1 ASSOBRAFIR Ciência Abr;4(1):9-19

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2 | ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Abr;4(1):9-19

AssobrAfir Ciência - issN 2177-9333

Publicação quadrimestral da

Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva

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Fernando Guimarães

AssobrAfir - DirEToriA Diretora Presidente Geral Sara Lúcia Silveira de Menezes

Diretor Científico Geral Alexandre Simões Dias Diretora Administrativa Geral Regina Célia Turola Passos Juliani

Diretora Financeira Geral Mariangela Botelho Forte Sepúlveda

Diretora Secretária Geral Jocimar Avelar Martins

Suplente 1

Fernanda Warken Rosa Camelier Suplente 2

Neilson Spigolon Giella Palmieri Spigolon Suplente 3

Fábio Pitta Conselho fiscal

Titulares

Conceição Alice Volkart Boueri Patrícia Dayrell Neiva - associada

George Jerre Vieira Sarmento Suplentes

Carlos Roberto Pinto Pereira Raquel Afonso Caserta Eid Fernando Mauro Muniz Ferreira

DirETorEs rEGioNAis Diretor Presidente Unidade Regional

Bahia

Marcelo Dourado Costa

Diretor Presidente Unidade Regional Goiás

Erikson Custódio de Alcântara Diretora Presidente Unidade Regional

Minas Gerais Evanirso da Silva Aquino

Diretora Presidente Unidade Regional Paraná

Josiane Marques Felcar

Diretor Presidente Unidade Regional Pernambuco

Flávio Maciel Dias de Andrade Diretor Presidente Unidade Regional

Rio de Janeiro Luis Felipe da Fonseca Reis Diretora Presidente Unidade Regional

Rio Grande do Sul Adriane Dal Bosco

Diretor Presidente Unidade Regional Santa Catarina

Elaine Paulin Ferrazeane Diretor Presidente Regional

São Paulo Audrey Borghi e Silva

Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR)

Rua Dr. Bacelar, 231 - Sala 22

04026-000 - Vila Clementino - São Paulo, SP

www.assobrafir.com.br - [email protected] - (11) 5084-5847

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Fábio Pitta

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Sara Menezes

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S U M Á R I O / C O N T E N T S

Editorial

... 5 Flávio Maciel Dias de Andrade

Jocimar Avelar Martins

ArTiGos

Capacidade inspiratória e sua relação com diferentes medidas de capacidade de

exercício em indivíduos com DPOC

... 9 Inspiratory capacity and its relationship with different measures of exercise capacity in COPD subjects

MAzzArin, Camila Monteiro MesquitA, rafael

DonáriA, Leila1

Genz, isabel Cristina Hilgert FAriA, Larissa Moreno Martinez HernAnDes, nidia A.

PittA, Fabio Probst, Vanessa s.

Aplicação da ventilação mecânica não-invasiva no pós-operatório de cirurgias

torácicas e abdominais

... 21 Noninvasive Mechanical Ventilation in Postoperative Thoracic and Abdominal Surgeries

WerLe, roberta Weber PiCCoLi, Alana

WerLAnG, Alessandra Preisig VieirA, Fernando nataniel GoMes, samanta Pezzi

Indicações para Inserção do Profissional Fisioterapeuta em uma Unidade de

Emergência

... 33 Indications for the Physiotherapist Insertion in an Emergency Unit

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4 | ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Abr;4(1):1-71 WerLe, roberta Weber

KutCHAK, Fernanda rieDer, Marcelo de Mello

Lower limb musculoskeletal biomechanics in patients with chronic obstructive

pulmonary disease

... 43 Biomecânica musculoesquelética de membros inferiores em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica

LeMos, Fernando de Aguiar LuPion, raquel de oliveira VAz, Marco Aurélio

Knorst, Marli Maria DiAs, Alexandre simões

PArECEr

Parecer 008/2013: Titulação exigida para Coordenação do Serviço de Fisioterapia

de Unidades de Terapia Intensiva

... 59

instruções aos Autores

... 65 Instructions for Authors

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DESENVOLVIMENTO TÉCNICO CIENTÍFICO ALIADO AO FORTALECIMENTO POLÍTICO COMO BASE PARA CONSOLIDAçãO DAS NOSSAS ESPECIALIDADES A Desde a sua inserção no ambiente hospitalar, a Fisioterapia em Terapia Intensiva vem atravessando um turbulento oceano na busca de sua consolidação. Até o fim da década de 90, o Fisioterapeuta não era um profissional exclusivo das unidades de terapia intensiva (UTI). Os profissionais que atuavam nesses setores assistiam aos pacientes internados nos diversos setores dos hospitais, deslocando-se às UTIs, quando solicitados.

A presença obrigatória do Fisioterapeuta nas UTIs foi inicialmente estabelecida em 12 de agosto de 1998, através da Portaria GM/MS 3432, exigindo a presença desse profissional nos períodos matutino e vespertino, totalizando uma carga horária diária de 12 horas.

A revisão dessa portaria culminou com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 07 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a qual, reconhecendo o aprimoramento técnico científico da Fisioterapia e o papel desse profissional na melhora da qualidade assistencial destinada ao paciente crítico ou potencialmente crítico, exigiu a presença de um Fisioterapeuta para cada 10 leitos ou fração, exclusivo da unidade, por um período ininterrupto diário de 18 horas.

Reconhecendo, ainda, a necessidade de um Fisioterapeuta qualificado, experiente e detentor de capacidade técnica reconhecida à frente da equipe, a RDC 07 exigiu a presença de um Fisioterapeuta Coordenador, com o Título de Especialista Profissional outorgado pela ASSOBRAFIR.

Acompanhando o crescimento e a evolução da Fisioterapia em Terapia Intensiva, reconhecendo que um profissional deve possuir profundo conhecimento e aplicar com competência e segurança procedimentos e técnicas específicas, visando sempre à melhora da assistência prestada à população, o Conselho Federal de Fisioterapia e

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Terapia ocupacional (COFFITO) reconheceu e disciplinou a especialidade profissional Fisioterapia em Terapia Intensiva. Esse crescimento político, aliado ao crescimento do corpo de conhecimento técnico e científico, são atributos fundamentais para o avanço da profissão e consolidação da autonomia profissional.

Todo processo de reconhecimento legal de nossa especialidade não aconteceria, sem a participação e parceria da ASSOBRAFIR. Podemos, assim, dizer que a Especialidade Fisioterapia em Terapia Intensiva e a ASSOBRAFIR nasceram juntas no Brasil e caminham de mãos dadas, na mesma direção, ao longo dos últimos 27 anos.

Em toda a trajetória da consolidação da Fisioterapia na Terapia Intensiva, o Fisioterapeuta tem alcançado reconhecimento entre os profissionais da saúde, e seu papel tem se estabelecido progressivamente. Tecnicamente, o Fisioterapeuta Intensivista tem avançado na produção de conhecimento, no domínio de tecnologias e, consequentemente, na incorporação, em sua prática profissional, de técnicas e recursos fundamentados pelas melhores evidências disponíveis.

