Custos de medicamentos associados ao tratamento da Tuberculose e HIV no Brasil
Jaime Gregório Bellido1*, Valeria Cavalcanti Rolla2, Amy Nunn3 Francisco Inacio Bastos1 1. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
2. Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) 3. Brown University School of Medicine, Bio Med Medicine Department, Brown University * Av. Brasil, 4036 - Prédio da Expansão, sala 713, Manguinhos, Rio de Janeiro CEP: 21040-361, Brasil. E-mail: jbellido@icict.fiocruz.br
Resumo:
Justificativa. Nos últimos anos a co-infecção TB/HIV tem se mostrado um importante problema de
saúde publica. Surgindo questionamentos tais como quais combinações das opções medicamentosas disponíveis são as mais eficientes e quais são seus custos.
Objetivo. Analisar diferentes cenários de custos relativos a combinações de medicamentos para o
tratamento de TB/HIV no Brasil.
Métodos. Utilizando os dados sobre custos de medicamentos do Ministério da Saúde (Brasil) e da
Organização Mundial da Saúde, calculam-se os custos associados aos diferentes esquemas terapêuticos para o tratamento de HIV e TB.
Resultados. Regimes baseados em rifabutina se mostraram 26 a 35 vezes mais caros do que
esquemas padrão que incluem rifampicina.
Conclusões. Os custos marginais associados aos regimes baseados em rifabutina, comparados
àqueles baseados na rifampicina, são modestos no contexto dos custos associados à Terapia Antirretroviral e gastos globais com medicamentos no Brasil. A rifabutina e os regimes nela baseados não se mostram particularmente dispendiosos no contexto do orçamento de medicamentos do Brasil.
Unitermos: HIV; TB; Custos e Análise de Custo; Custos de Medicamentos Justificativa, Objetivo e Informações Relevantes
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) o número de pessoas que morreram de tuberculose (TB) foi 1,4 milhões em 2010, incluindo 350.000 pessoas vivendo com HIV. A TB está entre as três maiores causas de morte de mulheres, e 320.000 em idade reprodutiva morreram de TB em 20101. A TB é uma das infecções mais prevalentes entre pessoas vivendo com AIDS no mundo. Pelo menos um terço dos 33,2 milhões de pessoas portadoras de HIV no mundo está infectada pelo bacilo da tuberculose ou sob o risco de desenvolver esta doença. Aproximadamente 13% dos casos de TB ocorre entre pessoas que vivem com HIV2. Nos últimos anos, cepas multirresistentes de M. tuberculosis emergiram. Essas cepas não respondem aos medicamentos que habitualmente compõem os esquemas terapêuticos de primeira linha e, em alguns casos, a qualquer medicamento ou combinação disponível, como no caso de TB altamente resistente a medicamentos (XDR)3.
Cabe observar que HIV e TB são tratáveis, e a infecção pela imensa maioria de cepas de TB pode ser curada. Embora não exista cura para HIV/AIDS, o desenvolvimento da Terapia Antirretroviral de Alta Potência (HAART) reduziu drasticamente a morbidade e a mortalidade relacionadas à AIDS e melhorou substancialmente a qualidade de vida das pessoas com HIV/AIDS4,5,6. O amplo acesso a uma variedade de medicamentos antibacterianos e antirretrovirais (além de antibacterianos, antifúngicos e antivirais, em caso de profilaxia e/ou tratamento de infecções oportunistas) é a chave para o sucesso dessas terapias. A aderência continuada a esquemas de longo-prazo, geralmente complexos, frequentemente associados a efeitos colaterais, é
essencial para o manejo tanto da TB quando do HIV/AIDS. Terapias de TB podem durar seis meses ou mais; pessoas coinfectadas com HIV/AIDS devem se submeter à HAART por toda a vida7,8 .
