃO, 2009). Em termos globais, o número de pessoas com 60 anos ou mais deverá triplicar até 2100. Esse crescimento será ainda mais rápido em idosos longevos, com possibilidade de aumentar em sete vezes o número de idosos com mais de 80 anos (UNITED NATIONS, 2013). A transição demográfica que vivenciamos, ou seja, a passagem de um regime demográfico de alta para baixa natalidade e mortalidade (LEBRÃO, 2009), está intimamente ligada à transição epidemiológica, que se relaciona com a mudança dos padrões de morbidade e mortalidade, e à transição nutricional, que se caracteriza por alterações na estrutura da dieta e na composição corporal dos indivíduos associadas ao estilo de vida (MONDINI; GIMENO, 2011). Nesse cenário de transições, as práticas alimentares exercem uma poderosa influência na vida da população, sendo considerado um fator passível de modificação. Sob a perspectiva da saúde pública, o fenômeno do envelhecimento populacional é um grande desafio, pois doenças próprias do envelhecimento, em geral crônicas e múltiplas, com exigência de cuidados constantes, medicação contínua e exames periódicos, ganham destaque na sociedade e aumentam a demanda por serviços de saúde (VERAS, 2009). Essa multiplicidade de doenças pode gerar incapacidades e dependência, tornando-se um grande desafio tanto para a família como para a sociedade e o poder público (CALDAS, 2003). Em países em desenvolvimento, a família tem sido a provedora preferencial de cuidados ao idoso dependente. No entanto, a mudança de um modelo estável da estrutura familiar obriga os idosos, muitas vezes, a residir em albergues ou asilos, quebrando a rede de contatos com parentes e amigos (CALDAS, 2003; DAVIM et al., 2004; FREIRE JÚNIOR.; TAVARES, 2006). Segundo Veras (2012), nos próximos 30 anos haverá o aumento do número de idosos que necessitam de cuidados de longa duração, decorrente do forte crescimento dessa população, especialmente os fragilizados, da feminização do trabalho e da mudança do número de pessoas nas famílias, afetando a disponibilidade de apoio familiar para esse grupo..

(21) 19. A decisão de institucionalizar o idoso, de modo geral, é uma alternativa a situações como reabilitação após alta hospitalar, ausência de cuidador domiciliar, estágios terminais de doenças e níveis de dependência elevados (CHAIMOWICZ; GRECO, 1999). Nesse novo lar, o comportamento alimentar do idoso poderá ser modificado, devido alterações dos hábitos alimentares (ESTEBAN PÉREZ; FERNANDEZ-BALLART; SALAS-SALVADÓ, 2000; OLIVEIRA; VERAS; PRADO, 2010a, 2010b). Mesmo sabendo que o envelhecimento é um processo natural, ele submete o organismo a diversas alterações anatômicas e funcionais (redução da função gastrintestinal, da percepção sensorial, da capacidade mastigatória, do fluxo salivar e da sensibilidade à sede) que repercutem nas condições de saúde e nutrição do idoso. Esses fatores associados à polifarmácia, comumente presente, contribuem para o comprometimento do consumo de alimentos e absorção dos nutrientes, aumentando o risco de desenvolvimento de deficiências nutricionais (CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, 2000; LENGYEL; WHITING; ZELLO, 2008; MASTROENI et al., 2010). Ressalta-se que a alimentação adequada evita déficits nutricionais e contribui para a manutenção do peso corporal. No entanto, não é meramente uma questão de escolha individual, pois muitos fatores de natureza física, econômica, política e cultural podem influenciar positiva ou negativamente a alimentação das pessoas (BRASIL, 2014). Estudos sobre a relação entre doença e hábitos alimentares têm sido o foco dos epidemiologistas nutricionais (BARRET-CONNOR, 1991) e quando realizados com sucesso, podem sugerir recomendações precisas de saúde pública (SLATTERY, 2010). No entanto, a busca por meios adequados para avaliar a dieta atual e habitual de indivíduos e populações, especialmente em idosos, é sempre vista como um desafio, pois consistem em um grupo heterogêneo, os quais compreendem desde os saudáveis e fisicamente ativos até os dependentes de cuidados, necessitando de adaptações específicas na investigação do consumo alimentar (VRIES; GROOT; VAN STAVEREN, 2009). Nas últimas décadas, tem-se discutido que a definição de padrões alimentares pode ser utilizada para predizer melhor o risco de doenças do que nutrientes isolados, uma vez que expressarão a complexidade envolvida no ato de se alimentar (SLATTERY, 2010; NOBRE; LAMOUNIER; FRANCESCHINI, 2012). Quando baseados em dados representativos para a população, poderão melhorar a compreensão conceitual das práticas alimentares, auxiliar nas intervenções nutricionais e educativas, além de assessorar o estabelecimento de diretrizes e políticas para promover uma melhor ingestão de alimentos saudáveis (HU, 2002; NASCIMENTO et al., 2011)..

