SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA DO TRAUMA

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Autoria e colaboração

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de espeEspe-cialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

André Oliveira Paggiaro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especia-lista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Assessoria didática

João Ricardo Tognini

Atualização 2017

Eduardo Bertolli

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Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

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Índice

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao

politraumatizado ...15

1. Introdução ...16

2. Triagem e atendimento pré-hospitalar ...16

3. Avaliação inicial ... 17

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma ...18

5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...21

6. Avaliação secundária ... 22

7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados defi nitivos ... 23

Resumo ... 24

Capítulo 2 - Vias aéreas ...25

1. Introdução ... 26

2. Vias aéreas ... 26

3. Etiologia ... 26

4. Tratamento ...27

Resumo ...32

Capítulo 3 - Trauma torácico ...33

3. Lesões com risco imediato de morte ...35

4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ...39

5. Outras lesões torácicas ... 45

6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) ...46 Resumo ...46 Capítulo 4 - Choque ...47 1. Defi nição ...48 2. Fisiologia ...48 3. Diagnóstico ...48 4. Etiologia ... 49

5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico ... 51

6. Tratamento do choque hemorrágico ... 51

7. Problemas no atendimento de pacientes com choque ... 54

Resumo ... 56

Capítulo 5 - Trauma abdominal ...57

2. Mecanismos de trauma... 58

4. Exames diagnósticos ... 59

5. Indicações de cirurgia ... 62

6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ...64

7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão... 65

8. Tratamento não operatório ... 69

Resumo ... 70

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ...71

2. Classifi cação ...72

3. Fisiopatologia ...72

4. Avaliação inicial ...73

5. Gravidade ...74

6. Lesões específi cas ...76

7. Tratamento clínico ... 79

8. Tratamento cirúrgico ... 79

Resumo ...80

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ...81

3. Avaliação radiológica ... 85

4. Conduta terapêutica ...86

5. Síndromes medulares ... 87

6. Lesões específi cas ... 89

Resumo ...90

Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ....91

3. Princípios de tratamento ...93

4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ...94 Questões: Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil. Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado 2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide

até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =

140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:

a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,

ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.

Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em

con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.

Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com

rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.

Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.

Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.

C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.

Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente

poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

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5. Lesões associadas ...97

Resumo ... 98

Capítulo 9 - Trauma pediátrico ... 99

2. Diferença da criança em relação ao adulto ...100

3. Especificidades do atendimento inicial da criança ...101

Resumo ...108

Capítulo 10 - Queimaduras ... 109

2. Classificação ...110

3. Fisiopatologia das lesões térmicas ...111

5. Tratamentos específicos ...118

6. Tipos específicos ... 119

7. Transferência para centro especializado em queimados ... 119

Resumo ... 120

Capítulo 11 - Lesões cervicais ... 121

2. Anatomia ...122

3. Diagnóstico e avaliação inicial ...123

4. Tratamento ...123

Resumo ... 128

Capítulo 12 - Trauma vascular ...129

2. Etiologia ... 130

4. Conduta ... 131

5. Lesões vasculares específicas ...132

Resumo ...136

Capítulo 13 - Trauma de face ...137

2. Anatomia da face ... 138

3. Músculos profundos da mastigação ... 142

4. Irrigação e inervação ...143

5. Avaliação ...148

6. Lesões de partes moles na face ... 149

7. Diagnóstico de lesões faciais ... 149

8. Condutas em suturas de locais especiais ... 150

9. Fraturas de face ...153

Resumo ...163

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal ...165 1. Introdução ... 166 2. Limites anatômicos ... 166 3. Etiologia ... 166 4. Avaliação inicial ...167 5. Condutas ... 168 Resumo ... 170

Capítulo 15 - Trauma na gestante ... 171

2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez ...172

3. Mecanismo de trauma...174

4. Atendimento à gestante traumatizada ...174

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Lesões cervicais

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão abordadas as lesões cervicais mais comuns, como as que envolvem trauma penetrante que atravessa o músculo platisma e que podem ser causadas por projéteis de arma de fogo e arma branca, bem como as condutas quando se tem um caso de trauma cervical, como indicação precoce de via aérea definitiva na pre-sença de lesões suspeitas de comprometimento dessa via, hematomas expansivos e sangramentos. Além disso, serão abordados os 2 principais tratamentos nos casos de lesões cervicais: não operatório (paciente estável do ponto de vista respiratório e hemodinâmico) e operatório, com indicação de cervicotomia explora-dora quando há hematoma em expansão, hemorragia externa profusa, obstrução das vias aéreas e enfisema subcutâneo rapidamente progressivo.

