DorPatelo-femoral

(1)

S

í

ndrome da Dor

Patelo

-

Femoral

:

Uma Nova

Perspectiva

Bento Abreu, FT, Ph.D.

CB/ UFRN

A SA Sííndrome da dor ndrome da dor patelo

patelo--femoralfemoral(SDPF) (SDPF)

pode ser definida como

dor

dor periperiou retroou retro--patelar patelar resultante de altera

resultante de alteraçções ões f

fíísicas e bioqusicas e bioquíímicas na micas na

articula

articulaçção ão patelopatelo--femoralfemoral

(PF).

Deve ser diferenciada da Deve ser diferenciada da condromal

condromalááceaceaou outra ou outra condi

condiçção degenerativa ão degenerativa

articular.

SDPF SDPF ééum enigma: os um enigma: os piores casos de dor e

piores casos de dor e

disfun

disfunçção ocorrem em ão ocorrem em

pacientes com m

pacientes com múúltiplas ltiplas cirurgias para corrigir

cirurgias para corrigir

moderada dor anterior

inicialmente (

inicialmente (HillsgroveHillsgrove& &

Paulos

Paulos, 1995)., 1995).

ÍÍndices de falha ndices de falha iatrogênica s

iatrogênica sóóperdem perdem para cirurgia da LBP. para cirurgia da LBP. Introdução Causas de Dor Anterior no joelho Dixit et al., 2007

SDPF ou dor anterior na SDPF ou dor anterior na patela ou joelho de

patela ou joelho de

corredores, envolve

patela e

patela e retinretinááculoculo..

ÉÉo diagno diagnóóstico mais stico mais comum entre os

comum entre os

corredores e na cl

corredores e na clíínica nica

(16

(16--25% de todas as 25% de todas as

lesões) (

lesões) (FulkersonFulkerson, ,

1997).

11% das queixas 11% das queixas m

múúsculosculo--esquelesquelééticasticaspor por dor anterior no joelho,

dor anterior no joelho,

não necessariamente não necessariamente SDPF. SDPF. Introdução

A art. PF compreende a A art. PF compreende a tr

tróócleacleafemoral e a femoral e a

patela.

A patela, > osso A patela, > osso sesam

sesamóóideidedo corpo, age do corpo, age

como uma p

como uma polia olia mecânica que serve

mecânica que serve

como fulcro para o

quadr

quadrííceps, protege a ceps, protege a

superf

superfíície da articulacie da articulaçção ão

do joelho e possui papel

cosm

cosméético.tico.

Anatomia e Biomecânica

Durante caminhada, 50% Durante caminhada, 50% do peso corporal

do peso corporal éé colocado na patela e at

colocado na patela e atéé 7x o peso

7x o peso ééforforççado na PF ado na PF

durante agachamento

(

(ReillyReilly& & MartensMartens, 1972)., 1972).

Estabilidade da PF Estabilidade da PF depende de depende de estabilizadores dinâmicos estabilizadores dinâmicos e est

e estááticos que controlam ticos que controlam o correto movimento

o correto movimento

patelar sobre a

patelar sobre a trtróócleacleana na

FLEX.

Anatomia e Biomecânica

(2)

Com aumento da FLEX, Com aumento da FLEX, á

área de contato aumenta rea de contato aumenta e passa de distal para

e passa de distal para

proximal.

Em 90Em 90ººde FLEX, de FLEX, todastodasas as por

porççõesõesdadapatelapatela experimentam

experimentamalgumalgum contato

contato, com , com exceexceççãoãodada

faceta

facetaíímparmpar..

Com 135Com 135ººde FLEX, o de FLEX, o contato

contatoficaficasobresobreas as facetas

facetasexternasexternase e íímparmpar, ,

com a

com a facetafacetainternainterna

completamente

completamenteforaforade de contato

contato..

A forA forçça de compressão a de compressão patelar empurra a patela

patelar empurra a patela

contra a superf

contra a superfíície cie anterior do fêmur.

anterior do fêmur.