É indiscutível o papel das revistas científicas para comunicar e tornar públicos o debate e o avanço da ciência, com a ruptura de antigos paradigmas e o estabelecimento de novos, em um ciclo de renovação que é uma das bases do processo científico.

Acreditamos na importância da ciência para o crescimento político de uma especialidade e reconhecemos que, é papel fundamental de uma sociedade científica, prover subsídios técnicos que possam embasar resoluções, recomendações, demandas jurídicas dos nossos órgãos de representação. Dessa forma, escrevemos o Parecer 008/2013, sobre a titulação exigida para coordenação do serviço de Fisioterapia das UTIs, visando esclarecer e auxiliar no cumprimento da RDC 07, e consideramos oportuna a utilização do nosso periódico para torná-lo público.

Nesse contexto, a ASSOBRAFIR segue firme no propósito de promover sempre o avanço das nossas especialidades.

Agradecemos, mais uma vez, o brilhante trabalho dos revisores, editores e autores, que contribuíram para o crescimento da ASSOBRAFIR CIÊNCIA, nos comprometendo a trabalhar, cada vez mais, para que, em breve, nossa revista esteja presente nas principais bases de dados científicos nacionais e internacionais.

Desejamos a todos uma ótima leitura!

Flávio Maciel Dias de Andrade

Diretor Científico Geral da ASSOBRAFIR

Jocimar Avelar Martins

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Capacidade inspiratória e sua relação com diferentes medidas de capacidade

de exercício em indivíduos com DPoC

*

Inspiratory capacity and its relationship with different measures of exercise capacity in COPD subjects

MAzzARIN, Camila Monteiro1

MESqUITA, Rafael1,2,3

DONáRIA, Leila1

GENz, Isabel Cristina Hilgert1

FARIA, Larissa Moreno Martinez1

HERNANDES, Nidia A.1,2

PITTA, Fabio1,3

PROBST, Vanessa S.1,2,3

resumo

Introdução: Em indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), a Capacidade Inspiratória (CI) já mostrou-se associada a diferentes medidas de capacidade de exercício. Contudo, desconhece-se estudo que tenha investigado essa relação numa mesma amostra de indivíduos. Objetivo: Verificar a relação entre a CI e medidas de testes funcional, máximo e submáximo de capacidade de exercício numa mesma amostra de indivíduos com DPOC. Métodos: Trinta indivíduos com DPOC (15H; 66[8] anos; Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo [VEF₁] 40[14]% previsto) foram avaliados quanto à sua CI, por meio de espirometria, e capacidade de exercício, por meio dos seguintes testes: Teste de Caminhada de seis minutos (TC6min), como teste funcional; Teste Cardiopulmonar de Esforço (TCPE), como teste máximo e Teste de endurance (TE), como teste submáximo. Variáveis fisiológicas foram avaliadas antes e após os testes, que foram realizados em dias distintos. O TCPE e o TE foram realizados em cicloergômetro. Resultados: Em relação ao TC6min, a CI (em litros) correlacionou-se apenas com a distância percorrida no teste (r=0,41; P=0,02). No teste cardiopulmonar de esforço, a CI correlacionou-se com o trabalho máximo (rho de Spearman=0,59, P=0,0006) e com a frequência cardíaca máxima em valor absoluto (r=0,46, P=0,01) e % previsto (r=0,36, P=0,05). No TE, não houve correlação da CI com a duração do teste (rho de Spearman=0,03, P=0,86). Na comparação dos indivíduos com diferentes valores de CI (< ou ≥ 80% previsto), observou-se diferença somente na distância percorrida no TC6min (372 [96] vs. 452 [77] metros, respectivamente; P=0,04). Conclusão: A capacidade inspiratória correlaciona-se com os principais desfechos dos testes funcional e máximo de capacidade de exercício. O teste funcional, contudo, parece ser o que melhor se associa com a capacidade inspiratória.

Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Capacidade Inspiratória; Tolerância ao Exercício.

1_{Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP), Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de}

Londrina (UEL), Londrina-PR. E-mail: [email protected] ou [email protected]

2 _{Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde (CPCS), Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Londrina-PR.} 3 _{Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação (Associado UEL-UNOPAR), Londrina-PR.}

* Trabalho apresentado no VI Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (SULBRAFIR), Londrina-PR, 2011.

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Abstract

Introduction: In Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients, the Inspiratory Capacity (CI) has already shown to be associated with different measures of exercise capacity. However, this relationship has not been investigated in a same sample of individuals. Objective: To investigate the relationship between IC and measures of functional, maximal and submaximal exercise capacity tests in the same sample of individuals with COPD. Methods: Thirty subjects with COPD (15 men; 66[8] years; Forced Expiratory Volume in the first second [FEV₁] 40[14]% predicted) were evaluated for their IC, by spirometry, and exercise capacity, by the following tests: 6-Minute Walk Test (6MWT), as functional test; Cardiopulmonary Exercise Test (CPET), as maximal test and; Endurance Test (ET), as submaximal test. Physiological variables were assessed before and after the tests, which were all performed in distinct days. The CPET and ET were performed using a cycloergometer. Results: In the 6MWT, the IC (in liters) correlated sign-ificantly only with the distance walked in the test (r=0.41, P=0.02). In the CPET, the IC correlated with the maximum workload (Spearman’s rho=0.59,

P=0.0006) and the maximum heart rate, both in absolute value (r=0.46, P=0.01) and % predicted (r=0.36, P=0.05). In the ET, there was no correlation with the duration of the test (Spearman’s rho=0.03, P=0.86).

When comparing individuals with different values of IC (< or ≥ 80% predicted), there was statistical difference only in the distance walked in the 6MWT (372 [96] vs. 452 [77] meters, respectively; P=0.04). Conclusion: The inspiratory capacity correlates with the main measures of functional and maximal exercise capacity tests. The functional test, however, seems to be better associated with the inspiratory capacity.

Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Inspiratory Capacity; Exercise Tolerance.

introdução

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma enfermidade pulmonar comum de caráter progressivo; porém, prevenível e tratável. Sua principal característica é a persistente limitação ao fluxo aéreo que, geralmente, é progressiva e associada a uma resposta inflamatória exacerbada à inalação de partículas ou gases nocivos (1).

Apesar de ser uma doença primariamente pulmonar, sabe-se, também, que a DPOC é uma enfermidade sistêmica que cursa com vários efeitos extrapulmonares, como fraqueza muscular respiratória e periférica, desnutrição, perda de densidade óssea e redução da capacidade de exercício (1-3).