O tratamento concomitante, integrado para HIV/TB apresenta um desafio clínico: a rifampicina, o medicamento mais barato e relevante utilizado no tratamento da TB, interage com diferentes medicamentos antirretrovirais (ARVs). Tratamentos alternativos para a TB, incluindo esquemas baseados em rifabutina, são via de regra, mais caros para os pacientes e os sistemas de saúde9.
O Brasil é um dos 22 países priorizados pela OMS que concentram 80% da carga mundial de TB. Em 2010, foram notificados 85 mil casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de 43/100.000 habitantes, sendo que destes 18 mil estavam infectados pelo HIV2.
O sistema de saúde brasileiro fornece medicamentos gratuitos para o tratamento de HIV e TB para todos os pacientes elegíveis7,10,11. Em um estudo realizado no Rio de Janeiro, 46% dos pacientes com AIDS foram diagnosticados com TB12.
Nos últimos anos a co-infecção HIV/TB como os dados epidemiológicos indicam, tem se mostrado um importante problema de saúde pública mundial. Surgem questionamentos tais como: quais combinações das opções medicamentosas disponíveis são as mais eficientes? Quais são seus custos? Quais regimes terapêuticos poderiam ser usados em programas de tratamentos sem restrições, a fim de evitar a emergência (e eventual transmissão) de patógenos resistentes.
Neste artigo, examinam-se as combinações freqüentemente utilizadas no manejo de HIV/TB e seu impacto potencial sobre os custos.
Informações básicas sobre os principais medicamentos usados no manejo de HIV/TB
O tratamento global padrão para TB é composto de rifampicina, medicamento genérico disponível na maioria dos países, associada à isoniazida e a pirazinamida13. As diretrizes brasileiras recomendam o tratamento concomitante de TB-HIV, com o uso de rifampicina com efavirenz ou dois inibidores de protease (IPs). Há, entretanto, relatos sobre o uso bem sucedido de ritonavir não acompanhado de outro IP7. IPs e inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (ITRNNs) não afetam as concentrações séricas de rifampicina e, portanto, não afetam o tratamento padrão de HIV/TB. O uso de doses padrão de rifampicina sob a forma de uma combinação em dose fixa com outros medicamentos antituberculose, preconizado pela OMS, pode melhorar a aderência e simplificar o manejo dos pacientes coinfectados14.
A rifabutina é outro medicamento da classe das rifamicinas. A rifabutina induz o citocromo P450 (responsável pela metabolização hepática destes e inúmeros outros medicamentos); mas em um nível modesto, se comparado à rifampicina. A rifabutina pode ser utilizada como um substituto da rifampicina na maioria dos esquemas terapêuticos7,12. Entretanto, alguns IPs e ITRNNs podem alterar a atividade farmacocinética da rifabutina, aumentando (no caso dos IPs) ou diminuindo (no caso dos ITRNNs) seus níveis plasmáticos. As dosagens de rifabutina devem, assim, ser reduzidas a 300mg, 2-3x semana, quando administradas com IPs. Por outro lado, quando usada em associação com efavirenz, a dose deve ser aumentada para 450 ou 600mg/dia. O uso de rifabutina deve ser rigorosamente monitorado; seu uso pode ser associado à falha terapêutica ou riscos de overdose15.
No Brasil, efavirenz é o ARV utilizado com maior frequência no manejo e cuidado de HIV/TB7. Embora o efavirenz seja um ITRNN, ele pode ser utilizado com segurança em combinação com a rifampicina. O efavirenz é geralmente bem tolerado e fácil de administrar (1 comprimido/dia)16. Esquemas incluindo 2 ITRNs administrados com efavirenz são considerados esquemas de 1ª linha para pacientes virgens de HAART em uso de rifampicina. Contudo, em consequência de seu perfil genético, uma única mutação pode gerar resistência a qualquer medicamento da classe de ITRNNs. Por isso, essa classe de medicamento tem potencial limitado em pacientes submetidos à HAART, porque a maioria deles já é resistente a esse medicamento. Devido à sua teratogenicidade, o efavirenz não deve ser utilizado em caso de gravidez e deve ser evitado em pacientes com histórico de doenças neurológicas14,7.