Esta forEsta forçça aumenta a aumenta durante a flexão

durante a flexão

Em extensão completa, a Em extensão completa, a á

área de contato patelar rea de contato patelar éé entre a por

entre a porçção distal da ão distal da patela com a

patela com a trtróócleaclea

superior.

Com a extensão de Com a extensão de joelho, a patela tende a

joelho, a patela tende a

medializar

medializar((tilttiltmedial).medial). Anatomia e Biomecânica

A patela não move A patela não move somente na dire

somente na direçção ão

superior

superior--inferior. Ela roda inferior. Ela roda

e sofre

e sofre ““tilttilt””..

Contato repetitivo em Contato repetitivo em á

áreas da patela associado reas da patela associado

ao mal posicionamento

patelar e assimetrias

patelar e assimetrias ééo o prov

prováável mecanismo da vel mecanismo da

SDPF.

Etiologia de carEtiologia de carááter ter multifatorial. Causas

multifatorial. Causas

incluem

overuse

overuse/sobrecarga, /sobrecarga, problemas biomecânicos

problemas biomecânicos

e disfun

e disfunçção muscular.ão muscular.

Etiologia

Sinal em J

1

1--OveruseOveruse/Sobrecarga:/Sobrecarga:

-- Flexão repetitiva e contFlexão repetitiva e contíínua nua

do joelho aumenta a do joelho aumenta a pressão na patela em pressão na patela em v

váários pontos de contato rios pontos de contato com o fêmur ( com o fêmur (BruknerBrukner& & Khan, 1993). Khan, 1993).

-- Sobrecarga Sobrecarga ééo termo mais o termo mais

apropriado porque a SDPF apropriado porque a SDPF tamb

tambéém afeta indivm afeta indivííduos duos inativos.

inativos.

-- Impacto repetitivo éImpacto repetitivo éum um

fator contribuinte, fator contribuinte, principalmente em principalmente em corredores (

corredores (ReidReid, 1992)., 1992).

Etiologia

Aumento da pressão Aumento da pressão intra

intraóósseasseacausa causa diminui

diminuiçção da absorão da absorçção ão de carga na cartilagem

de carga na cartilagem

articular por menor

articular por menor áárea rea de contato (

de contato (DoucetteDoucette& &

Goble

Goble, 1992)., 1992).

Aumento do Aumento do turnoverturnovere e remodelamento do osso

remodelamento do osso

subcondral

subcondral(femoral e (femoral e

patelar) pode ser

doloroso (

doloroso (DyeDye& & ChewChew, , 1993).

1993).

Etiologia

2

2--Problemas Biomecânicos Problemas Biomecânicos

e Disfun

e Disfunçção muscular:ão muscular:

-- Nenhum Nenhum úúnico fator nico fator

biomecânico foi identificado biomecânico foi identificado como causa prim como causa primáário da rio da SDPF (

SDPF (NatriNatrietetal., 1998).al., 1998).

2.1

2.1--PPééPronadoPronado(plano): p(plano): péé

evertido

evertido, , dorsifletidodorsifletidoe e

abduzido com perda do

arco medial.

-- CompensaçCompensação em RI da ão em RI da

t

tííbia, bia, valgismovalgismodo joelho do joelho e/ou

e/ou anteversãoanteversãofemoral femoral prejudica mecanismo PF. prejudica mecanismo PF.

(3)

2.2

2.2--PPéécavo (arco alto, cavo (arco alto,

supinado

supinado):):

-- PéPéinvertido, aduzido e com invertido, aduzido e com

flexão plantar flexão plantar

-- Menor amortecimento no Menor amortecimento no

contato da perna com o contato da perna com o solo.

solo.

-- Maior estresse sobre a PF Maior estresse sobre a PF

durante a corrida ( durante a corrida (ReidReid, , 1992). 1992). Etiologia

2.3

2.3 -

-

Ângulo Q:

-- Formado pela linha Formado pela linha

EIAS

EIAS--centrocentroda patelada patela-

-tuberosidade da t

tuberosidade da tííbiabia

-- Embora bastante Embora bastante

controverso, alguns

autores sugerem que

o aumento do ângulo

Q pode levar

Q pode levar àà

subluxa

subluxaççãoãopatelar.patelar.

