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ARIADNA LILIAN DA SILVA
CONHECIMENTO, DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO E USO
DE PRESERVATIVO: INSTRUMENTOS DE PREVENÇÃO
DA AIDS ENTRE OS ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS
MESTRADO EM PSICOLOGIA DO EXERCÍCIO E SAÚDE
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Vila Real, 2012
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ARIADNA LILIAN DA SILVA
CONHECIMENTO, DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO E USO
DE PRESERVATIVO: INSTRUMENTOS DE PREVENÇÃO
DA AIDS ENTRE OS ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS
MESTRADO EM PSICOLOGIA DO EXERCÍCIO E SAÚDE
Orientador: Professora Doutora Eduarda Maria Rocha Teles de Castro Coelho
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Vila Real, 2012
3 Dissertação submetida à
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro para Obtenção do Grau de Mestre em Psicologia do Exercício e Saúde.
III
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FICHA CATALOGRÁFICA
Silva, Ariadna Lilian
Conhecimento, diagnóstico sorológico e uso de preservativo: instrumentos de prevenção da Aids entre os estudantes universitários. Ariadna Lilian Silva. Vila Real, Portugal: 169 p., 2012.
Orientadora: Profa.Dra.Eduarda Maria Rocha Teles de Castro Coelho.
Dissertação (Mestrado) Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
Palavras-Chave: Aids, Estudantes, Conhecimento, Preservativo, Prevenção.
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Dedicatória
À minha mãe...por tudo.
Ao Pedro Henrique, meu amado sobrinho, você faz muita falta...
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus pelo dom da vida, pela oportunidade de aprender e de servir, de conhecer tantas pessoas maravilhosas nesta caminhada. Digamos que o primeiro objetivo foi atingido, entretanto outros surgiram e só me resta agora alcançá-los com toda a sapiência e humildade.
À Luna pelo constante aprendizado de me tornar uma pessoa melhor. A você peço desculpas pelo choro e ansiedade, pelas vezes que não pude ficar com você. Agora mamãe é só sua...
Mãe, sem você este sonho não seria possível. Não tenho como agradecer tamanha dedicação. Papai com seu jeitinho, sempre me apoiando...Amo muito vocês.
Denison, este é o momento de pedir desculpas pela minha ausência, sei que não foi fácil para você. Obrigada por estar ao meu lado e por toda a ajuda.
Aos meus irmãos, sobrinhos e cunhados pelo amor, pela atenção, preocupação e pela compreensão da minha ausência em tantos momentos.
Às amigas do H.U, quanto incentivo e compreensão. Cris, sempre pronta para ajudar, valeu por tudo. Companheira Dani, minha irmã de coração! Ao Jaime, Adriana Tolentino, Mário Pinto e a todos os meus amigos que caminharam comigo nesta jornada.
A minha orientadora Eduarda, que apesar de não perceber, soube nos momentos difícieis, com toda sua sensibilidade, me incentivar como mãe e aluna. Obrigada por toda a ajuda, paciência e do conhecimento dividido.
Ao professor Vasconcelos pelo exemplo a ser seguido. Tenho você como referência.
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RESUMO
Os objetivos deste estudo consistem em identificar e comparar os conhecimentos frente à Aids, à testagem sorológica do HIV e aos fatores relacionados ao uso do preservativo entre os estudantes do campus JK da rede SOEBRAS de Montes Claros, em função do sexo, curso e período. A amostra foi constituída por 415 estudantes dos cursos das áreas da saúde, humanas e exatas, com uma média de idade de 22 anos. Para avaliar o conhecimento sobre o HIV/Aids, foi eleita a "Escala de Atitudes Frente ao HIV/Aids" e, para avaliar as demais variáveis, utilizou-se o questionário "Influências das Normas de Gênero na Prevenção da Aids: Avaliando um Modelo Educativo para os Jovens", adaptado para este estudo. Optou-se pela estatística não paramétrica, especificamente, os testes do x2 e Mann-Whitney. O nível do conhecimento do estudante em relação ao HIV/Aids é alto, existindo maior domínio entre as mulheres, os estudantes da saúde e dos períodos finais. Observou-se um baixo índice do uso do preservativo: os homens e os estudantes dos períodos iniciais utilizam mais preservativos; metade dos estudantes relata que o uso do preservativo diminui o prazer e, para a maioria, ele não atrapalha a relação sexual; e os homens relatam, um pouco mais que as mulheres, que o seu uso diminui o prazer e atrapalha a relação sexual. Dentre todas as variáveis, pode-se afirmar que confiar no parceiro e usar outros métodos para evitar filhos caracterizam-se como um forte motivo para a não utilização do preservativo. É alta a capacidade de negociar o uso do preservativo, sendo que as mulheres são mais capazes de o fazer. A percepção dos estudantes quanto ao risco de contraírem o HIV é pequena entre os sexos; e apesar de os homens terem considerado um pouco mais esta possibilidade e utilizarem mais preservativos, sentem-se mais em risco. Os estudantes dos períodos finais acreditam mais na possibilidade de terem-se contaminado durante a relação sexual. A maioria dos estudantes mantém parceria fixa, em média, 1 parceiro. Os homens mantêm mais parceria casual e maior número de parceiros sexuais. Conhecem mais sobre o teste HIV os estudantes da saúde e dos períodos finais. Pequeno número já realizou o teste HIV, sendo que os estudantes da saúde e dos períodos finais realizaram mais testes. A maioria dos estudantes realizou o
8 teste apenas uma vez. Os motivos mais citados para a realização do teste HIV foram a doação de sangue e o exame pré-natal, sendo este o mais citado pelas mulheres e aquele entre os homens.
Palavras-chave: Estudante. Conhecimento. Preservativo. Prevenção. Teste HIV/Aids.
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ABSTRACT
The objectives of this study are to identify and compare the knowledge of Aids infection, the serological testing of HIV and factors related to condom use among students at SOEBRAS Campus JK, in Montes Claros, sorted by gender, course and term. The sample comprised 415 students of health, humanities and exact science areas, with a 22 year-old average. To assess knowledge about HIV / Aids, the "Escala de Atitudes Frente ao HIV/Aids " (Scale of Attitudes Toward HIV/Aids) was elected, and to assess other variables, the questionnaire "Influências das Normas de Gênero na Prevenção da Aids: Avaliando um Modelo Educativo para os Jovens" (Influence of Gender Norms in Aids Prevention: Evaluating an Educational Model for Younth) was used and adapted for this study. There was the option for the non-parametric statistics, specifically, x2 and Mann-Whitney tests. The level of student's knowledge about HIV/Aids is high, with greater awareness among the students females and of the health area and in the final terms. A low rate of condom use among students was observed: men and students of the starting terms use condoms with a higher frequency; half of the students report that condom use reduces pleasure, and for most of them, it does not disturb the sexual intercourse; and the interviewed males report, slightly more than females, that using condoms reduces the pleasure and disturbs the sexual intercourse. Among the variables, it is possible to state that trusting the partner and using other contraceptive methods are depicted as a strong reason for not using condoms. The capacity to negotiate condom use is high, and women are more able to do that. The students' perception about the risk of contracting HIV is small between the sexes; although men have considered this possibility a little more and used more condoms, they feel more at risk. Students in the final terms believe more in the possibility of having been infected during sexual intercourse. Most students maintain a steady partnership, on average, one partner. Men have more casual partnerships and a larger number of sexual partners. Students in the final terms and from the health area know more about HIV testing. A small number has undergone HIV testing, and students of the health area and in the
10 final terms have undergone more tests. Most students have been tested only once. The most cited reasons for HIV testing were HIV blood donation and prenatal testing, the latter being the most often cited by women, and the former primarily cited by men.
Keywords: Condom. HIV/Aids Testing. Knowledge. Student. Prevention.
