ROTEIRO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Local de Internação: _______________ Ala/Leito: ___________ Data de Admissão: ____/____/____ Convênio: ________________________ Médico Responsável: _____________________________
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ___________________________________ Idade: ____________ Sexo: ________________ Estado Civil: ________________ Raça: _______________ Prática Religiosa: __________________ Escolaridade/profissão: _____________________________Procedência: _____________________ Diagnóstico Médico: ________________________________________________________________ ANAMNESE História Pregressa: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ História da Moléstia Atual/Queixa Principal: _____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EXAME FÍSICO SINAIS VITAIS PA: __________mmHg P: ______ bpm R: ________mpm T: _______ ºC ASPECTOS EMOCIONAIS ( ) Apático ( ) Angústia ( ) Agressivo ( ) Ansioso ( ) Calmo ( ) Colaborativo ( ) Comunicativo ( ) Depressivo ( ) Preocupação familiar/financeira/patologia ( ) Outros achados: ________________________________________________________________ ASPECTOS DE HIGIENE
( ) Condições de higiene satisfatórias ( ) Condições de higiene regulares ( ) Condições de higiene insatisfatórias ( ) Cabelos sujos
( ) Escabiose ( ) Pediculose
( ) Tricotomia não realizada ( ) Unhas não aparadas
INTEGRIDADE FÍSICA ( ) Fadiga
( ) Calafrios ( ) Sudorese
( ) Alterações de peso: aumento ou perda
( ) Alergias _______________________________________________________________________ ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Dependência Química ( ) Sedentarismo ( ) HAS ( ) DM ( ) Medicações em uso _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ SISTEMA NERVOSO ( ) Alteração no equilíbrio ( ) Crise convulsiva ( ) Confusão mental
( ) Orientado tempo e espaço ( ) Torpor ( ) Síncope ( ) Sonolência ( ) Tontura ( ) Vertigem ( ) Medicações: ___________________________________________________________________
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Abertura dos olhos Resposta motora Resposta verbal
Espontânea 4 Obedece a comandos 6 Orientada 5 Ao comando verbal 3 Localiza a dor 5 Desorientada/confusa 4 À dor 2 Flexão normal à dor 4 Inapropriada, emite palavras 3 Sem resposta 1 Flexão anormal à dor 3 Incompreensível, emite sons 2 Extensão hipertônica 2 Sem resposta 1 Sem resposta 1 SONO E REPOUSO ( ) Insônia ( ) Pesadelo ( ) Sonolência ( ) Sonambulismo ( ) Medicações: ___________________________________________________________________ PELE ( ) Áspera ( ) Acne
( ) Alterações nas unhas ( ) Alopecia
( ) Bolha ( ) Cisto
( ) Crosta
( ) Cateter Venoso Periférico nº ______ Local: _______ ( ) Cateter Venoso Central nº ______ Local: ________ ( ) Desidratada ( ) Dermatite ( ) Escama ( ) Escoriação ( ) Erosão Oleosa ( ) Eritema ( ) Escabiose ( ) Fissura ( ) Herpes zoster ( ) Hematoma ( ) Hidratada ( ) Lesão ( ) Mancha ( ) Nódulo ( ) Pápula ( ) Placa Hemorrágica ( ) Petéquia ( ) Quelóide ( ) Rachadura ( ) Seca ( ) Telangectasia ( ) Turgor Pastoso ( ) Turgor Deprimido ( ) Tumoração ( ) Úlcera Arterial
( ) Úlcera de pressão – Tecido de Granulação ( ) Úlcera de pressão – Tecido Purulento ( ) Úlcera de pressão – Tecido Necrose ( ) Úlcera Venosa
( ) Outros achados: ________________________________________________________________
CABEÇA/PESCOÇO ( ) Aumento das parótidas ( ) Aumento da tireóide ( ) Cefaléia ( ) Enxaqueca ( ) Linfonodo ( ) Nódulo ( ) Rigidez de nuca ( ) Outros achados: ________________________________________________________________ OLHOS ( ) Ardência
( ) Acuidade visual diminuída ( ) Anisocoria ( ) Diplopia ( ) Dor ( ) Escotoma ( ) Edema Palpebral ( ) Eritema ( ) Fotofobia
( ) Inflamação ( ) Isocoria ( ) Lacrimejamento ( ) Lentes ( ) Midríase ( ) Miose ( ) Nistagmo ( ) Pupilas fotoreagentes ( ) Pupilas Não Fotoreagentes ( ) Óculos
