UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CAROLINA FREITAS CORREA
TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM INVISALIGN
Tubarão 2018
CAROLINA FREITAS CORREA
TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM INVISALIGN
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião Dentista.
Orientadora: Prof. Henrique Rosário, Dr.
Tubarão 2018
Dedico este trabalho a Deus, a minha mãe e a minha irmã que sempre estiveram comigo e acreditaram em mim. Ao meu noivo por todo apoio que foi dado e ao meu orientador que se dedicou junto comigo na elaboração deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus por ter me proporcionado força para não desistir e continuar lutando por este sonho e objetivo de vida. A ele devo toda gratidão.
Agradeço eternamente à minha família, especialmente à minha mãe Fabrícia Freitas, pelo incentivo e ajuda a realizar este sonho. À minha irmã Larissa Freitas Correa, sempre presente, seja em momentos bons ou ruins.
Ao meu noivo Nilson Bardini Longo, que ao longo desses anos me deu força e entendeu os momentos de estresse e ausências.
Ao meu orientador Henrique Rosário, por toda paciência e por ter me guiado neste caminho de descobertas da Ortodontia. Obrigada por me ajudar em todas as dúvidas, e pelo seu tempo e empenho.
Aos componentes da banca, Andresa Nolla de Matos Furtado e Wladimir Vinicius Pimenta, por terem aceitado o convite, por participarem deste momento e por enriquecerem este trabalho com seus comentários.
A todos os meus amigos que, de alguma forma, contribuíram para que esta monografia fosse realizada.
Por fim, agradeço a todos os meus professores e a todos os meus pacientes. Foi por meio de vocês que o sonho de se tornar uma Cirurgiã-Dentista será realizado. Meu muito obrigado.
“Só se pode alcançar um grande êxito quando nos mantemos fiéis a nós mesmos.” (Friedrich Nietzsche)
RESUMO
O Invisalign consiste em uma série de moldeiras plásticas transparentes que são removíveis e movimentam os dentes da maneira planejada. O presente estudo teve por objetivo realizar uma revisão de literatura a respeito de alinhadores estéticos Invisalign descrevendo suas possíveis limitações, indicações e as características positivas e pontos negativos durante o tratamento ortodôntico. Os resultados demonstraram que o Invisalign é eficaz na correção de más oclusões leves e moderadas, mas com limitações em casos que envolvem extração ou alterações transversais. Tem como fatores positivos uma diminuição da dor durante o tratamento ortodôntico, melhor aceitação pelo paciente por ser estético e uma maior facilidade na higiene oral. Os autores puderam concluir que, apesar de apresentar limitações, possui fatores positivos e que pode ser a primeira opção de escolha em pacientes que tenham o risco de desenvolver doença periodontal.
ABSTRACT
Invisalign consists of a series of transparent plastic trays that are removable and move the teeth in the planned manner. The present study aimed to carry out a review of the literature regarding aesthetic aligners describing their possible limitations, indications and the positive and negative characteristics in the treatment with Invisalign. The results show that Invisalign is effective in treatments such as overbite, corrections of mild and moderate occlusions and in partially severe treatments, in view of a low decrease in pain during orthodontic treatment with Invisalign, however, the Invisalign provides a better quality of life for the patient being satisfactory, so the treatment with the aligner systems presents a better periodontal health by facilitating oral hygiene clinically proven by several authors, and Invisalign is considered as a first choice option in patients who are at risk of developing periodontal disease.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 9 2 PROPOSIÇÃO ... 10 3 REVISÃO DE LITERATURA ... 11 4 DISCUSSÃO ... 23 5 CONCLUSÃO ... 25 REFERÊNCIAS ... 26
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1 INTRODUÇÃO
Em 1999, a Align Technology (Santa Clara, Califórnia) introduziu o Invisalign como o sistema de alinhador estético pioneiro no tratamento ortodôntico (GRUNHEID; LOH LARSON, 2017). Ele consiste em uma série de moldeiras plásticas transparentes, projetadas por computador, que se adaptam adequadamente aos dentes e os deslocam de maneira incremental para as suas posições corretas (KHOSRAVI et al., 2017). Os alinhadores são removíveis e são feitos de poliuretano com 0,75 mm de espessura. Os pacientes devem usar um alinhador por um período de 1 a 2 semanas e depois mudar para o próximo. Cada alinhador é programado para produzir um movimento preciso de cerca de 0,15-0,25 mm em cada dente (HOULE et al., 2017).
Contudo os Invisalign não é o único alinhador estético, existe outros sistemas como: Clear Aligner, Smart Aligner, Ortho Aligner, Click Aligner, dentre outros.
O uso de aparelho ortodôntico removível é capaz de permitir uma higiene bucal adequada e reduzir o risco de tal complicação dentária e periodontal negativa (LEVRINI et al., 2015). Além disso, o tratamento ortodôntico com o aparelho Invisalign, por ser mais atraente esteticamente para alguns pacientes, quando comparado com aparelhos fixos convencionais, apresenta uma crescente demanda (KHOSRAVI et al., 2017).