Em indivíduos com DPOC, a intolerância ao exercício pode estar associada a diversas características do indivíduo como: composição corporal, grau de obstrução ao fluxo aéreo, número de exacerbações prévias, presença de comorbidades, disfunção muscular e hiperinsuflação pulmonar, tanto estática quanto dinâmica (4, 5). A hiperinsuflação pulmonar pode ser avaliada, utilizando-se desde exames complexos e de alto custo como a pletismografia, até exames mais simples e de baixo custo como a espirometria, por meio da avaliação da Capacidade Inspiratória (CI) (6, 7). A hiperinsuflação pulmonar, por meio da espirometria, é observada, quando há redução da capacidade inspiratória devido ao aprisionamento aéreo (7). A relação da CI com a capacidade de exercício já foi investigada anteriormente, verificando-se uma correlação positiva entre essas duas variáveis na maioria dos estudos (8-10). Contudo, esses achados advêm de estudos que avaliaram diferentes medidas de capacidade de exercício em diferentes amostras. Desconhecem-se estudos que tenham investigado essa relação, utilizando diferentes testes numa mesma amostra de indivíduos, o que permitiria uma melhor comparação entre os resultados dos testes.

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Dessa forma, o objetivo do presente estudo é investigar a relação entre capacidade inspiratória e medidas de testes funcional, máximo e submáximo de capacidade de exercício numa mesma amostra de indivíduos com DPOC.

Métodos

Delineamento e sujeitos do Estudo

Trata-se de um estudo quantitativo e transversal. As avaliações foram realizadas no Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP), localizado no Hospital Universitário (HU) da Universidade Estadual de Londrina (UEL), em Londrina, Paraná, Brasil. O presente estudo faz parte de um estudo maior que possui aprovação do Comitê de Ética da UEL, sob o Parecer nº 123/09, e todos os indivíduos responderam ao termo de consentimento livre e esclarecido.

Os indivíduos foram recrutados, a partir da avaliação inicial, para participarem de um programa de reabilitação pulmonar realizado no hospital supracitado. Para a inclusão neste estudo, foram estabelecidos os seguintes critérios: diagnóstico de DPOC, segundo a Global initiative for Chronic obstructive Lung Disease (GoLD) (1); ausência de exacerbações nos últimos três meses; ausência de comorbidades que interferissem na realização dos testes e não ter praticado exercício físico regular no último ano. Os critérios de exclusão foram: incapacidade de realizar os testes propostos ou desistência da participação no estudo, por qualquer motivo.

Avaliações

Inicialmente, os indivíduos tiveram avaliados dados demográficos (gênero e idade) e antropométricos (peso, altura e Índice de Massa Corpórea [IMC]). Em seguida, eles foram submetidos à espirometria (Spirobank G, MIR, Itália), sendo instruídos a realizar as seguintes manobras: capacidade vital lenta, para a quantificação da capacidade inspiratória, e capacidade vital forçada, para a quantificação do Volume Expiratório Forçado, no primeiro segundo (VEF₁), e da Capacidade Vital Forçada (CVF) propriamente dita, para diagnóstico e classificação da gravidade da doença (1). Ambas as manobras foram realizadas, seguindo protocolo internacional (7) e utilizando os valores de referência para a população brasileira (11, 12).

Para a avaliação da capacidade de exercício, foram utilizados três testes: 1) Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6min), para a avaliação da capacidade funcional de exercício; 2) Teste Cardiopulmonar de Esforço (TCPE), para a avaliação da capacidade máxima de exercício e 3) Teste de endurance (TE), para a avaliação da capacidade submáxima de exercício. O TC6min foi realizado de acordo com as normas da American Thoracic society (Ats) (13), de forma que os indivíduos foram instruídos a caminhar a maior distância possível, dentro de um período de seis minutos, sem correr ou trotar. O principal desfecho desse teste é a distância percorrida no mesmo. Foram realizados dois testes e o teste com maior distância percorrida foi considerado para análise. Foram utilizados os valores de referência de Troosters et al. (14), para os cálculos de porcentagem do previsto.

O TCPE foi realizado de acordo com as diretrizes para testes de exercício cardiopulmonar publicadas pela American Thoracic society (Ats)/American College of Chest Physicians (ACCP) (15), seguindo protocolo previamente descrito (16). O TCPE foi realizado em bicicleta ergométrica (Monark, Suécia), com os indivíduos iniciando o teste pedalando sem carga, durante os três primeiros minutos, e, a partir de então, havendo incrementos de 10 watts a cada minuto, até que o indivíduo

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chegasse à exaustão (16). O trabalho máximo (W_máx) desenvolvido durante o teste foi utilizado como desfecho do mesmo.

O TE, também, foi realizado de acordo com as diretrizes da Ats/ACCP (15) e seguindo protocolo previamente descrito (17). Os indivíduos foram instruídos a pedalar em uma bicicleta ergométrica (Monark, Suécia), com carga constante igual a 75% do trabalho máximo atingido no TCPE e até a exaustão ou até que o examinador interrompesse o teste, caso surgisse algum dos seguintes sinais/ sintomas: confusão mental, dessaturação grave e/ou angina. A cada dois minutos, foram dadas frases de encorajamento padronizadas (17).

Os três testes foram realizados em dias diferentes, e, antes e após os mesmos, foram avaliados dispneia e sensação de fadiga, por meio da escala modificada de Borg (18), além de Saturação de Oxigênio (SpO₂) e Frequência Cardíaca (FC), por meio de oximetria de pulso (Modelo 1001, Moriya, Brasil). Para o cálculo da FC máxima, foi utilizada a fórmula de Karvonen (220 - idade) (19).

Análise estatística

O cálculo amostral foi realizado com base no estudo de Diaz et al. (9) que encontrou um coeficiente de correlação entre a CI e o W_máx do TCPE de 0,73. Utilizando-se o programa BioEstat®_3.0 (Belém, Brasil), com um poder de 95% e um alfa de 0,01, acrescido de 20% de taxa de perda, seriam necessários 30 indivíduos para se detectar uma correlação estatisticamente significante. A escolha do TCPE, para o cálculo do tamanho da amostra, deu-se pela característica incremental desse teste, em comparação aos demais.

A distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk e, de acordo com a normalidade dos dados, os mesmos foram apresentados em média (desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartílico), e as correlações foram avaliadas pelos coeficientes de Pearson ou Spearman. Para comparar as variáveis dos testes de capacidade de exercício entre os grupos separados, de acordo com a CI em porcentagem do previsto (< ou ≥ 80% do previsto (20)), foi utilizado o teste t de student não pareado. O nível de significância estatística foi estabelecido como P≤0,05 e o programa utilizado foi o GraphPad Prism 5 (GraphPad Software Inc., La Jolla, California, EUA).

resultados

Trinta indivíduos com diagnóstico de DPOC foram incluídos no estudo e os dados clínicos referentes às avaliações realizadas estão apresentados na tabela 1. Observa-se, pela média da idade, que a amostra foi composta, na sua maioria, por indivíduos idosos, com a mesma proporção de homens e mulheres, IMC, caracterizando discreto sobrepeso e que apresentavam obstrução grave ao fluxo aéreo (1).