(22) 20. Diante do processo de transição ocorrido e da escassez de informações sobre a situação alimentar e nutricional dos idosos institucionalizados no país, assim como da propensão dessa população em desenvolver desnutrição decorrente de múltiplos fatores, entre eles as doenças crônicas e debilidades físicas associadas à idade, bem como aspectos relacionados à ingestão alimentar inadequada (BELL; LEE; TAMURA, 2015), faz-se necessário conhecer o padrão alimentar desse grupo, para subsidiar a elaboração de estratégias que melhorem o quadro de saúde desses idosos..

(23) 21. 2 REVISÃO DE LITERATURA. Nas seções nas quais estão divididas esse capítulo é realizada uma reflexão sobre o processo de envelhecimento da população, especialmente a brasileira, e seus desdobramentos que poderão afetar a alimentação e a saúde dos indivíduos. Na primeira delas é apresentada uma abordagem geral sobre o envelhecimento, com definições de conceitos que incluem transição demográfica, epidemiológica e nutricional, autonomia, incapacidade e dependência. Ainda nessa seção são expostos os principais desafios enfrentados pela população que envelhece, seus familiares e o Estado. A segunda seção destina-se aos impactos causados pela dependência do idoso frágil e as demandas atribuídas à família, que por sua vez poderão repercutir na institucionalização do idoso diante da insuficiência familiar. A institucionalização do idoso e os impactos causados na alimentação dessa população são abordados na terceira seção. Nesse tópico será possível conhecer um pouco da história da institucionalização no país, as suas normas para o funcionamento, assim como as potencialidades e as limitações que afetam a rotina alimentar dos idosos que ali residem. A quarta e a quinta seção destinam-se à abordagem adequada sobre os métodos de investigação e análise do consumo alimentar. Especificamente, a quarta seção apresenta justificativas para utilização da pesagem direta dos alimentos no momento da investigação dietética de idosos institucionalizados. Já na quinta discute-se a necessidade de elaboração de um inquérito dietético que seja viável para estudos populacionais em idosos que residem em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI). A sexta e última seção demonstra a vantagem do emprego de métodos estatísticos, em especial a Análise de Componentes Principais (ACP) para determinação do padrão alimentar de populações.. 2.1 O FENÔMENO DO ENVELHECIMENTO E OS DESAFIOS À SAÚDE CONTEMPORÂNEA. O envelhecimento é um processo natural de redução progressiva da reserva funcional dos indivíduos, conhecido como senescência, que em condições habituais não provoca nenhum problema (BRASIL, 2007). É uma fase bastante longa, inclusive, maior do que a infância e adolescência juntas e, por isso, faz com que esse grupo seja bastante heterogêneo e com necessidades diferenciadas (CAMARANO, 2013)..

(24) 22. A população idosa brasileira é definida, a partir de seu Estatuto, como aquela que possui idade igual ou superior a 60 anos (BRASIL, 2003). Já a Constituição Federal de 1988 (CF/1988) e algumas políticas do nosso país consideram 65 anos como a idade mínima para o seu início (CAMARANO, 2013). É importante destacar que a velhice possui diversas faces, sobretudo numa sociedade marcada pela desigualdade social, onde há uma exorbitante concentração de renda e um alto índice de pobreza. Sendo assim, classificar um grupo tão heterogêneo apenas pela dimensão cronológica poderá dificultar a compreensão da complexidade dessa fase (SILVA, 2005), já que o envelhecimento compreende um processo que também inclui aspectos biológicos, sociais e psicológicos. De outro modo, a dimensão cronológica poderá facilitar a classificação dessa população para definição de políticas públicas, bem como para fins de levantamento demográfico (SILVA, 2005; CAMARANO, 2013). Atualmente, o envelhecimento populacional é avaliado como um relevante fenômeno mundial, inclusive, nos países mais pobres. Isto significa que tem ocorrido um crescimento mais elevado da população idosa comparada aos demais grupos etários, decorrente do declínio na taxa de fecundidade, redução da mortalidade e melhoria substancial nas condições de saúde, mesmo em contextos socioeconômicos diferentes (CAMARANO, 2002; VERAS, 2009). Em termos globais, o número de pessoas com 60 anos ou mais deve mais do que triplicar até 2100, aumentando de 841 milhões em 2013 para 2 bilhões em 2050 e perto de 3 bilhões em meados do século XXII. Esse crescimento será ainda mais rápido em idosos longevos, com possibilidade de aumentar em sete vezes o número de idosos com mais de 80 anos até 2100 (UNITED NATIONS, 2013). O Brasil, que hoje é um “jovem país de cabelos brancos”, aumentou em 700% o número de idosos em menos de 50 anos e estima-se que a cada ano, 650 mil novos idosos sejam incorporados à população brasileira. Comparativamente, a Bélgica necessitou de um século para dobrar o tamanho da sua população idosa (LIMA-COSTA; VERAS, 2003; VERAS, 2009). A ampliação do tempo de vida da população é uma grande conquista da humanidade. Sem dúvida, trata-se de um importante contingente populacional com experiência de vida, qualificação e potencialidades a oferecer à sociedade. Essa conquista traz grandes desafios a todos os setores e, portanto, o país precisa estar preparado para atender às demandas sociais, sanitárias, econômicas e afetivas dos idosos e seus familiares (LIMA-COSTA; VERAS, 2003; LEBRÃO; DUARTE, 2003)..

