1. Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo de Coluna, São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo de Coluna, São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Rua Borges Lagoa, 783 – 5º. Andar, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. 04038-03. ferreiramvo@gmail.com
AVALIAÇÃO DE ESCORES NA TOMADA DE DECISÃO EM
METÁSTASES NA COLUNA
ASSESSMENT OF SCORES IN DECISION MAKING IN METASTASES OF THE SPINE
EVALUACIÓN DE LAS PUNTUACIONES EN LA TOMA DE DECISIONES EN
LAS METÁSTASIS DE COLUMNA
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a concordância intra e interobservador dos escores SINS, Harrington, Tokuhashi e Tomita entre ortopedistas gerais e cirurgiões de coluna com experiência acima de cinco e 10 anos na avaliação de pacientes com metástase vertebral. Métodos: Foram apresentados 20 casos de pacientes com lesões metastáticas da coluna vertebral a 10 examinadores e os escores citados acima foram aplicados. Após seis semanas, os casos foram reapresentados em ordem diferente e os dados foram anali-sados. Resultados: A confiabilidade intraobservador apresentou melhor concordância no escore SINS entre os examinadores com menor experiência, e nos escores de Harrington e Tomita entre os que tinham experiência maior que 10 anos. A confiabilidade interobservador dos examinadores do grupo com experiência maior que 10 anos apresentou maior precisão na utilização desses escores, e com destaque para Harrington e Tomita. O escore SINS foi o de eleição para a prática diária e foi capaz de modificar a conduta com mais frequência. Conclusões: Este estudo demonstrou que o uso de escores preditores de instabilidade, Harrington, e prognóstico, Tomita, apresentam maior confiabilidade intra e interobservador, principalmente entre os cirurgiões de coluna com experiência superior a 10 anos.
Descritores: Prognóstico; Metástase neoplásica; Neoplasias da coluna vertebral; Expectativa de vida.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to assess the intra- and interobserver concordance of SINS, Harrington, Tokuhashi and Tomita scores among general orthopedic surgeons and spine surgeons with experience above 5 and 10 years in the evaluation of patients with spinal metastasis. Methods: Twenty cases of patients with metastatic lesion of the spine were presented to 10 examiners and the scores aforementioned have been applied. After six weeks, the cases were reintroduced in a different order and data were analyzed. Results: The intraobserver reliability showed better agreement in SINS score among examiners with less experience and Harrington and Tomita scores among those who had more than 10-year experience. The interobserver reliability of the examiners of the group with over 10-year experience showed higher precision when using these scores, especially Harrington and Tomita. The SINS score was the choice for daily practice and was able to modify the management more often. Conclusions: This study demonstrated that the use of predictive scores of instability, Harrington, and prognosis, Tomita, had a higher intra- and interobserver reliability particularly among spine surgeons with experience above 10 years.
Keywords: Prognosis; Neoplasm metastasis; Spinal neoplasms; Life expectancy.
RESUMEN
Objetivo: El objetivo de este estudio es evaluar la concordancia intra e interobservador en las puntuaciones SINS, Harrington, Tokuhashi y Tomita entre los ortopedistas generales y cirujanos de la columna vertebral con experiencia superior a 5 y 10 años en la evaluación de pacientes con metástasis vertebrales. Métodos: Se presentaron 20 casos de pacientes con lesiones metastásicas de la columna vertebral a 10 examinadores, quienes aplicaron las puntuaciones mencionadas. Luego de seis semanas, los casos fueron reintroducidos en un orden diferente y se analizaron los datos. Resultados: La fiabilidad intraobservador mostró mejor concordancia en la puntuación SINS entre los examinadores con menos experiencia y en los puntajes Harrington y Tomita en los que tenían experiencia de más de 10 años. La fiabi-lidad interobservador de los examinadores del grupo con más de 10 años de experiencia mostró una mayor precisión en el uso de estas puntuaciones, especialmente las puntuaciones Harrington y Tomita. La puntuación SINS fue de elección para la práctica diaria y ha sido capaz de modificar la conducta con más frecuencia. Conclusiones: Este estudio demostró que el uso de las puntuaciones de predicción de inestabilidad, Harrington, y del pronóstico, Tomita, presentan mayor fiabilidad intra e interobservador principalmente entre los cirujanos de columna con más de 10 años de experiencia.
Descriptores: Pronóstico; Metástasis de la neoplasia; Neoplasias de la columna vertebral; Esperanza de vida.