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ÍNDICE GERAL
LISTA DE ABREVIATURAS ... XIX
1- INTRODUÇÃO E APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA ... 22
2- ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 26
2.1- A Aids no Mundo ... 26
2.2- Aids no Brasil ... 28
2.3- A infecção pelo HIV ... 30
2.4- O estudante universitário e as instituições de ensino superior ... 32
2.5- Percepção de risco, vulnerabilidade e Aids ... 33
2.6- Política de prevenção da Aids ... 38
2.6.1- O preservativo ... 40 2.6.2- O diagnóstico sorológico ... 44 2.6.3- O conhecimento... 46 3- OBJETIVO GERAL ... 50 3.1- Objetivos específicos ... 50 4- METODOLOGIA ... 53 4.1- Tipo de pesquisa ... 53 4.2- Amostra ... 53
4.2.1- Critérios da seleção da amostra ... 53
4.2.2- Caracterização da amostra ... 54
4.3- Variáveis ... 56
4.4- Instrumentos ... 56
4.4.1- Escala de atitudes frente ao HIV/Aids ... 57
4.4.2- Influências das normas de gênero na prevenção da Aids: avaliando um modelo educativo para os jovens ... 59
4.5 - Procedimentos ... 60
4.6- Limitações do estudo ... 61
4.7- Procedimentos estatísticos ... 61
5 - RESULTADOS ... 64
5.1- Análise descritiva ... 64
5.1.1- Conhecimento sobre a Aids ... 64
12
5.1.2- Uso do preservativo ... 65
5.1.3- Crenças sobre o uso do preservativo ... 66
5.1.4- Motivos para não usar o preservativo ... 66
5.1.5- Capacidade de negociação quanto ao uso do preservativo ... 67
5.1.6- Parceria sexual ... 68
5.1.7- Número de parceiros ... 68
5.1.8- Percepção de risco ... 69
5.1.9- Conhecimento sobre o teste HIV ... 69
5.1.10- Realização e resultados do teste HIV ... 70
5.1.11- Motivos para a realização do teste HIV ... 71
5.2- Análise comparativa... 72
5.2.1- Conhecimento sobre HIV/Aids ... 72
5.2.1.1- Segundo o sexo ... 72 5.2.1.2- Segundo o curso ... 73 5.2.1.3- Segundo o período ... 73 5.2.2- Uso do preservativo ... 74 5.2.2.1- Segundo o sexo ... 74 5.2.2.2- Segundo o curso ... 74 5.2.2.3- Segundo o período ... 75
5.2.3- Crenças sobre a utilização do preservativo ... 76
5.2.3.1- Segundo o sexo ... 76
5.2.3.2- Segundo o curso ... 77
5.2.3.3- Segundo o período ... 79
5.2.4- Motivos para não utilizar o preservativo ... 80
5.2.4.1- Segundo o sexo ... 80
5.2.4.2- Segundo o curso ... 81
5.2.4.3- Segundo o período ... 82
5.2.5- Capacidade de negociação quanto ao uso do preservativo ... 83
5.2.5.1- Segundo o sexo ... 83
5.2.5.2- Segundo o curso ... 84
5.2.5.3- Segundo o período ... 85
5.2.6- Parceria sexual e número de parceiros ... 85
13 5.2.6.1- Segundo o sexo ... 85 5.2.6.2- Segundo o curso ... 86 5.2.6.3- Segundo o período ... 87 5.2.7- Percepção de risco ... 88 5.2.7.1- Segundo o sexo ... 88 5.2.7.2- Segundo o curso ... 89 5.2.7.3- Segundo o período ... 89
5.2.8- Conhecimento sobre o teste HIV ... 90
5.2.8.1- Segundo o sexo ... 90
5.2.8.2- Segundo o curso ... 91
5.2.8.3- Segundo o período ... 92
5.2.9- Realização e resultado do teste HIV ... 93
5.2.9.1- Segundo o sexo ... 93
5.2.9.2- Segundo o curso ... 95
5.2.9.3- Segundo o período ... 96
5.2.10- Motivos para realização do teste HIV ... 97
5.2.10.1- Segundo o sexo ... 97
5.2.10.2- Segundo o curso ... 98
5.2.10.3- Segundo o período ... 98
5.2.11- Conhecimento frente à Aids e à frequência do uso do preservativo ... 102
5.3- Análise correlacional ... 102
5.3.1- Correlação entre o conhecimento HIV/Aids e a idade ... 102
5.3.2- Correlação entre o uso do preservativo e a idade ... 103
6- DISCUSSÃO ... 105
6.1- Caracterização da amostra ... 106
6.2- Conhecimento sobre HIV/Aids ... 107
6.3- Uso do preservativo ... 112
6.4- Crenças sobre a utilização do preservativo ... 116
6.5- Motivos para não utilizar o preservativo ... 118
6.6- Capacidade de negociação quanto ao uso do preservativo ... 121
6.7- Parceria sexual e número de parceiros ... 123
14
6.8- Percepção de risco ... 125
6.9- Conhecimento sobre o teste HIV ... 127
6.10- Realização e resultado do teste HIV ... 129
6.11- Motivos para a realização do teste HIV ... 133
6.12- Conhecimento frente à Aids e ao uso do preservativo ... 134
6.13- Relação entre o conhecimento sobre HIV/Aids e o uso do preservativo com a idade ... 135
7- CONCLUSÃO ... 138
8- PERSPECTIVA DE INVESTIGAÇÃO FUTURA ... 143
9- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 145
Anexo 1 - Parecer consubstanciado/ Comitê de Ética em Pesquisa - CEP .. 158
Anexo 2 - Consentimento livre e esclarecido... 160
Anexo 3 - Questionário ... 163
15
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Estatística mundial do HIV em 2008 e 2001 ... 27
Tabela 2: Caracterização geral da amostra... 55
Tabela 3: Instrumentos avaliativos ... 57
Tabela 4: Conhecimento dos estudantes sobre HIV/Aids ... 65
Tabela 5: Uso do preservativo nos últimos 6 meses ... 65
Tabela 6: Crença sobre o uso do preservativo ... 66
Tabela 7: Motivos para não utilizar o preservativo ... 67
Tabela 8: Capacidade de negociação quanto ao uso do preservativo ... 68
Tabela 9: Parceiros regulares e casuais ... 68
Tabela 10: Número de parceiros sexuais ... 69
Tabela 11: Percepção do risco sexual ... 69
Tabela 12: Conhecimento sobre o teste HIV ... 70
Tabela 13: Conhecimento sobre o CTA ... 70
Tabela 14: Número de testes realizados ... 71
Tabela 15: Principais motivos para realização do teste HIV ... 71
Tabela 16: Resultado sobre o teste HIV ... 72
Tabela 17: Comparação entre os sexos relativamente ao conhecimento sobre HIV/Aids ... 72
Tabela 18: Comparação entre os cursos relativamente ao conhecimento sobre HIV/Aids ... 73
Tabela 19: Comparação entre os períodos relativamente ao conhecimento sobre HIV/Aids ... 73
Tabela 20: Comparação entre os sexos relativamente ao uso do preservativo nos últimos 6 meses ... 74
Tabela 21: Comparação entre os cursos relativamente ao uso do preservativo nos últimos 6 meses ... 75
Tabela 22: Comparação entre os períodos relativamente ao uso do preservativo nos últimos 6 meses ... 75
Tabela 23: Comparação entre os sexos relativamente à crença de que o preservativo diminui o prazer segundo o sexo ... 76
16 Tabela 24: Comparação entre os sexos relativamente à crença de que o preservativo atrapalha a relação sexual ... 76 Tabela 25: Comparação entre os sexos relativamente à crença de que o preservativo é nojento ... 77 Tabela 26: Comparação entre os cursos relativamente à crença de que o preservativo diminui o prazer ... 77 Tabela 27: Comparação entre os cursos relativamente à crença de que o preservativo atrapalha a relação sexual ... 78 Tabela 28: Comparação entre os cursos relativamente à crença de que o preservativo é nojento ... 78 Tabela 29: Comparação entre os períodos relativamente à crença de que o preservativo diminui o prazer sexual ... 79 Tabela 30: Comparação entre os períodos relativamente à crença de que o preservativo atrapalha a relação sexual ... 79 Tabela 31: Comparação entre os períodos relativamente à crença de que o preservativo é nojento ... 80 Tabela 32: Comparação entre os sexos relativamente aos motivos para não utilizar o preservativo ... 81 Tabela 33: Comparação entre os cursos relativamente aos motivos para não utilizar o preservativo ... 82 Tabela 34: Comparação entre os períodos relativamente aos motivos para não utilizar o preservativo ... 83 Tabela 35: Comparação entre os sexos relativamente à capacidade de negociar o uso do preservativo ... 84 Tabela 36: Comparação entre os cursos relativamente a capacidade de negociar o uso do preservativo ... 84 Tabela 37: Comparação entre os períodos relativamente a capacidade de negociar o uso do preservativo ... 85 Tabela 38: Comparação entre os sexos relativamente à parceria sexual ... 85 Tabela 39: Comparação entre os sexos relativamente ao número de parceiros sexuais ... 86 Tabela 40: Comparação entre os cursos relativamente à parceria sexual ... 86