(25) 23. Ressalta-se que, por ser uma conquista, o envelhecimento não deve ser tratado como um problema social, exceto se os países não se prepararem para dar condições de vida digna aos idosos (sobretudo os que estão em desenvolvimento, e em rápido processo de envelhecimento). Pode se dizer que o envelhecimento é uma questão ou desafio social e, desse modo, é considerado importante pela visibilidade adquirida frente à sociedade e o Estado, e não apenas do ponto de vista demográfico (BERZINS; BORGES, 2012). A transição demográfica que vivenciamos, ou seja, a passagem de um regime demográfico de alta para baixa natalidade e mortalidade (LEBRÃO, 2009), está intimamente ligada à transição epidemiológica, que se relaciona com a mudança dos padrões de morbidade e mortalidade e, vista de forma linear, é conceituada como o declínio progressivo das doenças infecciosas e o aumento concomitante das doenças crônicas (OMRAN, 1971). No entanto, nos países da América Latina (incluindo o Brasil), a transição epidemiológica se deu a partir de uma superposição dos modelos, onde ainda há mortes por doenças infecciosas e parasitárias, bem como por doenças crônicas (FRENK et al., 1991; LEBRÃO, 2009). Diferente da Europa, as transições epidemiológica e demográfica no Brasil não ocorreram de forma gradual e, portanto, não possibilitaram ao Estado estabelecer estratégias para prevenção e tratamento das doenças crônico-degenerativas e suas complicações. O declínio da mortalidade no país foi determinado pela ação médico-sanitária, mediante políticas urbanas de saúde pública (OMRAN, 1971; CHAIMOWICZ, 1997). Nessa rápida mudança do modelo de morbimortalidade, caracterizando a transição epidemiológica, o componente alimentar/nutricional tem um papel de fundamental importância. A fome global (calorias) ou específica (macro e micronutrientes) que contribuía para elevada prevalência de doenças infecciosas foi potencialmente vencida. Por outro lado, modificações ocorridas no padrão da alimentação, caracterizadas essencialmente por um elevado consumo de gordura saturada, açúcar e baixo teor de fibras, aliados a fatores relacionados ao estilo de vida, tem vitimado especialmente adultos e idosos com o surgimento de processos crônicos não transmissíveis como a obesidade, diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica (BATISTA FILHO; BATISTA, 2010; MONDINI; GIMENO, 2011). A transição nutricional aponta para um novo cenário de problemas relacionados à alimentação e nutrição. Essa “passagem” foi acompanhada pelo aumento do consumo de alimentos com elevada densidade energética, os quais são um fator contributivo para o excesso de peso. Esse padrão de consumo varia de acordo com os grupos etários - os mais novos apresentam maior consumo de alimentos ultraprocessados, com reduzida concentração.

(26) 24. de nutrientes e alto conteúdo de sódio, ao mesmo tempo em que o inverso é observado quando se trata de frutas e hortaliças (BRASIL, 2013). Enquanto as doenças epidêmicas que estavam agregadas à fome e à pobreza estão sob controle ou caminham para erradicação (BATISTA FILHO; BATISTA, 2010), as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são responsáveis pela morte de 38 milhões de pessoas ao ano no mundo todo, principalmente as doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias e diabetes. Mais de 14 milhões ocorrem entre adultos e idosos (30 a 70 anos), dos quais 85% estão em países em desenvolvimento. No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 31% das mortes por DCNT entre adultos e idosos (WHO, 2014). Muitas condições crônicas estão ligadas a uma sociedade em envelhecimento, contudo, há outros determinantes relacionados a essa condição como o tabagismo, o consumo de álcool, a inatividade física, a dieta inadequada, o comportamento sexual, além da predisposição genética (VERAS, 2011; MALTA; MORAIS NETO; SILVA JUNIOR, 2011). Associadas a essas condições, ainda podem surgir complicações como sequelas de acidente vascular cerebral (AVC), fraturas pós-quedas, cegueira provocada pelo diabetes, dependência por doenças demenciais, entre outras, que demandam anos de utilização dos serviços de saúde (CHAIMOWICZ, 1997) e afetam a funcionalidade das pessoas idosas (BRASIL, 2007). Essa dinâmica implica em maior procura dos idosos por serviços de saúde, além de internações hospitalares mais frequentes, aumentando a necessidade de profissionais especializados com formações diversas, medicamentos e equipamentos. Dessa forma, o envelhecimento populacional resulta, além de maior carga de doenças e incapacidades, em um aumento de custos significativos para o sistema de saúde (VERAS, 2009; VERAS, 2011; MALTA; MORAIS NETO; SILVA JUNIOR, 2011). A longevidade e o aumento das doenças crônicas também refletem no crescimento do número de idosos portadores de incapacidades (KARSCH, 2003). A incapacidade funcional relaciona-se com a dificuldade no desempenho de certas atividades da vida cotidiana ou mesmo a impossibilidade de desempenhá-las (ROSA et al., 2003) e representa entre as complicações das DCNT, a que tem a maior repercussão para o indivíduo e a sociedade (FIALHO et al., 2014). A incapacidade funcional é de caráter multidimensional, dinâmico e complexo. Nagi (1976) propõe um modelo conceitual e cita que há quatro etapas para o processo de incapacidade: patologia, deficiência, limitação funcional e incapacidade. Além disso, o autor acrescenta que a incapacidade poderá ocorrer em nível individual (desempenho físico, emocional e mental) e coletivo (desempenho em atividades sociais)..