O uso de rifampicina resulta em uma redução substancial no metabolismo de IPs, exceto quando utilizada em combinação com ritonavir, que reforça a ação dos IPs, aumentando suas concentrações plasmáticas8,16.
Ritonavir e saquinavir (com dois nucleosídeos análogos ou tenofovir) compõem o esquema recomendado pelas diretrizes nacionais brasileiras para pacientes em HAART, em uso de efavirenz ou outro IP. O ritonavir potencializado com saquinavir foi avaliado nas seguintes doses: 400mg de ritonavir + 400mg de saquinavir de 12/12h17 ou 100mg de ritonavir + 1.000mg de saquinavir18.
A associação entre lopinavir/ritonavir (com 2 nucleosídeos análogos ou tenofovir) pode representar uma opção futura devido ao perfil genético favorável dessa combinação. A dosagem ótima de lopinavir/ritonavir a ser utilizada em associação com a rifampicina deverá ser definida após a conclusão de ensaios clínicos, em andamento19. As diretrizes da OMS para o tratamento da TB em contextos de recurso limitado recomendam lopinavir/ritonavir como o ARV preferencial para o tratamento de pacientes coinfectados por HIV/TB16.
Manejo de pacientes virgens de tratamento e pacientes já tratados com ARV
Para pacientes que não estão em uso de ARVs, esquemas terapêuticos contendo rifampicina e efavirenz constituem o regime de eleição. Permanecem dúvidas sobre a dose ideal de efavirenz (600 ou 800mg), Para pacientes que tomaram ARVs, a única combinação baseada em evidências inclui ritonavir-saquinavir, com doses variando de 1.000/100mg a 4.000/400mg. A rifabutina tem sido empregada quando o uso de IPs específicos se mostra necessário, especialmente para aqueles pacientes que não responderam às terapias de primeira linha20.
Nos últimos consensos brasileiros para o tratamento de HIV/TB, foram registradas mundanças relevantes nos tratamentos medicamentosos, com a inclusão da rifabutina, etambutol e a adoção de das doses fixas compostas.
Métodos
O estudo foi realizado entre 2009 e 2010. Posteriormente foram incorporadas modificações decorrentes de mudanças nos consensos relacionados ao tratamento do HIV/TB, 2011.
Para fins deste artigo, o preço do medicamento refere-se ao “custo” por comprimido de cada medicamento. “Custo” do medicamento refere-se ao gasto agregado com um ou mais medicamentos. Foram utilizadas como fontes de informação as III Diretrizes para Tuberculose da SBPT5, Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil6 e Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 20087, estimando-se os custos anuais associados ao tratamento de HIV/TB no Brasil. Foram ainda estimados os custos de medicamentos associados ao tratamento de HIV/TB sob diferentes esquemas, incluindo as combinações de HAART, rifampicina e rifabutina.
Fontes de Dados
Foram utilizados os preços de medicamentos do Ministério da Saúde, as “Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008”, elaboradas pela Secretaria de Vigilância Sanitária7 , “Banco de Dados de Gastos em Saúde”21. Uma vez que o preço de rifabutina, e combinações de quatro drogas em dose fixa (rifampicina+isoniazida+pirazinamida+etambutol, com doses de 150+75+400+275mg) ou duas drogas em dose fixa (rifampicina+isoniazida, com doses de 150+75mg) não estava disponível em fontes de dados brasileiras, os valores aqui utilizados foram obtidos em Management Sciences for Health International Drug Price Indicator Guide9, fonte de informação indicada pela OMS. Informam-se os preços em dólares e o valor de cambio.