No TC6min, a CI (em litros) apresentou correlação estatisticamente significante apenas com a distância percorrida no teste em metros (r=0,41, P=0,02; Figura 1). Não houve correlação da CI com a dispneia, sensação de fadiga, SpO₂ ou FC, antes ou após o teste (P>0,05 para todas).

Já no TCPE, a CI em litros correlacionou-se com o W_máx desenvolvido ao final do teste (rho de Spearman=0,59, P=0,0006; Figura 2). Além disso, observaram-se correlações estatisticamente significantes da CI com a FC máxima (r=0,46; P=0,01) e com a porcentagem da FC máxima (r=0,36; P=0,05) ao final do teste. Não houve correlação da CI com a dispneia, sensação de fadiga ou SpO2, antes ou após o teste, ou com a FC antes do teste (P>0,05 para todas).

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No teste de endurance, não houve correlação estatisticamente significante da CI em litros com a duração do teste (rho de Spearman=0,03, P=0,86; Figura 3). Apesar disso, a CI correlacionou-se de maneira inversa e estatisticamente significante com a SpO₂ ao final do teste (r=-0,49; P=0,007) e com a dispneia ao início do teste (r=-0,40; P=0,03). Não houve correlação significante entre a CI e a dispneia ao final do teste, SpO₂, antes do teste, ou sensação de fadiga e FC, antes ou após o teste.

Indivíduos com CI menor que 80% do previsto(20) apresentaram pior desempenho no TC6min que indivíduos com CI ≥ 80% do previsto (372 [96] vs 452 [77] metros, P=0,04; Figura 4). Não houve diferença estatística no trabalho máximo do TCPE ou na duração do TE para a mesma comparação (P>0,05 para ambos).

M: Masculino; F: Feminino; IMC: Índice de Massa Corpórea; VEF₁: Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo; CVF: Capacidade Vital Forçada;

GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; CI: Capacidade

Inspiratória; TC6min: Teste de Caminhada de 6 minutos; TCPE: Teste Cardiopulmonar de Esforço; TE: Teste de Endurance.

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figura 2 | Correlação (coeficiente de Spearman) entre o trabalho máximo realizado no teste cardiopulmonar de esforço e a capacidade inspiratória.

figura 1 | Correlação (coeficiente de Pearson) entre a distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos e a capacidade inspiratória.

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Discussão

Neste estudo, pode-se observar uma correlação significante e moderada da CI, com as principais variáveis de capacidade de exercício do teste de caminhada de seis minutos e do teste cardiopulmonar de esforço. Contudo, não houve correlação com a duração do teste de endurance, apesar da correlação com algumas variáveis fisiológicas do mesmo. Indivíduos mais hiperinsuflados apresentaram pior capacidade funcional de exercício (TC6min), mas com semelhante desempenho, em termos de capacidade máxima e submáxima de exercício.

figura 3 | Correlação (coeficiente de Spearman) entre a duração do teste de endurance e a capacidade inspiratória.

figura 4 | Comparação (teste t de student não pareado) da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos entre indivíduos com capacidade inspiratória < e ≥ 80% do previsto.

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A relação da capacidade inspiratória, com diferentes medidas de capacidade de exercício, já foi investigada em outros estudos (21-25); porém, esses estudos utilizaram apenas uma ou duas medidas de capacidade de exercício numa mesma amostra. Provavelmente, o presente estudo seja o primeiro a investigar essa relação, utilizando três medidas de capacidade de exercício, numa mesma amostra de indivíduos com DPOC, o que permite uma melhor comparação entre os diferentes testes. Foi observada uma correlação positiva e moderada entre a CI e a distância percorrida no TC6min, assim como encontrado por outros autores (8, 21, 24). Além disso, indivíduos mais hiperinsuflados (i.e., CI < 80% previsto (20)) apresentam pior capacidade de exercício no TC6min do que aqueles menos hiperinsuflados. Marin et al. (24) observaram que, durante o TC6min, há hiperinsuflação pulmonar com consequente diminuição da CI, e que essa medida se correlacionou positivamente com a distância percorrida no teste, de maneira até mais forte do que a correlação com a CI antes do teste. Pitta et al. (8) verificaram correlação mais forte do TC6min com a CI do que com o VEF₁, o que permite sugerir que a CI, provavelmente, seja um melhor desfecho para refletir a distância percorrida no TC6min. No presente estudo, o TC6min foi tratado como um teste para a avaliação da capacidade funcional de exercício; porém, sabe-se que ele pode ser considerado, também, um teste com característica submáxima (26). A classificação dele como teste funcional foi um estudo apenas para fins de diferenciação com o TE.

A capacidade inspiratória correlacionou-se, também, com o trabalho máximo desenvolvido no TCPE. Esse resultado corrobora os achados de Diaz et al. (23), que encontraram uma correlação positiva entre a CI e o trabalho máximo no TCPE (r=0,73), enquanto outros estudos (22, 23) encontraram correlação da CI com o consumo máximo de oxigênio (VO_2máx), no mesmo teste. Essa variável, contudo, não foi avaliada no presente estudo. Diaz et al. (23) verificaram ainda que a CI, juntamente com a relação VEF₁·CVF-1_{, foi responsável por cerca de 63% da variabilidade do W}

máx no TCPE, mostrando que essa variável é um importante preditor da capacidade máxima de exercício.

A principal característica da DPOC é a limitação ao fluxo expiratório (1) e, durante o exercício, devido ao aumento da demanda ventilatória, há uma piora dessa limitação com consequente aprisionamento aéreo e hiperinsuflação pulmonar dinâmica (27). Dessa forma, indivíduos com CI reduzida no repouso (i.e., hiperinsuflação estática) estão mais propensos a desenvolver hiperinsuflação dinâmica durante o exercício (27), o que justifica as correlações encontradas no presente estudo.

Não foi encontrada correlação, contudo, entre a CI e a duração do teste de endurance. Diferentemente, O’Donnell et al. (10) encontraram essa correlação; porém, somente quando um segundo teste foi realizado. Tal fato, associado a diferenças na caracterização das amostras, pode explicar os diferentes resultados encontrados. Além do mais, apesar de ser um teste com característica submáxima assim como o TC6min – que apresentou correlação signifcante com a CI –, o TE (com o protocolo que foi utilizado nesse estudo) envolve uma atividade pouco familiar para a maioria dos indivíduos, i.e., pedalar numa bicicleta ergométrica. Surpreendentemente, a CI correlacionou-se de maneira inversa com a dispneia ao início do TE, embora não tenha se correlacionado com essa variável nos outros testes. Acredita-se que isso possa ser explicado por diferenças na variação da dispneia antes dos testes.

Dentre as medidas de capacidade de exercício avaliadas neste estudo, a distância percorrida no TC6min foi a que melhor se associou com a capacidade inspiratória, já que não somente apresentou correlação estatisticamente significante, como, também, para esse teste, a CI foi capaz de identificar indivíduos com distintos padrões de capacidade de exercício. Acredita-se que essa melhor associação deva-se justamente à característica funcional do TC6min em relação aos outros testes.

