UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
RENATA CRISTINA GOBATO RENTEL
ANÁLISE DA TOLERÂNCIA ALIMENTAR, PERDA DE PESO E ASPECTOS NUTRICIONAIS NO PÓS-OPERATÓRIO DE 1 ANO DA GASTROPLASTIA
REDUTORA EM Y DE ROUX COM ANEL GÁSTRICO
CAMPINAS 2019
RENATA CRISTINA GOBATO RENTEL
ANÁLISE DA TOLERÂNCIA ALIMENTAR, PERDA DE PESO E ASPECTOS NUTRICIONAIS NO PÓS-OPERATÓRIO DE 1 ANO DA GASTROPLASTIA
REDUTORA EM Y DE ROUX COM ANEL GÁSTRICO
ORIENTADOR: PROF. DR. ELINTON ADAMI CHAIM COORIENTADOR: PROF. DR. EVERTON CAZZO
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA RENATA CRISTINA GOBATO RENTEL, ORIENTADA PELO PROF. DR. ELINTON ADAMI CHAIM E COORIENTADA PELO PROF. DR. EVERTON CAZZO.
CAMPINAS 2019
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para o título de Doutora em Ciências.
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO RENATA CRISTINA GOBATO RENTEL
ORIENTADOR: PROF. DR. ELINTON ADAMI CHAIM COORIENTADOR: PROF. DR. EVERTON CAZZO MEMBROS:
1. PROF. DR. ELINTON ADAMI CHAIM
2. PROF. DR. CLAUDIO SADDY RODRIGUES COY 3. PROF. DR. HENRIQUE JOSÉ VIRGILI SILVEIRA
4. PROFA. DRA. DANIELA FOJO SEIXAS CHAVES 5. PROF. DR. MARCO AURÉLIO SANTO
Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho à minha família, que sempre me incentivou e me apoiou nos estudos e, principalmente aos meus pais Odila e Claudio, que sempre priorizaram minha formação profissional e pessoal.
EPÍGRAFE
“O alimento que você come pode ser a forma mais segura e poderosa da medicina ou a forma mais lenta de envenenamento.” Ann Wigmore.
AGRADECIMENTOS A Deus, por iluminar os meus caminhos e me guiar até aqui.
Aos meus pais, Odila Barbarini Gobato e Claudio Gobato, por todo suporte e incentivo aos estudos, priorizando sempre meu desenvolvimento profissional, contribuindo indiretamente de diversas formas para a finalização desta tese.
Ao meu irmão, Claudio Gobato Junior e a minha cunhada Valéria Prates Pereira, agradeço por todo carinho e amizade. Agradeço a minha sobrinha, Clara Gobato, por ser a alegria de minha vida.
Aos meus avós, Pierina Juliato Barbarini (in memorian) e Alberto Barbarini (in memorian), agradeço pelos ensinamentos de vida e caráter, os quais mantém minha família unida até os dias atuais.
Aos meus familiares que contribuíram direta ou indiretamente para a preparação desse trabalho, em especial ao apoio de minhas tias Eunice Barbarini Salvato e Carmen Lúcia Barbarini Ferraro, com inúmeras palavras acolhedoras e de incentivo.
Ao meu marido, Michael Rentel, pelo carinho, paciência e compreensão, ombro amigo para os momentos mais difíceis, sempre me mostrando o lado positivo da vida e me incentivando a finalizar o doutorado, reconhecendo a importância de todo esforço investido.
À João Figueiredo, por contribuir com a tradução de uma parte do meu artigo, sendo essa mais uma de muitas atitudes de companheirismo.
Aos amigos por toda paciência e carinho, principalmente às minhas companheiras de pesquisa, Letícia Baltieri e Débora Aparecida de Oliveira Modena, que contribuíram imensamente de forma profissional e pessoal para que essa tese se concretizasse.
Ao Professor Dr. Elinton Adami Chaim, excelente profissional e médico, agradeço pela paciência, confiança e ensinamentos desde a primeira vez na qual leu meu primeiro projeto de pesquisa para o mestrado e me acolheu e acompanhou em toda a minha trajetória acadêmica
de Pós-Graduação stricto sensu. Não saberia expressar em palavras meus sinceros agradecimentos pela participação em minha formação, me proporcionando um amplo conhecimento e oportunidade.
Ao professor Dr. Everton Cazzo, coorientador desta tese, excelente médico e pessoa, que contribuiu com seus ricos conhecimentos para o desenvolvimento de minha tese e artigo, exemplo de profissional a ser seguido.
À equipe do ambulatório de Obesidade, que sempre contribuiu com o desenvolvimento do trabalho, mesmo com as dificuldades logísticas diárias. A todos que conheci nesse período e que me ajudaram de forma direta ou indireta, meus sinceros agradecimentos.
A toda equipe do Laboratório de Coleta do Hospital de Clínicas da UNICAMP, pelo auxílio na coleta de sangue dos pacientes da pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão da bolsa de estudos.
Aos pacientes da pesquisa, pela participação e contribuição em todo esse tempo no qual me aprofundei nos conhecimentos científicos, tendo como base as coletas de dados e o histórico desses pacientes.
À banca de qualificação, Prof. Dr. Elinton Adami Chaim, Profa. Dra. Daniela Fojo Seixas Chaves e Prof. Dr. Carlos Augusto Real Martinez, pela participação de minha qualificação de tese, proporcionando enriquecimento para o trabalho.
À banca de defesa, Prof. Dr. Elinton Adami Chaim, Prof. Dr. Claudio Saddy Rodrigues Coy, Prof Dr. Henrique José Virgili Silveira, Prof. Dr. Marco Aurélio Santo, Profa. Dra. Daniela Fojo Seixas Chaves, pela participação de minha defesa de tese, contribuindo com conhecimentos e experiências profissionais, proporcionando os ajustes finais do trabalho. Sou imensamente grata pela ajuda de todos os citados acima e aos não citados, mas que de alguma maneira contribuíram para que essa tese fosse finalizada, agregando conhecimento e amadurecimento profissional e pessoal.
RESUMO
A gastroplastia redutora em Y de Roux (GRYR) é considerada uma técnica cirúrgica efetiva para o tratamento da obesidade, porém pode contribuir para o desenvolvimento de complicações nutricionais, sendo uma delas a diminuição da tolerância alimentar, o que pode levar à deficiências nutricionais. Objetivo: Avaliar a perda de peso, tolerância alimentar e aspectos nutricionais após a GRYR. Método: Estudo observacional prospectivo, que avaliou os pacientes no pré-operatório e no pós-operatório (PO) de 3, 6 e 12 meses da GRYR com anel gástrico, com realização da avaliação antropométrica, ingestão alimentar, tolerância alimentar, sinais e sintomas clínicos e exames bioquímicos. Resultados: Foram acompanhados 75 pacientes nos quatro momentos de estudo, sendo 89% do gênero feminino, com idade média de 38±10.06 anos e percentual de perda de excesso de peso (%PEP) total de 71,13±20,25%. A tolerância alimentar no pré-operatório diferiu de todos os outros tempos, onde 97,3% dos pacientes apresentaram um score ≥24 no pré-operatório e 16% ou menos no PO. Com 12 meses de cirurgia, somente 2,6% relataram consumir qualquer tipo de alimento, com maior dificuldade no consumo de carne vermelha. Em relação aos episódios de vômitos, 69,3% apresentaram presença no PO de 12 meses. Os pacientes não atingiram as necessidades proteicas recomendadas e apresentaram menores valores de pré-albumina com 3 e 6 meses de PO, indicando déficit proteico após a cirurgia. Houve um déficit na ingestão de vitaminas D, A, B1, B2, B3, B6, B9, B12, vitamina C, cálcio, selênio, ferro, magnésio, fósforo e zinco em diferentes momentos do pós-operatório. Os sinais e sintomas clínicos que apresentaram diferença significativa foram náusea, hipoglicemia, alopecia, vômito, unha quebradiça, síndrome de dumping e xerostomia em diferentes momentos do PO. Conclusão: Houve sucesso na perda de peso após a GRYR, porém os pacientes foram se tornando mais intolerantes no pós-operatório, com crescente insatisfação em relação a alimentação e aumento da frequência de vômitos ao longo do tempo. A intolerância a carne vermelha aumentou com o tempo de cirurgia e a ingestão proteica foi insuficiente e se relacionou com a dificuldade de ingestão de alimentos com fontes proteicas e intolerância alimentar. Houve aumento da anemia ao longo do PO e déficit proteico (proteínas totais e albumina) avaliados através dos exames laboratoriais, porém com melhora no perfil hepático, lipídico e glicêmico. Palavras chave: cirurgia bariátrica; derivação gástrica; gastroplastia; ingestão de alimentos; desnutrição; desnutrição proteica; deficiência de vitaminas.