-- ThomeeThomeeetetal., 1995: al., 1995:

ângulo Q similares em

pacientes sintom

pacientes sintomááticos ticos

e não.

Etiologia

2.4

2.4 -

-

Causas musculares:

-- Podem ser relacionadas Podem ser relacionadas ààfraqueza ou fraqueza ou

inflexibilidade (

inflexibilidade (JuhnJuhn, 1999)., 1999).

-- A fraqueza do quadrA fraqueza do quadrííceps ceps ééa causa mais citada a causa mais citada

(

(LapradeLapradeetetal., 1998).al., 1998).

Etiologia

TS tensos levam a prona TS tensos levam a pronaçção do pe e ão do pe e Encurtamento do tr

Encurtamento do trííceps ceps suralsural

VMO origina do tendão do adutor VMO origina do tendão do adutor magno. Disfun

magno. Disfunçção da RE causa ão da RE causa prona

pronaçção do pão do péé, G. m, G. méédio dio estabilzaestabilza pelve

pelve Fraqueza ou encurtamento dos mm do Fraqueza ou encurtamento dos mm do quadril (ABD, ADD e RE)

quadril (ABD, ADD e RE)

Maior for

Maior forçça posterior no joelho, a posterior no joelho, aumentando pressão da patela no aumentando pressão da patela no fêmur

fêmur Encurtamento de

Encurtamento de IQTsIQTs

Tensionamento

Tensionamentoda BIT coloca forda BIT coloca forçça a lateral excessiva na patela e causa RE lateral excessiva na patela e causa RE da t

da tííbiabia Encurtamento da BIT

Encurtamento da BIT

Posicionamento lateral da patela pela Posicionamento lateral da patela pela fraqueza do VMO (?) Fortalecimento fraqueza do VMO (?) Fortalecimento isolado do VMO (?)

isolado do VMO (?) Fraqueza do quadr

Fraqueza do quadrííceps medial, VMOceps medial, VMO

Estabilizadores dinâmicos Estabilizadores dinâmicos Fraqueza do quadr

Fraqueza do quadríícepsceps

Patofisiologia Patofisiologia Etiologia Etiologia Etiologia

-- Coletar histColetar históória, ria, sintomas, sinais sintomas, sinais (cinema) que (cinema) que evidenciem a dor evidenciem a dor anterior no joelho. anterior no joelho. -- Diferenciar a SDPF.Diferenciar a SDPF.

-- Se malSe mal--alinhamento das alinhamento das pernas como um todo,

pernas como um todo,

avaliar est

avaliar estáática e tica e dinamicamente a perna

dinamicamente a perna

como um todo andando

com p

com péés descals descalçços.os.

-- Avaliar discrepâncias e Avaliar discrepâncias e desequil

desequilííbrios no pbrios no péé..

-- Avaliar a movimentaAvaliar a movimentaçção ão da PF e buscar se mal

da PF e buscar se mal- -alinhamento da PF

alinhamento da PF ééde de origem muscular ou não.

origem muscular ou não.

-- Avaliar PF com Avaliar PF com quadr

quadrííceps contraceps contraíído ou do ou

em repouso,

em repouso, singlesinglelegleg squat

squat

-- Avaliar mobilidade PF Avaliar mobilidade PF medial

medial--lateral.lateral.

-- Avaliar dAvaliar dééficits de forficits de forçça a do quadr

do quadrííceps, hipotrofia ceps, hipotrofia

do

do quadquade VMO, e VMO, hophoptesttest, , timing VMO/VL (?), timing VMO/VL (?), flexibilidade muscular. flexibilidade muscular. Avaliação Clínica

(4)

SDPF Mal-Alinhamento Disfunção neuromuscular Mal-Alinhamento de toda perna Mal-Alinhamento da PF Flexibilidade Déficit de força Disfunção neuromuscular Origem não muscular Origem ` muscular

VMO Quad DifunçãoTiming VMO/VL IQT Quad Gastroc BIT Witvrouw et al., 2002

Na palpaNa palpaçção, buscar ão, buscar ind

indíícios de efusão e cios de efusão e estruturas dolorosas.

estruturas dolorosas.