(17)

Apesar de todos os esforços na realização do presente estudo, o mesmo apresenta algumas limitações. A amostra utilizada não inclui indivíduos com grau leve da doença (GoLD 1) e a maioria foi classificada como GoLD 3, o que poderia limitar a validade externa dos resultados. Contudo, esse é um problema comum na literatura, devido ao fato de que indivíduos GoLD 1 são menos sintomáticos, o que faz com que eles procurem menos auxílio médico. Outra limitação foi a ausência de avaliação direta do VO_2máx e da produção máxima de gás carbônico (VCO_2máx) durante o TCPE; porém, tratam-se de avaliações complexas e de alto custo, o que poderia limitar o número de indivíduos avaliados. Por fim, a CI imediatamente antes e após os testes de capacidade de exercício não foi avaliada, o que permitiria obter uma resposta imediata dessa variável aos testes. Todavia, além de dificultar logisticamente o estudo, tal medida não fazia parte da avaliação inicial para participar do programa de reabilitação pulmonar de onde os indivíduos foram recrutados.

Conclusão

O presente estudo verificou que a capacidade inspiratória correlaciona-se com os principais desfechos do teste de caminhada de seis minutos e do teste cardiopulmonar de esforço. Apesar de não apresentar correlação com a duração do teste de endurance, a capacidade inspiratória correlacionou-se com algumas variáveis fisiológicas do mesmo. Dentre os três testes, o teste de caminhada de correlacionou-seis minutos parece ser o que melhor se associa com a capacidade inspiratória, provavelmente, devido à sua característica funcional em relação aos demais.

Agradecimentos

Este estudo faz parte de um estudo maior que contou com apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Os autores gostariam de agradecer a todos os integrantes do Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP) da UEL que, de alguma forma, contribuíram para a coleta dos dados deste estudo.

referências

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: revised 2011 [Internet, citado em 12 nov 2012]. Disponível em: http:// www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Feb21.pdf

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Recebido em: 6/12/2012 Aceito em: 03/05/2013

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resumo

Introdução: A ventilação mecânica não invasiva (VNI) é uma estratégia usada para prevenir as complicações pulmonares que ocorrem no pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias abdominais e torácicas. Essa técnica pode ser usada na insuficiência respiratória estabelecida no pós-operatório ou como forma profilática. Objetivos: Avaliar a aplicação e desfechos do uso da VNI nos pacientes de pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais no período de junho 2010 a julho 2011. Método: estudo retrospectivo, descritivo transversal, realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital público de Porto Alegre-RS, em pacientes de pós-operatório de cirurgia torácica ou abdominal. Os dados foram coletados a partir de um formulário específico, utilizado de rotina para todos os pacientes que faziam uso da VNI. Resultados: A amostra foi composta por 67 pacientes com média de idade de 63±12 anos, sendo 35(52%) do gênero feminino. O uso mais frequente ocorreu em pacientes submetidos a cirurgias intratorácicas (67%) e, em 60% dos pacientes do estudo, a VNI foi instalada nos três primeiros dias de pós-operatório. As causas mais comuns da aplicação da VNI foram a congestão pulmonar (51%) e a falência respiratória pós-extubação (resgate) (31%). O sucesso no uso da VNI ocorreu em 52 (77,6%) pacientes e falha em 15 (22,3%), sendo a piora clínica a principal causa para interrupção da VNI e reintubação orotraqueal (66%). Houve menor tempo de hospitalização (p=0,017), permanência na UTI (p<0,001) e menor mortalidade (p=0,04) nos pacientes que obtiveram sucesso no uso da

Aplicação da ventilação mecânica não-invasiva no pós-operatório de cirurgias

torácicas e abdominais

Noninvasive Mechanical Ventilation in Postoperative Thoracic and Abdominal Surgeries

WERLE, Roberta Weber1

PICCOLI, Alana1

WERLANG, Alessandra Preisig2

VIEIRA, Fernando Nataniel3

GOMES, Samanta Pezzi4

1_{Fisioterapeuta, especialista em Atenção ao Paciente Crítico pela Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar}

Conceição, Porto Alegre, RS. E-mail: [email protected]

2 _{Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva de Pós-Operatório do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC),}

Porto Alegre, RS. Mestre em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória – Instituto do Coração (InCor – HCFMUSP), São Paulo, SP.

3 _{Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e especialista em}

Terapia Intensiva pela Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS.

4 _{Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva de Pós-Operatório do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC),}

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VNI, quando comparado aos pacientes que falharam e retornaram à ventilação mecânica invasiva. Conclusão: A maioria dos pacientes que utilizou a VNI evoluiu sem a necessidade de suporte ventilatório invasivo. O uso precoce da VNI apresentou relação com o sucesso da técnica e os pacientes que falharam na VNI apresentaram maior tempo de internação e mortalidade.

Palavras-chave: Cirurgia torácica; Ventilação não invasiva; Unidade de Terapia Intensiva.

Abstract

Introduction: Noninvasive mechanical ventilation (NIV) is a strategy used to prevent pulmonary complications that occur postoperative in patients undergoing abdominal and thoracic surgeries. This technique can be used in postoperative established respiratory failure or as a manner to avoid this complication. Objectives: To evaluate the implementation and outcomes of the use of NIV in patients with postoperative abdominal and thoracic surgery from June 2010 to July 2011. Method: Retrospective, cross-sectional, conducted in the Intensive Care Unit (ICU) of a public hospital in Porto Alegre, in patients with postoperative abdominal or thoracic surgery. Data were collected from a specific form, used routinely for all patients using NIV. Results: The sample consisted of 67 patients with a mean age of 63 ± 12 years old, 35 (52%) were female. The highest frequency occurred in patients undergoing intrathoracic surgery (67%) and in 60% of study patients, NIV was installed in the first three days after surgery. The most common causes of application of NIV were pulmonary congestion (51%) and due to respiratory failure after extubation (rescue) (31%). The successful use of NIV occurred in 52 (77.6%) patients and failed in 15 (22.3%), with clinical deterioration leading cause for discontinuation of NIV and re-intubation (66%). There was a shorter hospital stay (p = 0.017), ICU stay (p <0.001) and lower mortality (p = 0.04) in patients who were treated successfully using NIV compared to patients who failed and returned to invasive mechanical ventilation. Conclusion: The majority of patients who used NIV progressed without needing invasive ventilatory support. The early use of NIV was correlated with the success of the technique and the patients who failed with NIV had higher rates of hospitalization and mortality.

Keywords: Thoracic surgery; Noninvasive ventilation; Intensive Care Units.

introdução

As complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) são definidas como qualquer anormalidade pulmonar que ocorra no período pós-operatório. A sua ocorrência pode aumentar o tempo de internação hospitalar, as taxas de morbi-mortalidade(1) e os custos para o cuidado em saúde(2).