ABSTRACT
Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is considered an effective surgical technique for obesity treatment, but it may contribute to the development of nutritional complications, one of which is the decrease in food tolerance, which can lead to nutritional deficiencies. Objective: Evaluate the weight loss, food tolerance and nutritional aspects after RYGB. Method: Prospective observational study, which evaluated the preoperative and postoperative (PO) patients of 3, 6 and 12 months of banded RYGB, with evaluation of anthropometric data, food consumption, food tolerance, clinical signs and symptoms and laboratory tests. Results: 75 patients were included in the study, being 89% female, with a mean age of 38±10.06 years and excess weight loss percentage (%EWL) of 71.13±20.25%. The preoperative food tolerance was different from all other times, where 97.3% of the patients had a score ≥24 preoperatively and 16% or less in the PO. With 12 months of surgery, only 2.6% have consumed any type of food, with greater difficulty in red meat consumption. Regarding the vomiting episodes, 69.3% had presence in the PO of 12 months. The patients did not achieve the protein requirement and there were lower levels of pre-albumin with 3 and 6 months PO, indicating protein deficit after surgery. There were deficiencies in the intake of vitamins D, A, B1, B2, B3, B6, B9, B12, vitamin C, calcium, selenium, iron, magnesium, phosphorus and zinc at different post-operative moments. The main signs and symptoms were nausea, hypoglycemia, alopecia, vomiting, brittle nail, dumping syndrome and xerostomia at different times of the PO. Conclusion: There was successful weight loss after RYGB, but the patients became more intolerant to the postoperative period and, consequently, showed increased dissatisfaction with feeding and increased frequency of vomiting over time. Red meat intolerance increased with surgery time and there was an insufficient protein consumption related to the difficulty intake of protein sources and food intolerance. There was an increase in anemia along the PO and protein deficiency (total proteins and albumin) evaluated through laboratory tests, but with improvement in the hepatic, lipid and glycemic profile.
Keywords: bariatric surgery; gastric bypass; gastroplasty; food intake; malnutrition; proteic malnutrition; vitamin deficiency.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Impacto de insultos perinatais na programação de patologias em adultos na prole.20
Figura 2. Períodos críticos para o desenvolvimento da obesidade...21 Figura 3. A cascata da saciedade...24
Figura 4. Manutenção da perda de peso ao longo de 26 semanas em 5 condições de dietas..25 Figura 5. Lambert Adolphe Jacques Quételet por Joseph-Arnold Demannez...27 Figura 6. Comparação dos desfechos e complicações cirúrgicas entre o grupo de pacientes que participou e o grupo que não participou do Programa Pré-operatório do Ambulatório de Obesidade-UNICAMP...35 Figura 7. Demografia do grupo estudado...37 Figura 8. Procedimentos cirúrgicos bariátricos comuns...38 Figura 9. Tendência no número de procedimentos de cirurgia bariátrica/metabólica no mundo de 2011 a 2014...39 Figura 10. Tendência de procedimentos de cirurgia bariátrica/metabólica nos Estados Unidos/Canadá entre 2011 a 2014...40 Figura 11. Tendência de procedimentos de cirurgia bariátrica/metabólica na América do Sul entre 2011 a 2014...40 Figura 12. Definição de anemia por deficiência de ferro e anemia por inflamação crônica...44 Figura 13. Desenho de estudo...60
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Recomendações de nutrientes após a cirurgia bariátrica para prevenir e tratar as deficiências nutricionais...49 Tabela 2. Medidas antropométricas e de comorbidades da população de estudo no pré-operatório e no pós-pré-operatório de 3, 6 e 12 meses, descritas em média e desvio padrão para as variáveis numéricas e em valores absolutos e relativos para as variáveis categóricas...61 Tabela 3. Resultados do questionário de tolerância alimentar no pré-operatório imediato e no pós-operatório de 3, 6 e 12 meses, descritos em média e desvio padrão...64 Tabela 4. Frequência de consumo de alimentos por semana em dias e, percentual de pessoas consumindo com essa frequência com três, seis e doze meses pós-operatório, não abordado no questionário de tolerância alimentar...66 Tabela 5. Média de ingestão calórica e de macronutrientes em gramas e percentual e de fibras em gramas no pré e pós-operatório de 3, 6 e 12 meses...67 Tabela 6. Adequação do consumo de macronutrientes, micronutrients e fibras, antes e 3, 6 e 12 meses após a cirurgia, descritos em frequência (n) e percentual (%)...68 Tabela 7. Comparação entre as variáveis antropométricas e de intolerância alimentar com o consumo de macronutrientes e micronutrientes com diferença significativa...69 Tabela 8. Relação do consumo inadequado de nutrientes de acordo com o tempo de pós-operatório após a RYGB...71 Tabela 9. Frequência de sinais e sintomas no pós-operatório de 1, 3, 6 e 12 meses...73 Tabela 10. Análise descritiva dos exames bioquímicos de acordo com os indivíduos que se encaixam no parâmetro de normalidade dos exames e os que apresentaram alterações...74 Tabela 11. Frequência de sinais e sintomas no pós-operatório de um, três, seis e doze meses...75 Tabela 12. Análise descritiva dos exames bioquímicos de acordo com os indivíduos que se encaixam no parâmetro de normalidade dos exames e os que apresentaram alterações...77
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACF Ácido fólico
AGB Ajustable gastric band ALB Albumina
ALT Alanina aminotransferase AST Aspartato aminotransferase B12 Vitamina B12
BPD-DS Bioliopancreatic diversion with duodenal switch CA Circunferência abdominal
CAI Cálcio iônico CAT Cálcio total
CB Circunferência do braço CCV Circunferência cervical CCK Colecistoquinina
COL Colesterol total e frações CR Creatinina
CU Cobre
DM II Diabetes melito tipo 2
DMT-1 Transportador de metal divalente 1 DNA Ácido desoxirribonucleico
DRI Dietary Reference Intake
DXA Dual-energy-X-ray-absorptiometry FALC Fosfatase alcalina
FE Ferro FERRIT Ferritina g gramas
GIP Polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose GLI Glicemia de jejum
GGT Gamaglutamiltransferase
GLP-1 Peptídeo-1 semelhante ao glucagon GLP-2 Peptídeo semelhante ao glucagon 2 GRYR Gastroplastia redutora em Y de Roux GV Gastrectomia vertical
HAMP Hepicidin antimicrobial peptide Hbgli Hemoglobina glicada
HMG Hemograma completo
IBGE Tabela de composição nutricional dos alimentos consumidos no Brasil IMC Índice de massa corpórea
IOM Institute of Medicine INSUL Insulina sérica Kg kilogramas
LAGB Banda gástrica ajustável por laparoscopia mcg microgramas
MG Magnésio ml mililitro
mRNA Ácido ribonucleico
NIH National Institutes of Health PEPTC Pepitídio C
PO Pós-operatório PREALB Pré-albumina PROT Proteínas totais
PTH Hormônio paratireoidano PYY Peptídeo YY
RA Recordatório alimentar
RDA Recommended Dietary Allowance RNI Recommended Nutrient Intakes RYGB Roux en Y gastric bypass SL Sleeve gastrectomy
STAT-3 Transdutor de sinal e ativador da transcrição-3 TACO Tabela brasileira de composição de alimentos TMB Taxa metabólica basal
TRIG Triglicérides
TSH Hormônio estimulante da tireóide T4L Tiroxina
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas URAC Ácido úrico
VIT D Vitamina D3 ZN Zinco
%EWL Percentage of excess weight loss %PEP Percentual de perda de excesso de peso %PP Percentual de perda de peso
LISTA DE SÍMBOLOS ≥ maior ou igual > maior < menor m2 metro quadrado ± mais ou menos % percentual
SUMÁRIO
Introdução...19
Introdução Geral...19
Obesidade no mundo e Brasil...28
Tratamento da Obesidade...29
Nutrientes...30
Introdução Específica...33
Cirurgia bariátrica...33
Tipos de cirurgia...37
Gastroplastia redutora em Y de Roux com anel gástrico...42
Deficiências nutricionais na Gastroplastia redutora em Y de Roux...43
Anemia e cirurgia bariátrica...44
Tolerância alimentar na Gastroplastia redutora em Y de Roux...46
Triagem e recomendação de suplementação de micronutrientes na GRYR...47
Objetivos...52 Objetivo Geral...52 Objetivos Específicos...52 Método...53 Procedimento cirúrgico...55 Antropometria...55 Ingestão alimentar...56 Tolerância alimentar...57 Sinais e sintomas...58 Exames laboratoriais...58 Análise estatística...59 Resultados...60 Discussão...80 Conclusão...88 Referências...89 Apêndice 1...108
Apêndice 2...110 Anexo 1...116 Anexo 2...117
1. INTRODUÇÃO Introdução Geral
A obesidade é descrita como uma doença onde há excesso de acúmulo de gordura acompanhado de uma inflamação crônica sistêmica leve (1).
