Claudio Luiz C. G. de Amorim

(1)

Claudio Luiz C. G. de Amorim

Londrina/PR, 22/09/18

14° Curso de Atualização em Pediatria de Londrina

Associação Médica de Londrina

(2)

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.974/2011

(Publicada no D.O.U. de 19 de agosto de 2011, Seção I, p.241-244)

Estabelece os critérios norteadores da propaganda em Medicina, conceituando os

anúncios, a divulgação de assuntos médicos, o sensacionalismo, a autopromoção

e as proibições referentes à matéria.

DAS PROIBIÇÕES GERAIS

De modo geral, na propaganda ou publicidade de serviços médicos e na exposição

na imprensa ao médico ou aos serviços médicos é vedado:

XV - não declarar possível conflito de interesse ao se apresentar como

palestrante/expositor em quaisquer eventos (simpósios, congressos, reuniões,

conferências e assemelhados, públicos ou privados), sendo obrigatório explicitar o

recebimento de patrocínios/subvenções de empresas ou governos, sejam parciais

ou totais;

(3)

(4)

• Reconhecer que a sibilância recorrente no lactente e no pré-escolar

(SRLP) não é sinônimo de asma e que várias doenças podem causar

sibilância;

• Saber que a terapêutica depende da etiologia;

• Ter entendimento sobre o uso dos corticoides inalatórios e sua eficácia

sobretudo nas crianças com alto risco para asma.

(5)

(6)

Presença de três ou mais episódios de

sibilância que podem durar 30 dias ou mais

OU

a presença de três ou mais episódios de

sibilância em seis meses

Lactente: dos 29 dias aos 2 anos incompletos

Pré-escolar: dos 2 anos aos 5 anos incompletos

(7)

- Obstrução / limitação ao fluxo aéreo

- Inspiratório e/ou expiratório

Pasterkamp, 2012; Carvalho, 2007; Bohadana, 2014

Gerado entre a 2ª e 7ª

Gerado entre a 2ª e 7ª divisão

divisão brônquica

brônquica

(8)

(Obstrução / limitação ao fluxo aéreo)

v

Extra-brônquica

Brônquica

Intra-brônquica

- Compressões extrínsecas:

a. Anel vascular

b. Tumor

c. Linfonodomegalia

d. Malformações cardíacas

- Síndromes aspirativas:

a. Doença do refluxo

gastroesofágico (DRGE)

b. Saliva

c. Corpo estranho

-

Secreção:

a. Bronquiolite

b. Asma

c. Fibrose cística

- Asma

- Fibrose cística

- Displasia broncopulmonar

- Bronquiectasia

- Bronquiolite obliterante

- Discinesia ciliar

- Obstrução dinâmica da

via aérea (maláceas)

(9)

Fonte: www.misodor.com

(10)

A SRLP é um diagnóstico sindrômico –

grupo heterogêneo de distúrbios

A maioria apresentará remissão

_{do quadro até a idade escolar}

Estima-se que 30 a 60% das crianças

apresentam-na nos três primeiros

anos de vida

Neste grupo, há aqueles que

têm asma...

Sibilância transitória

(desencadeada por vírus)

Pode ser a primeira

manifestação de asma

(11)

(12)

(13)

• “Chiado” pode se referir a sibilos ou a outros ruídos

respiratórios (como estridores ou roncos);

• Família chega ansiosa por ter recebido o diagnóstico de

“bronquite” e ter que usar “bombinha”;

• Considerar como “respiração ruidosa” até que seja melhor

esclarecida.

(14)

(15)

• Desde o início da vida?

• Mais tardiamente?

• História neonatal:

• Prematuro?

• Ventilação mecânica?

• Oxigenioterapia? (por quanto tempo?)

(16)

• Exposição gestacional ao

tabagismo passivo (e ativo)

: reduz

função pulmonar do recém-nascido e aumenta o risco de

desenvolver infecção respiratória;

• No período pós-natal o tabaco gera, também, irritação do trato

aéreo;

• Antibiótico no período neonatal;

• Lesão materna de HPV genital.

(17)

• Transitório:

• vírus respiratórios ou asma;

• Persistente:

• anomalias congênitas, bronquiolite obliterante,

discinesia ciliar.

(18)

• Descrição cuidadosa do quadro, inclusive da gravidade;

• Intervalo

intercrítico

(ou

intercrise)

alerta

para

a

possibilidade de outras doenças, principalmente se

sintomático neste período;

• Pesquisar ambiente doméstico: tabagistas, animais de

estimação, queimadas ou uso de lenha;

• Idade de ínicio em creches – aumenta o risco de infecções

virais.