(27) 25. O conceito de incapacidade tem evoluído durante as últimas décadas, mas ainda não há um modelo definido. Apesar de ocorrer algumas variações na sua definição, estes não são conflitantes. Ela pode ser conceituada como a dificuldade ou necessidade de ajuda para o indivíduo executar tarefas cotidianas (básicas ou complexas) que o auxiliem a ter uma vida independente. Pode, ainda, ser avaliada por meio do grau de dificuldade e é vista como um processo e não um estado final (ALVES; LEITE; MACHADO, 2008). A autonomia e a capacidade funcional preservadas têm implicações na qualidade de vida, relacionando-se com a capacidade de se ocupar com trabalho e/ou atividades agradáveis (CHAIMOWICZ, 1997; ROSA et al., 2003). É possível afirmar que um idoso portador de doenças crônicas possa viver melhor, quando comparado a outro que possui as mesmas doenças, no entanto, com sequelas e incapacidades associadas (ALVES; LEITE; MACHADO, 2008). Caldas (2003) afirma que envelhecer com dependência traz demandas importantes ao campo da Saúde Pública e questiona quais as condições necessárias à manutenção dos cuidados aos idosos dependentes na comunidade, assim como quais as condições de assistência que essas famílias dispõem para cuidar desses idosos. Diante desse contexto, o envelhecimento da população brasileira traz muitos desafios intersetoriais, de maneira especial, a consolidação de políticas públicas de proteção aos idosos, entre elas, a saúde, assistência social e previdência social (BERZINS; BORGES, 2012). A sociedade precisa ampliar a discussão sobre a transição demográfica e suas consequências para o sistema de saúde, exigindo do Estado a implementação de políticas públicas direcionadas à melhoria da saúde e qualidade de vida da população idosa (CHAIMOWICZ, 1997). Para a Saúde Pública, é preciso encontrar a solução de como viver mais, agregando qualidade de vida aos anos adicionais, bem como alcançar a equidade na distribuição dos serviços e facilidades para esse grupo que aumenta progressivamente no nosso país (LIMACOSTA; VERAS, 2003). Nesse sentido, a discussão em torno de políticas públicas específicas para esse grupo iniciou-se a partir do Plano de Viena de 1982, considerado o marco internacional de políticas públicas para a população idosa (especialmente para os que viviam em países desenvolvidos), recomendando a promoção da independência do idoso, dotando-o de meios físicos ou financeiros para a sua autonomia. Na década de 1990, a questão do envelhecimento entrou de forma mais expressiva na agenda dos países em desenvolvimento com a Assembleia Geral da ONU que aprovou a Proclamação sobre o Envelhecimento e estabeleceu o ano de 1999 como.

(28) 26. o Ano Internacional dos Idosos, definindo os parâmetros para o início da elaboração de um marco conceitual (CAMARANO; PASINATO, 2004). No final da década de 90, a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a utilizar o conceito de “envelhecimento ativo”, na tentativa de promover uma mudança no paradigma, no qual o idoso era considerado alvo passivo. Dessa forma, reconheceu os direitos dos idosos à igualdade de oportunidades e de tratamento em todos os aspectos da vida (BRASIL, 2007). A OMS também recomendou que políticas de saúde nessa área considerassem os determinantes de saúde ao longo do processo de envelhecimento (sociais, econômicos, comportamentais, pessoais, culturais, além do ambiente físico e acesso a serviços), enfatizando as questões de gênero e as desigualdades sociais (VERAS, 2009). No Brasil, as políticas sociais de inclusão e proteção aos idosos avançaram a partir de 1994, com a Lei no 8.842/1994, que dispõe sobre a Política Nacional do Idoso (PNI) que objetiva assegurar os direitos sociais desse grupo, criando condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade (BRASIL, 1994). No que se refere especificamente à saúde, em 1999, foi aprovada a Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI), a qual respalda a ação do setor saúde na atenção integral à população idosa e àquela em processo de envelhecimento, assumindo que o principal problema que poderá afetá-los é a perda de sua capacidade funcional (BRASIL, 1999). Em 2003, diante do não cumprimento de vários dos direitos expressos na lei, foi sancionado o Estatuto do Idoso (Lei no 10.741/2003) que tem como objetivo principal regular os direitos das pessoas idosas em múltiplas esferas e dimensões, sendo sua principal limitação a não definição das fontes de financiamento para efetivação das ações previstas (CAMARANO, 2013). Apesar da legislação brasileira ter avançado no que se refere aos cuidados da pessoa idosa, ainda havia a necessidade de uma readequação da PNSI. Portanto, em 2006, foi aprovada a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) que tem como finalidade primordial “recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim, em consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde” (BRASIL, 2006). Diante dessa evolução na agenda das políticas públicas de saúde, o que definitivamente representou um grande avanço para a atenção à saúde adequada e digna para os idosos brasileiros foi, em 2006, a publicação do Pacto pela Saúde que contempla o Pacto pela Vida. Nele, a saúde do idoso foi considerada uma das seis prioridades pactuadas entre as três esferas de governo, que estabeleceu como um dos objetivos, a implementação de algumas das diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde do Idoso (BRASIL, 2006)..