Considera-se que o aumento da deposição de gordura corporal ocorra devido ao balanço energético positivo, onde há um consumo energético maior do que o gasto calórico (1,2). Porém, a etiologia da obesidade é multifatorial e ambiental, envolvendo fatores dietéticos, genéticos, patológicos e de estilo de vida (3), abrangendo mais do que o pensamento simplista sobre o balanço energético (4).
Algumas questões envolvem o controle do peso e a composição corporal, como a regulação dos sistemas neural e endócrino com a atuação de neuropeptídeos e hormônios (5). Esses processos regulatórios sofrem interferência de fatores ambientais (incluindo redução do sono, temperatura ambiente), nível de atividade física, qualidade da dieta, o tipo de microbiota intestinal, disruptores endócrinos (químicos que interferem com a regulação endócrina), fatores reprodutivos, uso de medicações e efeitos intrauterinos e epigenéticos (6).
O imprinting metabólico é um processo que ocorre em um período crítico de desenvolvimento, em que um estímulo durante esse período, tem um efeito na resposta metabólica e fisiológica da prole em longo prazo. Dessa forma, a dieta materna, composição corporal e estoques energéticos da mãe tem influência direta durante a vida intra-uterina do bebê e após o nascimento (7).
A nutrição perinatal influencia na regulação do balanço energético e susceptibilidade de desenvolvimento de desordens metabólicas (8, 9), desempenhando um papel na programação do ajuste do peso corporal (10, 11). Mães obesas, com diabetes melito (DM) e desnutridas, predispõe ao desenvolvimento de obesidade nos filhos (7). Hormônios como leptina e insulina e nutrientes como ácidos graxos livres, triglicerídeos, glicose e, citocinas inflamatórias, estão envolvidos negativamente na programação do fenótipo metabólico da prole, mas os mecanismos ainda não estão completamente elucidados (7). A exposição do feto/prole a diferentes insultos durante os períodos críticos de desenvolvimento pode levar a adaptações que se mostram prejudiciais e associadas a defeitos em adultos em vários sistemas de órgãos (Figura 1) (12).
Figura 1. Impacto de insultos perinatais na programação de patologias em adultos na prole. (Fonte: Padmanabhan et al., 2016). IUGR, intrauterine growth restriction (restrição do crescimento intrauterino) (12).
Existem períodos críticos para o desenvolvimento da obesidade, sendo o primeiro período, os primeiros 1.000 dias desde a concepção até o final do segundo ano de vida (1).
O índice de massa corporal (IMC) geralmente aumenta com 7 meses de idade, quando atinge um máximo temporário (pico de IMC infantil) e, entre 5 a 7 anos de idade, atinge o mínimo em crianças com crescimento e desenvolvimento adequados. Após esse período, começa a aumentar novamente (rebote da adiposidade). Já, na adolescência, as mudanças no IMC estão associadas a puberdade e o peso corporal nesses períodos críticos, está associado com a composição corporal posterior (Figura 2) (1).
Figura 2. Períodos críticos para o desenvolvimento da obesidade (Fonte: González-Muniesa P. et al., 2017) (1).
O consumo de dietas ricas em gordura durante a gestação aumenta o risco de obesidade na prole. Em modelos animais, o consumo de uma dieta rica em gordura (60% do valor energético total-VET), levou a diminuição global e específica do gene na metilação do ácido desoxirribonucleico (DNA) no cérebro da prole. Assim, realizou-se um estudo para verificar a possibilidade de reversão dessa hipometilação de DNA através da suplementação com doadores de metil na dieta materna, e determinar se essa suplementação pode bloquear ou atenuar os fenótipos associados ao consumo materno de uma dieta rica em gordura. O protocolo envolveu os camundongos alimentados com dieta controle, dieta rica em gordura
(60% VET), dieta controle com suplementação de doadores de metil e dieta rica em gordura com suplementação de doadores de metil (13). A composição da suplementação para cada kg de dieta foi de: 15g de cloreto de colina, 15g de betaína (anidra), 15mg de ácido fólico, 1,5mg de vitamina B12, 7,5g de L-metionina e 150mg de sulfato de zinco heptahidratado (14).
Todos os animais ganharam peso durante a gestação, porém o grupo com dieta rica em gordura, obteve significativamente maior peso com 14 dias e 17 dias quando comparado ao grupo controle. Enquanto que, nos grupos suplementados com doadores de metil, não houve diferença no peso materno entre os grupos de dieta controle e dieta rica em gordura. Os filhotes dos grupos suplementados apresentaram menor peso do que os grupos controle, com efeito estatístico mais forte no grupo controle suplementado com doadores de metil (13).
A epigenética estuda as mudanças herdadas nas funções dos genes, observadas na genética, mas que não alteram as sequências de bases nucleotídicas da molécula de DNA (15). O termo epigenética origina-se do prefixo grego epi, que significa “acima ou sobre algo” e os padrões epigenéticos podem causar mudanças fenotípicas que são transmitidas aos descendentes a partir de modificações ambientais (16).
Mecanismos epigenéticos são reconhecidos por contribuirem com a etiologia das doenças e, várias doenças em crescente são associadas a alteração da metilação do DNA. A metilação do DNA é realizada através do metabolismo de doadores de metil, como o folato, vitamina B12, metionina, betaína (trimetilglicina) e colina (17).
Outra questão importante, é relacionar o tipo de obesidade, como a obesidade subcutânea (ginóide, ou em formato de pêra), com predomínio de gordura subcutânea, principalmente na região do quadril e pernas; ou a obesidade visceral (andróide ou em forma de maçã), com gordura acumulada nas vísceras, principalmente na região abdominal, predominante nos homens e indicativa de maior risco cardiovascular (1).
Além disso, temos diferentes tipos de tecido adiposo, sendo eles o branco e o marrom. Os adipócitos do tecido adiposo marrom contribuem com o gasto energético através da termogênese para manutenção da temperatura corporal, sendo mais presentes em recém-nascidos, mas também encontrados em adultos (18, 19, 20). Já o tecido adiposo branco é encontrado em abundância, com função de estocar energia e secretar substâncias bioativas (adipocinas) (21); além do adipócito bege, que é recrutado pelo tecido adiposo branco com função de dissipar os adipócitos (1).
No contexto da obesidade, é importante entender os mecanismos que regulam a fome e saciedade, pois estes interferem na regulação do metabolismo energético e a ingestão calórica precisa ser adequada à necessidade energética do paciente (22).
O início da refeição pode ser estimulado por alguns fatores fisiológicos como a fome, fatores sensoriais (olfativos, gustativos, visuais, somestésicos) e, também, pelo contexto social e ambiental (23). A saciação ocorre durante a refeição, através de mecanismos sensoriais, cognitivos, gástricos, hormonais e neurais, gerando o fim da ingestão alimentar e determinando o tamanho da refeição (24). A saciedade, por outro lado, ocorre após o final de uma refeição e impede o retorno da fome por um determinado período de tempo (24). Dessa forma, o controle eficiente do apetite ocorreria em sequência com a fome, saciação e saciedade, permitindo o ajuste do consumo energético, porém sabe-se que esse controle pode ser alterado por influências estimulantes que se sobrepõem aos mecanismos inibitórios (22).
Muitos fatores metabólicos de saciedade são originados da periferia do organismo (25) como sinais neurais, quando os quimiorreceptores de nutrientes e os receptores de estiramento no trato gastrointestinal respondem a presença de alimentos, sinalizando para o cérebro. Além dos sinais hormonais que modulam o apetite e saciedade, como a leptina, insulina, glucagon e grelina, outros peptídeos e hormônios da saciedade são secretados pelo trato gastrointestinal com o consumo de alimentos, como a colecistoquinina (CCK), peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-peptídeo-1), polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e peptídeo YY (PYY), entre outros (Figura 3) (22).
A liberação do GLP-1 e do peptídeo semelhante ao glucagon 2 (GLP-2) tem aumento significativo após a cirurgia bariátrica e seus efeitos estão relacionados ao metabolismo da glicose e absorção de nutrientes, respectivamente. Apesar das evidências serem limitadas em relação à atuação desses peptídeos na regulação da saciedade após a GRYR, no estudo de Cazzo et al., o GLP-1 e GLP-2 foram significativamente correlacionados com a saciedade, sendo que quanto maiores os níveis de GLP-1, menor a sensação de fome e, quanto maiores os níveis de GLP-2, maior a sensação de saciedade e menor o desejo de comer (26).