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siccirurgiadotrauma

122

1. Introdução

A região cervical caracteriza-se pela concentração de estruturas vitais representativas de diversos sistemas diferentes em uma área limitada. Estão presentes os sistemas cardiovascular (artérias subclávia, caró-tida e vertebral e veias jugulares e subclávias), respiratório (traqueia e laringe), digestivo (faringe e esôfago), endócrino (tireoide) e nervoso central (medula).

As lesões apresentam mortalidade de 7 a 18% quando tratadas. O trauma cervical pode ser fechado ou penetrante. As lesões penetran-tes, aquelas que atravessam o músculo platisma, são as mais comuns, podem ser causadas por projéteis de arma de fogo, arma branca e ob-jetos pontiagudos e resultam, frequentemente, em lesões vasculares, nervosas ou de estruturas esqueléticas do pescoço. O trauma fechado, geralmente, apresenta lesões associadas extracervicais, particular-mente lesões maxilofaciais, da cabeça e do tórax.

Figura 1 - Ferimento cervical por arma branca

Fonte: www.trauma.org.

2. Anatomia

A anatomia da região cervical é bastante complexa. Basicamente, o pescoço é dividido pelo músculo esternocleidomastóideo (ECM) em triângulos anterior e posterior. Do ponto de vista cirúrgico, divide-se o pescoço em 3 zonas (Tabela 1 e Figura 2):

Tabela 1 - Divisão anatômica do pescoço

Zona I Abaixo da membrana cricotireóidea. São ferimentos da transição cervicotorácica, onde há estruturas _{vasculares importantes. O acesso a essa região pode ser combinado cervicotorácico.}

Zona II Constitui a região cervical propriamente dita, cujos ferimentos podem ser completamente explorados _{por meio de cervicotomia.}

Zona III Acima do ângulo da mandíbula até a base do crânio. Os acessos cirúrgicos são difíceis, podendo neces-_{sitar de luxação da mandíbula e de craniotomias de base para exploração local.}

Figura 2 - Anatomia cirúrgica da região cervical, demonstrando a divisão em triângulo anterior e posterior pelo músculo esterno-cleidomastóideo, além da divisão esquemática em 3 zonas

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Trauma na

gestante

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão abordados aspectos específicos do trauma nas pacientes gestantes, pois, apesar de o atendimento a elas por si só não constituir prioridade nos casos de atendimento a múltiplas vítimas, deve-se considerar que receberão atenção a mãe e o feto, cujo tratamento envolve a melhora do quadro materno, já que a principal repercussão para ele é a hipóxia e o des-colamento da placenta que pode levar a óbito. Assim, a monitorização dos batimentos cardíacos fetais, asso-ciada à correção do choque hipovolêmico com hidratação vigorosa, o deslocamento do útero à esquerda para melhorar o retorno venoso e o exame neurológico para excluir um quadro de eclâmpsia são as principais medi-das a serem adotamedi-das.

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1. Introdução

Qualquer mulher em idade fértil pode estar grávida. A gravidez causa mudanças anatômicas e funcionais que devem ser consideradas no atendimento à gestante politraumatizada. Além disso, o socorrista deve lembrar que está diante de 2 vítimas: a mãe e o feto.

Tratamento

O melhor tratamento inicial para o feto é a adoção das medidas adequadas de reanimação para a mãe. Uma aborda-gem multidisciplinar, por

sua vez, é fundamental para a obtenção de bons resultados.

2. Alterações anatômicas e fisiológicas na

gravidez

A gestante, assim como a criança, não constitui, per se, prioridade no atendimento inicial ao trauma com múltiplas vítimas. Entretanto, a gestação acarreta mudanças no organismo materno, gerando algumas peculiaridades no atendimento inicial.

A - Alterações anatômicas

O útero permanece intrapélvico até a 12ª semana de gestação, alcança a cicatriz umbilical na 20ª semana e atinge o rebordo costal entre a 34ª e a 36ª semanas (Figura 1). Nesse período, há o deslocamento do intes-tino, que se torna parcialmente protegido, enquanto o útero e o feto se tornam mais vulneráveis.