17 Tabela 41: Comparação entre os cursos relativamente ao número de parceiros sexuais ... 87 Tabela 42: Comparação entre os períodos relativamente à parceria sexual ... 87 Tabela 43: Comparação entre os períodos relativamente ao número de parceiros sexuais ... 88 Tabela 44: Comparação entre os sexos relativamente à possibilidade de se ter sido contaminado durante a relação sexual ... 88 Tabela 45: Comparação entre os cursos relativamente a possibilidade de se ter sido contaminado durante a relação sexual ... 89 Tabela 46: Comparação entre os períodos relativamente a possibilidade de se ter sido contaminado durante a relação sexual ... 90 Tabela 47: Comparação entre os sexos relativamente ao conhecimento sobre o teste HIV... 90 Tabela 48: Comparação entre os sexos relativamente ao conhecimento da realização do teste no CTA ... 91 Tabela 49: Comparação entre os cursos relativamente ao conhecimento sobre o teste HIV... 91 Tabela 50: Comparação entre os cursos relativamente ao conhecimento da realização do teste no CTA ... 92 Tabela 51: Comparação entre os períodos relativamente ao conhecimento sobre o teste HIV ... 92 Tabela 52: Comparação entre os períodos relativamente ao conhecimento da realização do teste no CTA ... 93 Tabela 53: Comparação entre os sexos relativamente a quantidade de testes realizados ... 94 Tabela 54: Comparação entre os sexos relativamente ao resultado do teste HIV ... 94 Tabela 55: Comparação entre os cursos relativamente a quantidade de testes realizados ... 95 Tabela 56: Comparação entre os cursos relativamente ao resultado do teste HIV ... 95
18 Tabela 57: Comparação entre os períodos relativamente a quantidade de
testes realizados ... 96
Tabela 58: Comparação entre os períodos relativamente ao resultado do teste HIV ... 96
Tabela 59: Comparação entre os sexos relativamente aos motivos para a realização do teste HIV ... 97
Tabela 60: Comparação entre os cursos relativamente aos motivos para a realização do teste HIV ... 98
Tabela 61: Comparação entre os períodos relativamente aos motivos para a realização do teste HIV ... 99
Tabela 62: Resumo das comparações realizadas entre as variáveis dependentes e independentes ... 99
Tabela 63: Comparação entre o conhecimento sobre HIV/Aids e a frequência do uso do preservativo ... 102
Tabela 64: Correlação do conhecimento frente ao HIV/Aids e a idade ... 102
Tabela 65: Correlação do conhecimento frente ao HIV/Aids e a idade ... 103
Tabela 66: Casos notificados de Aids por escolaridade ... 131
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LISTA DE ABREVIATURAS
Associação Educativa do Brasil SOEBRAS
Centro de Orientação e Apoio Sorológico COAS
Centro de Testagem e Aconselhamento CTA
Cluster of differentiation 4 CD4+
Cluster of differentiation 8 CD8+
Doença sexualmente transmissível DST
Equipamento proteção individual EPI
Faculdades Integradas do Norte de Minas FUNORTE
Instituições de Ensino Superior IES
Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais
Anísio Teixeira INEP
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS UNAIDS
Ministério da Educação ME
Ministério da Saúde MS
Modelo de Redução de Riscos de Aids ARRM
National Institute of Allergy and Infectious Diseases NIAID Núcleo de Estudos para a Prevenção à AIDS NEPAIDS Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência
e a Cultura
UNESCO
Organização Mundial da Saúde OMS
Programa Nacional de DST/AIDS MONITORAIDS
Síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS
Sistema de Controle Logístico de Medicamentos SICLOM Sistema de Informação de Agravos Notificáveis SINAN Sistema de Informação de Exames Laboratoriais SISCEL
Sistema de Informação de Mortalidade SIM
Statistical Package for the Social Science SPSS
Sistema Único de Saúde SUS
Usuário de droga injetável UDI
Vírus da Imunodeficiência Humana HIV
20
Wold Health Organization WHO
XX
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1
INTRODUÇÃO E APRESENTAÇÃO
DO PROBLEMA
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1- INTRODUÇÃO E APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA
O HIV proporciona uma discussão que envolve e desafia as políticas de saúde coletiva e de educação em todo o mundo. Como alterar o comportamento dos indivíduos quando estes estão ligados à afetividade, situados na privacidade dos pares e presos em aspectos socioculturais?
Em uma fase inicial, a Aids foi assinalada pelo alto nível de escolaridade dos pacientes e pela incidência entre homens que fazem sexo com homens; em uma segunda fase, pelo aumento dos casos, devido à transmissão pelo uso de drogas injetáveis, com a consequente diminuição da faixa etária e uma maior disseminação entre as pessoas que têm prática heterossexual; e em uma terceira fase (atual), com acentuada disseminação do HIV entre os heterossexuais, principalmente entre as mulheres, e com consequente aumento de casos de Aids pediátrico. A fase atual também se caracteriza pelo avanço da epidemia para municípios de pequeno porte (abaixo de 200 mil habitantes) e pelo aumento do percentual de casos de Aids em indivíduos de menor escolaridade, indicando a pauperização da epidemia (Ministério da Saúde [MS], 2002).
Os estudos indicam que, em geral, os estudantes universitários revelam um bom nível de informação em relação à transmissão do HIV (Carneiro et al., 1999; Dessunti & Reis, 2007; Gil, 1998; Martins, Nunes, Muñoz-Silva, & García, 2008; Nardi, 2005; Pimentel, Silva, & Saldanha, 2008; Sanches, 1999) e uma baixa aderência em relação ao uso do preservativo (Bento & Bueno, 1999; Carneiro et al., 1999; Cunha-Oliveira, Cunha-Oliveira, Pita, & Massano, 2008; Dessunti & Reis, 2007; Gil, 1998; Gil & Temporini, 2000; Oliveira, Oliveira, Pita, & Massa, 2008; Pimentel et al., 2008).
Mesmo não sendo considerado alto o número de notificações de Aids em pacientes com escolaridade superior (MS, 2009), surgiu o interesse de conhecer melhor a realidade da prevenção ao HIV/Aids no mundo acadêmico.
Tal interesse apoia-se no fato de que hoje é perceptível aos professores que o acesso mais facilitado ao ensino superior proporcionou mudanças sociais, culturais e econômicas no perfil dos estudantes.
23 A convivência com os estudantes universitários, através de encontros e conversas informais, traz inquietações e preocupações em relação a possibilidade de transmissão sexual nesta população. Como seriam as práticas preventivas em relação ao HIV desses estudantes, futuros profissionais, educadores e multiplicadores da promoção e educação em saúde? Estariam estes futuros profissionais preparados para lidar com medidas preventivas em relação a Aids?
Outros fatores também contribuiram para a realização deste estudo, entre eles o fato de os estudantes constituirem uma população sexualmente ativa e situarem-se na faixa etária de risco para a infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana - HIV (Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura [UNESCO], 2002); a facilidade de acesso a essa população para efeito de pesquisa e ações preventivas e pela possibilidade de estudar essa população em momentos diferentes, viabilizando estudos comparativos.
Outro grande interesse seria verificar se a instituição de ensino desempenha algum papel na formação do conhecimento do estudante, ajudando-o a transformar e vivenciar estes conhecimentos na prática diária, pois se sabe que as medidas preventivas requerem não apenas o conhecimento das formas de contágio pelo HIV, mas, também, habilidade para efetivar essas medidas e atitudes favoráveis à sua adoção.