(19)

Pinto, 2017

••

Tosse

Tosse durante

durante aa alimentação,

alimentação, associada

associada aa vômitos

vômitos ou

ou engasgos

engasgos

••

Tosse

Tosse crônica

crônica supurativa

supurativa

••

Esteatorréia

Esteatorréia com

com dificuldade

dificuldade de

de ganho

ganho de

de peso

peso

••

Sibilância

Sibilância persistente

persistente modificando

modificando--se

se com

com o

o decúbito

decúbito

••

Sibilância

Sibilância contínua

contínua e

e uso

uso prolongado

prolongado de

de oxigênio

oxigênio

••

Taquipneia

Taquipneia com

com cianose

cianose durante

durante mamadas

mamadas e

e baixo

baixo ganho

ganho

ponderal

(20)

••

Lembrar

Lembrar que

que encefalopatias

encefalopatias e

e miopatias

miopatias propiciam

propiciam

fenômenos

fenômenos aspirativos

aspirativos (distúrbio

(distúrbio de

de deglutição

deglutição e

e doença

doença

do

do refluxo

refluxo gastroesofágico)

gastroesofágico)..

(21)

Causas mais frequentes de sibilância em lactentes, à exceção de asma

(22)

Diagnósticos diferenciais

Características dos sintomas

Continuamente presentes

Presentes apenas com infecções

respiratórias

Contínuos, mas com piora das infecções

respiratórias

Associados a infecções bacterianas de

repetição

Iniciados nos primeiros dias de vida

Pioram com mudança postural

Waldalsen, 2013

Diagnósticos prováveis

Lesões anatômicas, DRGE, bronquiolite

obliterante, fibrose cística, asma grave

Sibilância vírus-induzida, asma, fibrose

cística

DRGE, lesões anatômicas

Imunodeficiências, discinesia ciliar

Malformações (anatômicas)

(23)

Frequentes

Menos frequentes

Raras

Infecções virais

DRGE

Insuficiência cardíaca

Asma

Síndromes aspirativas

Anel vascular

Corpo estranho

Fístula traqueoesofágica

Fibrose cística

Bronquiolite obliterante

Displasia broncopulmonar

Traqueomalácea

Tumores mediastinais

Imunodeficiências

Tuberculose

Causas de sibilância em lactentes

SBP, 2017; Waldalsen, 2013; Pinto, 2017

Crianças que não apresentam os sinais de

alerta devem ser classificadas como

asmáticas ou sibilância vírus-induzida

(24)

Lactente de risco

(Função pulmonar diminuída,

Resposta a vírus deficitária)

Primeiro motivo para a

sibilância

Lactente saudável

Alteração imunológica

ASMA

Infecção viral

(VSR / rinovírus)

Toro, 2011

(25)

• _{Mas, pode ser asma ?}

Critérios maiores

Critérios menores

Pais com asma

Rinite alérgica

Dermatite atópica

Sibilância na ausência de infecção de vias aéreas

Eosinofilia periférica maior que 4%

Alergia alimentar

Índice Preditivo de Asma Modificado (IPAm)

(26)

Pinto, 2017

• Na sibilância vírus-induzida, geralmente o IPAm é negativo e

há tendência em apresentar sintomas somente no inverno

com redução expressiva no verão;

• Muitas vezes, distinguir de asma é praticamente impossível;

• Se não há os sinais de alerta, segue-se para a avaliação dos

fenótipos de sibilância.

(27)

SIBILÂNCIA

PRECOCE

SIBILÂNCIA

NÃO-ATÓPICA

SIBILÂNCIA

PERSISTENTE

-ATÓPICA

0

3

6

11 IDADE (ANOS)

FR

EQ

UÊ

N

C

IA

TRANSITÓRIOS

PERSISTENTES

(28)

(29)

(30)

• Diagnóstico é clínico na maioria dos casos;

• Principal objetivo: excluir as causas menos comuns.

(31)

• Conforme a suspeita clínica:

–

Sem os “sinais de alerta” e/ou com sintomas leves podem ser

manejados de acordo com o fenótipo mais provável

(sibilância pós-viral ou asma) e não necessitam de exames

complementares;

–

Se há sinais de alerta, com gravidade ou não resposta ao

tratamento iniciado, indica-se investigação mais detalhada.

(32)

Pinto, 2017

• RX tórax – comparar os de crise com os intercrise

• Tomografia computadorizada de tórax

• Fibrobroncoscopia

• Cloro no suor

• Videodeglutograma

• Imunoglobulinas

• Anti-HIV

• PPD

• Parasitológico de fezes

(33)

(34)

• Direcionado para a causa específica;

• A evolução clínica é o que mais ajuda nas tomadas de

decisões terapêuticas;

• Medidas não farmacológicas e farmacológicas.