Figura 1 - Evolução do útero na gravidez

O crescimento uterino traz aumento do volume de líquido amniótico, o que pode causar embolia e coagulação intravascular disseminada se ganhar acesso ao intravascular. Também ocorrem distensão dos vasos

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QUESTÕES

Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ... 5

Cap. 2 - Vias aéreas ...10

Cap. 3 - Trauma torácico ...12

Cap. 4 - Choque ...17

Cap. 5 - Trauma abdominal ... 20

Cap. 6 - Trauma cranioencefálico...30

Cap. 7 - Trauma raquimedular ...33

Cap. 8 - Trauma musculo esque lético ...34

Cap. 9 - Trauma pediátrico ...38

Cap. 10 - Queimaduras ...39

Cap. 11 - Lesões cervicais ... 44

Cap. 12 - Trauma vascular ...46

Cap. 13 - Trauma de face ...49

Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal ...52

Cap. 15 - Trauma na gestante ...54

Outros temas ...54

COMENTÁRIOS Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ...55

Cap. 2 - Vias aéreas ...57

Cap. 3 - Trauma torácico ...58

Cap. 4 - Choque ...61

Cap. 5 - Trauma abdominal ...63

Cap. 6 - Trauma cranioencefálico...69

Cap. 7 - Trauma raquimedular ...71

Cap. 8 - Trauma musculo esque lético ...73

Cap. 9 - Trauma pediátrico ...74

Cap. 10 - Queimaduras ...75

Cap. 11 - Lesões cervicais ...78

Cap. 12 - Trauma vascular ... 80

Cap. 13 - Trauma de face ...82

Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal ...85

Cap. 15 - Trauma na gestante ...85

Outros temas ...86

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Questões

Cirurgia do Trauma

2016 - UNIFESP - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Um motociclista foi trazido pelo SAMU, vítima de co-lisão com automóvel, tendo ocorrido ejeção e queda so-bre o guidão. Encontra-se estável hemodinamicamente, com murmúrio vesicular abolido no hemitórax esquer-do, cuja expansibilidade está diminuída, e a saturação é de 89%, com FR = 26irpm. Observa-se crepitação no esterno. Qual das alternativas a seguir é a mais correta?

a) drenagem pleural imediata não indicada

b) tomografi a de imediato para pesquisar lesões asso-ciadas ao trauma de alta energia

c) monitorização cardíaca não primordial neste caso d) paciente que pode evoluir com insufi ciência

respira-tória e arritmia cardíaca

e) correção cirúrgica das fraturas logo após estabilização

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA

2. Defi ne-se a “bradicardia relativa”, observada no trau-ma, como a frequência cardíaca menor do que:

a) 60bpm, quando a pressão arterial sistólica está maior do que 160mmHg

b) 120bpm, quando a pressão arterial sistólica está me-nor do que 110mmHg

c) 100bpm, quando a pressão arterial sistólica está me-nor do que 90mmHg

d) 60bpm, quando a pressão arterial sistólica está maior do que 180mmHg

2016 - UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA

3. Um homem de 27 anos, atropelado, é admitido na Emergência do hospital com respiração ruidosa, taquip-neia, PA = 80x40mmHg, FC = 120bpm e sangramento profuso evidente na perna direita. A conduta, imediata, mais adequada é:

a) infusão venosa de 1.000mL de Ringer lactato b) desobstrução das vias aéreas

c) compressão do local do sangramento da perna d) pesquisa de pneumotórax hipertensivo

2016 - SES-PE - CLÍNICA CIRÚRGICA

4. Considere um paciente de 34 anos, vítima de aci-dente de carro, em que sofreu traumas múltiplos de abdome, tórax e membros. Ele é ressuscitado com volume, intubado e colocado em ventilação mecâni-ca. O raio x de tórax, realizado imediatamente na sua chegada, não mostrou alterações importantes. O in-divíduo passa a precisar de concentrações cada vez maiores de oxigênio para manter sua oxigenação. So-bre sua disfunção respiratória, assinale a alternativa correta:

a) deverá haver um aumento da capacidade residual funcional

b) com o tempo, o raio x de tórax mostrará alterações localizadas bem típicas

c) haverá uma diminuição da ventilação do espaço morto

d) a complacência pulmonar deverá estar diminuída e) deverá haver um aumento da pressão capilar

pul-monar

2015 - SANTA CASA-SP - CLÍNICA CIRÚRGICA

5. Um homem de 45 anos, vítima de atropelamento, é admitido no pronto-socorro com colar cervical, em pran-cha longa, recebendo oxigênio (6L/min) através de um cateter nasal. Apresenta-se agitado, com hálito etílico, queixando-se de dor na perna direita que foi imobilizada no atendimento pré-hospitalar. Tem um ferimento cor-tocontuso na região frontal direita, escoriação e crepi-tação à palpação da face anterior do hemitórax direito, mas com ausculta pulmonar normal. A perna direita tem fratura fechada e pulsos presentes. A oximetria de pul-so, por sua vez, mostra saturação de oxigênio de 90%. Com relação ao caso:

a) a oxigenação desse paciente está adequada

b) o paciente tem indicação de uma via aérea defi nitiva nesse momento

c) a oximetria de pulso indica uma pressão parcial de oxigênio no sangue arterial superior a 80mmHg d) a agitação pode representar um sinal precoce de

hi-póxia

e) a presença de crepitação indica fraturas de costelas e, portanto, a drenagem de tórax deve ser feita nesse momento