ADM: se dor em RE ou RI ADM: se dor em RE ou RI de quadril, dor referida

de quadril, dor referida

(?). Geralmente pacientes

com DSPF apresentam

ADM normal, mas

crepita

crepitaçção pode ser ão pode ser

ind

indíícios de dano articular.cios de dano articular.

Testes são especTestes são especííficos ficos (72

(72--100%) mas pouco 100%) mas pouco

sens

sensííveis (veis (HaimHaimetetal., al., 2006).

2006).

Avaliação Clínica

Teste de Mobilidade patela para Contratura de estruts laterais

Teste de pressão patelar durante extensão Avaliação do quad em prono Rodin

De onde vem a dor na SDPF?

É a assimetria entre as estruturas ósseas e articulares, por

mal-alinhamento ou desequilíbrios, que originam a

SDPF?

Como o tratamento conservador pode resolver a SDPF ou um mal-alinhamento estrutural?

A dor na PF pode ser A dor na PF pode ser r

ráápida (aguda, cortante, pida (aguda, cortante, el

eléétrica) ou lenta trica) ou lenta

(crônica, em queima

(crônica, em queimaçção e ão e constante) (

constante) (GuytonGuyton& &

Hall, 1996) e a

intensidade

intensidade éé

correlacionada com o tipo

de lesão estrutural (ex:

subluxa

subluxaççãoãopatelar x patelar x

rea

reaçção quão quíímica articular).mica articular).

TerminaTerminaçções nervosas ões nervosas livres tipo

livres tipo IVaIVavaria em varia em

estruturas diversas como

no tendão do

no tendão do quadquad, ,

retin

retinááculoculomedial e medial e

lateral, tendão patelar e

estruturas

estruturas sinoviaissinoviais (

(sinsinóóviavia, , plicaplicae e bursabursa).).

AferênciaAferênciaCGRP e SP em CGRP e SP em peri

perióósteo e osso steo e osso subcondral

subcondral

Dor na SDPF

Biedert & Kernen, 2001 SP +

(5)

Dye, 2001

Mapa neurosensório de joelho humano obtido por palpação de estruturas intra-articulares sem anestesia

Dor na SDPF

DestruiDestruiçção da cartilagem ão da cartilagem libera substâncias da

libera substâncias da

matrix e part

matrix e partíículas que culas que iniciam e sustentam uma

iniciam e sustentam uma

rea

reaçção inflamatão inflamatóória na ria na

sin

sinóóviavia(Van (Van dendenBerg, Berg, 1999).

1999).

CitocinasCitocinase fatores de e fatores de crescimento liberados

crescimento liberados

afetam a

afetam a homeostasehomeostase

articular.

Cartilagem possui baixos Cartilagem possui baixos í

índices de reparo e danos ndices de reparo e danos

à

àcartilagem cartilagem aneuralaneural

cont

contíínuos proporcionam nuos proporcionam inflama

inflamaçção secundão secundáária.ria.

Lesão mecânica tambLesão mecânica tambéém m causa lesão neural e

causa lesão neural e

irrita

irritaçção e ão e pinpinççamentosamentos

repetitivos levam

repetitivos levam àà

inflama

inflamaçção crônica e ão crônica e achados histol

achados histolóógicos.gicos.

NeuromasNeuromasno no compartimento lateral

compartimento lateral

(

(SanchisSanchis--AlfonsoAlfonso& &

Rosello

Rosello--SastreSastre, 2000), 2000)

InervaInervaçção ão éérelacionada relacionada àà dor no peri

dor no perióósteo, medula steo, medula

ó

óssea... Mas no joelho sssea... Mas no joelho sóó

estruturas de tecido mole

(

(sinsinóóviavia, , bursabursa, c, cáápsula, psula,

peri

perióósteo) haviam sido steo) haviam sido

relacionadas

relacionadas ààsensasensaçção ão dolorosa.

dolorosa.

Barton Barton etetal., 2007: al., 2007: Estudo histol

Estudo histolóógico para gico para observar a inerva

observar a inervaçção da ão da patela em cad

patela em cadááveres.veres.