(35)

• Evitar creches ou pré-escolas nos primeiros 12 a 24 meses;

• Evitar exposição ao tabagismo passivo;

• Promover o aleitamento materno;

• Cuidar do estado nutricional;

• Vacinar para influenza e pneumococo;

• Medidas de controle ambiental;

• Palivizumabe.

Pinto, 2017; Firmida, 2013 Fonte: www.google.com

(36)

(37)

• Quando não se consegue definir etiologia, deve-se conduzir

como asma:

–

Medicações inaladas, neste grupo etário, devem ser os MDI

com espaçador e máscara;

–

Não utilizar beta-2 agonista de longa duração em menores de

4 anos.

• Montelucaste: usado para “poupar” dose de corticoide

inalado.

(38)

• E qual o tratamento pra sibilância vírus-induzida?

–

Não há tratamento preconizado, já que o crescimento tende a

minimizar as exacerbações e as medicações não mudam a

história natural da doença;

–

Em evoluções desfavoráveis, quadros graves ou mais de três

episódios: teste terapêutico com corticoide inalado;

–

Montelucaste? Azitromicina?

(39)

• Atua na função fagocitária, células natural killer, imunidade

celular e humoral;

• A deficiência aumenta inflamação e eosinofilia por

desequilibrar linfócitos T auxiliares (1 e 2);

• Menor consumo de zinco está associado à ocorrência de

asma e sibilância ?

(40)

• Efeito vasodilatador e broncodilatador;

• Regula a liberação de acetilcolina e histamina;

• Compete com o cálcio e inibe sua ação na miosina,

resultando em relaxamento muscular;

• Estabiliza células T e inibe degranulação de mastócitos;

• O sulfato de magnésio tem uso reconhecido como

adjuvante na asma aguda.

(41)

(42)

(43)

• Menino, 3 anos e 7 meses. Mãe queixa-se de chiado no peito iniciado ao redor de um

ano de vida, que piora quando está resfriado. Tem melhora parcial à nebulização com

fenoterol. No intercrise, apresenta roncos nasais, alguns episódios de engasgos com

carne e tosse após alimentação. Já teve 15 internações, algumas delas com necessidade

de oxigenioterapia e uma com intubação (com 1 ano e 6 meses) por 16 dias. Com um

ano de idade, teve episódio confirmado de H1N1.

• HPP: síndrome de Down com hipotireoidismo e POT de atriosseptoplastia aos 6 meses

de idade. Usa montelucaste desde um ano de vida e levotiroxina; há 6 meses com

beclometasona 250 mcg 1 jato 12/12h, sem mudança dos sintomas.

(44)

(45)

(46)

• Diagnóstico:

–

Doença do refluxo gastroesofágico

• Conduta:

–

Realizada fundoplicatura, com resolução completa

(47)

• Menino de 1 ano e 4 meses com quadros de “bronquite” desde os 4 meses de idade,

com cinco internações por tal motivo. No primeiro episódio teve “chiado no peito”,

rinorreia hialina, tosse úmida e dificuldade respiratória, com necessidade de internação

por 3 dias. Os sintomas são semelhantes nos outros episódios. Na última internação há

um mês precisou de oxigenioterapia por dois dias. Nos intervalos intercrise, nega

sintomas asmatiformes, mas apresenta prurido nasal e espirros diários. Nas crises, faz

uso de salbutamol e nebulização com fenoterol, com melhora imporante.

• HPP: alergia ao ovo (edema em olhos e orelhas após consumir clara – 9 meses).

• HF: pai asmático (faz uso de budesonida + formoteral – pó seco)

(48)

• Diagnóstico:

–

Asma

–

Alergia ao ovo

• _Conduta:

(49)

• Reconhecer que a sibilância recorrente no lactente e no pré-escolar

(SRLP) não é sinônimo de asma e que várias doenças podem causar

sibilância;

• Saber que a terapêutica depende da etiologia;

• Ter entendimento sobre o uso dos corticoides inalatórios e sua eficácia

sobretudo nas crianças com alto risco para asma.

(50)

••

Boa

Boa anamnese

anamnese é

é essencial!

essencial! (é

(é mesmo

mesmo sibilância

sibilância?)

?)

••

Exclua

Exclua as

as causas

causas menos

menos comuns

comuns:: há

há sinais

sinais de

de alerta?

alerta?

••

Na

Na dúvida,

dúvida, melhor

melhor tratar

tratar como

como asma!

asma!

••

Mas,

Mas, não

não se

se esqueça

esqueça:: nem

nem tudo

tudo que

que sibila

sibila é

é asma

asma...

...

(51)

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