Foram convertidos, posteriormente, os preços por comprimido, para preços por paciente/por tempo de tratamento, baseados nas diretrizes clínicas. Tarifas, frete e seguro são habitualmente responsáveis por acréscimos de 3-15% dos preços de medicamentos10,22.
Uma vez que os preços brasileiros excluem transporte, seguro e impostos do governo foram excluídos da presente análise. Os custos estimados em dólares são corrigidos pela inflação(valor de 2008), usando deflatores do Departamento de Comércio dos Estados Unidos23.
O tratamento da tuberculose deve ser prescrito de acordo com o peso do paciente e as estimativas de custo aqui apresentadas baseiam-se no paciente “médio” com HIV/TB no Brasil24: indivíduo infectado por HIV, submetido a tratamento prévio para TB, com peso superior a 50kg, com indicação concomitante de terapia antirretroviral e de tuberculose. As análises estão baseadas nas recomendações atuais para os esquemas terapêuticos para HIV/TB, que minimizam as interações medicamentosas e efeitos colaterais7,5,6.
Custos do tratamento por pacientes
Foram calculados os custos do tratamento por paciente multiplicando a dose diária recomendada pelo preço diário e duração do tratamento para o paciente médio. Foram calculados os custos do tratamento do paciente médio coinfectado a base de rifampicina e distintas opções de HAART. Foram calculadas ainda o custo marginal associado ao tratamento do paciente médio coinfectado com rifabutina e as mudanças necessárias em termos de esquemas terapêuticos antirretrovirais.
Os ITRNs constituem a espinha dorsal dos esquemas de tratamento para pacientes coinfectados por HIV e TB. Por isso, calculamos as diferenças dos custos associadas aos diferentes esquemas de tratamento de HIV que poderiam ser utilizados em pacientes tratados com o esquema de 1ª linha para TB, que inclui rifampicina ou rifabutina.
Custos agregados de tratamento
Diferentes medicamentos utilizados no manejo da TB são dispensados pelos municípios, e as informações acerca do consumo dos medicamentos são repassadas ao Ministério da Saúde, que os adquire de forma centralizada7. Calculamos os custos agregados baseados nos dados disponíveis, número de casos registrados na rede hospitalar por ano, multiplicando-o pelo custo do esquema terapêutico do HIV/TB. Analisamos também os custos no contexto dos gastos federais brasileiros com medicamentos e os custos da HAART de 2008-201126.
Resultados
A primeira parte da tabela 1 resume os custos de três esquemas diferentes de HIV/TB. Esses regimes são utilizados na terapia de pacientes virgens de tratamento, os regimes baseados na rifampicina com medicamentos independentes vem sendo progressivamente substituídos por comprimidos com doses fixas5,6. O regime 1, com 600mg de rifampicina por dia para TB, corresponde a um custo de US$ 127 por paciente por 6 meses que dura o tratamento. O regime 2, com 450mg de rifabutina por dia para TB, corresponde a um custo de US$ 2.800 por paciente. O regime 3, com 600mg de rifabutina por dia para TB, corresponde a um custo de US$ 3.703 por paciente. A rifabutina está associada a um aumento substancial nos custos do tratamento de HIV/TB quando comparada com esquemas equivalentes utilizando rifampicina. Essa diferença de preço trinta vezes maior, se deve principalmente ao alto custo da rifabutina em relação à rifampicina.
A segunda parte da tabela 1 resume ainda três esquemas HIV/TB e seus custos estimados, utilizando rifabutina ou rifampicina para TB e ritonavir/saquinavir, 400mg/400mg de 12/12h, para HIV. Regimes baseados em rifampicina são mais baratos se comparados aos regimes baseados em rifabutina. O regime 4, com 150mg de rifabutina administrada em dias alternados para TB, custa US$ 1.512. O regime 5, com 150mg de rifabutina 3 vezes por semana para TB, custa US$1.452. O regime 6, com 600mg de rifampicina para TB, custa US$ 1.095.