95% (19/20) dos 95% (19/20) dos esp

espéécimenscimensapresentaram apresentaram inerva

inervaçção ão intraintraóósseassea, ,

geralmente

acompanhando vasos.

A densidade de nervos A densidade de nervos intra

intraóósseossseosfoi maior nas foi maior nas

regiões medial e central

com uma diminui

com uma diminuiçção ão significativa na região significativa na região lateral. lateral. Inervação Inervação

E a geometria articular e

ó

ssea da

tr

ó

clea

e/ou patela?

O mal

-

alinhamento responde

pela S

í

ndrome e seus

sintomas?

StaubliStaublietetal., 2001: 28 al., 2001: 28 pacientes (

pacientes (±±33 anos) 33 anos)

com instabilidade e

outras desordens foram

analisados por RM

artrotomogr

artrotomográáficafica..

Em nenhum dos Em nenhum dos pacientes houve

pacientes houve

correspondência entre a

cartilagem

cartilagem retropatelarretropatelare e

o contorno do osso o contorno do osso subcondral subcondral correspondente da patela correspondente da patela Convexidade da Convexidade da cartilagem articular a cartilagem articular a ~49,2% da ~49,2% da baselinebaseline patelar enquanto o osso

patelar enquanto o osso

subcondral

subcondralapresentou apresentou

uma

uma indentaindentaççãoãoanterior anterior a ~44.7%.

a ~44.7%.

Anatomia da Anatomia da trtróócleaclea femoral tamb

femoral tambéém não m não

corresponde com a altura

da superf

da superfíície articular da cie articular da patela.

patela.

Incongruência Incongruência óóssea.ssea. Geometria

(6)

Geometria

Por que pacientes com mal-alinhamento

radiográfico bilateral apresentam

sintomas unilateralmente?

Exame na população em geral

detecta diversos fatores de risco

mas nenhuma SDPF...

Por que 90% dos pacientes com

mal alinhamento tem sucesso com o

tto conservador, mesmo sem

corrigir tróclea rasa, ang Q...?

HomeostaseHomeostaseééfator fator importante na gênese dos

importante na gênese dos

sintomas.

MMéétodo de todo de bonebonescanscan: : 50% de pacientes com

50% de pacientes com

SDPF apresentaram

grande capta

grande captaçção patelar ão patelar

de part

de partíículas enquanto culas enquanto

somente 4% controle

obtiveram esse resultado

(

(DyeDye& & BollBoll, 1986), 1986)

O aumento da atividade O aumento da atividade metab

metabóólica lica óóssea referessea refere- -se ao remodelamento

se ao remodelamento

ó

ósseo, e os achados são sseo, e os achados são

idênticos

idênticos ààmanifestamanifestaçções ões histol

histolóógicas de fraturas gicas de fraturas

por estresse.

Pacientes c/ Pacientes c/ ttotto conservador e resolu

conservador e resoluçção ão dos sintomas

dos sintomas

apresentaram atividade

normal no

normal no bonebonescanscan (

(DyeDye& & PeartreePeartree, 1989)., 1989). E o tto Conservador?

Bone Scan patelar

Tratamento conservador com resolução dos sintomas restaurou homeostase óssea em 4 meses em paciente

com “dor anterior no joelho”.

50% dos pacientes com 50% dos pacientes com dor na PF apresentaram

dor na PF apresentaram

perda na

perda na homeostasehomeostase

ó

óssea.ssea.

InervaInervaçção ão periperie/ou e/ou retropatelar

retropatelarpodem ser as podem ser as estruturas não

estruturas não--óósseas sseas

relacionadas

relacionadas ààdor.dor.

A capacidade funcional de A capacidade funcional de uma articula

uma articulaçção de ão de

aceitar e transferir cargas

e manter a

e manter a homeostasehomeostase

do tecido pode ser

representada por um

gr

grááfico carga/fico carga/frequênciafrequência

denominado

denominado ““funfunçção ão

envelope

envelope””..