(29) 27. Sem dúvida, o envelhecimento da população já é reconhecido como uma demanda urgente para discussão na sociedade civil e Estado (BERZINS; BORGES, 2012). Apesar da abordagem negativa sobre a temática envelhecimento, onde o idoso é visto como aquele que adoecerá e ficará dependente, ainda há muito o que se discutir, pois, em um futuro bem próximo, pessoas envelhecerão cada vez mais e em melhores condições. No entanto, é importante destacar que aquela parcela que se tornará dependente, bem como a sua família, necessitará de um amparo específico para essa nova situação.. 2.2 O IDOSO E A FAMÍLIA: IMPACTOS CAUSADOS PELA DEPENDÊNCIA. Por ser um grupo etário bastante heterogêneo, constituído por pessoas que constituem uma ampla faixa etária (60 anos ou mais), os idosos têm graus diferenciados de autonomia, que variam de independentes, até os muito dependentes que necessitam de cuidados de longa duração. Os demandantes de cuidados permanentes são aqueles que têm algum tipo de dificuldade para realizar as atividades da vida diária como comer, ir ao banheiro e/ou tomar banhos sozinhos. Estas limitações representam uma perda de autonomia e requerem um cuidador em tempo integral (CAMARANO; KANSO, 2010b). O termo “dependência” relaciona-se a um conceito fundamental da Geriatria que é o de “fragilidade”, que, de modo geral, é definida como uma condição observada em pessoas de qualquer idade que apresentam diversas doenças ou limitações funcionais (CALDAS, 2003). Na literatura, não há consenso sobre quais os componentes exatos poderão definir a síndrome da fragilidade (VAN KAN et al., 2010; STERNBERG et al., 2011), no entanto, o que realmente importa é identificar os idosos com risco de desfechos clínicos, tais como demência, desenvolvimento de deficiência, institucionalização, internações e aumento da mortalidade (VAN KAN et al., 2010). No Brasil, a maior prevalência de incapacidade funcional está entre os idosos longevos do sexo feminino, com menor renda e menor educação (PARAHYBA; VERAS, 2008). Em pesquisa realizada com idosos paulistanos, Camargos, Perpétuo e Machado (2005) identificaram que a maior expectativa de vida ocorre para o sexo feminino, no entanto, as idosas apresentaram menor proporção de anos vividos livres de incapacidade funcional, o que as torna um grupo facilmente encontrado em instituições asilares, apesar de culturalmente serem as principais cuidadoras dos membros dependentes da família (CAMARANO; KANSO, 2010b)..

(30) 28. A Constituição Federal de 1988 cita que “A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida” (BRASIL, 1988). O estatuto do idoso se refere à família como provedora preferencial de cuidados ao idoso em detrimento do atendimento asilar (BRASIL, 2003). Sem dúvida, é dela que se espera o suporte emocional e material em qualquer fase da vida. Os conceitos sobre família quase sempre envolvem aspectos como afetividade, companheirismo e solidariedade, independente de ter laços consanguíneos. Ela é uma construção social importante que proporciona o equilíbrio físico e afetivo do ser humano (SOUZA; SKUBS; BRÊTAS, 2007). Com o crescimento exponencial da população idosa, a família se torna a principal fonte de recursos disponível para o cuidado do idoso dependente. O aumento da necessidade de assistência específica ao idoso nessa condição eleva o custo para os familiares, uma vez que o sistema de saúde não prevê uma oferta suficiente dos serviços necessários (CALDAS, 2003). A recomendação de permanência dos idosos incapacitados em suas casas, sob os cuidados de parentes, também prevê, de modo implícito, a redução do custo da assistência hospitalar e institucional a esse grupo. No entanto, é preciso examinar a estrutura familiar que desenvolverá estes cuidados (KARSCH, 2003), pois cuidar de uma pessoa idosa é dar continuidade a uma relação de vida, muitas vezes complexa e que demanda modificações na rotina do cuidador (CAMARANO; KANSO, 2010b). Diante da dependência e da doença, há o estabelecimento de uma inversão de papéis, já que os filhos, normalmente, assumem o cuidado dos pais e se não for bem administrada, uma crise se estabelecerá no que diz respeito à situação econômica, às limitações físicas e ao amparo afetivo. Quando essa atenção especial é vivida como obrigação moral da família, o idoso poderá apresentar sentimentos de aflição e se sentir como um “obstáculo” (ALCÂNTARA, 2009). A família também necessita ser amparada para conseguir prover o cuidado necessário ao idoso, seja ele autônomo e independente ou com pequenas fragilidades e dependente. Ela é a maior fonte de apoio para todos os seus integrantes e é fundamental o estabelecimento de medidas governamentais de assistência social e de saúde para lhe dar suporte. Nesse sentido, serviços como atenção domiciliar às famílias, apoio médico e de equipe multiprofissional de amparo aos idosos e os seus cuidadores, realização de exames e retaguarda hospitalar, quando necessária, poderão ajudar, inicialmente, a diminuir o estresse a que estão submetidos os cuidadores (MAZZA; LEFÈVRE, 2005)..