Conforme descrevem Khosravi et al. (2017), a técnica Invisalign foi proposta inicialmente para tratar casos ortodônticos leves, mas evoluiu continuamente através do desenvolvimento de novos materiais de alinhamento, fixação de dentes, estadiamento da movimentação dentária e incorporação de elásticos interproximais para atender a uma faixa mais ampla de más oclusões. (GRUNHEID et al., 2017).
No entanto, tem sido sugerido que os alinhadores têm limitações quando se trata de produzir certos movimentos dentários. Por exemplo, foram levantadas questões sobre até que ponto os alinhadores podem controlar a extrusão, a rotação, o movimento do corpo e o torque. Alguns autores até duvidam que movimentos corporais ou torque possam ser realizados de forma alguma pelos alinhadores (GRUNHEID et al., 2017).
Desta maneira, este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre o tratamento ortodôntico com Invisalign.
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2 PROPOSIÇÃO
O presente trabalho pretende descrever quais são as limitações, indicações, características positivas e negativas no tratamento com o Invisalign.
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3 REVISÃO DE LITERATURA
O presente trabalho foi realizado no período de março a outubro de 2018 e consiste em uma abordagem qualitativa a partir de uma revisão de literatura acerca do tratamento ortodôntico com Invisalign. Foram selecionados artigos científicos publicados nas seguintes bases de dados: PubMed, LILACS, Web of Science, Science Direct, Scopus. Também Foram realizadas buscas em literatura cinzenta: Google Acadêmico e Open Grey, utilizando as palavras-chave “Invisalign” e “Clear Aligner”. Foram selecionados trabalhos em português e inglês, sem restrição quanto ao período de publicação, que contemplem o tema em questão. Relatos de caso e casos em série não foram incluídos neste trabalho.
Miller et al. (2007) compararam a qualidade de vida vivenciada durante os primeiros 7 dias de tratamento ortodôntico de pacientes com Invisalign e aparelhos fixos. Para esse estudo foram selecionados 60 pacientes adultos (33 com Invisalign e 27 com aparelhos fixos) que utilizaram um diário para descrever os impactos do tratamento, incluindo aspectos funcionais, psicossociais e relacionados à dor. Os resultados demonstraram que o Invisalign, por ser removível, provavelmente adiciona substancialmente a qualidade de vida do paciente por permitir a sua remoção durante a alimentação e higiene em comparação com aparelhos fixos. Os autores concluíram que adultos tratados com o Invisalign tiveram menos dor e impactos negativos em suas vidas durante a primeira semana de tratamento ortodôntico do que aqueles tratados com aparelhos fixos.
Miethke e Braune (2007) compararam a saúde periodontal dos pacientes durante o tratamento com o sistema Invisalign ou aparelhos linguais fixos. Para este estudo foram selecionados 30 pacientes (média de idade de 39,6 anos, variando de 16 a 48). Os pacientes foram examinados em três visitas de controle consecutivas para avaliar o seu estado periodontal. A saúde periodontal dos pacientes foi avaliada em referência a uma alteração da gengiva, alteração de placa e índice de sangramento papilar alterado, também foi medido a profundidade de sondagem do sulco. Todos os índices foram documentados por vestibular no 1º e 3º quadrantes e lingualmente no 2º e 4º quadrantes do incisivo central ao primeiro molar. A profundidade de sondagem do sulco foi medida mesial, distal, vestibular e lingual no primeiro molar e primeiro pré-molar de cada quadrante. No geral, os pacientes Invisalign demonstraram índices modificados significativamente melhores. No
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entanto, as profundidades de sondagem do sulco foram muito semelhantes em ambos os grupos de tratamento. Os autores concluíram que embora todos os dentes e partes da gengiva queratinizada sejam cobertos quase o dia todo durante o tratamento com Invisalign, o risco periodontal é menor do que o associado aos aparelhos linguais fixos. Isso pode ser devido ao fato de que os alinhadores são removíveis, permitindo a higiene oral desimpedida.
Kravitz et al. (2009) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a eficácia da movimentação dentária com o Invisalign. A quantidade de movimento dentário prevista pelo ClinCheck (Align Technology, Santa Clara, EUA) foi comparada com a quantidade alcançada após o tratamento com Invisalign. O movimento dentário foi avaliado pelo software Tooth-Measure (Align Technology). Os tipos de movimento dentário estudados foram: expansão, constrição, intrusão, extrusão, angulação mesiodistal, inclinação vestibulolingual e rotação. Para este estudo a amostra foi composta por 401 dentes anteriores (198 superiores, 203 inferiores) medidos a partir dos modelos virtuais de 37 participantes (14 homens, 23 mulheres, média de idade de 31 anos). Cada paciente foi tratado com Invisalign no Departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois em Chicago. O tratamento com amostra Invisalign incluiu 30 arcadas dupla, 3 apenas arco maxilar e 4 apenas arco mandibular. O número médio de alinhadores por tratamento foi 10 maxilares e 12 mandibulares.
