RESUMO
Introdução: A alergia alimentar – uma reação clínica anormal que envolve mecanismos imunológicos específicos – teve um aumento acentuado nas décadas recentes, a ponto de ser considerada um sério problema de saúde pública.
Objetivo: Investigar a associação entre estado nutricional, exames laboratoriais e sintomas em crianças de 0 a 3 anos com diagnóstico de alergia alimentar.
Métodos: Foram analisados os prontuários de crianças entre 0 e 3 anos com alergia alimentar que continham os seguintes dados: data de nascimento, procedência, tempo de amamentação exclusiva, peso, e sintomas como urticária, dermatite atópica, vômitos, diarreia, refluxo gastroesofágico, cólica, constipação, distúrbios respiratórios, flatulência, presença de sangue nas fezes; e os exames bioquímicos: hemoglobina, imunoglobulina A - IgA e imunoglobulina E - IgE, albumina, alfa-1-antitripsina e eosinófilos. Utilizou-se para a análise estatística o teste Qui-quadrado, com significância de 5%.
Resultados: Ao associar cada um dos sintomas apresentados com os exames laboratoriais e estado nutricional, confirmou-se que o baixo peso, vômitos, diarreia, refluxo gastroesofágico, cólica, constipação, distúrbios respiratórios, flatulência e presença de sangue nas fezes das crianças não tiveram relação significativa com os níveis de hemoglo-bina, IgE, albumina, alfa-1-antitripsina e eosinófilos, com exceção de vômitos e alfa1-antitripsina, e sangue nas fezes com eosinófilos.
Conclusão: Os resultados mostram que não foram encontradas associações entre os sintomas de alergia alimentar e os exames labo-ratoriais utilizados no programa, ressaltando a necessidade de estudos controlados e randomizados.
Palavras‑chave: Alergia alimentar; Diagnóstico; Hipersensibili-dade mediada por IgE.
Sintomas em Crianças de 0 a 3 Anos com Diagnóstico de Alergia
Alimentar Usuárias de um Centro de Referência no Distrito Federal
Associating Nutritional Status, Laboratory Tests and Symptoms in
Children Aged 0 to 3 with a Food Allergy Diagnosis in a Reference
Center of the Federal District
Yara Sipauba Rodrigues1; Adriana Haack1,2; Renata Costa Fortes1,3
1Curso de Farmácia, Faculdade de Ciências e Educação Sena Aires - FACESA,Valparaíso de Goiás – GO, Brasil. 2Gerência de Diagnose e Terapia, Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. 3Mestrado Profissional em Ciências
para a Saúde, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.
Correspondência: Profa Dra Adriana Haack. SHIGS 715 - Bloco A Casa 87. Brasília-DF. CEP: 70381-701. Telefone: (61) 3348-6200. Email: adrianahaack@hotmail.com. Recebido em: 17/09/2012
AR
ABSTRACT
Introduction: Food allergy – an abnormal clinical reaction invol-ving specific immunological mechanisms – has experienced a sharp increase in the recent decades and is considered a serious public health problem.
Objective: To investigate the association between nutritional sta-tus, laboratory tests and symptoms in children aged 0 to 3 years old diagnosed with food allergy.
Methods: The records of children aged 0 and 3 with food aller-gy containing the following data were analyzed: birth date, place of birth, time of exclusive breastfeeding, weight and symptoms such as urticaria, atopic dermatitis, diarrhea, vomiting, gastroesophageal reflux, colic, constipation, respiratory disorders, flatulence, and blood in stool; and the followingbiochemical tests: hemoglobin, immunoglo-bulin a - IgA immunogloimmunoglo-bulin E - IgE, albumin, alpha- 1 - antitrypsin and eosinophils. The statistical analysis used a chi-square test, with significance level of 5%.
Results: By associating each of the symptoms with laboratory tests and nutritional status data, it was confirmed that low weight, vomi-ting, diarrhea, gastroesophageal reflux, colic, constipation, respiratory disorders, bloating, and blood in the stool of children did not have a significant relation with levels of hemoglobin, IgE, albumin, alpha 1-antitrypsin and eosinophils (p > 0.05), with the exceptions of vomi-ting and alpha1-antitrypsin, and blood in the stool with eosinophils (p < 0.05).
Conclusion: The results show that no association between symp-toms of food allergy and laboratory tests used in the program were found. Such results indicate the need for new controlled and rando-mized studies.
INTRODUÇÃO
A alergia alimentar (AA) também conhecida como hipersensibilidade alimentar é caracte-rizada como uma reação clínica anormal que envolve mecanismos imunológicos específicos podendo ser mediada (imediata) ou não por imunoglobulina E (IgE) tardia1.