Figura 3. A cascata da saciedade (Fonte: Blundell 2010, reproduced with permission of Academic Press, © 1987 Elsevier) (27). Colecistoquinina (CCK), peptídeo semelhante a glucagon 1 (GLP-1), peptídeo YY (PYY).
A saciedade é um dos muitos fatores que influenciam a ingestão energética e o peso corporal, e esta é afetada pela composição de nutrientes da dieta, entre outros fatores. Uma dieta hipocalórica (800 kcal a 1.000 kcal) com maior conteúdo proteico (25% do valor energético total-VET) e baixo índice glicêmico (velocidade com que um carboidrato, presente em um alimento, alcança a corrente sanguínea e altera a glicemia), propicia o aumento da saciedade e se mostra melhor na manutenção da perda de peso, quando comparada a dietas com baixo teor proteico (13% do VET) e alto índice glicêmico (Figura 4) (28).
Figura 4. Manutenção da perda de peso ao longo de 26 semanas em 5 condições de dietas. (Fonte: From Larsen et al. 2010, reproduced with permission of N. Engl. J. Med., vol. 363, p. 2109, © 2010 Massachusetts Medical Society) (28). Change in body weight=mudança no peso corporal. Week=semana. LP=baixa em proteína. LGI=baixo índice glicêmico. HP=alta em proteína. HGI= alto índice glicêmico. Control=grupo dieta controle. Os números na caixa indicam o número de pacientes que completaram a intervenção em cada momento.
Fatores ambientais como dieta, doenças, uso de medicamentos e fatores genéticos, podem levar a modificações da microbiota intestinal, que está associada ao desenvolvimento de desordens metabólicas. A microbiota intestinal mantém a integridade da barreira intestinal, protege contra a colonização de bactérias patogênicas, contribui para a metabolização de polissacarídeos não digeridos e na absorção de ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela fermentação bacteriana. A microbiota também regula o trânsito intestinal, podendo aumentar a energia absorvida a partir da dieta, contribuindo para a inflamação de baixo grau e regulando a composição do tecido adiposo, o que pode ocorrer devido ao aumento das bactérias Firmicutes e diminuição das Bacterioidetes em indivíduos obesos, relacionados em alguns estudos (29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38). A carência de fibras, consumo excessivo de carboidratos simples e proteínas, dieta hiperlipídica, álcool, mastigação insuficiente, consumo de líquidos com as refeições, presença de alérgenos alimentares e a microdesnutrição, podem favorecer a disbiose (desequilíbrio da microbiota intestinal) (39).
Temos também, a influência dos disruptores endócrinos, que são compostos de origem exógena (40) como produtos industriais, pesticidas, produtos de plásticos, retardadores de chama, fitoestrogênios e metais pesados (41) que são expostos através da placenta, leite materno, inalação, ingestão e absorção transdérmica (42). Estes exercem funções endócrinas, incluindo síntese e transporte de hormônios e causando efeitos adversos no organismo (40).
O aumento da suscetibilidade à obesidade e outras doenças crônicas (diabetes melito, síndrome metabólica, doenças cardiovasculares, esteatose hepática, vários tipos de câncer e infertilidade) podem ocorrer em janelas críticas (Figura 1) de desenvolvimento, em que disruptores ambientais podem gerar mudanças sutis na expressão gênica e de tecidos, por exemplo, que levam à disfunção permanente (12, 43). Os disruptores endócrinos agem como obesogênicos através da promoção do acúmulo de lipídios propiciando a adipogênese (44) ou pelo balanço energético modificando a taxa metabólica basal (TMB), alterando a microbiota intestinal (45), promovendo o armazenamento de alimentos na forma de gordura e alterando o controle hormonal (46) do apetite e saciedade (47).
Alguns métodos são utilizados para classificação da obesidade, entre eles, métodos antropométricos, que incluem o cálculo do IMC, que estima a adiposidade através do cálculo do peso em kg do indivíduo, dividido pela altura em metros ao quadrado, que classifica os indivíduos em desnutridos (IMC<18,5 kg/m²), eutróficos (IMC 18,5-24,9 kg/m²), sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m²), obesidade grau I (IMC 30-34,9 kg/m²), obesidade grau II (IMC 35-39,9 kg/m²) e obesidade grau III (IMC≥40 kg/m²) (48, 49).
O IMC foi desenvolvido por Lambert Adolphe Jacques Quételet, no final do século XIX, nascido em Ghent, uma cidade da Bélgica, em 22/02/1796, falecido em 17/02/1874, astrônomo, matemático, demógrafo, estatístico e sociólogo (Figura 5).
Figura 5. Lambert Adolphe Jacques Quételet por Joseph-Arnold Demannez (Quetelet, 1835) (48).
Apesar de o IMC não abranger a distribuição da gordura corporal, é amplamente utilizado como um indicador de obesidade, devido a facilidade para aferição do peso e altura (1). O IMC pode ser complementado pela medida da circunferência abdominal (CA) (50, 51) e relação cintura-quadril (abaixo de 1,0 para homens e abaixo de 0,85 para as mulheres, indica proteção contra doenças) (49). Outros métodos para a avaliação da composição corporal, com verificação do percentual de gordura, são a bioimpedância elétrica e a aferição de dobras cutâneas com o uso de adipômetro (equipamento que avalia as dobras cutâneas em milímetros). Esses métodos, entretanto, não diferem a obesidade subcutânea da obesidade visceral (52, 53, 54). Para tanto, outros exames de imagem, como
dual-energy-X-ray-absorptiometry (DEXA), tomografia computadorizada, ressonância magnética e scanners
tomográficos de emissão de pósitrons, oferecem informações da distribuição de tecidos (adiposo, magro, ósseo) e órgãos do corpo, com quantificação de volume de tecidos ou massa (55, 56), podendo ser utilizados na avaliação de pacientes obesos. Esses métodos, por outro
lado, não são acessíveis na prática clínica ambulatorial devido ao custo e, também, devido a limitação em relação ao tamanho dos equipamentos, que não comportam os pacientes obesos. Obesidade no mundo e Brasil
A prevalência global da obesidade mais que dobrou entre 1980 e 2014, com 1,9 bilhões de adultos acima de 18 anos classificados em sobrepeso e, dentre esses, mais de 600 milhões com obesidade, sendo em 2014, 13% da população adulta obesa. No geral, o sobrepeso e a obesidade causam mais mortes do que a desnutrição atualmente, exceto em algumas regiões da África e Ásia (2).
No Brasil, segundo informações do Vigitel 2016, avaliando as capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal, a frequência de excesso de peso foi de 53,8%, sendo 57,7% entre os homens e 50,5% em mulheres. O excesso de peso teve a tendência a aumentar com a idade até os 64 anos. Entre as mulheres, a frequência de excesso de peso diminuiu com o aumento do nível de escolaridade (57).
A frequência de adultos obesos foi de 18,9%, sendo 19,6% nas mulheres e 18,1% nos homens. E, a frequência da obesidade aumentou duas vezes da faixa de 18 a 24 anos para a faixa de 25 a 34 anos de idade, em ambos os gêneros. A frequência de obesidade diminuiu com o aumento da escolaridade (57).
Estatísticas recentes indicam que o sobrepeso e a obesidade tornam-se um problema mundial clínico e socioeconômico cada vez mais grave e um dos maiores desafios de saúde pública de nossos tempos. Estes indivíduos têm um maior risco de desenvolver doenças associadas como complicações cardiometabólicas, incluindo hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito tipo 2, dislipidemia e doenças cardiovasculares. E, também, osteoartrite, apnéia obstrutiva do sono, doenças hepatobiliares e alguns tipos de câncer (58).
A classificação dos indivíduos em sobrepeso ou obesidade ocorre através do cálculo do IMC que possui limitações, já que este método não avalia a composição corporal e distribuição de gordura corporal dos indivíduos, que são sinais de saúde metabólica (59). Portanto, a utilização do IMC subestima os níveis de adiposidade e, consequentemente o diagnóstico preciso, prevenção e tratamento de doenças relacionadas à obesidade (60).
Dessa forma, o termo overfat (excesso de gordura) tem sido proposto para os indivíduos que apresentam excesso de gordura corporal que pode prejudicar a saúde, avaliado
através de métodos de avaliação de gordura corporal (dados escassos), mesmo que não se enquadrem em sobrepeso e obesidade (classificação segundo IMC) (61).
A estimativa de adultos classificados como overfat no mundo, com base nos números da população mundial de 2014 de 7,2 bilhões de pessoas, é de 62% a 76% (4,5 a 5,5 bilhões de pessoas) (61). Essa estimativa inclui pessoas classificadas em sobrepeso e obesidade de acordo com IMC (2, 62), obesidade sarcopênica (63) e; indivíduos metabolicamente obesos (64), ou com excesso de gordura corporal suficiente para prejudicar a saúde (65), ou indivíduos com aumento de gordura abdominal (66), porém classificados em eutrofia segundo o IMC.