Para responder a estas inquietações, foi realizado um estudo descritivo e quantitativo entre estudantes de períodos iniciais e finais, no qual se abordam o conhecimento sobre o HIV/Aids, fatores relacionados ao uso do preservativo e conhecimento e realização do diagnóstico do HIV/Aids.
Ao se avaliar o uso do preservativo e os motivos da sua não utilização, também se averiguaram questões relacionadas ao comportamento sexual (parceiros regulares e número de parceiros), às crenças sobre o uso do preservativo, a percepção do risco de ser contaminado pelo HIV e a capacidade de negociação quanto ao uso do preservativo, por entender que estas variáveis são importantes na compreensão da utilização do preservativo.
24 Para se analizar o conhecimento e as atitudes dos universitários frente ao HIV, foi utilizada uma Escala de Atitudes Frente ao HIV/Aids (Filho, Godinho, Reis, & Pacheco, 2007) visto que os conhecimentos adquiridos ajudam na construção das atitudes e estas influenciam ou até esclarecem os comportamentos sociais. Na avaliação dos dados sobre o uso do preservativo e a testagem sorológica, foi utilizada uma adaptação do questionário Influências das Normas de Gênero na Prevenção da Aids: Avaliando um Modelo Educativo para os Jovens desenvolvido pela pesquisadora Antunes (1999).
Importante salientarmos que os comportamentos de risco não existem sem contexto, sentido e significados socialmente construídos. Este pensamento expressa o conceito de vulnerabilidade; ou seja, para que a infecção ocorra, não se depende de a pessoa assumir comportamentos de risco, mas de “estar em situação de risco”, porque todos, indivíduos e grupos, podem estar em situação de risco, por uma ou outra razão.
O objetivo principal na prevenção da Aids é o desenvolvimento de uma consciência crítica que favoreça a adoção de atitudes e práticas que evitem a infecção e, por conseguinte, a evolução da epidemia.
Uma vez que a transmissão sexual do HIV responde por grande parte dos casos de Aids no Brasil (MS, 2002), o enfoque deste trabalho foi direcionado à transmissão sexual, sem entretanto desconsiderarmos a importância das outras vias de transmissão. Espera-se com este trabalho, adicionar questões à discussão em torno da Aids na população acadêmica, fornecendo aos leitores material de análise e reflexão.
Também se deseja que este trabalho seja útil para que medidas de promoção e educação de saúde possam ser desenvolvidas e inseridas dentro dos campi universitários, pois, ao contrário de muitas outras epidemias, a Aids pode ser evitada. Nada melhor começar com aqueles que, no futuro, serão responsáveis por ensinar.
25
2
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
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2- ENQUADRAMENTO TEÓRICO
2.1- A Aids no MundoA síndrome da imunodeficiência adquirida (Acquired Imunodeficiency Syndrome) - Aids eclodiu no mundo no início da década de 80 e, até nos dias de hoje, continua desafiando os conhecimentos científicos e comportamentais do homem, marcando-se por sua transitoriedade epidemiológica (Focaccia, 2005)e com diferentes epidemias, que se baseiam em diferentes sociedades e culturas (Paiva, Peres, & Blessa, 2002).
Em 2008, em todo o mundo, existiam 33.4 milhões de pessoas infectadas com HIV com 2.7 milhões de novos casos (Tabela 1). A África Subsaariana é a região mais afetada pela epidemia, com 71% de todas as novas infecções (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS [UNAIDS] and World Health Organization [WHO], 2009). Em 2007, também foi responsável por 67% de todas as pessoas infectadas e por 75% das mortes por Aids. Observa-se entretanto um crescimento de novas infecções em países populosos como Indonésia, a Federação Russa e em vários países de alta renda (UNAIDS/WHO, 2009).
A pobreza continua como um fator importante para a propagação da epidemia e, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Aids é uma das principais causas de morte mundial, tendo ocorrido 2 milhões de mortes somente no ano de 2008 (UNAIDS/WHO, 2009).
As mulheres representam metade de todas as pessoas infectadas pelo HIV e os jovens entre os 15 e 24 anos apresentam cerca de 45% dos casos referentes ao ano de 2007 (UNESCO, 2002; UNAIDS/WHO 2008a). Entretanto, os dados têm registrado o ressurgimento da epidemia entre homens que fazem sexo com homens, principalmente em países de alta renda (UNAIDS/WHO, 2009).
27
Tabela 1: Estatística mundial do HIV em 2008 e 2001
Infectadas Novas infecções
2008 2001 2008 2001
Sub–Saharan Africa 22.4 million
[20.8 – 24.1 million] 19.7 million [18.3 – 21.2 million] 1.9 million [1.6 – 2.2 million] 2.3 million [2.0 – 2.5 million]
Middle East & North Africa 310 000 [250 000 – 380 000] 200 000 [150 000 – 250 000] 35 000 [24 000 – 46 000] 30 000 [23 000 – 40 000]
South and South–East Asia 3.8 million [3.4 – 4.3 million] 4.0 million [3.5 – 4.5 million] 280 000 [240 000 – 320 000] 310 000 [270 000 – 350 000] East Asia 850 000 [700 000 – 1.0 million] 560 000 [480 000 – 650 000] 75 000 [58 000 – 88 000] 99 000 [75 000 – 120 000]
Latin America 2.0 million
[1.8 – 2.2 million] 1.6 million [1.2 – 1.6 million] 170 000 [150 000 – 200 000] 150 000 [140 000 – 170 000] Caribbean 240 000 [220 000 – 260 000] 220 000 [200 000 – 240 000] 20 000 [16 000 – 24 000] 21 000 [17 000 – 24 000]
Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.4 – 1.7 million] 900 000 [800 000 – 1.1 million] 110 000 [100 000 – 130 000] 280 000 [240 000 – 320 000]
Western & Central Europe 850 000 [710 000 – 970 000] 660 000 [580 000 – 760 000] 30 000 [23 000 – 35 000] 40 000 [31 000 – 47 000]
North America 1.4 million
[1.2 – 1.6 million] 1.2 million [1.1 – 1.4 million] 55 000 [36 000 – 61 000] 52 000 [42 000 – 60 000] Oceania 59 000 [51 000 – 68 000] 36 000 [29 000 – 45 000] 3900 [ 2900 – 5100] 5900 [ 4800 – 7300] TOTAL 33.4 million [31.1 – 35.8 million] 29.0 million [27.0 – 31.0 million] 2.7 million [2.4 – 3.0 million] 3.2 million [2.9 – 3.6 million]
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2.2- Aids no Brasil
No Brasil, o primeiro caso de Aids foi registrado em 1982. A epidemia apresentou as mesmas características epidemiológicas verificadas nos demais países atingidos, tendo encontrado no Brasil um cenário particular, no qual ocorriam significativos processos de mudanças sociais, como o rápido crescimento urbano e o início da democratização no país.
Em 1985, foi aprovado pelo governo brasileiro a criação de um Programa Nacional de Aids. Em 2009, o então Programa Nacional de DST e Aids tornou-se departamento da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, sendo o Programa Nacional para a Prevenção e Controle das Hepatites Virais integrado a ele.
Segundo a UNESCO (2002), em 1993, o antigo Programa Nacional de Aids estabeleceu uma articulação política, tanto com as comunidades científicas e de pesquisa quanto com as organizações não governamentais e de ativistas comunitários. Esta medida propiciou a composição de um cenário de cooperação entre Estado e sociedade civil organizada, demonstrando serem a educação e a promoção da saúde campos prioritários para intervir com efetividade no curso da epidemia. Assim como o programa brasileiro, as Agências das Nações Unidas e outros organismos internacionais também reconhecem a educação preventiva como uma das mais bem sucedidas estratégias contra a disseminação do HIV.
Com o objetivo de fornecer os dados atualizados do enfrentamento da epidemia da Aids aos gestores em saúde e à população, foi desenvolvido o sistema de monitoramento de indicadores do Programa Nacional de DST e Aids - MONITORAIDS (Recuperado em 29 de Maio, 2010 de http://sistemas.aids.gov.br/monitoraids/).
