ANAMNESE

“O que o bisturi é para o cirurgião, as palavras

são para o clínico... A conversa entre médico e

• ANAMNESE = Resgate das memórias

• 80% das doenças são diagnosticadas na

Anamnese

• 10% no Exame Físico

IDENTIFICAÇÃO

• Nome

• Idade

• Sexo

• Cor

• Estado civil

• Profissão atual e anterior

• Local de nascimento

• Residência atual e anterior

• Grau de escolaridade - instrução

• Religião

QPD

• Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo

de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios

HDA

• Determine o sintoma-guia

• Escreva a HDA com as informações que o paciente lhe fornece e

não com as impressões que você tem deste, para isso, utilize

frases como: o paciente relata, o paciente diz, o paciente afirma,

o informante diz, o paciente nega...

• Traduza o que o paciente diz em termos médicos para escrever a

HDA

Ex. O paciente disse que tem dor de cabeça de vez em quando.

Você traduz como: o paciente relata cefaleia esporádica.

• Se for escrever com as “palavras do paciente” coloque sic depois

da informação dada

Ex. O paciente relata ter apresentado pápulas eritematosas no

tronco após uso de anti-inflamatório sic.

• Utilize também:

- Refere ainda - relatar sintomas que não têm

relação com a doença atual mas coexistem.

- Nega - relatar sintomas que deveriam estar

associados mas não estão.

- Perguntar se ainda há algo que o paciente

queira dizer.

• LEMBRE-SE:

1. É o médico quem deve fazer as perguntas

certas para chegar a um diagnóstico, por isso,

não tenha medo de perguntar, você é o

investigador.

2. Não deixe que o paciente conduza a conversa,

ouça o necessário, mas seja educado quando

necessário retornar a um diálogo mais

objetivo.

AS 8 DIMENSÕES DA QUEIXA:

1. Localização: onde? Apresenta irradiação?

2. Qualidade: quais suas características, modo de início

3. Gravidade/Intensidade/Quantidade: quanto incomoda, escalas

4. Cronologia/ evolução: início, duração, frequência, época;

contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas

durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança

– analogia com alguma sensação já experimentada pelo

paciente

5. Contexto ou situação em que ocorre/ causa

6. Fatores modificadores/ de melhora e piora: tratamentos já

efetuados, resultados; emoções, esforço físico, alimentação,

posições, gestação, drogas

7. Manifestações associadas

• Modo como o paciente estava no momento da entrevista:

– Sintomas apresentados;

– Concatenamento com os períodos de curso da doença;

– Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho

comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que

provocou(aram) o(s) sintoma(s);

– Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição

- quantidade de Kg perdidos/tempo;

– Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite,

deambulação, postura, defecação, micção, etc.;

ANTECEDENTES

HISTÓRIA PATOLÓGICA/ MÉDICA PREGRESSA/PESSOAIS/ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS

• _{Estado habitual de saúde;}

• _{Antecedentes fisiológicos:}

_{Condições de nascimento e desenvolvimento,}

aparecimento da puberdade; menstruação, menarca, época do climatério.

• _{Doenças comuns da infância;}

• _{Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria,}

tuberculose;

• _{Doenças do adulto: clínicas, cirúrgicas, obstétricas/ginecológicas, psiquiátricas;} • _{Alergias* – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.;} • _{Internações}

• _Transfusões

• _{Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências;}

• _{Medicamentos em uso* – duração do tratamento, motivo e complicações, nome, dose,}

via, frequência de uso;

• _{Medidas de manutenção da saúde} • _{Exposições ambientais}

HISTÓRIA FAMILIAR

• Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importância.

• _{Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e} infecto-contagiosas.

• _{Consanguinidade}

HISTÓRIA SOCIAL/ HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS

• _{Situação socioeconômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta;} • _{Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada;}

• Lazer, crenças, cultura - divertimentos e atividades sociais;

• _{Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta de}

lixo;

• Dieta habitual (hábitos de alimentação); • _{Atividades da vida diária;}

• _{Cuidados alternativos com a saúde;} • _{Hábitos de higiene;}

• _{Sono - n.º de horas por dia;}

• _{Tipo de trabalho - ocupação atual;}

• _{Tabagista* - n.º de cigarros por dia; início e quando parou;}

• _{Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos;} • _{Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou;} • Uso de drogas tóxicas.