Dessa forma, Maffetone et al., propõe a substituição dos termos sobrepeso e obesidade por overfat (excesso de gordura), para melhorar a precisão do termo e diagnóstico, ajudando assim, na prevenção de doenças crônicas (61).
Tratamento da Obesidade
O tratamento para a obesidade tem como objetivo a redução de peso corporal e manutenção em longo prazo (58), primeiramente através de mudanças no estilo de vida, incluindo mudanças comportamentais, dietéticas e exercício físico. E posteriormente, uso de medicações e cirurgia em casos específicos (1).
A recomendação do Guideline de Obesidade é o balanço energético negativo através de restrição calórica de 500 kcal a 750 kcal ao dia ou ingestão de 1.200 kcal a 1.500 kcal por dia para mulheres ou 1.500 kcal a 1.800 kcal por dia para homens (67). Sendo que todas as dietas, independente da distribuição de macronutrientes, irão resultar em perda de peso, desde que associadas a restrição calórica (67). A aderência à dieta é muito importante para a manutenção do peso em longo prazo. E, também, as recomendações devem avaliar a qualidade da dieta e os benefícios de saúde em longo prazo, além da composição de macronutrientes, micronutrientes, compostos bioativos, número de refeições e tempo de consumo (68).
Os indivíduos devem ser instruídos a praticar entre 150 minutos a 180 minutos de exercício físico semanalmente (67). A prática de exercícios aeróbicos regular gera redução da pressão arterial, concentração de lipídios, gordura visceral e melhora o controle glicêmico, mesmo não havendo redução substanciosa de peso corporal (69).
Já a terapia comportamental envolve o auto monitoramento, mantendo registros de alimentação e atividades, controle de estímulos associados a alimentação, controle de estresse, educação nutricional, atividade física, resolução de problemas, recompensar mudanças comportamentais, reestruturação cognitiva, apoio social e treinamento para prevenção de recaídas (70, 71).
Em relação ao tratamento medicamentoso, este é indicado para indivíduos com IMC≥27kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas ou IMC≥30kg/m², que não conseguiram reduzir o peso com a mudança no estilo de vida (67, 72). Os medicamentos disponíveis tem ação anorexígena, gerando supressão do apetite, ou ação inibitória da lipase, reduzindo a absorção intestinal de gordura da dieta. A farmacoterapia deve ser associada ao tratamento dietoterápico e à prática de exercício físico (58).
Muitas medicações utilizadas para o tratamento da obesidade possuem efeitos adversos e foram retiradas do mercado em alguns países, como exemplo a sibutramina. Portanto, as opções de tratamento farmacológico são limitadas e não apresentam bons resultados, além de serem contraindicadas em pacientes de alto risco (hipertensão arterial e doenças cardíacas) (73).
A obesidade é uma doença multifatorial e heterogênea e, dessa forma, não há um tratamento único e efetivo até o momento. Portanto, é de suma importância identificar características individuais de cada paciente e aprofundar a abordagem comportamental (74). Alguns fatores descritos na literatura que podem dificultar a adesão ao tratamento da obesidade são: problemas pessoais, ausência de apoio familiar, falta de motivação (75), fazer refeições fora de casa e aplicar na prática os conhecimentos adquiridos sobre alimentação, principalmente em eventos sociais (74). A desistência pode estar relacionada ao maior número de doenças associadas e à depressão (75). Também, pode estar associada à inabilidade de alguns pacientes obesos em avaliar adequadamente o próprio padrão alimentar, com a tendência a subestimar sua ingestão. Esse comportamento é conhecido como viés otimista e indica um otimismo irreal na autopercepção da qualidade da dieta (76, 77).
Nutrientes
Abaixo estão alguns conceitos básicos importantes sobre os nutrientes (macronutrientes e micronutrientes) e o estado nutricional de alguns micronutrientes (vitaminas A, D, E, B12 e ferro) na obesidade.
Os macronutrientes incluem os carboidratos, proteínas e lipídios e os micronutrientes, as vitaminas e minerais. Os carboidratos são produzidos pelos vegetais e são uma importante fonte de energia da dieta, compostos de carbono, hidrogênio e oxigênio (C:O:H2) e fornecem 4 kcal/g de energia. Os lipídios são pequenas moléculas extraídas dos tecidos animais e vegetais e abrangem um número heterogêneo de compostos, caracterizados por serem insolúveis em água e fornecem 9 kcal/g de energia. As proteínas diferem dos carboidratos e lipídios, pois contém nitrogênio e fornecem 4 kcal/g de energia. As proteínas são compostas de aminoácidos e, no organismo, tem funções estruturais, enzimáticas, de hormônios, transporte e como imunoproteínas (78).
As vitaminas são compostos orgânicos presentes nos alimentos em pequenas quantidades, essenciais para a manutenção do metabolismo normal, desempenhando funções fisiológicas específicas e regulando muitos processos envolvidos na produção de energia (79). Tanto a deficiência quanto o excesso, podem ser prejudiciais, levando ao aparecimento de doenças ou efeitos tóxicos, respectivamente (80).
As vitaminas podem ser lipossolúveis ou hidrossolúveis. As vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K) são absorvidas com os lipídios e requerem a presença de bile e suco pancreático para sua absorção. Elas são transportadas via sistema linfático, estocadas em tecidos corpóreos e, normalmente, não são excretadas na urina (81, 82).
As vitaminas hidrossolúveis (complexo B e vitamina C), são componentes de complexos sistemas enzimáticos e estão envolvidas nas reações do metabolismo energético. Normalmente, não são estocadas em grandes quantidades e são facilmente excretadas em pequenas quantidades na urina. Assim, o consumo diário é necessário para evitar a depleção e interrupção das funções fisiológicas normais (81, 83).
Os indivíduos obesos tendem a apresentar baixos níveis de vitaminas lipossolúveis e hidrossolúveis em comparação aos não obesos (84). Os indivíduos com excesso de peso tendem a consumir menos vegetais e frutas e mais calorias em relação ao indivíduos eutróficos. Além disso, ocorrem alterações fisiológicas no metabolismo de micronutrientes, onde o excesso de massa gorda gera um aumento no sequestro de vitaminas lipofílicas pelo tecido adiposo (85).
Indivíduos obesos tendem a apresentar deficiência de vitamina A e baixos níveis séricos de carotenóides (86, 87, 88, 89, 90, 91). Essa deficiência ocorre devido a uma dieta pobre ou a fatores como estresse oxidativo e processos inflamatórios que resultam da obesidade (84).
A deficiência de vitamina D está associada a algumas doenças crônicas como resistência à insulina, síndrome metabólica (92), arterosclerose (93) e obesidade (94). A produção endógena de vitamina D através da exposição a luz solar é nossa maior fonte dessa vitamina (95), pois são poucos os alimentos que a contém e em pequenas quantidades (96). As possíveis causas dos baixos níveis de vitamina D na obesidade são a baixa ingestão (97), baixo nível de atividade física diminuindo a exposição a luz solar (98), e a diminuição da absorção intestinal em indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica (92).
Como a vitamina D é solúvel em gordura, ela pode ser armazenada no tecido adiposo (97) e, com uma grande concentração de tecido adiposo, há uma diminuição na biodisponibilidade dessa vitamina (99). Pesquisadores sugeriram que quanto mais gordura subcutânea disponível (por exemplo, em indivíduos obesos), mais vitamina D é sequestrada, resultando em menor circulação dos níveis de 25(OH)D (97, 100).
Estudos confirmaram uma associação entre o aumento da adiposidade abdominal em indivíduos obesos e deficiência de vitamina E (101, 102, 103). A baixa vitamina E sérica, também pode estar associada a taxas mais altas de oxidação do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) (104). Uma relação inversa entre os níveis séricos de α-tocoferol e lipídios plasmáticos também é observada em crianças obesas (105). No entanto, entre outras vitaminas lipossolúveis, a vitamina E tem o maior potencial antioxidante e seus isômeros podem ser importantes para o controle do estresse oxidativo e danos causados por algumas doenças subjacentes, típicas em indivíduos obesos (84).
A deficiência de vitamina B12 pode levar a hiperhomocisteinemia, já que ela é cofator para a síntese de metionina em homocisteína. E, a hiperhomocisteinemia está relacionada com resistência a insulina e desenvolvimento de doença cardiovascular (106). Estudo com suplementação de vitamina B12 por 10 anos, associou a suplementação a menores níveis de ganho de peso em indivíduos em sobrepeso ou obesos (107). Esse efeito pode estar relacionado a vitamina B12 como cofator da metilmalonil CoA mutase levando a succinil CoA, que é um intermediário do ciclo de krebs, que ajuda no controle do gasto calórico e na disponibilidade de energia. Também, por contribuir com a produção de glóbulos vermelhos, portanto a deficiência pode gerar anemia, que leva a fadiga e falta de vontade de se exercitar (107).