No Brasil, a Aids é uma doença de notificação compulsória desde 1986. Entretanto, a notificação do HIV só é obrigatória para gestantes e crianças expostas à transmissão vertical (Portaria no. 1943/2001). Os dados sobre a Aids são obtidos através dos registros do Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN), em conjunto com o Sistema de Informação de
29 Mortalidade (SIM), com o Sistema de Informação de Exames Laboratoriais (SISCEL) e pelo Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM). Desta forma estes quatros bancos de dados contribuem para se conhecer de forma mais abrangente o comportamento da epidemia (MS, 2008b).
O SINAN reúne dados relacionados às doenças e agravos de notificação compulsória. O SIM registra dados sobre a mortalidade da população, uma vez que é obrigatória a certidão de óbito para o enterro do cidadão. O SISCEL é responsável pelos resultados de T-CD4+/CD8+ e carga viral realizados pelo Sistema Único de Saúde. O SICLOM permite o controle dos medicamentos fornecidos aos pacientes em tratamento.
A tendência de estabilização da doença segue cursos diferentes entre os estados brasileiros (MS, 2008b) e segundo dados do MS (2009), dos casos de Aids acumulados de 1980 até junho de 2009, a região Sudeste é a que tem o maior percentual (59%) do total de notificações. Os grandes centros urbanos do país – onde estão concentrados 52% dos casos de Aids – registraram queda de 15% na taxa de incidência da doença entre 1997 e 2007. Neste mesmo período, a incidência nos municípios com menos de 50 mil habitantes dobrou, revelando que a epidemia caminhou para o interior do país.
Em média, são diagnosticados anualmente 35 mil novos casos de Aids no Brasil (MS, 2008b) e conforme o último Boletim Epidemiológico (MS, 2011) em 30 anos de epidemia brasileira foram notificados 608.230 casos de aids acumulados de 1980 a junho de 2011, sendo 397.662 casos registrados em homens e 210.538 em mulheres.
Do total de casos identificados em homens, 78% estão na faixa etária de 25 a 49 anos; para as mulheres, essa proporção corresponde a 71%. Observou-se também, em ambos os sexos, o aumento percentual de casos de Aids na faixa etária com mais de 50 anos. Neste período, também foram registrados 217.091 óbitos por Aids, sendo 73% entre os homens e 27% entre as mulheres (MS, 2009).
30 No cenário brasileiro dos anos 90, dois índices apontam para o avanço da epidemia no sexo feminino: a incidência e a razão entre os sexos. Entre as mulheres, houve um crescimento na taxa de incidência de 72.5% nos últimos 10 anos; passando de 9.1 casos em 1996 para 14.2 casos por 100 mil habitantes em 2008. Em ambos os sexos, as maiores taxas de incidência encontram-se na faixa etária de 25 a 49 anos, com tendência de crescimento a partir dos 40 anos de idade (MS, 2009).
Em 1986, a razão entre os sexos demonstrava a existência de 15 homens com Aids para cada 1 mulher. Em 2005, o registro foi de 15 casos em homens para cada 10 mulheres, permanecendo até os dias atuais. Entretanto, em 2005, observa-se uma inversão na faixa etária de 13 a 19 anos, ou seja, 8 casos em homens para cada 10 mulheres (MS, 2009).
Entre homens que fazem sexo com homens, ocorre uma tendência de estabilização na proporção de casos; contudo, na faixa etária de 13 a 24 anos, observa-se um aumento na proporção dos casos de Aids (MS, 2010a).
2.3- A infecção pelo HIV
As diferentes dimensões cultural, social, política, biológica e econômica da epidemia da infecção pelo vírus HIV e da Aids devem sempre ser vistas em conjunto, pois combinam comportamento e doença(MS, 2005).
Neste trabalho, a sigla HIV será utilizada indistintamente, embora se reconheça a existência dos outros subtipos do vírus. Considera-se a diferença entre o HIV e a Aids na ausência e na presença dos sintomas, respectivamente.
Segundo Focaccia (2005), a marca da infecção pelo HIV é uma depleção seletiva de linfócitos CD4+ essenciais para manter a função imunológica. Com o passar do tempo, ocorre a diminuição do número de CD4+, tornando-se o portador do HIV mais suscetível a infecções oportunistas e à Aids.
A história da infecção pelo HIV pode ser dividida em: transmissão viral, infecção primária, soroconversão, período clínico latente e Aids. O período médio necessário para detectar, em adultos, o vírus do HIV consiste em torno
31 de oito semanas, variando entre três a doze semanas após a infecção. Este período é chamado de janela imunológica, que, por definição, consiste no tempo decorrido entre a infecção pelo HIV e a produção de anticorpos (soroconversão) no organismo contra o vírus (Focaccia, 2005).
Considerando a duração típica da soroconversão até o desenvolvimento da Aids - em média, dez anos (Focaccia, 2005) e a manifestação da doença na faixa etária entre 25 e 35 anos, provavelmente, a contaminação de grande parte dos infectados ocorreu na adolescência e no início da vida adulta.
Todas as pessoas portadoras do HIV são potencialmente infectantes através do sêmen e da secreção vaginal(relações sexuais desprotegidas), do sangue e da transmissão vertical, durante a gestação, parto ou no aleitamento.
As estimativas indicam que entre 75% e 85% das infecções pelo HIV ocorridas em todo o mundo tenham sucedido através das práticas sexuais, sendo, portanto, a via sexual considerada a principal forma de transmissão do vírus (Cano, Zaia, Neves, & Neves, 2007; Focaccia, 2005; MS, 2002; UNAIDS/WHO, 2009).
De acordo com Focaccia (2005), a transmissão do vírus pode acontecer desde o início da infecção e não somente na presença dos sintomas (Aids), sendo a transmissão sexual do sexo masculino para o feminino oito vezes mais eficiente.
Para Borges (2000), além das razões biológicas, existem outras razões que em conjunto, contribuem para que a mulher seja mais suscetível à transmisão, entre elas, as condições sociais, econômicas e culturais tais como: a falta de acesso à educação formal, a crença, a tradição, as normas sociais e a falta do poder de decisão sobre onde, quando e se querem ter uma relação sexual em determinados contextos.
32
2.4- O estudante universitário e as instituições de ensino superior
Neste estudo, adotamos o termo estudante universitário para definir todos os estudantes que cursam o nível superior, independentemente de estudarem em universidades, faculdades ou em centros universitários.
As Instituições de Ensino Superior (IES) desempenham papel fundamental nas estratégias de prevenção das DST/Aids por meio de suas funções de ensino, pesquisa, assistência e extensão.
Segundo o censo realizado pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP), o número de estudantes matriculados em 2007 na educação superior foi de 4.8 milhões de alunos (Ministério da Educação [ME], 2009).
Conforme a lei de Diretrizes e Bases (Lei no 9.394/96), para a conclusão do ensino fundamental, demanda-se um período de 1 a 8 anos de estudo, para o ensino médio, de 9 a 11 anos; e, para a educação superior, 12 e mais anos de estudo. Diferentemente do Ministério da Educação, o Ministério da Saúde não utiliza as mesmas categorias para classificar a escolaridade entre os pacientes com Aids. Atualmente, são utilizadas as categorias: nenhum ano de estudo; 1 a 3 anos; 4 a 7 anos; 8 a 11 anos; 12 e mais; ignorado. Nota-se, portanto, uma necessidade de reestruturação e definição entre os poderes públicos.
Segundo o ME (2005), apenas 60% dos ingressantes na educação superior brasileira pertencem à faixa etária considerada correta segundo o Plano Nacional de Educação, ou seja, de 18 a 24 anos. Este percentual tem mostrado ligeiro decréscimo, indicando que pessoas com mais de 24 anos continuam com presença marcante nas matrículas. Estudantes com idade superior a 24 anos somam, em média, aproximadamente, 40% dos estudantes do País.
Quase toda a metade das infecções por HIV em todo o mundo encontra-se entre os 15 e os 24 anos de idade (UNESCO, 2002; UNAIDS/WHO, 2008a) sendo que, nessa faixa etária, encontra-se aproximadamente um terço da população mundial. Estes dados apresentam uma situação crítica, sugerindo
33 que esta população seja colocada no topo da pauta de prioridades do debate público sobre as políticas em resposta à epidemia pelo HIV/Aids no Brasil e no mundo (UNESCO, 2002).