Pouca ou muita carga Pouca ou muita carga tamb

tambéém alteram m alteram

homeostase

homeostase..

E o tto

(7)

Causas de perda da Causas de perda da

homeostase

homeostasee fontes de e fontes de

dor no joelho dor no joelho anteriormente incluem anteriormente incluem cargas sustentadas na cargas sustentadas na região

região suprafisiolsuprafisiolóógicagica, ,

seja por evento

seja por evento úúnico nico (trauma, fratura...) ou (trauma, fratura...) ou sobrecarga repetitiva sobrecarga repetitiva (subir continuamente as (subir continuamente as escadas, sobrepeso...) escadas, sobrepeso...)

A articulaA articulaçção PF suporta as ão PF suporta as

maiores cargas no corpo e

frequentemente funciona

pr

próóxima aos limites de xima aos limites de

sobrecarga biol

sobrecarga biolóógica.gica.

O envelope de funO envelope de funçção ão

frequentemente diminui

ap

apóós lesão ao ns lesão ao níível das vel das AVDs

AVDs..

RestriRestriçção de sobrecargas ão de sobrecargas

facilita processo de reparo

a fim de promover

homeostase

homeostasesem sem recorrência.

recorrência.

Função

Envelope EnvelopeFunção

O objetivo do O objetivo do ttotto conservador para a SDPF

conservador para a SDPF

é

émaximizar o envelope maximizar o envelope

de fun

de funçção de maneira ão de maneira

segura e progressiva

(

(DyeDye, 2001)., 2001).

Programa de reabilitaPrograma de reabilitaçção ão deve ser individualizado e

deve ser individualizado e

deve focar na

deve focar na disordemdisordem

espec

especíífica e disfunfica e disfunçção ão (

(WilkWilk& & ReinoldReinold, 2001)., 2001).

PrincPrincíípios de reabilitapios de reabilitaçção ão espec

especíífica:fica: 1

1--ReduReduçção de edema:ão de edema:

-- _{Efusão articular}Efusão articular éé

geralmente presente ap geralmente presente apóós s lesão ou cirurgia e edema lesão ou cirurgia e edema crônica ocorre por crônica ocorre por microtrauma microtraumaem partes em partes moles.

moles.

-- _{Efusão articular causa}Efusão articular causa

inibi

inibiçção muscular.ão muscular.

E o tto Conservador? Edema e inibição articular Mangine et al.,1983: Pico do torque e atividade eletromiográfica da musculatura do quadríceps diminui com adição de líquido no joelho. Vasto medial tem diminuição dramática se comparado aos outros músculos - RICE: foque na crioterapia, elevação, compressão e gelo. - Compressão articular, principalmente no pós-cirúrgico de liberação do retináculo lateral. - Espuma e bandagem na lateral da patela promovem medialização da patela e compressão em torno da artéria genicular lateral. Edema e inibição articular 2

2--ReduReduçção da dor:ão da dor:

-- A dor tambA dor tambéém contribui m contribui

para a diminui para a diminuiçção da ão da atividade muscular, atividade muscular, juntamente com a efusão juntamente com a efusão articular (Young articular (Young etetal., al., 1983).

1983).

-- ADM passiva, modalidades ADM passiva, modalidades

eletrotermoter eletrotermoteráápicaspicas, , crioterapia crioterapia..

Redução da dor

(8)

3

3--TTéécnicas de treinamento cnicas de treinamento

muscular:

-- ExercíExercícios terapêuticos e cios terapêuticos e

estimula

estimulaçção elão eléétrica devem trica devem facilitar a contra facilitar a contraçção ativa ão ativa do quadr

do quadrííceps.ceps.

-- EstimulaçEstimulação elão eléétrica em trica em

quadros agudos e p quadros agudos e póóss- -cir

cirúúrgicos.rgicos.

-- SLR, isoméSLR, isométricos, tricos,

concêntricos, ADD e ABD concêntricos, ADD e ABD de quadril. de quadril. Técnicas de Treinamento Muscular 4

4--Treino em cadeias aberta Treino em cadeias aberta ou fechada:

ou fechada:

-- A A áárea de contato femoral rea de contato femoral

aumenta assim que o aumenta assim que o joelho

joelho ééflexionado e flexionado e aumenta a 90 aumenta a 90ººde FLEX de FLEX (6x o peso corporal). (6x o peso corporal).