A prevalência da AA teve um aumento acen-tuado nas ultimas décadas1, sendo considerada um sério problema de saúde pública. Atualmen-te, estima-se que em crianças menores de três anos seja aproximadamente de 6% a 8 % e em adultos de 3% a 4%2,3.
O desenvolvimento das AA está relacionado à introdução precoce de alimentos alergênicos (como leite, ovos, trigo) devido à baixa idade e imaturidade da mucosa intestinal, tendo como principais manifestações as gastrintestinais4.
O diagnóstico das reações alérgicas a alimen-tos é feito por meio de história clínica, dietas de eliminação, desencadeamentos com alimentos e testes laboratoriais, tais como: Imunoglobulina (Ig)E total, pesquisa de sangue oculto nas fezes, contagem de eosinófilos séricos, teste cutâneo de leitura imediata, dosagem de alfa-1 antitripsina5,
teste de ativação de basófilos e, Components
Re-solved Diagnostics (CRD)6.
Alguns profissionais enfrentam dificuldades para diagnosticar a AA devido às manifestações clínicas que podem ser confundidas com outras doenças7. A história clínica e a habilidade do
médico em discernir se os sintomas estão re-lacionados à hipersensibilidade alimentar ou a outras condições clínicas são fundamentais para a elucidação do diagnóstico8.
O objetivo deste estudo foi investigar a as-sociação entre estado nutricional, exames labo-ratoriais e sintomas em crianças de 0 a 3 anos com diagnóstico de alergia alimentar usuárias do Programa de Atendimento Domiciliar de um Centro de Referência do Distrito Federal – DF, Brasília, Brasil.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo analítico onde foram analisados todos os prontuários de crianças de 0 a 3 anos com diagnóstico
confir-mado de AA usuárias de um Centro de Refe-rência do DF, cujos dados foram coletados no período de outubro de 2009 a fevereiro de 2010. Foram analisados os prontuários que conti-nham os seguintes dados: data de nascimento, procedência, tempo de amamentação exclusiva, peso corporal, estatura, peso/estatura (P/E), es-tatura/idade (E/I), peso/idade (P/I), classificação do estado nutricional, sintomas e exames labo-ratoriais (hemoglobina, imunoglobulina A - IgA e imunoglobulina E - IgE, albumina, alfa-1-an-titripsina e eosinófilos).
Utilizou-se para análise dos exames labo-ratoriais os valores de referência padronizados pela própria Instituição, conforme descritos na Tabela I.
Tabela I – Valores de referência dos exames laboratoriais utilizados em crianças de 0 a 3 anos usuárias do Programa de Atendimento Domiciliar de um Centro de Referência do Distrito Federal – DF, Brasília.
Exames Valor de Referência Métodos
Hemoglobina >11.0g/dL Fotocolorimetria CELL‑DYN 3700 Imunoglobulina A 2 a 5 (Ms) 04 ‑ 80mg/dL, 6 a 9 = 08 a 80 mg/dL, 10 a 12 =15 ‑ 90mg/dL 1 a 2 anos 15 ‑110mg/dL 02 a 3 anos 18 ‑150mg/dL Nefelometria, BNII (Nefelometro)
Imunoglobulina E 1 a 11 (ms) < 8.6KU/L 1 a 3 anos < 24 KU/L Aparelho BNII Nefelometria, (Nefelometro) Albumina 3.5 a 5.5g/dL Fotocolorometria
CT600 Alfa 1‑antitripsina < 3mg/g Nefelometria
IMMAGE Eosinófilos 40 a 500/mL; 1% a 5% CELL‑DYN 3700Fotocolorimetria
Em relação ao estado nutricional, as crian-ças foram classificadas em “sem déficit” e “com déficit” pela análise conjunta dos indicadores P/E, E/I e P/I. Considerou-se déficit aquelas que apresentaram magreza acentuada (ou muito bai-xo peso) em um dos indicadores. Porém, a ter-minologia utilizada neste estudo foi baixo peso para as crianças “com déficit” e eutróficas para aquelas “sem déficit”.
Os sintomas analisados foram: urticária, der-matite atópica, baixo peso, vômitos, diarréia, re-fluxo gastroesofágico, cólica, constipação, dis-túrbios respiratórios, flatulência, presença de sangue nas fezes.
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Foram excluídos os prontuários de crian-ças com doencrian-ças imunológicas e neurológicas, crianças prematuras, crianças com doenças in-flamatórias intestinais e aqueles que não conti-nham todas as informações descritas.