Os minerais são divididos em macrominerais (necessidade de ≥100 mg/dia), microminerais ou elementos traço (necessidade de <15 mg/dia) e, ultratraço, necessários em quantidades de microgramas diariamente. Os macrominerais são: cálcio, fósforo, magnésio,
sódio, potássio, cloro e enxofre. Os elementos traço são: ferro, zinco, iodo, selênio, manganês, flúor, molibdênio, cobre, cromo, cobalto e boro. Os ultratraço são estanho, níquel, vanádio e silício. Estes, apresentam funções orgânicas essenciais e atuam tanto na forma iônica quanto como constituintes de compostos (enzimas, hormônios, secreções e proteínas do tecido orgânico). Os minerais apresentam funções sinérgicas entre si e a deficiência ou excesso de um deles, interfere no metabolismo dos outros (78).
A inflamação presente na obesidade leva a alterações na absorção e circulação do ferro, com isso o tratamento da deficiência de ferro através do aumento da ingestão de alimentos que o contenham ou da suplementação, podem não ser eficazes (108, 109).
Os altos níveis de ferritina e baixos níveis de saturação de transferrina (indica diminuição do ferro ligado à proteína circulante) que os indivíduos obesos tendem a ter, são consistentes com o mecanismo de inflamação relacionado à obesidade (110).
A hepicidina é um hormônio peptídeo de 25 aminoácidos, sintetizado primeiramente pelo fígado e é reguladora chave da homeostase do ferro. Ela induz a internalização e a degradação da ferroportina-1 nos enterócitos duodenais, hepatócitos e macrófagos, que resultam na inibição da absorção gastrintestinal de ferro e no bloqueio da liberação de reservas de ferro do fígado e do sistema reticuloendotelial (111, 112).
O aumento das citocinas inflamatórias, incluindo a interleucina-6 (IL-6), é bem documentado na obesidade e pode contribuir com aumentos significativos nas concentrações sistêmicas de hepicidina (108, 113, 114). A IL-6 estimula a expressão da hepicidina através de sinalização e ativação do transdutor de sinal e ativador da transcrição-3 (STAT-3), que se liga à região promotora do gene da hepicidina (hepicidin antimicrobial peptide-HAMP, que induz a transcrição do ácido ribonucleico-mRNA) (115, 116).
Introdução Específica Cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica é uma opção de tratamento efetiva para os pacientes em obesidade que apresentam IMC≥40kg/m² ou IMC≥35kg/m², com comorbidades associadas (hipertensão arterial, diabetes melito tipo 2, fígado gorduroso não alcoólico, apnéia obstrutiva do sono, síndrome da hipoventilação-obesidade, asma ou comprometimento da qualidade de vida) e que não obtiveram sucesso em atingir uma perda de peso suficiente com tratamentos
não cirúrgicos, de acordo com o Consenso do National Institutes of Health (NIH), (117). Também tem sido recomendada para indivíduos com IMC entre 30kg/m² a 34,9kg/m², com difícil controle de comorbidades como o diabetes melito tipo II (118). Mas, estes pacientes devem estar comprometidos com a mudança no estilo de vida no pré-operatório e em longo prazo (58).
O sucesso da perda de peso pós-cirúrgica é definido pelo percentual de perda do excesso de peso (%PEP) ≥50%, um ano após a cirurgia (119). O %PEP é definido através da fórmula abaixo.
%PEP= (peso pré-operatório – peso atual) x 100 peso pré-operatório – peso ideal
O peso ideal pode ser definido através da fórmula: IMC ideal x altura2, sendo considerado neste estudo, o IMC=25kg/m2 como ideal para os pacientes após a realização da cirurgia bariátrica. O IMC=25kg/m2 corresponde ao limite superior recomendado pelo Instituto National do Coração, Pulmão e Sangue (120) e Organização Mundial da Saúde (49). Portanto, Bray et. al. sugerem o cálculo do %PEP com esse valor de IMC, com foco na quantidade de peso que precisa ser reduzida, dentro do limite superior de normalidade de peso (121).
A recidiva de peso após a cirurgia bariátrica é multifatorial, sendo algumas possíveis causas as alterações endócrino/metabólicas, falha anatômica cirúrgica, excessos alimentares, problemas de saúde mental e inatividade física (122).
Estudo de Santo et al., avaliou a secreção pós-prandial dos hormônios gastrointestinais grelina, GIP, GLP-1 e leptina entre pacientes com controle de peso favorável e com recidiva de peso com 27 a 59 meses de pós-operatório. Os pacientes foram divididos em Grupo A (A1 e A2) e Grupo B. Grupo A1: %PEP≥50% com recidiva de <10% da perda de peso; grupo A2: %PEP≥50% com recidiva entre 10% a 50% da perda de peso e grupo B: %PEP≥50% com recidiva de >50% da perda de peso. Este estudo verificou que o perfil de secreção dos hormônios gastrointestinais difere entre os pacientes com controle de peso (Grupos A1 e A2) e recidiva de peso (Grupo B). E, indicou que após a ingestão de nutrientes, há diminuição dos níveis de GIP e GLP-1 no Grupo B, em relação aos grupos A1 e A2, o que pode indicar a influência desses hormônios no processo de recuperação de peso (123).
pacientes apresentaram uma média de recidiva de 12% do peso corporal total e, os que tiveram a presença do anel gástrico, apresentaram recidiva de 8% do peso corporal total (124).
Chaim et. al., desenvolveram um Programa Multidisciplinar de Avaliação de Pré-operatório e compararam o desfecho e as complicações cirúrgicas no pós-Pré-operatório da GRYR em 402 participantes, divididos em um grupo que participou do Programa (176 participantes) e outro grupo que não participou (226 participantes). O grupo que participou do Programa foi acompanhado pela equipe composta pelo médico/cirurgião, enfermeira, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta e professor de educação física. Verificaram melhorias significativas, além da maior adesão ao tratamento no pós-operatório nos pacientes que participaram do Grupo Pré-operatório, mostrando a importância do acompanhamento com a equipe multidisciplinar para os resultados após a cirurgia (Figura 6) (125).
Figura 6. Comparação dos desfechos e complicações cirúrgicas entre o grupo de pacientes que participou e o grupo que não participou do Programa Pré-operatório do Ambulatório de Obesidade-UNICAMP (Fonte: Chaim et al., 2017) (125). Program=Programa. Non-program=Sem programa. Hospital stay (days)=permanência hospitalar (dias). Wound dehiscence=deiscência de ferida. Wound infection=infecção de ferida. Pulmonary complications=complicações pulmonares. Pulmonary thromboembolism=tromboembolismo pulmonar. Sepsis=sepse. Anastomotic leak=vazamento de anastomose. Incisional hérnia=hérnia incisional. Eventration=evisceração. Reoperations=reoperações. Mortality=mortalidade.
Entre os que apoiam a perda de peso no pré-operatório, não há consenso sobre o percentual de peso que o paciente submetido à cirurgia bariátrica deve perder antes do
procedimento (126). Sabe-se que os super obesos (IMC≥50kg/m2) apresentam um aumento do risco de complicações e maiores taxas de insucesso do tratamento associadas ao aumento do IMC (127), com maior incidência de comorbidades, maiores dificuldades técnicas, maiores riscos de complicações cirúrgicas e anestésicas e maior incidência de adversidades peri e pós-operatórias (128, 129).
Santo et al., realizaram um estudo com o objetivo de avaliar no período pré-operatório o efeito do tempo de permanência hospitalar na taxa de perda de peso em pacientes super obesos, para identificar um preditor do momento ideal para intervenção cirúrgica após perda de peso. Também tiveram como objetivo analisar a eficácia da perda de peso em relação a melhora dos resultados no pós-operatório (126). Foram internados no Hospital Auxiliar de Suzano, 20 pacientes super obesos recebendo uma dieta muito baixa em calorias, com 5 refeições balanceadas, com baixo teor de carboidratos, que priorizavam vegetais, frutas e proteínas magras. O conteúdo calórico variou de 600 a 1.500 kcal/dia, dependendo do peso inicial do paciente. Além disso, foram incentivados à prática de exercícios físicos (126).
A hospitalização por um período relativamente longo em uma instituição de baixo custo, se mostrou segura e efetiva, produzindo perda de peso significativa até a 14ª semana de restrição calórica, com estabilização do peso e perda de significância após esse período. Também houve diminuição significativa da morbidade e ausência de mortalidade e complicações cirúrgicas em um grupo de pacientes com risco operatório muito alto, indicando os benefícios do protocolo da perda de peso pré-operatória (126). Segue abaixo (Figura 7) dados dos 20 pacientes estudados, incluindo peso e IMC antes e após a internação, com o percentual de perda de peso.