MArcus Viniciusde oliVeirA FerreirA1, renAto HirosHi sAlVioni uetA1, dAVid del curto1, eduArdo BArros PuertAs1
313
INTRODUÇÃO
A coluna vertebral é o local mais comum para doença metas-tática.1,2 Pacientes com câncer apresentam metástases na coluna
em 70% dos casos e até 10% desenvolvem compressão medu-lar.2,3 A proporção entre estas lesões e os tumores primários é
de 40:1 e a disseminação esquelética deve ser considerada no diagnóstico diferencial de um paciente que se apresenta com uma lesão medular.1,4,5
O envolvimento metastático da coluna é mais comum nos tumores primários da mama, do pulmão, do rim, da tireoide e da próstata, nesta ordem segundo Papastefanou et al.6 Em nosso
meio Valesin Filho et al.7 descreveram a prevalência em 55
pacien-tes: mama (32,7%), mieloma múltiplo (25,4%), próstata (14,5%), carcinoma gástrico (5,4%), neoplasia de pulmão (3,6%), neoplasia de rim (3,6%) e outros (14,5%).
O acometimento da coluna é um problema comum e a sua inci-dência aumenta à medida que os métodos de detecção, de rastreio e tratamentos para câncer primário permitem que os pacientes com doença ativa tenham uma maior sobrevida.6,8
O desenvolvimento de classificações ajuda na comunicação e no encaminhamento adequado entre oncologistas, radiologistas e cirurgiões de coluna e facilitam planos de tratamento otimiza-dos.9-12 Os principais sistemas de classificação levam em
consi-deração a instabilidade, Spine Instability Neoplastic Score (SINS)8
e Harrington,13 e o prognóstico, Tokuhashi et al.10 e Tomita et al.,14
sugerindo uma redução na incerteza do processo decisório.6
Portanto, o objetivo deste estudo é tentar avaliar as concor-dâncias intra e interobservador nos escores SINS,8 Harrington,13
Tokuhashi et al.10 e Tomita et al.14 entre ortopedistas gerais e
ci-rurgiões de coluna com experiências acima de 5 e 10 anos na avaliação de pacientes com metástase vertebral.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados retrospectivamente os prontuários de 20 pa-cientes com lesões metastáticas na coluna vertebral atendidos no Ambulatório de Coluna do Hospital São Paulo do Departamento de Ortopedia da Unifesp, Escola Paulista de Medicina. O estudo foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa dessa instituição sob o número 959680. A identidade dos pacientes não foi revelada aos médicos avaliadores.
Foram inclusos no trabalho pacientes com doença metastática na coluna vertebral verificado na anamnese, exame clínico e exames de imagem. Também foram incluídos cinco pacientes com mielo-ma múltiplo por entendermos que esses pacientes apresentam história natural, comportamento e tratamento semelhantes aos dos pacientes portadores de metástases. A insuficiência de informações foi adotada como critério para exclusão do estudo.
Os casos foram apresentados a quatro ortopedistas gerais, quatro cirurgiões de coluna com experiência acima de cinco anos e dois acima de 10 anos e expostos em Power Point com relato dos sintomas, exames laboratoriais e de imagem (radiografia, tomografia e ressonância) e resultado da biópsia. Em seguida foram apresentados aos examinadores os escores SINS8
(Tabe-las 1 e 2), Harrington13 (Tabela 3), Tokuhashi10 (Tabelas 4 e 5)
e Tomita14 (Tabelas 6 e 7) para avaliação dos casos. Após seis
semanas os casos foram expostos novamente, em ordem dife-rente, para evitar viés de lembrança, com a reapresentação dos escores apresentados nas tabelas abaixo, e aplicado um questio-nário de autoavaliação com três perguntas: (1) Você utiliza esses escores rotineiramente na condução dos pacientes com tumores vertebrais? (2) Se não utiliza, qual seria o de eleição para prática diária? e (3) No caso em que a conduta indicada pelo escore seja diferente da sua, qual classificação modificaria sua conduta? As respostas foram armazenadas para cálculo da reprodutibilidade intra e interobservador.
Tabela 1. Escore SINS.