( ) Secreção
( ) Outros achados: ________________________________________________________________
OUVIDO
( ) Alteração da implantação auricular ( ) Hiperacusia ( ) Hipoacusia ( ) Otalgia ( ) Otorréia ( ) Otorragia ( ) Prurido ( ) Surdez ( ) Secreção ( ) Zumbido ( ) Outros achados: ________________________________________________________________ NARIZ ( ) Algia ( ) Alteração fonada ( ) Anosmia ( ) Cacosmia ( ) Coriza ( ) Espirro ( ) Epistaxe ( ) Hiperosmia ( ) Obstrução ( ) Parosmia ( ) Rinorréia ( ) Outros achados: ________________________________________________________________ FARINGE/BOCA ( ) Algia ( ) Dislalia ( ) Disfagia ( ) Disfonia ( ) Fenda palatina ( ) Halitose ( ) Inflamação ( ) Lábio leporino ( ) Leucoplasia/língua ( ) Rouquidão ( ) Traqueostomia ( ) Traqueotomia
( ) Trismo ( ) Xerostomia ( ) Outros achados: ________________________________________________________________ SISTEMA RESPIRATÓRIO ( ) Algia torácica ( ) Apnéia ( ) Bradipnéia
( ) Batimento da asa nasal ( ) Cianose
( ) Chiado
( ) Cateter nasal - _________ l/min. ( ) Cornagem
( ) Dispnéia
( ) Dreno torácico - _________________ - ____/____/____ - _______________________________ ( ) Eupnéia
( ) Expectoração – Cor ___________________ - Aspecto __________________________________ ( ) Hemoptise
( ) Máscara de nebulização - ____________l/min. ( ) Ortopnéia ( ) Respiração de Cheyne-stokes ( ) Ronco ( ) Sibilo ( ) Soluço ( ) Taquipnéia ( ) Tiragem intercostal ( ) Tosse produtiva ( ) Tosse seca ( ) Outros achados: ________________________________________________________________ SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO ( ) Bradicardia ( ) Edema ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Normotenso ( ) Normocárdico ( ) Precordialgia ( ) Pulso arrítmico ( ) Pulso rítmico ( ) Taquicardia ( ) Outros achados: ________________________________________________________________ SISTEMA GASTROINTESTINAL ( ) Ascite ( ) Colostomia ( ) Constipação ( ) Distensão abdominal ( ) Dispepsia ( ) Diarréia ( ) Dor abdominal ( ) Dor perineal ( ) Epigastralgia
( ) Esteatorréia ( ) Evacuação normal ( ) Eructação ( ) Enterorragia ( ) Flatulência ( ) Fecaloma ( ) Globoso ( ) Gastrostomia ( ) Hematêmese ( ) Hemorróida ( ) Icterícia ( ) Jejunostomia ( ) Melena ( ) Meteorismo ( ) Odinofagia ( ) Obstipação ( ) Ostomia ( ) Pirose ( ) Prurido anal ( ) Regurgitação
( ) Ruído hidroaéreo presente ( ) Ruído hidroaéreo ausente ( ) Sonda enteral
( ) Sonda nasogástrica – gavagem ( ) Sonda nasogástrica – drenagem ( ) Tenesmo ( ) Vômito ( ) Tumoração ( ) Outros achados: ________________________________________________________________ SISTEMA GENITOURINÁRIO ( ) Anúria ( ) Cistocele ( ) Cistostomia ( ) Disúria ( ) Distúrbio menstrual ( ) Diurese normal ( ) DST ( ) Enurese noturna ( ) Fimose ( ) Hematúria ( ) Poliúria ( ) Hidrocele ( ) Incontinência urinária ( ) Jato urinário fraco ( ) Leucorréia ( ) Menorragia ( ) Metrorragia ( ) Noctúria ( ) Oligúria ( ) Polaciúria ( ) Priapismo ( ) Prurido vulvar ( ) Quilúria ( ) Retenção urinária
( ) Retocele ( ) Sonda de alívio ( ) SVD – sistema aberto ( ) SVD – sistema fechado ( ) Uretrocele ( ) Outros achados: ________________________________________________________________ SISTEMA ÓSTEOMUSCULAR ( ) Artralgia ( ) Atrofia muscular ( ) Câimbra ( ) Cervicalgia ( ) Dorsalgia ( ) Espasmo muscular ( ) Fraqueza muscular ( ) Limitação de movimentos ( ) Lombocitalgia ( ) Lombalgia ( ) Movimenta-se sozinho ( ) Movimenta-se com auxílio
( ) Total dependência para se movimentar
( ) Outros achados: ________________________________________________________________
CONTROLE DE CATETERES E SONDAS
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EVOLUÇÃO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
