FORMRFS0317
COMANDO DA AERONÁUTICA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS
RELATÓRIO FINAL SIMPLIFICADO
1. INFORMAÇÕES FACTUAIS
DADOS DA OCORRÊNCIA
DATA - HORA INVESTIGAÇÃO SUMA N°
11/JAN/2012 - 11:21 (UTC) SERIPA I IG-508/CENIPA/2017
CLASSIFICAÇÃO TIPO(S) SUBTIPO(S)
INCIDENTE GRAVE COM TREM DE POUSO
LOCALIDADE MUNICÍPIO UF COORDENADAS
AEROPORTO DE MARABÁ - SBMA MARABÁ PA 05°22’04”S 049°08’18”W
DADOS DA AERONAVE
MATRÍCULA FABRICANTE MODELO
PR-JMR PIPER AIRCRAFT PA-34-220T
OPERADOR REGISTRO OPERAÇÃO
ELETROCENTRO MÓVEIS E ELETRODOMÉSTICOS LTDA TPP PRIVADA
PESSOAS A BORDO / LESÕES / DANOS À AERONAVE
A BORDO LESÕES DANOS À AERONAVE
Ileso Leve Grave Fatal Desconhecido
Tripulantes 1 1 - - - - Nenhum Passageiros 4 4 - - - - X Leve Total 5 5 - - - - Substancial Destruída Terceiros - - - - - - Desconhecido ADVERTÊNCIA
O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos. De acordo com o Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional (Convenção de Chicago) de 1944, da qual o Brasil é país signatário, o propósito desta atividade não é determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final Simplificado, cuja conclusão baseia-se em fatos, hipóteses ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de acidentes aeronáuticos. O uso deste Relatório Final Simplificado para qualquer outro propósito poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos à Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Este Relatório Final Simplificado é elaborado com base na coleta de dados, conforme previsto na NSCA 3-13 (Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro).
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1.1. Histórico do voo
A aeronave decolou do aeródromo de Marabá, PA (SBMA), para o aeródromo de Carajás, PA (SBCJ), por volta das 11h12min (UTC), para realizar um voo de transporte, com um piloto e quatro passageiros a bordo.
Após a decolagem, o piloto comandou o trem de pouso para a posição “em cima”, porém este não recolheu, permanecendo com as luzes de “embaixo e travado” acesas e a luz de trânsito apagada.
O piloto decidiu retornar para o aeródromo de SBMA e, quando realizou o toque na pista, percebeu que a asa direita estava mais baixa que o normal, evidenciando um recolhimento do trem deste lado. Imediatamente o piloto decidiu arremeter, mas não conseguiu evitar o toque da hélice direita contra o solo.
Após a arremetida o piloto realizou um ciclo de recolhimento e baixamento do trem com sucesso e seguiu para nova tentativa de pouso, desta vez conseguindo pousar em segurança.
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Figura 2 - Visão parcial da hélice direita.
Figura 3 - Visão parcial da hélice direita.
2. ANÁLISE (Comentários / Pesquisas)
A pista de pouso do Aeroporto de Marabá (SBMA) estava sob a administração da INFRAERO, localizada em área urbana, e era compatível para a operação da aeronave.
Constituída de asfalto, com 2.000 metros de comprimento por 45 metros de largura e 109 metros de elevação, possuía as cabeceiras com rumos 07/25, e constava no ROTAER como de utilização pública.
O aeroporto possuía o Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo
Segundo o relato do piloto, no dia 04JAN2012, a aeronave havia voado do aeroporto de Marabá (SBMA) com destino ao aeroporto de Tucuruí (SBTU) e, durante a decolagem de SBMA, após o piloto comandar a seletora de trem de pouso para posição de recolhimento, o conjunto do trem não recolheu e as luzes de indicação “trem embaixo” permaneceram acesas, fornecendo a indicação de trem de pouso baixado e travado. O
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piloto então decidiu retornar à SBMA a fim de verificar o problema do não recolhimento do trem de pouso.
Após o pouso, realizado sem problemas, o piloto taxiou a aeronave para o hangar de uma oficina de manutenção aeronáutica em Marabá, onde coordenou, por conta própria, a realização de diversos ciclos de operação do sistema de trem de pouso, com a aeronave suspensa por macacos hidráulicos. Durante essa verificação, não foram detectados quaisquer problemas no funcionamento do sistema, e a aeronave foi liberada para retorno ao serviço pelo próprio piloto.
Não houve abertura de ordem de serviço por parte dessa oficina, pois esta não estava homologada para efetuar serviços de manutenção em aeronaves do modelo PA-34-220T (Seneca V).
Segundo, ainda, informações do piloto, após os ciclos de recolhimento e abaixamento do trem de pouso realizados naquela ocasião, foram realizados outros voos, e nenhuma anormalidade na operação do sistema foi observada.
Durante a ação inicial da ocorrência em tela, a equipe de investigadores do SERIPA I realizou vários ciclos de funcionamento do sistema do trem de pouso com a aeronave suspensa e não foi verificada qualquer anormalidade.
Foram checados, também, o abaixamento do trem de pouso em emergência e o recolhimento deste com o microinterruptor do sistema de segurança acionado, o qual impede o recolhimento do trem com os amortecedores comprimidos, simulando a aeronave no solo e ambos funcionaram como previsto no manual da aeronave.
A oficina CMA Centro-Oeste Manutenção de Aeronaves Ltda. realizou verificações de funcionamento no sistema de trem de pouso após a ocorrência e constatou que o atuador do trem de pouso direito, ao ser acionado para a posição “trem embaixo”, não estava suportando a pressão. Também foi verificado vazamento de óleo hidráulico através dos anéis de vedação, sendo esse o motivo pelo qual o trem não travou embaixo no momento do pouso.