2.5 - Percepção de risco, vulnerabilidade e Aids
O início da epidemia da Aids foi assinalado pela sua associação aos grupos considerados de risco, provocando o acirramento de preconceitos e atitudes de discriminação em relação a eles. No segundo momento da epidemia, passou-se a enfocar a disseminação do HIV/Aids através do comportamento individual, responsabilizando o indivíduo pela exposição ao risco de contrair o HIV. Em seguida, quando o conhecimento sobre o processo de infecção pelo HIV amadureceu e a propagação do vírus aconteceu de forma explosiva, começou-se a perceber que outros fatores tinham importância decisiva no comportamento das pessoas (UNESCO, 2002).
Outros segmentos da sociedade começaram a ser afetados, sem que se pudessem associá-los aos grupos iniciais. O comportamento daqueles também diferia dos padrões comportamentais que, antes, pensava-se, levariam à exposição ao risco. Esse novo contexto revelou a dimensão social da epidemia, o que levou à reconsideração das estratégias utilizadas anteriormente no seu enfrentamento, começando-se a utilizar o conceito de vulnerabilidade na perspectiva de se compreenderem os fatores implicados na dinâmica de propagação do HIV (UNESCO, 2002).
Para Ramos (2002), o panorama atual da Aids no Brasil provém do descaso das autoridades públicas, pois, somente a partir da década de 90, iniciou-se o processo de implantação e expansão de programas de prevenção a outros segmentos da população externa aos chamados "grupos de risco". Como os heterossexuais assumiram-se isentos dos riscos da Aids, esta atitude resultou no grupo que hoje se destaca pelo maior número de notificações.
Santos e Santos (1999) definem o comportamento de risco como práticas que levam o indivíduo a um maior ou menor grau de exposição ao HIV. Portanto, são considerados comportamentos de risco ao HIV: a não utilização correta e sistemática do preservativo nas relações sexuais vaginais, anais e
34 orais; a não utilização de seringas e agulhas descartáveis entre os usuários de drogas injetáveis (UDI); o aleitamento de mãe portadora e a não utilização dos equipamentos de proteção individual (EPI) por profissionais da saúde.
Segundo Gutnik, Hakimzada, Yoskowitz e Patel (2006) citados por Giacomozzi (2008), os fatores de risco relacionados à Aids vão além do conhecimento sobre a prática de sexo seguro e do conhecimento do risco em si. No momento em que o indivíduo necessita tomar uma decisão diante de uma situação, o estado emocional e cognitivo pode influenciar na avaliação dos riscos e, consequentemente, em sua decisão no uso do preservativo.
Também para Menezes (2000) para que a infecção ocorra, não depende de a pessoa assumir comportamentos de risco, mas de “estar em situação de risco”, porque todos, indivíduos e grupos, podem estar em situação de risco, por uma ou outra razão. O autor refere-se ao conceito de vulnerabilidade, já que comportamentos de risco não existem sem contexto, sentido e significados socialmente construídos.
A vulnerabilidade define-se como um conjunto de fatores, de níveis e magnitudes distintos, cuja interação amplia ou reduz as possibilidades de uma pessoa se infectar com o HIV. Assim, os comportamentos individuais de maior ou menor exposição ao risco são considerados em relação a um conjunto mais amplo de fatores econômicos, sociais e culturais, que devem ser observados e contemplados no planejamento das intervenções preventivas (Luz & Silva, 1999; Paiva & Amâncio, 2004; Sanches, 1999).
De acordo com Ayres (1999), a noção de vulnerabilidade visa a fornecer condições de avaliar as diferentes chances que todo e qualquer indivíduo tem de se infectar, dado um conjunto de circunstâncias individuais, sociais e institucionais do seu momento de vida. Autores como Marques, Doneda e Serafin (1999) entendem que a vulnerabilidade, de modo geral, refere-se a um conjunto de fatores de natureza biológica, social e cultural cuja interação amplia ou reduz o risco ou a proteção de uma pessoa ou população frente a uma determinada doença, condição ou dano.
35 Paiva, Peres e Blessa (2002) relatam que na 13ª Conferência Internacional de Aids, realizada na África do Sul em julho de 2000, a comunidade científica consagrou que a expansão da doença não é resultado apenas de aspectos biomédicos ou das atitudes e comportamentos individuais, mas, principalmente, do contexto social e dos programas de saúde e educação existentes, que criam a vulnerabilidade coletiva maior ou menor à infecção e ao adoecimento.
Portanto, segundo Luz e Silva (1999), estar vulnerável consiste em uma situação própria do ser humano, e o entendimento deste conceito ajuda a nortear os objetivos, a estruturação, realização e avaliação do trabalho junto à prevenção da Aids. A definição de vulnerabilidade veio sintetizar uma ideia que já vem sendo desenvolvida há algum tempo e que, hoje, passa ser a questão central: o reconhecimento da diversidade humana, composta por diferentes homens, mulheres, pobres, ricos, crianças, adultos, brancos, negros, adolescentes, jovens, brasileiros, europeus e assim por diante, diferenças que são construídas e mantidas por mecanismos sócio-históricos, o que significa em constante mudança.
Três dimensões são atribuídas ao conceito de vulnerabilidade. Na vulnerabilidade individual, enquadram-se comportamentos individuais que otimizam as possibilidades de infecção pelo HIV, como a não utilização ou a utilização esporádica do preservativo e o uso compartilhado de agulhas e seringas entre UDI. Na vulnerabilidade social, incluem-se as questões econômicas, sociais e culturais que influenciam direta ou indiretamente as diferenças de gênero, o nível de pobreza, a baixa escolaridade, a violência sexual e o uso de drogas, entre outros exemplos. Na vulnerabilidade institucional, assinala-se a ausência de políticas públicas que objetivam o controle da Aids em populações específicas (Camargo & Bertoldo, 2006; Santos & Santos, 1999; UNESCO, 2002).
Mais resumidamente, Dessunti (2002) informa que, na vulnerabilidade individual, avalia-se a ação de cada indivíduo frente a uma situação de risco; na vulnerabilidade social, situa-se este indivíduo em sua estrutura econômica e cultural; e, na vulnerabilidade institucional, analisa-se a postura governamental
36 diante da Aids.
Ainda sobre a vulnerabilidade, segundo Cochran e Mays (1989), existe uma ligação da vulnerabilidade com os aspectos cognitivos (conhecimento da epidemia, as informações que se têm dela, as atitudes, a percepção do risco) com os sentimentos associados tais como o medo e com as condutas relacionadas à doença (intenção de comportamento, atitude frente ao preservativo, hábitos e experiência sexuais, comportamentos arriscados).
Segundo os autores supracitados, próximo ao conceito de vulnerabilidade, existe o de risco, que se refere mais diretamente à possibilidade de contaminação, ou seja, o risco da infecção pelo HIV para qualquer indivíduo depende não somente da ocorrência de comportamento de alto risco, mas do desempenho para este comportamento no meio onde o HIV está presente. A possibilidade da infecção é influenciada por diversos fatores, dentre eles, a região geográfica onde o indivíduo reside, o uso ou não de drogas injetáveis, o número de parceiros sexuais e os tipos e práticas sexuais.
Chauvin e Hermand (2006) diferenciam os conceitos de risco e percepção de risco. Para os autores, o risco possui uma natureza subjetiva e representa uma mistura de conteúdos científicos e de fatores psicológicos, sociais, culturais e políticos importantes. Já a percepção é enfocada de acordo com critérios subjetivos elaborados pelo sujeito; deve ser examinada a partir das opiniões que os indivíduos experimentam.
Segundo Taquette, Ruzany e Meirelles (2003), em geral, os jovens não se preocupam tanto com a Aids, pois não acreditam que possam ser infectados. Geralmente, não pensam no futuro e relacionam o sexo como algo bom e prazeroso, admitindo que ambos os parceiros percebem a importância da prevenção de doenças e gravidez, mas apenas as moças se preocupam em ter relações sexuais no momento em que estiverem preparadas.