(31) 29. Deve-se enfatizar que o processo de envelhecimento da nossa população veio acompanhado de mudanças importantes no papel social da mulher, como resultado do aumento da sua escolaridade e inserção maciça no mercado de trabalho, além das mudanças ocorridas na composição da família e na nupcialidade. Essas modificações implicam em transformações nas formas de cuidado com a população idosa, diminuindo a oferta de cuidadores familiares, em um cenário em que aumenta o número de idosos que necessitam de cuidados prolongados (CAMARANO; KANSO, 2010b; IPEA, 2011). Caldas (2003) destaca que, embora o cuidado familiar seja um aspecto importante, ele não se aplica a todos os idosos, pois há aqueles que não têm família ou estas não possuem condições socioeconômicas de assumir esse cuidado. Nesse cenário de modificações na estrutura familiar ou na inexistência de cuidadores para os idosos desabrigados que necessitam de atenção especial, ou até mesmo de contatos sociais (DAVIM et al., 2004; CAMARANO; SCHARFSTEIN, 2010), as ILPI tornam-se uma opção viável para esses idosos (MARIN et al., 2012), apesar de historicamente serem consideradas como um lugar hostil, de exclusão e isolamento (ALCÂNTARA, 2009). Para muitos familiares, a decisão de institucionalizar um idoso acarreta um sentimento de culpa e fracasso, em geral, decorrente do estigma que as instituições carregam, vistas ainda como um tabu no imaginário da cultura brasileira (CAMARANO; SCHARFSTEIN, 2010). Como consequência, as famílias só buscam uma instituição para seus idosos quando esgotam a sua possibilidade de cuidar (KARSCH, 2003), pois veem nesse espaço a solução para seus problemas, desde a assistência às necessidades básicas do idoso até os cuidados médicos específicos (ALCÂNTARA, 2009).. 2.3 A INSTITUCIONALIZAÇÃO DO IDOSO: UM NOVO DESAFIO DE MORADIA E SUAS REPERCUSSÕES NO CONSUMO ALIMENTAR. A história da institucionalização da velhice começou como uma prática assistencialista predominante da caridade cristã e, por isso, associa-se com frequência à pobreza e ao abandono, gerando preconceitos em relação a essa moradia. Como é um lugar destinado a pessoas que estão vivendo a última fase da vida, parece que o medo da morte e da finitude explica, também, parte do preconceito ainda existente em relação às ILPI (CRISTOPHE; CAMARANO, 2010). Com o aumento do número de idosos e a sobrevivência de pessoas com redução da capacidade física, cognitiva e mental, os asilos que antes integravam apenas a rede de.