Elemento do SINS Escore
Localização
Juncional (occípito-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) 3 Coluna móvel (C3-C6, L2-L4) 2 Semirrígida (T3-T10) 1
Rígida (S2-S5) 0
Alívio da dor com repouso e/ou dor com movimento ou carga na coluna
Sim 3
Não (dor ocasional, mas não mecânica) 1
Lesão sem dor 0
Lesão óssea
Lítica 2
Mista (lítica/blástica) 1
Blástica 0
Alinhamento espinhal radiográfico
Subluxação/ translação presente 4 Deformidade de novo (cifose/escoliose) 2 Alinhamento normal 0
Colapso do corpo vertebral
>50% de colapso 3 <50% de colapso 2 Sem colapso com >50% do corpo envolvido 1 Nenhum dos anteriores 0
Envolvimento dos elementos posterolaterais (facetas, pedículos ou articulações costovertebrais fraturadas ou desviadas com tumor)
Bilateral 3
Unilateral 1
Nenhum dos anteriores 0
Tabela 2. Interpretação do SINS.
Total Condição Conduta
≤6 Estável Observação 7-12 Indeterminado Considerar cirurgia ≥13 Instável Cirúrgico
Tabela 3. Classificação de Harrington.
Classe Descrição Tratamento
I Ausência de envolvimento neurológico significativo Clínico II Envolvimento do osso sem colapso ou instabilidade Clínico III Grande comprometimento neurológico (sensorial
ou motor), sem significativo envolvimento ósseo
Clínico ou cirúrgico IV
Colapso vertebral com dor devido a causas mecâ-nicas ou instabilidade, mas sem comprometimento
neurológico significativo
Cirúrgico V Colapso do corpo vertebral ou instabilidade
Tabela 4. Escore de Tokuhashi.
Característica Escore
Condição Geral (Performance Status Karnofsky)
Pobre (PS 10-40%) 0 Moderada (PS 50-70%) 1 Boa (PS 80-100%) 2
Número de metástases ósseas extraespinhais
≥3 0
1-2 1
0 2
Número de metástases no corpo vertebral
≥3 0
2 1
1 2
Metástases em órgãos internos maiores
Irressecável 0
Ressecável 1
Sem metástases 2
Sítio primário do câncer
Pulmão, osteossarcoma, estômago, bexiga, esôfago, pâncreas 0 Fígado, vesícula biliar, não identificado 1
Outros 2
Rim, útero 3
Reto 4
Tireoide, mama, próstata, tumor carcinoide 5
Paralisia
Completa (Frankel A, B) 0 Incompleta (Frankel C, D) 1 Ausente (Frankel E) 2
Tabela 5. Estratégia para o tratamento de metástases de acordo com o
escore de Tokuhashi.
Escore Previsão de sobrevida Tratamento
0-8 ≤6 meses Tratamento conservador 9-11 ≥6 meses
Tratamento paliativo ou cirurgia excional se lesão única e ausência de metástases para órgãos internos maiores 12-15 ≥1 ano Cirurgia excional
Tabela 6. Escore de Tomita.
Fator prognóstico Escore
Tumor primário
Crescimento lento (ex. mama, próstata, tireoide) 1 Crescimento moderado (ex. rim, útero) 2 Crescimento rápido (ex. pulmão, fígado, estômago, cólon,
sítio primário desconhecido) 4
Metástases viscerais órgãos vitais (pulmão, fígado, rim e cérebro)
Nenhuma 0 Tratável 2 Intratável 4 Metástases ósseas Solitária ou isolada 1 Múltiplas 2
Tabela 7. Estratégia pelo escore de Tomita.
Escore Tratamento Estratégia cirúrgica
2-3 Longo prazo
Controle local Excisão ampla ou marginal 4-5 Médio prazo
Controle local Excisão marginal ou intralesional 6-7 Curto prazo paliativa Cirurgia paliativa 8-10 Cuidado terminal Tratamento de suporte
RESULTADOS
Foi realizada amostra por conveniência de 20 pacientes com ida-de média ida-de 54,5 anos, principalmente mulheres (70%). O diagnós-tico em 25% dos casos foi mieloma (5/20), seguido por 15% mama (3/20), 10% adenocarcinoma (2/20), linfoma (2/20), pulmão (2/20) e indeterminado (2/20); 5% rim (1/20), fígado (1/20) e próstata (1/20). Confiabilidade intraobservador (Estabilidade no tempo e repe-tibilidade)15
A Figura 1 apresenta segundo método de Bland e Altman,16 a
diferença média entre cada par de observações realizada pelos di-ferentes dez examinadores (eixo y) e o quanto estas diferenças se afastam do valor zero (ideal) e da linha de diferença média (viés real)
Figura 1. Método de Bland e Altman16 para análise da repetibilidade dos escores estabilidade/prognóstico entre duas observações diferentes. São Paulo, 2014.