Dessa forma, a percepção do risco e a tomada de decisão sobre os comportamentos preventivos passam pela articulação entre as informações de prevenção veiculadas na sociedade e as representações preexistentes na estrutura social concernente à sexualidade e ao amor e/ou à origem da Aids.
37 Ainda em relação à percepção de risco, Ferreira (2008) descreve o aumento de proporção dos que declaram não apresentar risco de contrair HIV/Aids, conforme os resultados obtidos no estudo comparativo sobre o conhecimento e percepção de risco da população brasileira entre 1998 e 2005. Para Cáceres (2004), as diferenças de gênero contribuem para a vulnerabilidade face ao HIV. A tradição cultural brasileira valoriza o masculino e subordina o feminino, impondo padrões severos e contrastantes de masculinidade e feminilidade, potenciada pelos meios de comunicação para confrontar e alterar os estereótipos de gênero.
De acordo com Giacomozzi (2008), o conceito de gênero faz referência à construção social da sexualidade, ou seja, as qualidades de ser homem e de ser mulher são condições realizadas pela cultura. Devido a isso, uma incoerência cultural revelada na naturalização das diferenças de comportamento de gênero pode levar os jovens a um maior risco de exposição ao HIV/Aids. Essas diferenças presentes nas relações afetivas caracterizam a desigualdade e conferem prestígio e extremo poder ao homem, enquanto desvalorizam e violentam a mulher, dificultando o acordo quanto à utilização do preservativo nas relações sexuais.
Para Taquette, Andrade, Vilhena e Paula (2005), na construção desta hierarquia de gênero, a supremacia masculina refere-se à força, violência, virilidade, macho que não se furta a qualquer oportunidade de ter uma relação sexual; ser homem, portanto, significaria poder, repudiar o feminino, não revelar sentimentos e arriscar sempre, mesmo que por meio de violência. Ser mulher associa-se à passividade frente ao abuso sexual, submissão, cuidado e temor em relação ao homem, enfim, resignação ao papel cristalizado de objeto do controle masculino (Mota, 1998).
38
2.6- Política de prevenção da Aids
Mesmo transcorrido um quarto de século do reconhecimento da Aids, a pandemia permanece longe de um controle a curto e médio prazo. Ainda com a atuação vigorosa da saúde pública, a Aids é ainda capaz de tornar visíveis segmentos populacionais e redes sociais até então obscurecidos pelos nossos preconceitos e indiferença, além de trazer ao debate as demais doenças sexualmente transmissíveis (DST), habitualmente negligenciadas como de menor relevância (Fonseca & Pereira, 2007).
De acordo com o MS (2010b), a resposta brasileira à epidemia da Aids é marcada pela ampliação do acesso à saúde como direito de todos. Entretanto, mesmo com importantes avanços, a noção da prevenção como um direito não está aplicada igualmente em todo país, o que significa que parte importante da população ainda não tem acesso à prevenção.
Para Ayres (2002), os amplos progressos do conhecimento e da técnica não esvaziaram os desafios da prevenção, uma vez que tais avanços não chegaram a alterar substantivamente os determinantes da vulnerabilidade ao HIV e à Aids de significativos contingentes populacionais.
Segundo a UNESCO (2002), as pessoas agem e manifestam suas vontades no âmbito das interações sociais e, portanto, os comportamentos não são determinados apenas pela vontade pessoal e, sim, fortemente condicionados pelo meio coletivo.
Entre os aspectos de vulnerabilidade, destacam-se a pobreza; a exclusão de base racial; a rigidez de papéis e condutas nas relações de gênero; a intolerância à diversidade (entre elas a orientação sexual); o conturbado e limitado diálogo com as novas gerações e a consequente incompreensão dos seus valores e projetos; o descaso com o bem estar das gerações mais idosas; e a impressionante desintegração da sociedade civil no mundo globalizado (Ayres, 2002).
Embora a educação constitua poderosa medida para a prevenção da Aids, para Gil e Temporini (2000), sua implementação mostra-se difícil, quando seu objetivo é mudar comportamentos de risco. A avaliação do sucesso de um programa relacionado à conduta sexual preventiva mostra-se complexa, pois
39 não basta saber quantas pessoas participaram de cursos ou palestras ou como reagiram a elas, é necessário que se saiba em que medida o programa foi capaz de promover mudanças na conduta sexual preventiva da população-alvo.
Qualquer intervenção preventiva deve ser adaptada às condições das populações e deve contemplar as questões de gênero, as diferenças entre as áreas urbanas e rurais e as diferenças entre os jovens inseridos no ambiente da escola e fora dela (UNESCO, 2002).
Consistindo a via sexual a principal forma de transmissão do HIV/Aids (Cano et al., 2007; Focaccia, 2005; MS, 2002) a prevenção ao HIV revela-se, pois, especialmente difícil por tolher a liberdade quanto ao exercício da sexualidade, por evidenciar fragilidades adicionais relacionadas ao vício, por condicionar o direito à maternidade e, ainda, por intensificar os riscos atribuídos ao profissional da saúde no exercício da sua profissão.
A política brasileira de enfrentamento à Aids apoia-se em três fatores: garantia de acesso universal ao tratamento a todos que vivem com Aids, expansão do acesso aos insumos de prevenção e ao diagnóstico sorológico, e o estabelecimento de uma relação proativa com a sociedade civil (MS, 2008b).
Para o enfrentamento da epidemia da Aids, são ineficazes ou até inconsistentes do ponto de vista operacional e de saúde pública o incentivo à redução do número de parceiros, a abstinência sexual e a fidelidade. Devem-se considerar os diferentes contextos e arranjos sexuais da população, muitas vezes amparados por formas culturais e religiosas (MS, 2008b).
Em relação aos insumos de prevenção, a política do Ministério da saúde (MS, 2008b) não se baseia em preceitos morais ou religiosos: está pautada em evidências científicas e no respeito às individualidades e diversidades, utilizando como principal estratégia para conter o avanço do HIV a promoção do uso do preservativo em conjunto com ações voltada para a ampliação do acesso ao diagnóstico.
De acordo com França, Paiva, Lopes e Venturi, (2003) nos primeiros anos da epidemia, os recursos preventivos - testes e preservativos masculinos - eram pouco abundantes para a realidade brasileira. Tanto na oferta do teste
40 anti-HIV como para a distribuição do preservativo, a prioridade era atingir os grupos em situações mais vulneráveis, nos quais a incidência de Aids crescia mais rapidamente, como as populações dos grandes centros urbanos, trabalhadores do sexo, homens que fazem sexo com homens, pessoas com ocupações que implicam muitas viagens ou exposição a sangue contaminado, portadores do HIV e seus familiares ou parceiros. Quando se investiu no trabalho de prevenção universal e permanente destas medidas, as taxas de uso consistente de preservativo tornaram-se altas.
Segundo Ayres (2002), se, por um lado, avança-se na recuperação da saúde das pessoas vivendo com o HIV, o que representa uma grande conquista no controle da epidemia, por outro lado, as oportunidades de transmissão do HIV por meio de relações sexuais, uso de substâncias injetáveis, gestação e uso de hemoderivados poderão aumentar proporcionalmente. Por isso, o pesquisador defende que o controle da epidemia do HIV em nossos dias depende, radicalmente, da construção de uma cultura preventiva ainda mais universalizada, sustentada, plural e versátil para o conjunto da sociedade.
2.6.1- O preservativo
O uso do preservativo remete aos tempos da Roma Antiga, em que bexigas de animais eram utilizadas na proteção contra as “doenças venéreas”, hoje denominadas doenças sexualmente transmissíveis – DSTs (Leite et al., 2007).
Atualmente, o preservativo é considerado o principal insumo para a prevenção devido à comprovação científica de que seu uso correto e sistemático, em todas as relações sexuais, apresenta 95% de eficácia na prevenção do HIV (Alvarez & Oliveira, 2007; MS, 2002, 2008a, 2008b; National Institute of Allergy and Infectious Diseases [NIAID], 2000; UNESCO, 2002).