(32) 30. assistência social, oferecendo um ambiente de acolhimento, necessitaram de uma adaptação para que também pudessem integrar a rede de assistência à saúde. Diante dessa nova função híbrida para as instituições, a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia sugeriu o termo Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) como uma nova denominação para os abrigos (CAMARANO; KANSO, 2010a). De acordo com a ANVISA, as ILPI visam acolher pessoas que possuem 60 anos ou mais, dependentes ou não, que indispõem de condições para permanecer com a família e/ou no seu domicílio, devendo atender as necessidades de cuidados com a saúde, alimentação, higiene, repouso e lazer dos seus residentes (BRASIL, 2005). Essas instituições se configuram como locais indispensáveis para o cuidado e assistência à saúde da pessoa idosa (PINTO; SIMSON, 2012). O regulamento que define as normas de funcionamento para as ILPI (RDC Nº 283 da ANVISA) sugere recomendações específicas sobre a necessidade de dotar as instituições de ambiência acolhedora, favorecendo a convivência entre os residentes de diversos graus de dependência e a integração em atividades desenvolvidas pela comunidade local. Também indica atividades conjuntas com pessoas de outras gerações e a participação da família e da comunidade na atenção ao idoso residente, estimulando a autonomia e promovendo condições de lazer. Destaca ainda a necessidade de rotinas para prevenir e coibir qualquer tipo de violência e discriminação contra os residentes (BRASIL, 2005). Em um levantamento realizado pelo Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (IPEA) entre 2007 e 2009, foram identificadas 3.548 ILPI no Brasil (65,5% filantrópicas), encontradas em 28,8% dos municípios brasileiros, onde moravam 83.870 idosos, representando 0,5% da população idosa. A pesquisa mostrou que houve um incremento médio de 40,3 instituições/ano, entre 1940 e 2009, com crescimento expressivo a partir de 1980, sendo a grande maioria com fins lucrativos. Observou-se também que o Nordeste possui apenas 8,5% das instituições, mesmo concentrando 24,7% da população idosa brasileira, situação bem diferente das regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste (IPEA, 2011). O processo de institucionalização provoca modificações na rotina dos idosos e, muitas vezes, inúmeras perdas, especialmente o convívio diário com a família. Neste novo ambiente, eles precisam construir uma nova forma de viver, com regras, normas, horários e novos relacionamentos. Para muitos, esse processo também pode desencadear doenças psíquicas, pois, com frequência, eles se veem frente ao isolamento, à falta de apoio social, ao abandono familiar e às dificuldades financeiras, tornando-a uma fase delicada e dolorosa (COSTA; MERCADANTE, 2013)..

(33) 31. Por outro lado, acredita-se que residir em uma instituição pode representar uma alternativa de acolhimento, proteção e segurança, especialmente para os que não têm família e para aqueles que vivenciam uma situação de conflito familiar. A convivência em uma residência coletiva pode também facilitar a socialização entre os idosos, minimizando o isolamento ocorrido muitas vezes na casa da família. Mesmo para idosos que viviam com familiares antes da ida para uma instituição, os vínculos podem se manter após a mudança, dependendo da relação estabelecida entre os membros. Portanto, essa forma de cuidado poderá tornar-se uma vantagem e/ou desvantagem, de acordo com as necessidades de cada idoso (CAMARANO; SCHARFSTEIN, 2010; CRISTOPHE; CAMARANO, 2010). De acordo com Chaimowicz (1997), os principais motivos para a institucionalização desse grupo são as dependências causadas por doenças como Alzheimer e outras condições como osteoartrite, cardiopatias e pneumopatias avançadas, especialmente dentro de um contexto de miséria e abandono. Em estudo realizado em Pelotas-RS sobre os indicadores de institucionalização de idosos, Del Duca et al. (2012) identificaram que os indivíduos com incapacidade funcional ou que realizavam pouca ou nenhuma atividade apresentaram maiores chances de serem institucionalizados. A realidade de idosos que moram fora do seu contexto familiar pode gerar ansiedades decorrentes de suas experiências de desamparo. Além disso, a velhice associada à doença, à pobreza, ao abandono e à morte, amedronta e ameaça a psique humana (BURLÁ; PY; SCHARFSTEIN, 2010). Nesse contexto, é possível afirmar que esses idosos se encontram em condições de vulnerabilidade e com a qualidade de vida comprometida. Tratam-se de indivíduos envolvidos em um processo de envelhecimento associada à instalação de patologias e consequente diminuição da mobilidade, capacidade visual, auditiva, cognitiva e física, afetando a sua autonomia e independência (NUNES; MENEZES; ALCHIERI, 2010), inclusive para alimentação, necessitando de apoio para as refeições e adaptações de talheres e utensílios (SILVA et al., 2015). Diante das transformações na rotina do idoso, o comportamento alimentar poderá sofrer alterações, ocorrendo mudanças nos hábitos alimentares e comprometendo a saúde desses indivíduos (SANTELLE; LEFÈVRE; CERVATO, 2007; OLIVEIRA; VERAS; PRADO, 2010a, 2010b). Além disso, os fatores relacionados à tríade - alterações fisiológicas inerentes ao envelhecimento, doenças instaladas e polifarmácia - contribuem para o comprometimento do consumo de alimentos e absorção dos nutrientes, aumentando o risco de desenvolvimento de deficiências nutricionais (CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, 2000; LENGYEL; WHITING; ZELLO, 2008)..