A análise estatística dos dados foi realizada usando o teste Qui-Quadrado por meio do pro-grama SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 18.0.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF), Brasil, sob o protocolo nº 362/2009.
RESULTADOS
Foram encontrados 26 prontuários de crian-ças entre 0 e 3 anos diagnosticadas com alergia alimentar. Destes, cinco foram excluídos devido à ausência de dados laboratoriais. A amostra fi-nal foi composta por 21 prontuários.
Ao analisar os 21 prontuários, verificou-se que 43% (n = 9) das crianças pertenciam ao sexo masculino e 57% (n = 12) feminino. 19% (n = 4) residiam no Distrito Federal e 81% (n = 17) nas Cidades Satélites e Entorno de Brasília – DF (Tabela II).
Tabela II – Características das crianças de 0 a 3 anos usuárias do Programa de Atendimento Domiciliar de um Centro de Referência do Distrito Federal – DF, Brasília (n = 21).
Variáveis n (%) Faixa etária 0 a 6 meses 04 19% 7 a 12 meses 07 33% 13 a 24 meses 08 38% 25 a 36 meses 02 10% Procedência Brasília 04 19%
Cidades Satélites do Entorno 17 81% Sexo
Masculino 09 43%
Feminino 12 57%
Fonte: Os próprios autores.
Quanto à idade, constatou-se que 19% (n = 4) pertenciam à faixa etária entre 0 a 6 meses; 33% (n = 7) entre 7 a 12 meses, 38% (n = 8) entre 13 a 24 meses e 10% (n = 2) entre 25 a 36 meses (Tabela II).
Observou-se que 33.3% (n = 5) das crianças com baixo peso apresentaram níveis séricos de hemoglobina (g/dL) dentro da faixa de normali-dade, ao passo que 40.0% (n = 2) dessas crianças apresentaram hemoglobina baixa, porém, esses resultados não foram estatisticamente significan-tes (p = 0.78).
Em relação às crianças eutróficas, obser-vou-se que 66.7% (n = 10) apresentaram níveis séricos de hemoglobina (g/dL) normais e 60.0% (n = 3) apresentaram hemoglobina baixa (p = 0.73), porém, não houve significância estatística.
Apesar de a dosagem de imunoglobulina A (IgA) fazer parte do programa não foi feita a correlação desta com os sintomas avaliados. Ao associar o baixo peso com os níveis de IgE (KU/L), verificou-se que 30.0% (n = 3) das crian-ças apresentaram níveis séricos de IgE dentro da faixa de normalidade, e 42.9% (n = 3) alterados, revelando um resultado estatisticamente não sig-nificante (p = 0.58). Observou-se que 70.0% (n = 7) das crianças eutróficas apresentaram níveis de IgE (KU/L) dentro da faixa de normalidade ao passo que 57.1% (n = 4) apresentaram níveis de IgE alterado (p = 0.29), esses resultados não foram significativos.
Observou-se que 43.8% (n = 7) das crian-ças com baixo peso apresentaram níveis séricos de albumina (g/dL) dentro da faixa de norma-lidade, ao passo que nenhuma dessas crianças apresentou hipoalbuminemia, entretanto, não houve significância estatística, com p = 0.07. Ao comparar as crianças eutróficas com os níveis de albumina, averiguou-se que 56,3% (n =9) apre-sentaram níveis de albumina normais enquanto que 100,0% (n = 5) apresentaram hipoalbumi-nemia (p = 3,28), demonstrando que não houve associação significativa entre o estado eutrófico das crianças e albumina.
Observou-se que 100.0% (n=1) das crianças com baixo peso apresentaram nível de alfa1-an-titripsina (mg/g) normal e 0% (n=0) alterados, resultando um valor estatisticamente significante (p = 0.002). Em relação às crianças eutróficas os resultados foram os seguintes: 100.0% (n = 8) apresentaram níveis de alfa-1-antitripsina dentro da normalidade ao passo que 0% (n = 1), apresentou anormalidade, porém, não houve
O nível de eosinófilos em 20.0% (n = 2) das crianças com baixo peso estava dentro da faixa de normalidade, ao passo que 33.3% (n = 1) dessas crianças apresentaram níveis de eosinó-filos alterados, entretanto, esse resultado não foi estatisticamente significante (p = 0.63). Quanto às crianças eutróficas, constatou-se que o nível de eosinófilos normal ficou em 80.0% (n = 8) e em crianças com níveis alterados 66.7% (n = 2), p = 0.23, entretanto, não houve significância
estatística.