-- CCF replica CCF replica exercexerc

funcionais

funcionaise e promovepromoveco-co -contra

contraççãoãoenquantoenquantoa a CCA

CCA consegueconsegue fortalecimento fortalecimentomuscular muscular isolado

isoladoe espece especííficofico((WilkWilk &

& ReinoldReinold, 2001)., 2001).

Treino em Cadeias

-- Durante Durante exercexercem CCA, a em CCA, a

for

forçça necessa necessáária para EXT ria para EXT do joelho aumenta com a do joelho aumenta com a diminui

diminuiçção do ângulo. ão do ângulo. ÉÉ necess

necessáário um aumento rio um aumento de 60% na for de 60% na forçça do a do quadr

quadrííceps para ceps para completar os 15 completar os 15 ººúúltimos ltimos graus de extensão de graus de extensão de joelho.

joelho.

-- DiminuiDiminuiçção da vantagem ão da vantagem

mecânica do mecanismo mecânica do mecanismo extensor e redu extensor e reduçção da ão da á

área de contato total rea de contato total resulta em grande resulta em grande estresse/pressão na PF. estresse/pressão na PF. CCA Extensão

-- A forA forçça do quadra do quadrííceps ceps

é

émmíínima se joelho jnima se joelho jáá

em EXT e aumenta

com a FLEX do joelho.

-- Aumento na forAumento na forçça a éé

distribu

distribuíído sobre uma do sobre uma

grande superf

grande superfíície que cie que aumenta com os graus

aumenta com os graus

de flexão do joelho.

-- Grande Grande áárea de rea de

contato previne contato previne excessiva pressão na excessiva pressão na PF durante atividades PF durante atividades

com FLEX do joelho.

CCF

Leg-Press

Comparação do estresse na PF nas CCF e CCA durante

várias angulações Steikamp, 1993 Leg-Press Extensão - Leg-Press - Extensão Cadeia Fechada ou Aberta? Quad IQTs Witvrouw et al., 2004

(9)

-- Os 2 tipos de Os 2 tipos de

treinamento propiciam

diminui

diminuiçção da dor, ão da dor, aumento da for aumento da forçça a muscular e muscular e performance funcional performance funcional tanto em 3 meses e 5 tanto em 3 meses e 5 anos ap

anos apóós reabilitas reabilitaçção ão não operativa.

não operativa.

-- CCF e CCA devem ser CCF e CCA devem ser

ambos encorajados na

reabilita

reabilitaçção de acordo ão de acordo

com a margem com a margem segura, de preferência segura, de preferência o menos doloroso. o menos doloroso.

-- CCA: Extensão de CCA: Extensão de

joelho de 90 a 40

joelho de 90 a 40°°de de

flexão

flexão((menormenorforforççaade de rea

reaççãoãoPF).PF).

-- CCF: CCF: InicialmenteInicialmentede 0 de 0

a 30

a 30°°e e depoisdepois

progredir

progredirparapara00--6060°°

(menor

(menor forforççaade de

rea

reaççãoãoPF).PF).

-- Com Com remissãoremissãodos dos

sintomas

sintomas, , progressãoprogressão da

daADM e ADM e cargacarga..

Treino em Cadeias

5

5--Treinamento de VMO:Treinamento de VMO:

-- Insuficiência e timing Insuficiência e timing

assicrônico

assicrônicode VMO (?).de VMO (?).

-- PowersPowers, 1998: , 1998:

Fortalecimento do Fortalecimento do quadr

quadríícescescomo um todo como um todo mudar

mudarááos vetores de foros vetores de forçça a na PF e alteraria o local de na PF e alteraria o local de contato e distribui contato e distribuiçção de ão de for

forçças na articulaas na articulaçção. ão.

-- QuadríQuadríceps tambceps tambéém m

funciona como absorvedor funciona como absorvedor de for

de forçças durante descarga as durante descarga de peso e compressão. de peso e compressão.