Figura 7. Demografia do grupo estudado (Fonte: Santo et al, 2014) (126). Gender=Gênero; age=idade; initial body weight=peso corporal inicial; initial BMI=IMC inicial; comorbidities=comorbidades; % loss of initial body weight=percentual de perda de peso inicial; final weight=peso final; final BMI=IMC final. (CAF: chronic atrial fibrillation=fibrilação crônica atrial; DLP: dyslipidemia=dislipidemia; DM2: diabetes mellitus type 2=diabetes melito tipo II; HPB: high blood pressure=hipertensão arterial; OCPD: obsessive-compulsive personality disorder=distúrbio de personalidade obscessiva compulsiva; OSAS: obstructive sleep apnea syndrome=síndrome obstrutiva da apnéia do sono).
Tipos de cirurgia
A cirurgia bariátrica é classificada como restritiva (redução do tamanho gástrico), malabsortiva (alteração da conformação intestinal, gerando disabsorção de nutrientes) ou mista (associação dos dois métodos citados acima). Porém, sabe-se que essa definição é simplificada, já que há evidências de que vias de sinalização neural e endócrina afetam a variabilidade do comportamento alimentar, da regulação do apetite e saciedade, da ingestão energética e de atividade física (130).
As cirurgias restritivas são a banda gástrica ajustável (Figura 8 b) e a gastrectomia vertical (Figura 8 c) (131). Esses procedimentos reduzem o compartimento gástrico gerando saciação precoce e diminuindo a ingestão calórica, sem alterações intestinais e minimizando as complicações metabólicas (132). A gastrectomia vertical ocorre com a ressecção de 80% do corpo do estômago, criando um estômago tubular com a menor curvatura e tornando o esvaziamento gástrico acelerado (130).
As cirurgias mistas, que tem caráter restritivo e disabsortivo, incluem a GRYR (Figura 8 a) e a derivação biliopancreática com duodenal switch (BDP-DS), (Figura 8 d) (131).
A GRYR é caracterizada por uma transecção do estômago, criando uma bolsa gástrica média de 30 ml. Também, é realizada uma gastrojejunostomia em Y de Roux, desviando nutrientes ingeridos do corpo do estômago, do duodeno e do jejuno proximal. Dessa forma, a redução do estômago gera saciedade precoce, juntamente com a disabsorção imposta pelo bypass gástrico em Y de Roux (130).
Na derivação biliopancreática é realizada uma gastrectomia vertical, com preservação do piloro e a criação de um canal intestinal curto de comprimento (100-150 cm), gerando má absorção significativa (132).
Figura 8. Procedimentos cirúrgicos bariátricos comuns. (a) Gastroplastia redutora em Y de
Roux. (b) Banda gástrica ajustável. (c) Gastrectomia vertical. (d) Derivação biliopancreática
De acordo com avaliação realizada entre os 60 grupos nacionais de bariátrica, vinculados a Federação Internacional da Cirurgia da Obesidade e Desordens Metabólicas, com inclusão de 56 grupos no ano de 2014, o número de operações no mundo aumentou consideravelmente. O número total de procedimentos bariátricos realizados em 2014 foi de 579,517. O maior número de procedimentos foi realizado nos Estados Unidos/Canadá (191,920), seguido do Brasil (97,480). O procedimento mais realizado no mundo em 2014 foi a gastrectomia vertical (45,9%) seguidos pela GRYR (39,6%) e banda gástrica ajustável (7,4%), como na figura 9. Nos EUA/Canadá (Figura 10), Europa e Asia/Pacífico, a cirurgia mais realizada foi a gastrectomia vertical, já na América do Sul/Latina (Figura 11), a GRYR ainda é o procedimento mais realizado (133).
Dados indicam que 0,02% da população mundial realizaram a cirurgia bariátrica em 2014, sendo que a Organização Mundial de Saúde estima que mais de 10% da população mundial adulta é obesa (2, 133).
Figura 9. Tendência no número de procedimentos de cirurgia bariátrica/metabólica no mundo de 2011 a 2014 (Fonte: Angrisani L, et al., 2017) (133). RYGB=gastroplastia redutora em Y
de Roux. SG=gastrectomia vertical. AGB=banda gástrica ajustável. BDP/DS=derivação
biliopancreática com duodenal switch. MGB/OAGB= mini bypass gástrico/anastomose única no bypass gástrico.
Figura 10. Tendência de procedimentos de cirurgia bariátrica/metabólica nos Estados Unidos/Canadá entre 2011 a 2014 (Fonte: Angrisani L, et al., 2017) (133). RYGB=gastroplastia redutora em Y de Roux. SG=gastrectomia vertical. AGB=banda gástrica ajustável. BDP/DS=derivação biliopancreática com duodenal switch.
Figura 11. Tendência de procedimentos de cirurgia bariátrica/metabólica na América do Sul entre 2011 a 2014 (Fonte: Angrisani L, et al., 2017) (133). RYGB=gastroplastia redutora em Y
de Roux. SG=gastrectomia vertical. AGB=banda gástrica ajustável. BDP/DS=derivação
biliopancreática com duodenal switch. MGB/OAGB= mini bypass gástrico/anastomose única no bypass gástrico.
É necessário avaliar a eficácia e durabilidade da perda de peso através da cirurgia bariátrica para comparar com os métodos não cirúrgicos de emagrecimento. Porém, poucos estudos avaliam os resultados da perda de peso após os procedimentos de cirurgia bariátrica em longo prazo (mais de 10 anos) (134).
Uma revisão sistemática com metanálise foi realizada até o ano de 2017, com estudos de seguimento de 10 anos ou mais de perda de peso após a cirurgia bariátrica. Houve uma média de %PEP de 74,1% para a derivação biliopancreática, 55,4% para a GRYR e 45,9% para a banda gástrica ajustável. Com 80,9% para o mini bypass gástrico e 57% para a gastrectomia vertical. Os dados sobre a gastrectomia vertical e mini bypass gástrico foram insuficientes para a meta-análise, incluindo somente 2 estudos de cada uma dessas técnicas cirúrgicas (134). Dessa forma, a falta de estudos em longo prazo sobre a gastrectomia vertical se torna preocupante (135), já que atualmente esta é a cirurgia mais realizada no mundo, apesar da falta de melhores evidências de durabilidade (134).
A avaliação do %PEP através de processo contínuo de intervenção intensiva de estilo de vida, nos mostra aproximadamente 15% de %PEP com 8 anos de acompanhamento (136).
As complicações no período perioperatório (≤ 30 dias) e em longo prazo (>30 dias) após a cirurgia bariátrica, variam de acordo com o tipo de procedimento e fatores de risco do paciente (67).
As complicações principais no perioperatório na GRYR ocorrem em aproximadamente 4% a 5% dos pacientes, incluindo mortalidade 0,2%, trombose venosa profunda e/ou embolismo pulmonar 0,4% e necessidade de reoperação 3% a 5%. A taxa de qualquer complicação é de 2% a 18%. As complicações são menos frequentes para as cirurgias realizadas via laparoscopia do que quando realizadas via aberta. Nas cirurgia via aberta, as complicações no perioperatório consistem em 8% de efeitos adversos, incluindo mortalidade (2%), trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar (1%) e necessidade de reoperação (5%) (67).
Na banda gástrica ajustável, as complicações perioperatórias não são frequentes, sendo os principais resultados adversos, trombose venosa profunda e reoperação (1%) e as menores complicações, infecções de feridas (3%). As complicações em longo prazo podem necessitar de correção cirúrgica como deslocamento da banda (3% a 4%) e erosão da parede gástrica (1%). A taxa de falha levando a remoção da banda com ou sem conversão para outro procedimento cirúrgico varia de 2% a 34%. A perda de peso inadequada é a causa mais
relacionada a remoção da banda (67).
Na derivação bilopancreática as complicações no perioperatório ocorrem em 2% a 8% dos casos, incluindo mortalidade (<1%), trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar (0,4%). A frequência de vazamento da anastomose, hemorragia e complicações de ferida são variáveis. No pós-operatório de 1 a 3 anos de cirurgia ocorre anemia (13% a 20%), deficiência de proteína (0,3% a 3%), ferro (17%), zinco (6%) , neuropatia (0,4%), deficiência de vitamina D e PTH elevado (>40%). Quando realizada via aberta, a taxa de hérnia ventral pode ser maior que 72% (67).