Ao associar constipação, diarréia, vômitos, refluxo gastroesofágico, cólica, distúrbios respi-ratórios, flatulência e presença de sangue nas fezes com níveis de hemoglobina, IgE, albumina, alfa-1-antitripsina e eosinófilos alterados e den-tro da faixa de normalidade não foram encon-trados resultados significativos (p>0.05), com exceção da associação entre vômitos e níveis de alfa1-antitripsina, e sangue nas fezes com eosi-nófilos (p<0.05).
DISCUSSÃO
A sensibilização aos alimentos é predomi-nante nos primeiros anos de vida1. Ao analisar prontuários de crianças entre 0 e 3 anos, consi-derou-se todas como IgE mediadas a partir dos sintomas descritos: urticária, dermatite, vômitos, diarréia, refluxo gastroesofágico, cólica, consti-pação, distúrbios respiratórios, flatulência e pre-sença de sangue nas fezes.
A sensibilização a alérgenos alimentares leva a formação de anticorpos específicos da classe IgE, que se fixam aos receptores de mastócitos e basó-filos, resultando na sensibilização. Em exposição subseqüente com este mesmo alimento, os alérge-nos se ligam a moléculas de IgE e ocorre a libera-ção de mediadores que induzem a manifestações clínicas de hipersensibilidade imediata, sendo ob-servado minutos após exposição ao alergeno9. A
hipersensibilidade alimentar pode ser causada por outros mecanismos não imunomediados, como toxinas, aversões psicológicas ou deficiências de enzimas digestivas (intolerâncias)10.
Observou-se maior incidência de AA entra as crianças do sexo feminino, porém segundo Ferreira e Seidman10, crianças do sexo
mascu-lino parecem apresentar maior risco de atopia. Dentre os principais motivos que cooperam para o desenvolvimento das reações alérgicas
alimen-tares, encontram-se a introdução precoce de ali-mentos alergênicos, diarréia crônica de qualquer etiologia, deficiência de IgA2, e histórico de
ato-pia quando há parentes de primeiro grau que seja alérgico (pai, mãe ou irmão)1.
Verificou-se menor incidência da AA nas crianças com faixa etária entre 25 e 36 meses, do que em relação as mais jovens. Com o avançar da idade, a criança tem uma perda progressiva da sensibilidade10 a exemplo o leite de vaca que
é rico em antígenos. Segundo o Consenso Bra-sileiro sobre AA9, a criança ao atingir um ano de
idade apresenta perda de sensibilidade de 50%; aos 2 anos 70% e até os três anos de idade 85%, algumas chegam a desenvolver tolerância após dieta de exclusão10 por tanto a incidência das
reações alérgicas é maior em lactantes e neona-tos, pois o sistema imunológico imaturo favorece a sensibilização.
Considerou-se dermatite atópica inflamações na pele associadas a altos níveis de IgE11 e
urti-cária, manchas que coçam a pele de tamanhos e formatos diversos com coloração avermelhada8, estes sintomas fazem parte do prontuário, porém não foram apresentados por nenhuma criança.
Não houve significância estatística ao associar o baixo peso das crianças com hemoglobina, o mesmo ocorreu com as eutróficas. De acordo com estudo desenvolvido em crianças pequenas com anemia no Estado de São Paulo, Brasil, ve-rificou-se que as que se encontravam abaixo do peso ideal para a idade apresentaram hemoglo-bina baixa (anemia), este resultado decresce em crianças com peso superior12. Segundo estudo
de Osório13, as crianças desnutridas (baixo peso)
apresentam-se na maioria dos casos anêmicas, visto que a desnutrição protéico-energética faz com que os níveis de hemoglobina diminuam o que parece ser uma adaptação do organismo à diminuição do tecido muscular.
A IgA desempenha um importante papel de barreira protetora no trato gastrointestinal im-pedindo a penetração de antígenos na mucosa14.
Em crianças jovens, a produção de anticorpos IgA secretores específicos é diminuída o que fa-vorece a penetração de alérgenos9. A dosagem de
IgA faz parte do programa, porém não foi feita associação com nenhum dos sintomas.
A IgE normalmente encontra-se relacionada a alergias alimentares e reações de
hipersensi-AR
bilidade14, no entanto ao associar o baixo peso
com os níveis de IgE total, estes não demonstra-ram valor estatisticamente significante, o mesmo ocorreu com as crianças eutróficas. Ferreira e Manzoni15 relatam um caso clínico de paciente
pediátrico com AA, tipo colite alérgica que apre-senta manifestações clínicas equivalentes as de IgE mediadas, dentre os sintomas apresentados, destaca-se dificuldade de ganho de peso que, com o passar do tempo, devido ao tratamento inadequado, culminou com baixo peso.