As cirurgias torácicas e abdominais de grande porte requerem anestesia geral, intubação orotraqueal e ventilação mecânica. O número de procedimentos cirúrgicos que exigem anestesia geral ou raquimedular já chega ao total de 234 milhões por ano em todo o mundo(3).

Várias modificações fisiopatológicas que ocorrem durante a anestesia podem persistir por dias após a cirurgia, o que favorece o aparecimento das CPP. O efeito anestésico residual, a hipomobilidade no leito e a dor no local da incisão cirúrgica estão associados à redução dos volumes pulmonares, predispondo à formação de atelectasias e retenção de secreções pulmonares, com consequente hipoxemia(4,5).

O procedimento cirúrgico pode prejudicar os músculos abdominais e da caixa torácica, induzir a dor e diminuir a condução do nervo frênico(6). A disfunção na musculatura respiratória acomete principalmente o diafragma e ocorre já nas primeiras horas após a cirurgia, podendo persistir por

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uma ou duas semanas(7). Dependendo da magnitude dessa disfunção, o paciente pode apresentar aumento da concentração de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO₂), alteração da relação ventilação/perfusão,hipoxemia e insuficiência respiratória no pós-operatório(6,8).

As estratégias mais comumente aplicadas para prevenir as CPP incluem analgesia adequada, oxigênio suplementar, mobilização precoce, higiene brônquica e o uso da ventilação mecânica não invasiva (VNI) (8,9).

A VNI é um modo de ventilação mecânica que não requer via aéreaartificial (tubo orotraqueal ou traqueostomia) e, em comparação com a ventilação invasiva, requer menos sedação, promove maior conforto e reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica(10,11).

A VNI é usada essencialmente em casos de doença pulmonar obstrutiva crônica, edema pulmonar cardiogênico, pós-extubação imediata e insuficiência respiratória hipoxêmica(10,12). Além disso, nos últimos anos, a VNI tem sido utilizada para prevenir a ocorrência de insuficiência respiratória aguda (IRpA) no pós-operatório (uso profilático) ou para tratar a disfunção respiratória aguda estabelecida (uso terapêutico) (5,13).

Assim, objetivamos avaliar a aplicação e desfechos do uso da VNI nos pacientes de pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais, no período de junho de 2010 a julho de 2011, em nossa instituição.

Método

Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo transversal, com abordagem quantitativa, realizada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Cirúrgica, de um hospital público situado no município de Porto Alegre-RS.

O trabalho teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição, Parecer nº 11-192, seguindo as diretrizes e normas vigentes regulamentadoras sobre pesquisa envolvendo seres humanos da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

Foram elegíveis para o estudo, pacientes com idade entre 18 e 80 anos, de ambos os gêneros, submetidos a cirurgias abdominais ou intratorácicas (cardíaca e pulmonar) de grande porte e que fizeram uso da VNI, no período de julho de 2010 a julho de 2011, após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido(TCLE) pelo familiar e/ou responsável.

Os dados foram coletados a partir de um formulário assistencial gerado no próprio local da pesquisa: Protocolo de Ventilação Não Invasiva. Foram registrados os dados coletados diretamente do prontuário e os dados do formulário específico, realizado por fisioterapeutas como rotina da unidade. No protocolo, constavam: data da aplicação da VNI, cirurgia realizada, motivo da instalação da VNI, tipo de máscara: nasal (ConfortClassic - Respironics®), facial (HC431 - Fisher & Paykel®) ou facial total (Total Face Mask-Respironics®), aparelho (CPAP Flex® ou BIPAP Vision - Respironics®), modo ventilatório utilizado, tempo de uso da VNI, se usado de forma intermitente ou contínua, falha ou sucesso da VNI, motivo de falha, adaptação ou troca de máscara e presença de lesão cutânea após o uso da máscara.

Os níveis de pressões inspiratórias (IPAP) e expiratórias (EPAP), assim como as concentrações de oxigênio, foram ajustados de maneira individual para cada paciente, com o objetivo de manter

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volume de ar corrente maior ou igual a 5mL/kg de peso, melhor conforto ventilatório e saturação periférica (SpO₂) de oxigênio acima de 90%. Da mesma maneira, a determinação da interface e do modo ventilatório foi feita baseada na melhor adaptação do paciente, avaliada de maneira individual.

Os critérios para a instalação da VNI foram: congestão pulmonar observada na radiografia de tórax e dados clínicos, insuficiência respiratória pós-extubação (resgate), atelectasia, hipoxemia, pós-extubação imediata, estridor laríngeo, hipercapnia, insuficiência respiratória crônica agudizada e broncoespasmo.

O desmame da VNI foi iniciado após a melhora do quadro que gerou a utilização da VNI. O desmame foi realizado de forma intermitente ou abrupta. No modo intermitente, se retirava a VNI e, no próximo turno, era colocada novamente (e assim sucessivamente), até que o paciente apresentasse melhora do quadro sem a máscara (FR<30 irpm, ausência de dispneia e sinais de desconforto respiratório e SpO₂>92%). A interrupção brusca foi feita quando, após retirada da máscara, não se julgou necessária a instalação posterior da VNI, pois os sinais e sintomas descritos previamente estavam adequados.

Nos pacientes que, após uma hora de uso da VNI, não responderam satisfatoriamente e/ ou apresentaram piora do desconforto respiratório, foi realizada a interrupção da VNI e optado pela intubação orotraqueal. Os critérios utilizados para interrupção da VNI foram: piora clínica (determinada pela equipe médica), instabilidade hemodinâmica, depressão do estado cognitivo, agitação psicomotora, ausência de defesa das vias aéreas, piora ou ausência de melhora das trocas gasosas, falta de adaptação à interface, broncoespasmo grave, secreção respiratória excessiva e reintervenção cirúrgica.

Todos os pacientes que fizeram uso da VNI foram acompanhados pela equipe de fisioterapia (desde a primeira aplicação até a interrupção do uso) e os desfechos foram registrados em protocolo específico assistencial. A determinação da interrupção da VNI e o início do desmame foram feitos pela equipe médica e de fisioterapia, de comum acordo, baseada nos dados clínicos dos pacientes e na experiência da equipe.

Todos os pacientes receberam, além da assistência ventilatória (VNI), fisioterapias respiratória e motora convencionais.