(34) 32. Oliveira, Veras e Prado (2010b) citam que a submissão às normas rígidas dentro de uma instituição promovem, especialmente entre as mulheres, à perda do direito de fazer da comida uma expressão da identidade. As escolhas alimentares que antes faziam parte de um exercício de autonomia que realizavam para si e para sua família, já não existem mais. A padronização das condutas, a imposição de práticas alimentares, os horários e as quantidades de alimentos delimitados enfraquecem a identidade cultural e os traços de individualidade, ocasionando um esvaziamento pessoal do idoso que vive ali. A monotonia alimentar (SANTELLE; LEFÈVRE; CERVATO, 2007), as restrições dietéticas relacionadas à presença de uma ou mais doenças crônicas, os problemas com a deglutição, bem como a elevada prevalência de depressão, ocasionada pelo abandono ou pelo afastamento do idoso de seu convívio familiar, também são fatores para a diminuição da ingestão alimentar e risco de aparecimento do quadro de desnutrição (LABOSSIERE; BERNARD, 2008). É importante observar que essa condição de déficit nutricional associa-se tanto aos fatores relacionados ao envelhecimento, como ao próprio ambiente asilar (SILVA et al., 2015) e ocasiona, comumente, a fragilidade da saúde, a não cicatrização de feridas, o atraso na reabilitação e a morte (BELL; LEE; TAMURA, 2015). Em estudo realizado em ILPI na região Sul do Brasil, Rauen et al. (2008) identificaram um número alarmante de idosos com baixo peso (45,5%), especialmente entre os homens, utilizando o Índice de Massa Corporal (IMC) com pontos de corte recomendados pela OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde) e propostos no projeto Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE). Machado e Coelho (2011), empregando o MNA (Mini Avaliação Nutricional) em idosos asilados do Rio de Janeiro, identificaram uma prevalência de 8,3% de desnutrição e 55,6% de risco de desnutrição entre os idosos. Apesar da dificuldade de comparar a ocorrência em ILPI devido à utilização de vários indicadores, Bell, Lee e Tamura (2015) em revisão sistemática recente, encontraram uma prevalência média de 20% de desnutrição nessa população ao analisar os diversos indicadores. Considerando-se os vários fatores que comprometem a adequada ingestão alimentar e da elevada prevalência de desnutrição em idosos residentes em ILPI, é imperativo a adequação da dieta conforme a condição individual do idoso, tanto no aspecto da consistência dos alimentos, quanto do modo de se alimentar (ex.: postura ereta, comer devagar) (SILVA et al., 2015). Em estudos publicados no Brasil sobre o perfil da alimentação de idosos institucionalizados, verificou-se que há uma inadequação da dieta, atribuindo-se à oferta de cardápios padronizados, sem considerar as especificidades de cada indivíduo (YAMAMOTO;.

(35) 33. DIOGO, 2002), a oferta de alimentos condicionados apenas ao efeito que a sua ingestão poderá causar sobre determinada doença, sem considerar cor, sabor ou valor nutritivo (CARVALHO et al., 2003), bem como um desequilíbrio entre os grupos alimentares oferecidos, especialmente o elevado consumo de gorduras e a baixa oferta de frutas e hortaliças (TORAL; GUBERT; SCHMITZ, 2006). Camargos et al. (2015) apontam diferenças entre a alimentação de ILPI com e sem fins lucrativos em Minas Gerais e destacam que a presença de nutricionista, a definição prévia dos cardápios, a possibilidade de comer fora do horário e o maior número de refeições foi maior nas ILPI com fins lucrativos, apesar de ambas apresentarem número de refeições adequadas (4 a 6 refeições/dia). A maior preocupação estava na oferta de frutas, pois apenas um pouco mais de 20% das ILPI ofereciam alguma fruta no café da manhã, sendo o maior percentual para as instituições com fins lucrativos. Durante a realização do planejamento dietético e alimentar, necessita-se compreender todas as peculiaridades inerentes às mudanças fisiológicas naturais do envelhecimento, os fatores econômicos, psicossociais e de intercorrências farmacológicas associadas às múltiplas doenças que interferem no consumo alimentar e, sobretudo, na necessidade de nutrientes (CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, 2000). Considerar as preferências alimentares dos idosos, evitar a monotonia dos cardápios, preocupar-se com a apresentação, o sabor e a textura (CARVALHO et al., 2003; SANTELLE; LEFÈVRE; CERVATO, 2007), aumentar a densidade energética, reduzindo o tamanho das porções (VILARROEL et al., 2012) são algumas alternativas que poderão ser adotadas para estimular a ingestão de alimentos desse grupo, melhorar o estado nutricional e reduzir a prevalência de desnutrição nas ILPI. O planejamento alimentar adequado deve ser realizado por nutricionista, objetivandose a adequação da dieta dos idosos institucionalizados (TORAL; GUBERT; SCHMITZ, 2006). A regulamentação brasileira define esta atribuição como privativa dessa categoria (BRASIL, 1989, 1991). Alguns estudos no país apontam a inexistência desses profissionais nas instituições asilares (CARVALHO et al., 2003; SEMPREBOM; RIBEIRO, 2005; TORAL; GUBERT; SCHMITZ, 2006; PASSOS; FERREIRA, 2010), que pode ser decorrente das condições financeiras existentes e do elevado custo de contratação de profissionais, especialmente nas instituições filantrópicas. De acordo com o IPEA, a maior parcela dos recursos gastos em uma ILPI é destinada ao pagamento dos funcionários, que correspondem a 52,5% do total de gastos. Por isso, as instituições sem fins lucrativos contam, muitas vezes, com voluntários ou profissionais cedidos dos governos (IPEA, 2011)..