Nenhuma criança com baixo peso apresentou hipoalbuminemia. Dentre as eutróficas, verifi-cou-se que algumas estavam com albumina bai-xa, mas sem significância estatística. Cabe ressal-tar que a hipoalbuminemia pode ser causada por desnutrição, porém não é um bom indicador do estado nutricional em que se encontra a criança devido a sua longa meia vida, suas concentra-ções caem somente após períodos prolongados de ingestão energética inadequada16.
Ao associar o baixo peso das crianças com níveis de alfa-1 antitripsina, verificou-se que há correlação, ou seja, o baixo peso da criança in-fluenciou na dosagem de alfa-1 antitripsina. Já nas crianças eutróficas não houve associação. Es-ses dados corroboram com o estudo de Striebel17
que verificou alterações na dosagem de alfa-1 antitripsina em crianças abaixo do peso ideal para a idade.
Observa-se em crianças alérgicas um expres-sivo aumento de eosinófilos14. Porém, no pre-sente estudo, ao associar valores de eosinófilos das crianças com baixo peso não foram averi-guadas diferenças estatisticamente significantes. Resultados semelhantes foram encontrados nas crianças eutróficas. Não foram encontrados, na literatura, estudos científicos que confirmassem ou não esses achados.
Foi considerado que a criança constipada defeca duas ou menos vezes por semana e apre-senta fezes endurecidas com dor ao defecar18. Ao passo que a criança com diarréia devido a um desequilíbrio entre os processos de absorção e secreção produz fezes liquefeitas com volume superior a 5-10g/kg de peso por dia. Ao associar constipação e diarréia com os exames pesquisa-dos, verificou-se ausência de significância esta-tística. Porém, na literatura, está bem elucidada a associação entre AA e episódios diarréicos com fezes aquosas3.
Neste estudo, ao associar os outros sintomas gastrointestinais com os exames laboratoriais, não foram encontrados resultados significantes. Resultados inversos foram encontrados em um estudo realizado em lactentes alérgicos a leite de vaca que constatou como principais mani-festações gastrointestinais vômitos persistentes e hemoglobina baixa19.
Observou-se, no presente estudo, que o vô-mito da criança é capaz de influenciar na dosa-gem de alfa1-antitripsina. Todavia, não foram encontrados registros que confirmassem esses resultados.
A presença de sangue nas fezes em qualquer quantidade antes ou após a defecação pode sur-gir em caso de inflamação e destruição da muco-sa intestinal caumuco-sada por AA, sendo geralmente notado em quadros de diarréias crônicas. Além de sangue também pode ser observado presença de muco e pus18. Não houve associação entre
presença de sangue nas fezes e hemoglobina, IgE, albumina e alfa1-antitripsina no presente estudo. Verificou-se, porém, que a presença de sangue nas fezes está associada à quantidade de eosinófilos.
Observou-se que quase todas as crianças com AA confirmada mediada por IgE apresentaram exames com níveis dentro da faixa de normalida-de. Esses achados podem ser explicados devido ao tratamento das mesmas por meio de dietas de eliminação e pelo fato de terem iniciado o trata-mento precocemente, fatores que cooperam com o quadro clínico controlado. Estudos científicos comprovam que quando o diagnóstico da AA é elucidado e tratado antes dos três anos, as crian-ças passam a ser tolerantes mais rapidamente em comparação àquelas que são diagnosticadas e/ou tratadas tardiamente2.
Ainda que o diagnóstico da AA dependa em sua maior parte da análise clínica os dados deste estudo não confirmaram associação entre os exa-mes laboratoriais e os sintomas gastrointestinais específicos desse quadro alérgico. Acredita-se que, com aumento da amostra, haja inferência na estimativa consistente em relação à população de crianças, visto que uma das maiores limita-ções do presente estudo consiste no pequeno tamanho amostral.
CONCLUSÃO
Os principais exames utilizados no diagnós-tico de AA em crianças de 0 a 3 anos usuárias do Programa de Atendimento Domiciliar do Dis-trito Federal incluem hemoglobina, IgA e IgE, albumina, alfa-1-antitripsina e eosinófilos. Não foram encontradas associações entre os sintomas apresentados e os exames laboratoriais, visto que os exames utilizados não são específicos para a elucidação do diagnóstico da AA. Os dados do presente estudo reforçam a necessidade de que realizem novas pesquisas e que implantem exa-mes laboratoriais mais específicos, pois grande parte dos sintomas apresentados não tem qual-quer relação com os testes adotados.
CONFLITOS DE INTERESSE Não há conflitos de interesse.
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