Análise Estatística

As variáveis contínuas simétricas foram descritas com média e desvio padrão e foi aplicado o teste T de student (idade em relação ao desfecho da VNI). As variáveis assimétricas foram expressas como mediana e intervalo interquartílico (Percentil 25 e 75) e foi aplicado teste U de Mann-Whitney (início da VNI após cirurgia, tempo de uso da VNI, tempo de UTI e tempo de hospitalização em relação ao desfecho da VNI). As variáveis categóricas foram descritas através de frequências absolutas e relativas e foi aplicado o teste exato de Fisher (sexo, tipo de cirurgia realizada, reintervenção cirúrgica, sobrevida na UTI, sobrevida hospitalar e reinternação na UTI em relação ao desfecho ao uso da VNI). Foi considerado como significância estatística, p<0,05.

resultados

A amostra foi composta por 67 pacientes, 52%(n=35) do gênero feminino, com média de idade de 63±12 anos. Dentre as cirurgias torácicas, os pacientes do estudo foram submetidos à cirurgia

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de revascularização do miocárdio, troca valvar, reconstrução de aneurisma de aorta, cirurgia toracoscópica vídeo assistida, ressecção de tumor de mediastino, pneumectomia e lobectomia. Dentre as cirurgias abdominais, foram realizadas: gastrectomia, laparotomia exploradora, retossigmoidectomia, ulcerorrafia gástrica, ileocolectomia, colectomia, derivação biliodigestiva, colecistectomia e ooferectomia, sendo as cirurgias torácicas mais prevalentes (Figura 1).

A Figura 2 ilustra o momento no qual a VNI foi instalada pela primeira vez, mostrando que a maioria dos pacientes foi submetida ao tratamento com VNI de forma precoce. A figura 3 representa o principal motivo que justificava a instalação da VNI no primeiro momento.

figura 1 | Tipo de cirurgia.

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O ventilador mecânico mais usado foi o Bipap Vision - Respironics® (n= 43) no modo BIPAP (bi-Level Positive Airway Pressure), enquanto o Cflex®, no modo CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), foi utilizado em 24 pacientes (35,8%). O uso da máscara facial foi a interface de escolha (95,5%), sendo que houve necessidade de troca da máscara em apenas quatro pacientes (5,9%), para melhor conforto e/ou diminuição de escape de ar. Os dados de conforto e colaboração foram anotados subjetivamente, pela equipe que instalou, em 63 (79,4%) casos. Destes, 56(86,7%) pacientes colaboraram com a terapêutica e sentiram-se confortáveis com o uso da máscara.

O desmame intermitente da VNI foi feito em 29(42,6%) do total de pacientes e a interrupção abrupta em 25(37,3%). Treze pacientes (19,4%) não possuíam esta informação no formulário assistencial. Houve sucesso na retirada da ventilação não invasiva em 52 (77,6%) dos casos e falha em 15(22,3%). A figura 4 mostra as causas mais frequentes das falhas do uso da VNI e consequente reintubação orotraqueal.

Na comparação entre os pacientes que tiveram sucesso ou falha no uso da VNI, não houve diferença com relação à idade e ao tempo de uso da terapia com pressão positiva. Entretanto, foi observado que, no grupo que evoluiu bem, a VNI foi instalada mais precocemente, quando comparado com o grupo que necessitou de reintubação orotraqueal. Além disso, os pacientes que falharam, permaneceram mais tempo internados na UTI e no hospital (Tabela 1).

Os pacientes submetidos à reintervenção cirúrgica falharam mais no uso da VNI e necessitaram de reintubação orotraqueal. A mortalidade na UTI e no hospital foi maior nos pacientes que falharam na VNI, pois o percentual de falhas foi maior do que o percentual total desses pacientes que foram a óbito (Tabela 2).

figura 3 | Indicação do uso da VNI.

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figura 4 | Causas mais frequentes de falha do desmame da ventilação não-invasiva.

Tabela 1 | Características e desfechos dos pacientes, mostrando se houve diferenças entre o subgrupo que apresentou falha e o subgrupo que apresentou sucesso com o uso da ventilação não-invasiva.

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Discussão

Em nosso estudo, percebemos que a principal indicação para o uso da VNI, tanto no pós-operatório de cirurgias torácicas quanto abdominais, foi a presença de congestão pulmonar. Essa condição clínica foi baseada em dados objetivos como: presença de crepitações na ausculta pulmonar, balanço hídrico positivo e aumento da trama vascular pulmonar visibilizado na radiografia convencional de tórax. Mesmo assim, a VNI só era instalada quando o paciente apresentava algum dos seguintes sinais, mesmo que discretos, de aumento do esforço ventilatório, dispneia e/ou respiração superficial. Sabe-se que os pacientes de cirurgias abdominais e torácicas podem evoluir com esse tipo de complicação, e o uso da VNI demonstrou efeitos benéficos na prevenção do aumento de líquido extravascular pulmonar(14-16), prevenindo, assim, situações de hipoxemia e, com isso, aumentando os volumes pulmonares(17-19).

A máscara facial foi a principal interface utilizada e bem tolerada pelos pacientes do estudo. Pennock et al.(14) investigaram os efeitos da máscara facial e nasal no modo BIPAP de um grupo de 31 pacientes em pós-operatório e encontraram significativa melhora na troca gasosa e redução importante na frequência respiratória, após uma hora de tratamento com o uso da máscara facial, com taxa de sucesso de 67%. Pankow et al.(20) concluíram que a máscara facial é mais eficiente do que a nasal, para corrigir anormalidades de trocas gasosas. A escolha da interface para a VNI é um determinante para o sucesso ou fracasso da ventilação, principalmente, porque a interface interfere no conforto do paciente(21). Nos últimos anos, a indústria tem feito um grande esforço tecnológico

Tabela 2 | Relação entre falha na aplicação da VNI e desfecho.

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para atender as preferências dos pacientes e a necessidade da equipe em fornecer interfaces mais confortáveis, de maior tolerância, de uso mais fácil e mais segura, pois a anatomia facial dos pacientes difere e a seleção do tamanho da interface é obrigatória para atingir os melhores resultados(21). Holanda et al.(22)avaliaram o conforto relativo às máscaras: nasais, faciais e faciais totais. A máscara facial total evitou dor no nariz e não apresentou vazamentos ao redor dos olhos e da boca, mas, em relação ao conforto, não foi observada diferença significativa.

O modo com dois níveis de pressão (BIPAP) foi utilizado pela maioria dos pacientes em nosso estudo, pois esse modo parece ser mais adequado para pacientes de pós-operatório que, normalmente, apresentam disfunção ventilatória por diminuição da expansibilidade torácica e queda dos volumes pulmonares. Pasquina et al.(23) compararam o modo BIPAP com o CPAP em pacientes com atelectasia no pós-operatório de cirurgia cardíaca e observaram melhora radiológica mais proeminente, quando utilizado o modo BIPAP (p=0,02). Em outro estudo, foi comparada a eficácia do modo ventilatório BIPAP com o tratamento convencional em pacientes que evoluíram para insuficiência respiratória pós-operatória. A utilização do BIPAP foi associada à redução significativa de reintubação orotraqueal e da incidência de choque séptico na UTI(24).