-- WilkWilk& & ReinoldReinold, 2001: , 2001:

Agachamento na parede Agachamento na parede pode gerar os maiores pode gerar os maiores í

índices de VMO:VL.ndices de VMO:VL.

-- CCF com aduçCCF com adução de quadril ão de quadril

e RI da t e RI da tííbiabia Treino de VMO 6 6--Flexibilidade:Flexibilidade:

-- Restaurar extensão passiva Restaurar extensão passiva

completa de joelho para completa de joelho para minimizar posicionamento minimizar posicionamento usual de joelho usual de joelho semisemi--fletidofletido em pacientes com SDPF. em pacientes com SDPF.

-- Restaurar flexibilidade total Restaurar flexibilidade total

de quadr

de quadrííceps e, assim, de ceps e, assim, de estruturas

estruturas retinacularesretinaculares tamb

tambéém.m.

-- IQT, BIT e IQT, BIT e GastrocGastroc..

Treino de Flexibilidade

7

7 -

-

Ganho de mobilidade

tecidual:

-- Flexibilidade do Flexibilidade do

retin

retinááculoculomedial e medial e

lateral e c

lateral e cáápsula ajuda psula ajuda a controlar as for

a controlar as forçças as

de rea

de reaçção PF.ão PF.

-- TTéécnicas para cnicas para

mobiliza

mobilizaçção superior e ão superior e

inferior da patela.

-- TapingTapinge e bracingbracing

-- CrossleyCrossleyetetal., 2000: al., 2000:

Taping

Tapingpatelar pode patelar pode

afetar o alinhamento

da patela, fun

da patela, funçção do ão do

quadr

quadrííceps ou PF a ceps ou PF a

lidar com as for

lidar com as forçças de as de rea

reaçção na PF mas não ão na PF mas não

se sabe se esses

t

tóópicos são causa ou picos são causa ou consequência consequênciada da SDPF. SDPF. Mobilidade Tecidual 8

8--PropriocepPropriocepççãoão::

-- PropriocepPropriocepe treino e treino

de equil

de equilííbrio postural brio postural devem ser prescritos devem ser prescritos imediatamente ap imediatamente apóós s lesão ou cirurgia. lesão ou cirurgia. -- Treinamento de Treinamento de dificuldade dificuldade progressiva e progressiva e angula

angulaçção funcional.ão funcional.

Propriocepção e Controle Neuromuscular

9

9--NormalizaNormalizaçção da marcha:ão da marcha:

-- Componente importante Componente importante

para a reabilita

para a reabilitaçção da SDPF ão da SDPF muitas vezes

muitas vezes negligenciado. negligenciado.

-- Treino funcional para Treino funcional para

controle do

controle do quadquade diminuir e diminuir o padrão de flexão de o padrão de flexão de joelho muitas vezes exibido joelho muitas vezes exibido atrav

atravéés do s do ““andar de andar de costas pelos cones costas pelos cones””..

Normalização da Marcha

(10)

10

10--CorreCorreçção Biomecânica:ão Biomecânica:

-- Discrepância de _{Discrepância de}

comprimento dos MMII. comprimento dos MMII.

-- PronaçPronação do pão do péé

-- Baixa flexibilidadeBaixa flexibilidade

-- Inadequado controle Inadequado controle

p péélvicolvico

-- Treino de G. MéTreino de G. Médio para dio para

diminuir RI e ADD quadril, diminuir RI e ADD quadril, minimizando o minimizando o valgismovalgismo compensat

compensatóório. rio.

11

11--Progressão da atividade Progressão da atividade funcional:

funcional:

-- ÍÍndice de progressão de ndice de progressão de

acordo com a tolerância do acordo com a tolerância do paciente.

paciente.

-- ExercExercíícios fisiolcios fisiolóógicos gicos

progressivos devem progressivos devem respeitar ao respeitar ao ““funfunçção ão envelope

envelope””para assegurar para assegurar n

nííveis tolerveis tolerááveis de veis de estresse e volta estresse e volta ààs s atividades pr atividades préévias.vias.

Calma pessoal,