Média (IC 95%) Diferença
média do escore SINS
Média do escore SINS 2,0 1,5 1,0 0,5 0 0,5 -1,0 -1,5 -2,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 Diferença média do escore Tokuhashi
Média do escore Tokuhashi 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 1,5 1,0 0,5 0 0,5 -1,0 -1,5 -2,0 Diferença média do escore Tomita
Média do escore Tomita 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 1,5 1,0 0,5 0 0,5 -1,0 -1,5
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para todas as observações. Apenas um par de conjuntos deobser-vações, nos instrumentos Tomita e Tokuhashi demonstrou diferença além dos limites de confiança da linha de viés.
É possível perceber que a linha de viés real nos três instrumentos aproxima-se do valor zero, denotando pequena diferença média entre os dois momentos de aplicação dos instrumentos. A distância entre a linha de viés e o zero foi testada sob a hipótese de serem diferentes com resultado negativo aceitando a hipótese nula.
Não são observadas correlações significativas entre o viés e a magnitude da medida, ou seja, não há associação entre a distância média dos pares de observações e a pontuação média obtida.
Em resumo, é possível afirmar que os instrumentos analisados através do método de Bland e Altman16 apresentaram-se estáveis
no intervalo de tempo entre as duas aferições e com concordância aceitável entre as pontuações obtidas pelo mesmo examinador em dois momentos independentes.
A Tabela 8 revela o grau de concordância entre as categorias es-tabilidade/prognóstico dos 10 examinadores, estratificados segundo grau de especialização e experiência de atuação na utilização dos instrumentos.
O instrumento SINS apresentou um par de observações com con-cordância intraobservador perfeita, outro par demostrou substancial concordância, três pares de observações apresentaram moderada concordância, enquanto as outras observações apresentaram con-cordância ao menos razoável entre os dois momentos. O grupo da ortopedia geral apresentou os melhores graus de concordância com Kappa médio de 0,44 e metade das observações com concordância substancial ou melhor.
Para a avaliação através do instrumento Tomita, o grupo com experiência superior a cinco anos apresentou maior frequência de observações concordantes em grau substancial, no entanto o maior Kappa médio (0,62) é observado no grupo com experiência superior a 10 anos.
De maneira geral, o instrumento Tokuhashi apresentou baixa concordância intraobservador com 60% das observações com grau de concordância razoável ou pior. O Kappa médio foi de 0,34, e foi maior entre os examinadores com experiência superior a 10 anos.
O instrumento Harrington apresentou a melhor proporção de observações com concordância quase perfeita ou substancial (30%), os outros 70% das observações obtiveram concordância razoável a moderada. O Kappa médio segundo o grupo de especialidade/ experiência foi 0,45; 0,52; 0,59 para ortopedistas gerais, com experiência maior que 5 anos e experiência superior a 10 anos res-pectivamente.
Confiabilidade Interobservador (Reprodutibilidade)15
A Tabela 9 pretende oferecer uma visão geral da reproduti-bilidade entre as pontuações obtidas nos instrumentos em es-tudo. Sobre o instrumento SINS, são observados Coeficientes de Correlação Intraclasses (CCI) mais próximos de 1 entre os examinadores com experiência sugerindo melhor concordância entre os diagnósticos. Este achado não é observado na análise do CCI da pontuação interobservadores para os instrumentos Tomita e Tokuhashi.
Tabela 9. Reprodutibilidade segundo coeficiente de correlação intraclasses
(CCI) e coeficiente de variação (CV) médio, realizados entre os escores obtidos.
SINS Tomita Tokuhashi
CCI (IC95%) CV CCI (IC95%) CV CCI (IC95%) CV Todos os examinadores 0,54 (0,86-0,96) 23% 0,32 (0,18 -0,54) 24% 0,40 19% (0,25 -0,61) Ortopedia geral (0,18 -0,65)0,41 23% (0,08 -0,55)0,29 19% (0,22 -0,68)0,45 19% Experiência > 5 anos (0,49 -0,95)0,68 17% (0,08 -0,56)0,30 25% (0,16 -0,44)0,39 17% Experiência > 10 anos (0,33 -0,85)0,67 22% (0,13 -0,86)0,49 7% (0,09 -0,68)0,35 13%
Os examinadores do grupo com experiência maior que 10 anos apresentaram os coeficientes de variação médio (CV) com mais baixos, com destaque para o instrumento Tomita. Denotando maior precisão em sua utilização.