De acordo com os nossos resultados, o uso precoce da VNI parece estar relacionado com maior possibilidade de sucesso do uso da pressão positiva nos pacientes de pós-operatório. De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica(25), a utilização da VNI, no período pós-operatório imediato para o tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica, possui grau de evidência B. Diversos estudos citam a melhora nas trocas gasosas, melhora na função pulmonar e diminuição da necessidade de intubação orotraqueal como sendo alguns dos resultados esperados, utilizando-se essa terapêutica em pacientes submetidos a cirurgias abdominais ou torácicas(6,26,27). No estudo randomizado e multicên trico de Squadrone et al.(26) foi demonstrado que a utilização do modo ventilatório CPAP com pressão contínua de 7,5 cmH₂O, quando utilizada de forma precoce para o tratamento de hipoxemia no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal de grande porte, levava à redução da necessidade de intubação traqueal e de pneumonia nosocomial e diminuição do tempo de internação na UTI. Em um estudo randomizado e controlado, Kindgen-Milles et al.(15) avaliaram os efeitos do CPAP nasal contínuo nas primeiras 24 horas, em relação ao CPAP intermitente em pacientes em pós operatório tóraco-abdominal. quando o CPAP foi aplicado continuamente, houve aumento significativo da oxigenação arterial e diminuição das complicações pulmonares, quando comparado com o grupo que recebeu CPAP intermitente. Da mesma maneira, Bohner et al.(28) encontraram resultados positivos na hipoxemia, utilizando CPAP preventivo por três horas, após a extubação de pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal. Em nosso estudo, observamos que grande parte dos pacientes utilizou a VNI no terceiro dia de pós-operatório. Acreditamos que essa seja a faixa de tempo na qual as alterações pulmonares e de mecânica ventilatória, que são inerentes ao próprio processo cirúrgico, começam a ter repercussões clínicas, ainda que discretas, como respiração superficial, diminuição da saturação de oxigênio no sangue arterial, formação de atelectasias, entre outros.

Acreditamos que exista maior possibilidade de falha no uso da VNI, quando aplicada tardiamente (> 7 dias de pós-operatório), pois o paciente que apresenta piora depois de certo tempo, provavelmente, está evoluindo com alguma complicação, como, por exemplo, nova infecção pulmonar, infecção da ferida operatória, insuficiência renal, entre outras. Nesses casos em que ocorre piora clínica, provavelmente, o paciente necessitaria de maior tempo para se recuperar, o que, muitas

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vezes, requer suporte ventilatório invasivo até a melhora do quadro. Sabe-se que a necessidade de reintubação orotraqueal está diretamente relacionada a desfechos desfavoráveis, como aumento da mortalidade dos pacientes(29). Em nosso estudo, observamos que os indivíduos, que falharam no uso da VNI, apresentaram piores desfechos, como maior tempo de internação e maior mortalidade, tanto na UTI quanto hospitalar. No estudo multicêntrico de Esteban et al.(29), com pacientes que evoluíram com insuficiência respiratória aguda pós-extubação orotraqueal, houve maior mortalidade nos pacientes que fizeram a tentativa do uso da VNI do que nos pacientes que retornaram à ventilação mecânica invasiva. Além disso, o intervalo entre o desenvolvimento de insuficiência respiratória e a reintubação foi maior no grupo que usou a VNI do que no grupo de pacientes que não usou a terapia e retornou à ventilação mecânica invasiva. Dessa forma, parece que postergar a intubação com o uso de VNI pode aumentar a mortalidade destes pacientes. Acreditamos que, em nossos pacientes, esse fato não ocorreu, visto que o tempo de uso da VNI foi semelhante entre o grupo falha x sucesso (29).

Em nosso estudo, observamos alto índice de sucesso do uso da VNI nos pacientes cirúrgicos. Landoni et al.(30) relatam que a aplicação da VNI em cirurgias cardiotorácicas é um instrumento terapêutico preventivo eficaz, embora ocorram falhas em cerca de 30% dos casos, em especial, quando a insuficiência respiratória aguda já está presente. Em nosso estudo, apenas 22,3% dos pacientes falharam no uso da VNI, inferior à média desse estudo de revisão.

Conclusão

Em nossa amostra, a maioria dos pacientes que utilizou a VNI evoluiu sem a necessidade de suporte ventilatório invasivo. O uso precoce da VNI apresentou relação com o sucesso da técnica e os pacientes que falharam na VNI apresentaram maior tempo de internação e mortalidade na UTI e hospitalar.

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Recebido em: 08/10/2012 Aceito em: 13/04/2013

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indicações para inserção do Profissional fisioterapeuta em uma

Unidade de Emergência

Indications for the Physiotherapist Insertion in an Emergency Unit

PICCOLI, Alana1

WERLE, Roberta Weber1

KUTCHAK, Fernanda2

RIEDER, Marcelo de Mello2

1_{Fisioterapeuta, especialista em Atenção ao Paciente Crítico pela Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar}

Conceição (RIS/GHC), Porto Alegre, RS. E-mail: [email protected]

2 _{Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Cristo Redentor.}

resumo

Introdução: O Fisioterapeuta, nas equipes das unidades de emergência, pode reestruturar o modelo de cuidado integral, favorecendo os atendimentos e tratamentos precoces de doenças. Objetivos: Avaliar as indicações para a inserção do Fisioterapeuta na emergência de um hospital público na cidade de Porto Alegre, RS. Método: Tratou-se de um estudo descritivo prospectivo, realizado em uma unidade de emergência. A amostra foi composta por pacientes críticos/potencialmente críticos admitidos na emergência, no período de maio a novembro de 2011. A coleta de dados foi realizada mediante a utilização de dados disponíveis no prontuário. Resultados: A amostra foi composta por 570 pacientes, 297(52,2%) do gênero feminino com média de idade de 63 (±17) anos. Foi realizada internação na sala vermelha (urgência absoluta) e sala laranja (muito urgente) na admissão na emergência, respectivamente, 189(33,1%) e 381(66,8%) pacientes. Os diagnósticos cardiorrespiratórios foram encontrados em 311 (54,7%) pacientes. Necessitaram de oxigenioterapia, 174 (45,6%) pacientes da sala laranja e 49(25,9%) da sala vermelha. Ventilação mecânica invasiva foi realizada em 103(98%) pacientes da sala vermelha. A média de permanência dos pacientes nas salas laranja e vermelha foi de 5 dias, sendo que 247(65%) pacientes da sala laranja evoluíram com alta da emergência e 66(35%) pacientes da sala vermelha evoluíram para a unidade de terapia intensiva. Conclusão: A necessidade do Fisioterapeuta na unidade de emergência é justificada, devido ao grande número de pacientes possuírem diagnóstico cardiorrespiratório, necessitarem de oxigenioterapia, ventilação mecânica e permanecerem longo período na emergência. A inserção junto à equipe pode favorecer os atendimentos e tratamentos precoces das patologias, diminuindo, assim, o risco de piora na evolução do quadro clínico.

Palavras-chave: Medicina de emergência; Serviço hospitalar de fisioterapia; Pneumopatias; Unidade de