Por ultimo a terceira parte da tabela 1 resume três esquemas alternativos para HIV/TB e seus custos estimados, utilizando rifabutina ou rifampicina para TB e ritonavir/saquinavir, 100mg/1.000mg de 12/12h, para HIV. O regime 7, com 150mg de rifabutina em dias alternados
para TB, custa US$ 2.171. O regime 8, com 150mg de rifabutina 3 vezes por semana para TB, custa US$ 2.106. O regime 9, com 600mg de rifampicina para TB, custa US$ 1.779.
Tabela 1. Custos estimados do tratamento de HIV/TB: usando rifampicina ou rifabutina para TB e
efavirenz ou ritonavir e saquinavir para HIV (em US$ dólares por pessoa). Regimes
Medicamentos para TB Medicamentos para HIV Custo do Regime Regime 1 Rifampicina 600mg por dia Isoniazida Pirazynamida Efavirenz 600mg por dia
Tab/cap de 300mg Tab/cap de 600mg
Preço US$ 0,095 0,004 0,042 0,443
Custos 34,200 2,880 10,080 79,740 126,900
Regime 2 Rifabutina 450 mg por dia Isoniazida Pirazynamida Efavirenz 600 mg por dia
Tab/cap de 150mg Tab/cap de 600mg
Preço US$ 5,014 0,004 0,042 0,443
Custos 2707,560 2,880 10,080 79,740 2.800,260
Regime 3 Rifabutina 600 mg por dia Isoniazida Pirazynamida Efavirenz 600 mg per day
Tab/cap de 150mg Tab/cap de 600mg
Preço US$ 5,014 0,004 0,042 0,443
Custos 3610,080 2,880 10,080 79,740 3.702,780
Regime 4 Rifabutina 150mg dias altern. Isoniazida Pirazynamida Ritonavir/Saquin 400/400mg 12/12hs Tab/cap 150mg
Preço US$ 5,014 0,004 0,042 5,820(Dia)
Custos 451,260 2,880 10,080 1.047,600 1.511,820
Regime 5 Rifabutina 150 mg 3xsemana Isoniazida Pirazynamida Ritonavir/Saquin 400/400mg 12/12hs Tab/cap 150mg
Preço US$ 5,014 0,004 0,042 5,820(Dia)
Custos 391,092 2,880 10,080 1.047,600 1.451,652
Regime 6 Rifampicina 600 mg por dia Isoniazida Pirazynamida Ritonavir/Saquin 400/400mg 12/12hs Tab/cap 300mg
Preço US$ 0,095 0,004 0,042 5,820(Dia)
Custos 34,200 2,880 10,080 1.047,600 1.094,760
Regime 7 Rifabutina 150mg dias altern. Isoniazida Pirazynamida Ritonavir/Saquin 100/1000mg 12/12hs Tab/cap 150mg
Preço US$ 5,014 0,004 0,042 9,480(Dia)
Custos 451,260 2,880 10,080 1.706,400
2.170,620 Regime 8 Rifabutina 150 mg 3xsemana Isoniazida Pirazynamida Ritonavir/Saquin 100/1000mg 12/12hs
Tab/cap 150mg
Preço US$ 4,864 0,008 0,060 9,480(Dia)
Custos 379,384 5,798 14,296 1.706,400 2.105,878
Regime 9 Rifampicina 600 mg por dia Isoniazida Pirazynamida Ritonavir/Saquin 100/1000mg 12/12hs Tab/cap 300mg
Preço US$ 0,145 0,008 0,060 9,480(Dia)
Custos 52,101 5,798 14,296 1.706,400 1.778,595
Fonte: MS7 e Management Sciences for Health International Drug Price Indicator Guide9. Taxa de câmbio(R$/US$): 1,75 A tabela 2 sumariza os custos de esquemas com doses fixas para HIV/TB, segundo os últimos consensos brasileiros. O primeiro regime é indicado para pacientes virgens de tratamento e o 2º e 3º esquemas para pacientes submetidos à HAART. Nos três esquemas analisados, uma combinação de 4 drogas em dose fixa foi utilizada: rifampicina+isoniazida+pirazinamida+etambutol, com doses de
150+75+400+275mg (4 comprimidos) por dia, respectivamente, para TB, nos primeiros 2 meses de tratamento. Após esses meses iniciais, duas combinações em dose fixa, rifampicina+isoniazida, com doses de 150+75mg (4 comprimidos) por dia, são utilizadas nos 4 meses de tratamento subseqüentes5,6. O primeiro esquema, com 600mg de efavirenz/dia para pacientes com HIV virgens de tratamento, custa US$ 107 por paciente, por seis meses. Essa é a opção de tratamento mais barata para pacientes virgens de tratamento. O segundo esquema, que utiliza ritonavir/saquinavir, 400mg/400mg de 12/12h, para paciente com HIV já tratado, custa US$ 1.075. O terceiro esquema, com ritonavir/saquinavir 100/1000mg de 12/12h, para pacientes submetidos a tratamento, custa US$ 1.734.