Na grastectomia vertical via laparoscopia não há evidência suficiente para estabelecer as complicações no perioperatório e em longo prazo (67). Porém, há um crescente número de pacientes com falha na perda de peso após esse procedimento, buscando a conversão para outro tipo de procedimento cirúrgico. Evidenciando assim, que o número de pacientes com recidiva de peso após a gastrectomia vertical será significante (137, 138). O procedimento cirúrgico preferido com a recidiva de peso após a gastrectomia vertical, segundo os cirurgiões membros do Clube Internacional de Bariátrica, que participaram da pesquisa de mídia social no ano de 2016, é a gastroplastia redutora em Y de Roux (139). Gastroplastia Redutora em Y de Roux com anel gástrico
Estudos indicam boa redução e manutenção sustentável do peso corporal após a gastroplastia redutora em Y de roux com anel gástrico (140, 141).
Estudo que acompanhou 10 anos de pós-operatório, verificou que o menor IMC foi atingido entre 18 a 24 meses. Entretanto, houve recidiva de peso em até 5 anos, porém sem maiores alterações após esse período. Sendo assim, apesar de um novo ganho de peso existir, a perda de peso foi considerada adequada em longo prazo (140).
Outro estudo, com acompanhamento de 8 anos de PO, verificou %PEP de 66.8% com 8 anos de cirurgia, comparado a 72,6% com 2 anos de PO, utilizando o anel gástrico com diâmetro de 6,5cm. Dessa forma, o estudo concluiu que houve manutenção da perda de peso em longo prazo (141).
O anel de silicone possui função restritiva e contribui para reduzir efeitos colaterais como a síndrome de dumping e flatulência fétida. Porém, seu papel permanece controverso na prevenção do ganho de peso em longo prazo (141).
atenua ao longo do tempo (142, 143, 144). Após 2 a 3 anos de PO, os pacientes tendem a se adaptar a cirurgia e apresentam ganho de uma pequena quantidade de peso (145). Esse ganho pode ser consequência da menor intensidade da síndrome de dumping, dilatação do reservatório gástrico, aumento do calibre da anastomose gastrojejunal (146) e uma menor restrição do esvaziamento gástrico devido ao afrouxamento do anel de silicone (147, 148).
O principal argumento contra o uso do anel de silicone, se relaciona a crença de que esses estão suscetíveis à erosão e que são muito restritivos. Porém, deve-se levar em consideração o tamanho do anel, já que antigamente utilizava-se mais comumente um anel com circunferência entre 4,5 a 5,0 cm (149). A recomendação inicial de Fobi era de 5,5 cm, porém Stubbs et al., recomendam um tamanho entre 6,0 a 6,5 cm. Pois, com anéis maiores, a erosão raramente ocorre e a qualidade da alimentação é superior, com perda de peso semelhante (150).
Deficiências nutricionais na gastroplastia redutora em Y de Roux
Embora a GRYR seja uma das técnicas cirúrgicas mais utilizadas atualmente (133), ela pode desencadear algumas complicações, inclusive nutricionais. A complicação nutricional mais frequente é a deficiência de macronutrientes e micronutrientes, sendo necessário o uso de suplementação nutricional.
As deficiências ocorrem principalmente devido a má absorção imposta pela técnica cirúrgica (151) e, também, podem estar associadas a baixa ingestão alimentar e à tendência a evitar o consumo de alguns alimentos fontes de nutrientes importantes devido à intolerância alimentar (152). Assim, as deficiências mais comuns no pós-operatório são as de vitaminas A, D, K, B1, B12, ferro, zinco e cobre (132).
Atualmente, observam-se deficiências nutricionais nos pacientes em preparo para a cirurgia (151). Sabe-se que os pacientes obesos tendem a apresentar um alto consumo calórico, com predominância de alimentos de baixa qualidade nutricional e redução no consumo de vegetais e frutas, tornando assim, o consumo de micronutrientes insuficiente diante das recomendações nutricionais (153). Estudos indicam que os pacientes candidatos a cirurgia bariátrica apresentam deficiências de micronutrientes antes do procedimento cirúrgico, sendo as mais comuns: vitamina D, ferro, vitamina B1, vitamina B12, ácido fólico e vitamina A (154, 155, 156, 157). Dessa forma, a deficiência no pré-operatório pode ser
preditiva das deficiências após a cirurgia, agravando o quadro nutricional no pós-operatório (158).
Anemia e cirurgia bariátrica
A deficiência de ferro é descrita como a maior causa de anemia após a cirurgia bariátrica (159, 160, 161, 162), que pode ocorrer pela exclusão dos locais de absorção do ferro (duodeno e jejuno proximal), (163) ou pela diminuição do ácido gástrico, diminuindo a biodisponibilidade do ferro oral (164, 165). Também, pela intolerância à carne vermelha, que é rica em ferro heme (mais facilmente absorvido) ou, porque quando a necessidade de ferro é maior do que sua absorção, há depleção de suas reservas, resultando em anemia por deficiência de ferro (166). Também, pode ocorrer pelo mecanismo de inflamação, gerando o aumento da hepcidina, que bloqueia a absorção intestinal de ferro e a liberação de suas reservas (167).
A anemia pode ocorrer tanto pela deficiência de ferro como pela inflamação crônica demonstrada na obesidade, ou em uma associação das 2 situações (168). Segue abaixo (figura 12) os níveis de ferro sérico, ferritina e saturação de transferrina, para identificar os diferentes tipos de anemia (168). Na presença de inflamação, a ferritina sérica é elevada como um reagente de fase aguda, independente das reservas de ferro (167).
A identidicação do tipo de anemia é de suma importância, já que a anemia por deficiência de ferro pode ser corrigida prontamente com a suplementação de ferro, o que não ocorre no caso da anemia que tem sua origem na inflamação. A não responsividade na suplementação de ferro em um alto percentual (10 a 50%) de pacientes bariátricos em alguns estudos, pode ser consequência da anemia por inflamação (163, 169, 170, 171).
Figura 12. Definição de anemia por deficiência de ferro e anemia por inflamação crônica (Fonte: Weiss, et al., 2005) (168). IDA=anemia por deficiência de ferro. ACI=anemia por inflamação crônica. Serum iron.=ferro sérico. Transferrin saturation=saturação de transferrina. Ferritin=ferritina. Low=baixo. High=alto. In between=entre.
Em relação a vitamina B12, a diminuição da produção de ácido gástrico após a cirurgia bariátrica, contribui para diminuição de sua absorção, já que sua biodisponibilidade depende do ácido clorídrico no estômago (facilita a clivagem da vitamina B12 ligada à comida) (172, 173). E também, a absorção no íleo terminal requer a presença de fator intrínseco produzido pelas células parietais do estômago, o que pode levar a anemia perniciosa. No entanto, os estoques corporais de vitamina B12 são geralmente suficientes para prevenir o aparecimento da deficiência por muitos anos e, a suplementação com altas doses de vitamina B12 por via oral, se mostrou eficaz na deficiência de vitamina B12 e mesmo após a gastrectomia total (169). Existe uma via que leva à absorção de vitamina B12 independente do fator intrínseco e do íleo terminal intacto, porém essa via é pouco compreendida (até 1% das grandes doses de vitamina B12 oral podem ser absorvidas por esse mecanismo) (174).
A deficiência de folato pode ocorrer após a cirurgia pela diminuição da ingestão e absorção no terço superior do intestino delgado, porém essa absorção pode ocorrer ao longo de toda a parte do intestino delgado quando necessário e se mostra eficaz com a suplementação (167). Além da suplementação de folato, o mecanismo sugerido para manter o estado de folato sob condições de hipocloridria, é o aumento da síntese bacteriana de folato no intestino delgado superior (175).
Acredita-se que a absorção de cobre ocorra no trato gastrointestinal superior (176) e sua deficiência pode causar anormalidades hematológicas com ou sem complicações neurológicas, como ataxia, mielopatia e neuropatia, porém os sinais e sintomas de deficiência ocorrem em longo prazo. Há relatos de casos após a cirurgia bariátrica em que a deficiência de cobre resultou em anemia e/ou complicações neurológicas (177, 178). A avaliação dos níveis de cobre (cobre sérico, ceruloplasmina, excreção de cobre na urina de 24 horas) não faz parte das avaliações de rotina dos centros de bariátrica, com isso é de suma importância o monitoramento deste micronutriente.
O cobre, o zinco e a forma ferrosa do ferro compartilham da mesma molécula de transporte transmembrana e são transportados da membrana celular intestinal apical para a basolateral através do transportador de metal divalente 1 (DMT1), que é expresso na superfície duodenal luminal (179).
O zinco, quando ingerido em excesso, pode afetar a absorção de cobre, gerando diminuição dos níveis de cobre e ceruloplasmina, resultando em anemia (180). O zinco provoca uma regulação positiva da metalotioneína nas células intestinais que pode ligar-se e aprisionar o cobre levando à depleção de estoques de cobre através da descamação contínua