Segundo o MS (2002), as falhas com o uso do preservativo estão mais relacionadas com o uso incorreto ou inconsistente. Falhas do produto (rompimento, permeabilidade e deslizamento/escorregamento) são incomuns. O rompimento tem sido relacionado usualmente com falhas no seu uso, tais
41 como: uso de lubrificantes oleosos, inadequada lubrificação, reutilização, exposição ao sol, calor ou umidade, uso de produtos com prazo de validade expirado, uso dos dentes ou outros materiais cortantes para abrir a embalagem; e a colocação incorreta do preservativo no pênis. Com o uso do microscópio eletrônico, não foram encontradas evidências de poros naturais no preservativo, mesmo quando foram esticados.
Contudo, o uso de preservativo consiste em um comportamento bastante complexo, que implica variáveis pessoais, interpessoais e situacionais. Segundo Tamayo, Lima, Marques e Martins (2001), o uso de preservativo não é um comportamento que acontece num vácuo social e cultural, existe um contexto interpessoal em que se acumulam valores, crenças, incertezas e expectativas. Ou seja, é um comportamento complexo que envolve tanto valores como aspectos afetivos e sexuais.
De acordo com Wilson, Manual e Lavelle (1991) e Campbell, Peplau e DeBro (1992) a existência de crenças e atitudes negativas em relação ao uso de preservativo, no sentido que ele quebra a harmonia e o ritmo do encontro sexual, afeta negativamente a disposição sexual.
Pesquisa comparativa sobre comportamento e práticas sexuais de homens e mulheres brasileiros entre 1998 e 2005 (Barbosa & Koyama, 2008) revela que não foram observadas mudanças significativas nos padrões de comportamento sexual para o conjunto da população com exceção para a diminuição do número de parcerias sexuais entre os homens.
A pesquisa do comportamento sexual dos indivíduos tem sido importante, devido à sua relação estreita com as doenças sexualmente transmissíveis e com a Aids. De acordo com Carreno e Costa (2006), as informações sobre as práticas sexuais tornam-se importantes por apresentarem evidências sobre os fatores de risco e de proteção em relação à doença. Assim, o conhecimento fornecido pelos estudos epidemiológicos pode auxiliar a formular e implantar políticas que visem reduzir e controlar os riscos de aquisição da doença.
42 Para Paiva (2002), os modelos de práticas preventivas orientados por uma ideia de comunicação unidirecional, dogmática e autoritária baseados na ideia do aprendizado como simples aquisição de informação e centrados na modelagem do outro à própria imagem como objetivo da educação preventiva, foram importados e utilizados, mas, entretanto, não atingiram resultados efetivos.
Segundo Ayres (2002), para as práticas educativas, como o uso do preservativo, é necessário que se estabeleça uma relação entre educadores e educandos que permita a estes entrar efetivamente em contato com a questão em pauta, para que ambos possam apreender o que se trata, de fato, e o que deve e pode ser feito a respeito. Descreve o autor que, conforme a teoria de Paulo Freire, prevenção “não se ensina”, ou seja, o ponto que se quer enfatizar é que, rigorosamente, ninguém ensina nada a ninguém, mas todos aprendem com todos.
Desde 1994, o Ministério da Saúde distribuiu de forma sistemática, mais de 3.46 bilhões de preservativos masculinos, sendo 466 milhões em 2009. Os preservativos são distribuídos gratuitamente nas unidades básicas de saúde, nos centros de testagem e aconselhamento e em ações de prevenção realizadas por organizações não governamentais, sem a necessidade da apresentação da receita médica, identidade ou participação da presença em palestra para a retirada do preservativo (MS, 2010a).
Para reduzir o preço do insumo do preservativo e favorecer a população com menor poder aquisitivo, o governo reduziu impostos que incidem sobre a produção de preservativos masculinos. Outra iniciativa brasileira que busca divulgar e ampliar o acesso da população a este meio de prevenção é o mercado social do preservativo (marketing social). Neste projeto, apoiado por lei, o preservativo pode ser vendido em locais comerciais, diversificados, pouco convencionais (MS, 2008b).
Além dos preservativos masculinos, os preservativos femininos também são distribuídos pelo Ministério da Saúde, embora em quantidade menor, devido ao alto custo e aos poucos fornecedores em todo o mundo. Eles são mais direcionados a públicos específicos, como profissionais do sexo, mulheres
43 que vivem com HIV e Aids, vítimas de violência e parceiras de usuários de drogas injetáveis (MS, 2008b).
Berquó e Lima (2008) e MS (2010a) observaram em seus estudos um aumento significativo do uso de preservativo entre a população brasileira, com destaque entre os jovens de 16 a 24 anos em parcerias casuais.
Ainda segundo estudo realizado sobre as tendências do uso do preservativo na população brasileira (Berquó & Lima, 2008), os homens mantêm mais relações sexuais e utilizam mais preservativos, principalmente em parceria casual. Observa-se também no estudo um aumento das relações sexuais casuais e a diminuição do uso do preservativo com a idade. Os jovens também relataram mais parcerias, entretanto são os que mais utilizam preservativos. França et al. (2003), em seu estudo sobre a população brasileira, também observaram o maior uso de preservativos entre as parcerias casuais.
Dados da pesquisa de conhecimentos, atitudes e práticas relacionadas a DSTe Aids na população brasileira de 15 a 64 anos de idade, do ano de 2008 (MS, 2008d) também confirmam que os homens têm mais parceiros sexuais e mantêm mais relações casuais quando comparados com as mulheres e continuam ainda a utilizar mais preservativos que elas, sendo metade nas relações casuais. Os jovens permanecem sendo os que mais mantêm relações sexuais, entretanto, continuam também a utilizar mais o preservativo. Em relação à pesquisa realizada no ano de 2004, verificou-se uma tendência de queda no uso do preservativo.
Segundo o MS (2010a) existe um indicativo de maior uso de preservativo entre homens que fazem sexo com homens, quando comparados com os heterossexuais.
Para Dessunti (2002) e Sanches (1999), o preservativo quando utilizado com parceiros eventuais, é prioritariamente destinado à prevenção do HIV/Aids, mas, quando utilizado com parceiros fixos, destina-se à contracepção. Este fato sugere que homens e mulheres com parceiros fixos são os que mais estão em risco para o HIV, sobretudo por se associar o uso do preservativo
44 prioritariamente à contracepção, o que permite concluir que esta seja uma das razões para que a referida prática se configure irregular.
2.6.2- O diagnóstico sorológico
O acesso ao diagnóstico juntamente com a promoção do uso do preservativo faz parte da política de prevenção, sendo considerado um desafio da política nacional de enfrentamento da epidemia de DST/Aids. O diagnóstico do HIV contribui para o combate à disseminação da doença, o sucesso do tratamento e, também, a adoção de medidas para evitar a transmissão vertical do vírus.
No Brasil, o diagnóstico é ofertado gratuitamente em toda a rede do Sistema Único de Saúde (SUS) e em Centros de Testagem de Aconselhamentos (CTA) através de testes sorológicos, contudo estratégias locais também são utilizadas para levar a população o acesso ao teste, dentre elas alguns projetos intinerantes (MS, 2008b).
Em 2003, o Ministério da Saúde lançou a campanha “Fique sabendo” que tem como objetivo convencer as pessoas a irem a um posto de saúde e a realizarem o teste. Para França, Calazans e Zucchi (2008), campanhas como esta proposta pelo governo continuam sendo oportunas, mas devem ser direcionadas aos segmentos que têm sido excluídos e realizadas de forma a assegurar os direitos daqueles que são testados.
No final dos anos 1980, o Ministério da Saúde optou pela criação de Centros de Testagem, inicialmente denominados de COAS (Centro de Orientação e Apoio Sorológico) e atualmente de CTA, em parceria com estados e municípios. Estes serviços se caracterizam pela oferta do teste sorológico anti-HIV, acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste. Além disso, o usuário pode optar pelo anonimato e a oferta se baseia no princípio da voluntariedade, ou seja, cabe ao usuário decidir se ele quer ou não se submeter à testagem MS (2010b).
Portanto, os CTA’s caracterizam-se como referência para o acesso universal à testagem e aconselhamento em DST/Aids, indicando a expansão da oferta do teste e de orientações de prevenção do HIV e outras DST’s,