Para análise de concordância da estabilidade/prognóstico entre os grupos profissionais, a Tabela 10 apresenta melhor precisão entre examinadores para o instrumento Harrington.
Tabela 10. Concordância interobservador segundo método Kappa. Sins Tomita Tokuhashi Harrington
Ortopedia Geral 0,45 0,28 0,18 0,38 Experiência > 5 anos 0,31 0,23 0,38 0,71 Experiência > 10 anos 0,36 0,56 0,21 0,81
Melhor concordância entre os examinadores (k=0,45) do grupo ortopedia geral na utilização do SINS. Já o grupo com experiência superior a 5 anos obteve melhor desempenho entre os grupos na utilização do instrumento Tokuhashi. Na utilização dos instrumentos Tomita e Harrington o grupo de examinadores com experiência su-perior a 10 anos pareceu experimentar melhor precisão.
Relativo as questões da auto avaliação observou-se que os or-topedistas gerais não faziam uso de escores para condução dos casos (100%) e os mesmos mostraram-se mais inclinados ao uso do SINS (75%). Para os examinadores com experiência, os escores são utilizados rotineiramente, sendo Tokuhashi e SINS os mais utilizados. Esse último, é o mais frequente, capaz de modificar a conduta frente a um caso (83%).
DISCUSSÃO
Nosso estudo foi desenvolvido para avaliar o uso de escores em pacientes com metástases vertebrais. A decisão da conduta nesses pacientes pode ser modificada com o uso de classificações que são capazes de avaliar instabilidade, SINS8 e Harrington,13 e
prognóstico, Tokuhashi et al.10 e Tomita et al.14 O desenvolvimento
de classificações simples com atribuições radiográficas fáceis e fatores do paciente que contribuam para facilitar a comunicação e o encaminhamento adequado entre oncologistas, radiologistas e ortopedistas e cirurgiões de coluna/neurocirurgiões ajudam a ga-rantir que os planos de tratamento sejam mais rápidos e otimizados. Estabelecer critérios para a indicação cirúrgica é muito dificil de-vido a variedade de sintomas e prognósticos de sobrevivência.10,17
A detecção precoce e a intervenção adequada são essenciais para minimizar as sequelas de metástases na coluna, restabelecer a função e maximizar a qualidade de vida.18
Nos escores totais do SINS haviam quase perfeita confiabilidade inter e intraobservador, quando entrou em análise as três avaliações clinicamente relevantes de instabilidade relacionada ao tumor, que pode ser descrito como de estabilidade (pontuação de 0 a 6), a instabilidade indeterminada (iminente- 7 a 12) e instabilidade (13 a 18).8,17,19 Observamos que todos os examinadores o elegeram
como importante na prática diária e capaz de mudar a conduta frente a um caso. Uma crítica ao escore SINS poderia ser realizada quanto a não inclusão do status neurológico do paciente na avalia-ção, elemento potencialmente modificador da conduta.
Tabela 8. Concordância intraobservador segundo método Kappa.