Tabela 2. Custos estimados para o tratamento de HIV/TB, esquema de tratamento para TB
usando as doses fixas e três ARVs amplamente aceitos para o tratamento de HIV (em US$ dólares por pessoa).
Regimes
Medicamentos para TB Medicamentos para HIV Custo do Regime Regime 1 Rifampicina. + Isoniazida + Pirazinamida
+ Etambutol* 600+300+1200+1100mg(4 comp) por dia
Rifampicina+ Isoniazida** 600+300mg(4 comp) por dia
Efavirenz 600mg por dia
Comp/cap 150+75+400+275mg US$ Comp/cap 150+75mg Comp/cap 600mg
Preço US$ 0,061 0,026 0,443
Custos 14,640 12,480 79,740 106,860
Regime 2 Rifampicina. + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol* 600+300+1200+1100mg(4 comp) por dia
Rifampicina+Isoniazida** 600+300mg(4 comp) por dia Ritonavir/Saquinavir 400/400mg 12/12h Comp/cap 150+75+400+275mg Comp/cap 150+75mg
Preço US$ 0,061 0,026 5,820(Dia)
Custos 14,640 12,480 1.047,600 1.074,720
Regime 3 Rifampicina. + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol* 600+300+1200+1100mg (4 comp) por dia
Rifampicina.+Isoniazida** 600+300mg(4 comp) por dia Ritonavir/Saquinavir 100mg / 1000mg 12/12h Comp/cap 150+75+400+275mg Comp/cap 150+75mg
Preço US$ 0,061 0,026 9,480(Dia)
Custos 14,640 12,480 1.706,400 1.733,520
Fonte: MS7 e Management Sciences for Health International Drug Price Indicator Guide9. Taxa de câmbio(R$/US$) 1,75 * Doses diárias recomendadas para pessoas com peso>50 kg durante os 2 primeiros meses6.
**Doses diárias recomendadas para pessoas com peso>50 kg durante os 4 meses seguintes6.
Como apresentado nas tabelas, o custo de regimes que incluem o uso da rifabutina depende do medicamento usado no tratamento do HIV, isto é, se efavirenz é o medicamento de escolha, o uso de rifabutina para o manejo de TB aumenta drasticamente os custos (em 26 ou 35 vezes, respectivamente), dependendo se o medicamento é administrado 3 vezes por semana ou em dias alternados. Similarmente, se ritonavir/saquinavir 800/800mg por dia é escolhido, o custo por pessoa aumenta em 32-38%. Se ritonavir/saquinavir 200/2000mg por dia é escolhido, o custo do tratamento por pessoa aumenta em 18-22%, dependendo se é administrado 3 vezes por semana ou em dias alternados. As combinações em doses fixas determinam uma diminuição nos custos associados ao manejo de TB.