O SERIPA I levou em consideração a possibilidade de que as vedações (seals e
o’rings) se deterioraram, ficando ressecadas e quebradiças, em função de a aeronave ter
ficado sem operação por longos períodos de tempo, pois desde a sua fabricação, em 2005, até o dia dessa ocorrência, a aeronave possuía um TSN (Time Since New) de 628 horas e 15 minutos, traduzindo uma operação inferior a 100 horas de voo por ano.
Dessa forma, os investigadores entenderam que o vazamento de óleo hidráulico através dos anéis de vedação, provocados pela deterioração das vedações de borracha, podem ter contribuído para o não travamento do trem de pouso em cima, pois o movimento de recolher do trem de pouso exigia maior esforço do atuador.
A Comissão de Investigação considerou, como hipótese, a falta de pressão do atuador e uma possível má regulagem do microcontactor de travamento em baixo do trem de pouso direito terem contribuído para o destravamento do trem de pouso no momento da ocorrência, porém, provocado diretamente pelo excesso de peso, conforme explicado a seguir.
Os investigadores consideraram como contribuinte para a ocorrência, o fato de a aeronave ter decolado acima do peso máximo previsto para decolagem e, principalmente, por estar acima do peso máximo de pouso no momento da ocorrência, ou seja, estar sendo operada fora do envelope operacional.
A aeronave, no momento do pouso da ocorrência, estava com um peso aproximado de 2.249kg, contrariando o peso máximo de pouso, previsto na ficha de peso e
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balanceamento, que era de 2.047kg, ou seja, a aeronave estava com 200kg de excesso de peso no momento do pouso da ocorrência.
Segundo relato do próprio piloto, as luzes de travamento do trem embaixo estavam acesas e a luz de trânsito, apagada, evidenciando que os trens estavam baixados e travados. Também foi considerado o fato de não ter ocorrido anteriormente falha de travamento do trem embaixo, mas apenas em cima, além de o sistema ter sido testado, com a aeronave suspensa e não ter apresentado a falha.
Sendo assim, os investigadores consideraram que, no momento do pouso da ocorrência, houve o destravamento do trem de pouso direito motivado pelo excesso de peso da aeronave.
Nesse sentido, não foi observado o peso total da aeronave PR-JMR antes do voo, evidenciando uma inadequação nos trabalhos de preparação para o voo.
A Comissão de Investigação considerou, ainda, como contribuinte para a presente ocorrência, a liberação da aeronave para o retorno ao serviço pelo próprio piloto, após um evento de não recolhimento do trem de pouso, ocorrido em 04JAN2012.
A situação foi considerada contribuinte, pois o piloto contou com o auxílio de um mecânico, o qual não estava devidamente habilitado no modelo de aeronave, para avaliar o funcionamento do seu sistema do trem de pouso.
Mesmo sem a presença de um técnico devidamente habilitado e, em função de não ter ocorrido, no momento do teste, mau funcionamento do trem, o piloto assumiu a responsabilidade de liberar a aeronave para o retorno ao serviço, sem garantias de que realmente o sistema do trem de pouso estivesse funcionando corretamente. Este fato contribuiu para que não fosse detectado um possível problema intermitente no sistema do trem de pouso, evidenciando uma inadequação dos serviços de manutenção realizados na aeronave.
Nesse contexto, também foi considerado que houve supervisão inadequada por parte do proprietário/operador, pois este não interagiu no sentido de que fosse designada uma oficina homologada para a verificação da pane intermitente do trem de pouso da aeronave que, segundo o piloto, já era antiga.
Mesmo não tendo contribuído para a ocorrência, o fato de o piloto não ter informado à Rádio Marabá (órgão de controle de tráfego do aeródromo) sobre uma possível situação de risco na operação de pouso (mau funcionamento do trem), expôs todos os ocupantes a uma possível situação de perigo, pois não havia garantias de que o trem de pouso estivesse travado embaixo. Da mesma forma, não foi fornecida informação que levasse a Rádio Marabá a acionar o plano de emergência do aeródromo.
3. CONCLUSÕES 3.1. Fatos
a) o piloto estava com o Certificado Médico Aeronáutico (CMA), válido;
b) o piloto estava com a Habilitação de Avião Monomotor Terrestre (MNTE) válida; c) o piloto possuía experiência no tipo de voo;
d) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) válido; e) a aeronave estava fora dos limites de peso e balanceamento;
f) as escriturações das cadernetas de célula, motores e hélices estavam atualizadas;
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g) as condições meteorológicas eram propícias a realização do voo; h) o trem de pouso não recolheu após comando do piloto;
i) o piloto manteve contato com a Rádio Marabá informando o retorno para pouso; j) o piloto não declarou a condição de emergência à Rádio Marabá, nem solicitou
serviços de apoio no solo;
k) ao tocar na pista o trem de pouso direito iniciou o seu recolhimento; l) as pontas das pás da hélice do motor direito tocaram no solo; m) após o toque das pás, o piloto arremeteu;
n) o piloto não declarou emergência;
o) não houve acionamento do plano de emergência para o pouso da ocorrência (primeiro pouso);
p) a INFRAERO acionou a equipe dos bombeiros para acompanhar o pouso final da aeronave (segundo pouso);
q) a aeronave pousou sem problemas e taxiou normalmente até o estacionamento; r) a aeronave teve danos leves; e
s) o piloto e os passageiros saíram ilesos.
3.2 Fatores Contribuintes - Indisciplina de voo; - Manutenção da aeronave; - Planejamento de voo; e - Supervisão gerencial. 4. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA Não há.
5. AÇÕES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS ADOTADAS
Não houve.