RASO/ INTERROGATÓRIO

SINTOMATOLÓGICO

• É UM RETRATO DO PACIENTE, OU SEJA, UM

QUADRO QUE RETRATA O MOMENTO ATUAL

DO PACIENTE

SINTOMAS GERIAS

• _{Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda; caráter – surda, em queimação,}

em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – forte, fraca, moderada, insuportável,

duração, evolução – em episódio único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua,

periódica, paroxística, rítmica, relação com funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc., fatores desencadeantes

ou agravantes, fatores atenuantes, manifestações concomitantes;

• _{Febre: início – súbito ou gradual, intensidade – leve, moderada, alta, duração, modo de evolução} – contínua, irregular ou séptica, remitente, intermitente, recurrente ou ondulante, término – em

crise ou em lise, período do dia em que costuma acometer;

• _{Edema: localização, intensidade - + a ++++, distribuição, evolução – ascendente ou descendente,} sensibilidade, consistência, elasticidade, alterações da pele circunjacente, período do dia em que se agrava, qualidade – migratório, adição;

• _{Icterícia: fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e hipercarotenemia;}

• Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que costuma acometer, fatores

• Dispnéia: de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;

• Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que

acompanham, expectoração – quantidade ,cor, odor, consistência e viscosidade,

composição (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica);

• Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições de aparecimento e

desaparecimento;

• Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto, intensidade;

observam-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, o lóbulo das orelhas, a

língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc.

• Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos, intensidade - se

CABEÇA E PESCOÇO

• Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos,

alterações dos movimentos, alterações do pescoço (dor,

tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.);

• Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios

da visão, fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensação de corpo

estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.;

• Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele,

cerume, otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia,

vertigem;

• Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor;

rinorréia (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal;

espirro e epistaxes;

• Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores,

• Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações

da forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.;

• Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM,

aórtica, psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose,

alterações psiconeurológicas, palidez e sudorese;

• Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia,

anorexia ou inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e

volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose,

regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese;

diarréia, disenteria, constipação;

• Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio;

• Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorréia,

metrorragia, dismenorréia, polimenorréia, oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo);

• Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra),

priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.);

• Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios,

crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras;

• Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas),

adenomegalias, febre, esplenomegalia;

• Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo,

acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia);

• Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade

- hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias,

hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou

anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia;distúrbios

da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilíbrio - tontura,

vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência -ausência, amnésia,

confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade

involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos,

convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - bexiga

neurogênica, incontinência fecal;distúrbios do sono - insônia, sonilóquio,

sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia,

disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das

gnosias, distúrbios das praxias;

• Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e

espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade,

psicomotricidade, afetividade;

Modelo do Anamnese

Identificação: Nome: SJW; Idade: 30 anos; Sexo:

Masculino; Etnia: Caucasiano; Religião: Espírita;

Profissão: Bibliotecário; Estado civil: Solteiro;

Naturalidade: Curitiba-PR; Residência: Jardim

Petrópolis – Curitiba; Referência: o próprio paciente

Queixa Principal: “Dor de cabeça”.

História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há 4 meses com cefaléia hemicraniana, predominantemente à direita, de forte intensidade, sem irradiação, tipo latejante, acompanhada de náusea e vômitos, fotofobia e fonofobia, piorando aos esforços físicos (por exemplo, subir uma escada) e aliviando ao repouso. O quadro álgico se antecede de escotomas cintilantes, que duram aproximadamente 50 minutos e desaparecem logo antes da cefaléia ter início. Esta cefaléia acorre pelo menos duas a três vezes por semana, sempre com as mesmas características. Refere como sendo o principal fator desencadeante do quadro, a ingesta de queijo ou de vinho tinto.

História Mórbida Pregressa: Nega doenças da infância. Refere, entretanto, internamento anterior, aos 18 anos, em decorrência de hemopneumotórax espontâneo, o qual foi tratado com drenagem cirúrgica do tórax. Nega ter sofrido outros procedimentos cirúrgicos. Refere alergia somente a fumaça de tabaco de cachimbo e nunca realizou transfusões. Faz uso regular de dipirona sódica, sempre que apresenta cefaléia, ingerindo em média 6 a 9 comprimidos por semana. Nega uso de outros medicamentos. Nega outras doenças.

História Mórbida Familiar: Refere que o pai possui enxaqueca. Possui dois irmãos com hipertensão arterial sistêmica.

Condições e Hábitos de Vida: Reside em casa de alvenaria, com luz, esgoto e água encanada, sem animais peridomiciliares. Possui alimentação com horário irregular, ingerindo carne 1 vez por semana. Nega tabagismo e etilismo, porém fuma “baseado” regularmente. Refere ser heterosexual, sem parceira fixa, tendo no último ano um total de 10 parceiras diferentes.

Perfil Psicosocial: Mora sozinho e tem contatos esporádicos com a família, que reside em outro país. Como hobbie, aprecia música clássica e participa de clubes de enologia. Como ponto de apoio, refere o contato com colegas de trabalho. Possui boa situação financeira, com salário de aproximadamente 11 mil reais por mês. Entende a doença como sendo resultado do estresse pelo qual passa em seu trabalho. Refere ter curso universitário (é arquiteto).

Revisão de Sistemas: Sistema respiratório = sinusite ocasional; Sistema digestivo = ocasional epigastralgia; Sistema cardiovascular = palpitações quando está ansioso. Não há outras queixas pertinentes a outros sistemas.