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Comentários

Cirurgia do Trauma

Questão 1. Provavelmente o paciente apresenta

pneu-motórax e trauma torácico de alto impacto com fratura de esterno. O pneumotórax pode evoluir com insufi ciên-cia respiratória caso não seja adequadamente tratado com drenagem pleural; e a fratura de esterno pode apre-sentar como lesão associada a contusão cardíaca, causa frequente de arritmias.

Gabarito = D

Questão 2. A defi nição de bradicardia relativa é FC

<100bpm no paciente com PAS <90mmHg.

Gabarito = C

Questão 3. A prioridade no atendimento de qualquer

po-litraumatizado é garantir via aérea pérvia. Nesse pacien-te, a respiração ruidosa indica algum problema de vias aéreas, que deve ser resolvido logo no início da avaliação primária (ATLS®).

Gabarito = B

Questão 4. Provavelmente, o paciente deve apresentar

algum grau de edema pulmonar pela expansão volêmica. Além disso, o aumento da pressão intra-abdominal aca-ba por pressionar o diafragma. Nessa situação, espera-se encontrar uma diminuição da complacência pulmonar, o que justifi ca a necessidade de concentrações maiores

de O2 no ventilador mecânico.

Gabarito = D

Questão 5. Até que se prove o contrário, agitação

psico-motora signifi ca hipóxia. Como o paciente está falando, a via aérea está pérvia nesse momento, mas a oxigenação não. A crepitação em hemitórax indica enfi sema de sub-cutâneo cuja etiologia deve ser mais bem avaliada antes de se indicar a drenagem torácica.

Gabarito = D

Questão 6. O sinal de Fothergill sugere hematoma de

músculo reto abdominal. Consiste na elevação do tronco e contração simultânea da musculatura da parede abdo-minal, estando o paciente em decúbito dorsal, a massa tumoral persiste palpável e bem defi nida ou se tornando mais proeminente e unilateral, o que não ocorre com

mas-sas intra-abdominais. Essa massa não pode ser movida de um lado para o outro. Pode ser possível sentir ranhuras entre a porção fi nal retraída do músculo rompido.

Gabarito = A

Questão 7. A ventilação excessiva deve ser evitada após

intubação por vários motivos, entre eles risco de baro-trauma e pneumotórax, aumento da pressão intrato-rácica com diminuição do retorno venoso e prejuízo ao enchimento cardíaco.

Gabarito = A

Questão 8. Analisando as afi rmativas:

I - Vítimas urgentes devem ser encaminhadas para os hospitais de modo sequencial, evitando-se o hospital mais próximo, já que este deverá receber grande fl uxo de pacientes em condições de se locomoverem por re-cursos próprios (verdadeira).

II - A defi nição do posto de atendimento médico deve le-var em consideração não só a facilidade de evacuação das vítimas, mas também as condições locais para não colocar em risco a equipe de socorristas (falsa).

III - Quando os recursos são menores do que o núme-ro de vítimas, a prioridade será tratar as vítimas menos graves, com maior possibilidade de sobrevivência (falsa). IV - Descontaminações químicas ou biológicas devem ser realizadas antes da avaliação intra-hospitalar para não colocar em risco a equipe e os outros pacientes (falsa).

Gabarito = E

Questão 9. Analisando as afi rmativas:

I - O toque retal está indicado, podendo, inclusive, forne-cer mais informações que corroborem o diagnóstico de trauma pélvico (falsa).

II - O RTS é um escore que considera variáveis fi siológicas no traumatizado (Glasgow, PA sistólica e FR), atribuindo pontos. Quanto maior o escore, maior a probabilidade de sobrevida (verdadeira).

III - A uretra bulbar é o segmento da uretra anterior mais comumente acometido, e sua lesã o associa-se, em geral, aos traumas diretos do perí neo, com compressã o desse seguimento uretral contra a pelve – o chamado “trauma à cavaleiro” (falsa).

Gabarito = B

Questão 10. O paciente apresenta os sinais clínicos de