Os gastos brasileiros com ARVs em 2010 foram de 608 milhões de reais, o equivalente a 6% dos gastos globais com medicamentos para o mesmo ano, com um aumento modesto de 239 milhões de reais, equivalente a 8,6% dos gastos globais com medicamentos em 2011(figura 1a).
A figura 1b ilustra o custo total associado ao tratamento de HIV/TB ao utilizar determinados esquemas no período de 2008-2011. Utilizar o esquema mais barato para o tratamento de todos os pacientes coinfectados custaria aproximadamente R$ 1,8 milhões, equivalente a cerca de 0,30% dos gastos com ARV para 2010, e R$ 1,7 milhões, ou 0,20% dos gastos com ARV para 2011, empregando o esquema mais barato. O uso dos esquemas mais caros, por sua vez, custado aproximadamente R$ 61,5 ou 57,9 milhões, equivalente a cerca de 10-6,8% dos custos totais com ARV em 2010/2011.
Figura 1. (a) Gastos com medicamentos e gastos com aquisição de ARV no Brasil. (b) Custos
estimados para o tratamento de HIV/TB, usando o regime terapêutico mais barato (dose fixa), o antigo regime mais barato (sem dose fixa) e o mais caro a base de rifabutina.
Fonte: (a) Ministério da Saúde-SCTIE26. (b) Custos estimados usando dados prévios e informações do MS-SINAN30.
Discussão
Os custos dos esquemas baseados em rifabutina no Brasil são 26-35 vezes maiores do que dos esquemas baseados em rifampicina, mas o custo marginal de esquemas baseados em rifabutina é relativamente modesto quando analisado no contexto dos custos agregados da HAART e do gasto total em medicamentos no Brasil. Esses resultados sugerem que tanto os esquemas baseados em rifampicina quanto os baseados em rifabutina são factíveis no contexto brasileiro.
1.013 1.084 608 847 7.013 7.522 10.104 9.804 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 2008 2009 2010 2011 M ilh õe s d e r eais Ano (a)
Gastos com ARVs
Gastos com medicamentos
1,61,9 1,7 2,0 1,82,1 1,72,0 55,4 57,2 61,5 57,8 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 2008 2009 2010 2011 M ilh õe s d e r eai s Ano (b) Custos de tratamento do HIV/TB usando o regime mais barato, dose fixa
Custos de tratamento do HIV/TB, usando o regime antigo mais barato Custos de tratamento do HIV/TB usando o regime alternativo mais caro
Entretanto, mais recentemente, emergiu uma limitação adicional ao uso da rifabutina no Brasil: as formulações em doses fixas contendo rifampicina vêm substituindo os medicamentos antituberculose tradicionais (não combinados em um único comprimido). Um problema associado ao uso de rifabutina é que a maioria dos países com incidência elevada de TB utiliza combinações fixas no tratamento da tuberculose e o uso de rifabutina significaria um aumento no número de comprimidos ingeridos a cada dia, pois cada medicamento seria administrado e ingerido em separado. Isto pode comprometer a adesão à terapêutica da tuberculose e favorecer a emergência e eventual transmissão de cepas resistentes.
Embora os esquemas baseados em rifampicina e efavirenz sejam habitualmente mais baratos que os demais, eles têm baixa barreira genética, o que pode gerar resistência viral e/ou bacteriana entre os pacientes submetidos a tratamento25. Esses esquemas apresentam também mais efeitos colaterais, como sintomas neuropsiquiátricos e rash cutâneo, e não podem ser usados por gestantes7. O efavirenz poderia, por exemplo, ser substituído por saquinavir/ritonavir, com a TB sendo tratada com rifampicina ou rifabutina, dependendo de cada caso clínico e dos custos associados. Esquemas que utilizam rifampicina são geralmente mais baratos do que esquemas que utilizam a rifabutina. Doses mais elevadas de lopinavir em associação com doses mais baixas de ritonavir podem aumentar a tolerância ao medicamento e diminuir as chances de hepatotoxicidade associada a doses de ritonavir superiores a 200mg.