SINS Tomita Tokuhashi Harrington
Examinadores 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Ortopedia Geral 0,17 0,62 1,0 0,11 0,38 0,29 0,13 0,44 0,31 0,19 0,20 0,31 0,39 0,91 0,21 0,31 Experi-ência> 5 anos 0,23 0,45 0,45 0,17 0,32 0,68 0,66 0,20 0,31 0,11 0,55 0,46 0,28 0,37 0,55 0,90 Experiên-cia> 10 anos 0,56 0,38 --- 0,55 0,70 --- 0,45 0,60 --- 0,72 0,44
---Harrington concebeu um esquema de classificação em cinco categorias para os tumores metastáticos da coluna com base na destruição óssea e comprometimento neurológico.13 Nesse escore
a cirurgia foi indicada apenas na presença de instabilidade vertebral ou dor mecânica. A classificação de Harrington apresentou a melhor precisão interobservador entre aqueles especialistas em coluna, com concordância quase perfeita naqueles com experiência acima de 10 anos (K 0,81). Porém tal conjunto representa uma simplifica-ção excessiva, resultando em amplas categorias de pacientes que podem ter prognósticos muito diferentes,2 como exemplo podemos
citar um paciente com dor radicular, mas boa função, que pode ser alocado no mesmo grupo que um paciente com paralisia completa por um grande tumor.2
Em 1990 Tokuhashi et al.10 elaboraram uma estratégia de
tra-tamento e seleção de procedimentos com base em expectativa de vida.Para melhorar a precisão desse sistema o grupo revisou o instrumento em 2005. O intervalo de pontuação do parâmetro “sítio primário” foi alterado para 0 a 5 pontos e a pontuação passou abranger até 15 pontos. A avaliação do prognóstico pré-tratamento seria o fator determinante mais importante para a seleção dos mé-todos de tratamento, incluindo procedimentos cirúrgicos. Usando este sistema, a expectativa de vida foi consistente com o período de sobrevivência após o tratamento real em 86,4% na série prospec-tiva de 118 pacientes, e em 82,5% na série retrospecprospec-tiva de todos os 246 pacientes.10 Nosso estudo evidenciou baixa concordância
intraobservador com 60% das observações com grau de concordân-cia razoável ou pior e o Kappa médio foi de 0,34. Apesar dessas conclusões nos questionários de auto avaliação esse escore esteve presente na preferência dos especialistas em coluna tanto como um dos escores de eleição quanto capaz de modificar a conduta em 80% dos casos. Tal fato talvez seja atribuído à presença de grande número de variáveis e a inclusão do status neurológico.
Tomita et al.14 preconizaram um sistema de pontuação alternativa
do prognóstico, levando em consideração a histologia do tumor e o seu comportamento biológico. Esse sistema foi construído a partir de dados retrospectivos de 67 pacientes entre 1987 e 1991 e aos fatores prognósticos foram dadas pontuações ponderadas após avaliação das suas taxas de risco estatísticos. A histologia do tumor primário se correlaciona bem com a sobrevivência em ambos os pacientes cirúrgicos e coortes médicos, com maior tempo de sobrevida observadas em pacientes com câncer de mama, próstata e tireoide. O tipo de tumor primário foi, portanto, preponderante no sistema de pontuação de Tomita apud Choi et al.2 Esse escore
apre-sentou o menor coeficiente de variação (7%) entre examinadores
com experiência acima de 10 anos, demonstrando melhor concor-dância interobservadores. Todavia não foi o instrumento de escolha para a prática diária nem foi elegido como modificador da conduta. Em relação ao uso dos escores de Tokuhashi e Tomita nos pacientes com mieloma, existe controvérsia na literatura.20,21
Lei-thner et al.20 propuseram a inclusão do mieloma múltiplo, apesar
de ser uma doença hematológica e não uma doença metastática disseminada de um tumor sólido, entre as malignidades de melhor sobrevida e dessa forma esses pacientes deveriam ser incluídos no grupo de melhor prognóstico. Assim no escore de Tokuhashi o sítio primário receberia 5 pontos e no escore de Tomita a caracterização como um tumor primário de crescimento lento receberia portanto 1 ponto. O estudo de Majeed et al.21 também inclui os pacientes com
mieloma nos escores de Tokuhashi e Tomita visto que são alocados na mesma categoria dos pacientes com metástase de próstata e mama devido a sobrevida semelhante observada no estudo desses autores. Nosso estudo pode observar uma grande variabilidade na tentativa de inclusão dos pacientes com mieloma nesses escores. De modo geral, os pacientes com piores condições clínicas eram alocados nas categorias de pior prognóstico. No escore de Tokuhashi os pacientes foram classificados no sítio primário nas categorias outros e não identificado, enquanto na classificação de Tomita a maioria foi disposta no grupo de crescimento rápido. Tal fato coloca esses pacientes em categorias de tratamentos menos agressivos ou conservadores, modificando dessa forma a condução dos casos. Em nosso meio Avanzi et al.22 estudaram a correlação da fratura na coluna e sobrevida nos pacientes com mieloma múltiplo utilizando os escores Tokuhashi e Tomita. Esses autores não puderam predizer a sobrevida com o uso desses escores. Talvez a inclusão do mieloma em categorias bem definidas possa ajudar numa melhor identificação desses pacientes.
CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou que o uso de escores preditores de ins-tabilidade, em particular o de Harrington, e prognóstico, principalmen-te Tomita, apresentam maiores confiabilidade intra e inprincipalmen-terobservador entre os cirurgiões de coluna com experiência superior a 10 anos. O escore SINS foi o de eleição para a prática diária e o mais frequente capaz de modificar a conduta.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
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