Embora saquinavir/ritonavir tenham sido retirados da lista de ARVs aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de pacientes com HIV/TB em função de resultados de estudo com voluntários saudáveis com comprimidos de 500mg de saquinavir27, no Brasil e em outros países, esse esquema continua sendo utilizado7. Para os pacientes que não responderam ao tratamento, não há esquema alternativo com rifampicina avaliado em detalhe até o momento.
No Brasil e em outros países de baixa e média renda, esquemas mais caros utilizando rifabutina são clinicamente de eleição, mas não estão disponíveis devido a limitações de orçamento ou indisponibilidade local de rifabutina. Os esquemas terapêuticos devem levar em conta o estado clínico de cada paciente, sua experiência anterior com o tratamento de HIV, a eventual intolerância a um ou mais medicamentos, o surgimento de cepas resistentes de HIV e/ou TB, e os resultados dos exames virológicos e imunológicos (e.g. contagem CD4+ e carga viral). Os gestores e autoridades de saúde devem considerar a experiência dos profissionais com diferentes esquemas terapêuticos.
Outros esquemas de tratamento da AIDS podem ser combinados com rifabutina, mas não com rifampicina. Os custos elevados da rifabutina ainda constituem, portanto, uma limitação para o tratamento de HIV/TB em contextos com recursos limitados. Novos medicamentos têm sido avaliados e representam alternativas promissoras no tratamento de HIV/TB, como os inibidores de integrase28. Apesar desses avanços, medicamentos a preços mais acessíveis para o tratamento de HIV/TB em países em desenvolvimento permanecem sendo um desafio.
Os custos associados aos esquemas terapêuticos devem ser avaliados no contexto dos demais custos associados ao tratamento de TB/HIV, como discutido pelo Ministério da Saúde e a OMS2. Os custos relativos ao controle de TB no Brasil triplicaram de 2002 a 2009 (de US$ 38 para 92 milhões), especialmente devido ao aumento substancial do orçamento do Programa Nacional de Tuberculose (PNT). Por outro lado, os custos com hospitalização e consultas médicas permaneceram estabilizados em cerca de US$ 22-37 milhões por ano, com pequenas flutuações. Em 2009, a maior parte do orçamento do PNT foi para DOTS (67%) e tuberculose multirresistente (16%). As despesas associadas aos medicamentos de 1ª linha correspondem a 13% do orçamento do PNT. Sempre que a rifampicina for substituída pela rifabutina, a estratégia do DOTS deve ser revista. Análises adicionais devem avaliar o quanto, dadas as novas alternativas terapêuticas, seria poupado em termos dos custos associados ao manejo da tuberculose multirresistente (TBMR) e quantos casos de TBMR poderiam ser evitados.
Conclusão
Comparados aos gastos com HAART no Brasil, os medicamentos TB representam uma parcela modesta do gasto total com medicamentos e saúde. A rifabutina não é demasiadamente cara no contexto do orçamento global do Brasil e deve continuar sendo incluída nas diretrizes brasileiras para o tratamento de HIV/TB, assim como também as formulações de medicamentos antituberculose que facilitem sua administração. Cabe observar que o Brasil é um país de renda média com um orçamento substancial em saúde e um claro comprometimento com o tratamento de todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS11,29. Limitações orçamentárias adicionais podem impedir o uso de alternativas clínicas em países de média e baixa renda com orçamentos de saúde menores e prevalência de HIV e TB mais elevada.
Acredita-se, no entanto, que a rifabutina deve ser um componente essencial no manejo de HIV/TB e deve ser considerada nas diretrizes do tratamento de HIV/TB em países em desenvolvimento.
O presente estudo recebeu apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Rio de Janeiro.
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