A precisão média do movimento dentário com Invisalign foi de 41%. O movimento mais preciso foi a constrição lingual (47,1%), e o movimento menos preciso foi a extrusão (29,6%) - especificamente, a extrusão dos incisivos centrais superiores (18,3%) e inferiores (24,5%), seguida de inclinação mesiodistal de caninos inferiores (26,9%). A precisão da rotação canina foi significativamente menor que a de todos os outros dentes, com exceção dos incisivos laterais superiores. Em movimentos de rotação superiores a 15°, a precisão da rotação dos caninos superiores diminuiu significativamente. A inclinação da coroa para a fase palatina foi significativamente mais precisa do que a inclinação de coroa vestibular, particularmente para os incisivos superiores. Os autores concluíram que os resultados indicam que há muito o que pesquisar sobre a biomecânica e a eficácia do sistema Invisalign (KRAVITZ et al., 2009)
Krieger et al. (2012) realizaram um estudo com o objetivo de comparar (a) os modelos de referência correspondentes ao ClinCheck digital no início e (b) o movimento dentário alcançado no final da terapia de alinhamento (Invisalign) com o
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previsto movimento na região anterior. Para este estudo foram selecionados 50 pacientes (15 a 63 anos de idade), foram analisados os modelos de pré e pós-tratamento, bem como os modelos inicial e final virtuais. Todos os pacientes foram tratados com Invisalign. Os parâmetros avaliados foram: comprimento do arco anterior / inferior e distância intercaninos, overjet, overbite, desvio da linha média dentária e o índice de irregularidade de acordo com Little. Antes do tratamento, o apinhamento anterior, segundo Little, era em média 5,39 mm no arco superior e 5,96 mm no arco inferior. Após o tratamento os valores foram reduzidos para 1,57 mm no superior e 0,82 mm no inferior. Foi encontrado ligeiros desvios entre os modelos de pré-tratamento e o virtual variando em média de -0,08 mm (DP ± 0,29) para o overjet e até -0,28 mm (DP ± 0,46) para o comprimento do arco anterior superior. A diferença entre os movimentos dentais alcançados/previstos variou em média de 0,01 mm (DP ± 0,48) para o comprimento do arco anterior inferior, até 0,7 mm (DP ± 0,87) para o overbite. Todos os parâmetros foram significativamente equivalentes, exceto para o overbite (-1,02; -0,39). Os autores puderam concluir que a representação digital tridimensional do ClinCheck revelou pequenas diferenças em relação à situação clínica inicial.
Karkhanechi et al. (2013) realizaram um estudo com o objetivo para comparar os efeitos de aparelhos fixos e o Invisalign no estado periodontal durante um ano de terapia ortodôntica ativa em uma população adulta. Para este estudo foram selecionados 42 pacientes, 22 tratados com aparelhos ortodônticos fixos e 20 tratados com Invisalign. Os índices clínicos registrados incluíram: índice de placa (PI), índice gengival (GI), sangramento à sondagem (BOP) e profundidade da bolsa de sondagem (PPD). Os resultados demonstraram que os aparelhos ortodônticos fixos criam áreas de retenção para o acúmulo de placa e dificultam a higiene bucal, aumentando o risco de desmineralização do esmalte, cárie, inflamação gengival e diminuição da saúde periodontal. Houve um menor acúmulo de placa com Invisalign aos 6 e 12 meses quando comparados aos aparelhos fixos. Além disso, os níveis de placa não aumentaram, mas diminuíram ligeiramente, ao longo do estudo de 12 meses. Os autores concluíram que o uso do Invisalign permite uma melhor higiene bucal o que sugere que o Invisalign seja considerado no planejamento do tratamento ortodôntico de pacientes adultos com risco de periodontite.
Levrini et al. (2015) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a massa total do biofilme microbiológico na presença de aparatologias fixa e removível. Para esse estudo foram selecionados 77 pacientes (52 mulheres e 25 homens), com média
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de idade de 24,3 anos (variando de 16 a 30). Foram divididos em três grupos: a) Invisalign, b) aparelho fixo e c) controle (pacientes que não necessitaram de tratamento). A massa total do biofilme e os periodontopatógenos foram analisados e detectados por PCR em tempo real. Todos esses dados foram analisados no T0 (início do tratamento), T1 (1 mês) e T2 (3 meses). Os resultados demonstraram que após 1 mês e após 3 meses de tratamento, encontrou-se apenas uma pequena quantidade anaeróbios actinomycetemcomitans em pacientes tratados com aparelhos ortodônticos fixos. O grupo Invisalign apresentou melhores resultados em termos de saúde periodontal e massa total de biofilme em comparação ao grupo de aparelhos ortodônticos fixos. Uma diferença estatisticamente relevante no T2 na massa total do biofilme foi encontrada entre os dois grupos. Os autores concluíram que pacientes tratados com o Invisalign apresentam melhor estado de saúde periodontal em comparação com pacientes tratados com aparelhos fixos por facilitar procedimentos de higiene oral.
Azaripour et al. (2015) compararam o estado de saúde bucal, a higiene bucal e a satisfação do paciente durante o tratamento ortodôntico de pacientes com Aparelhos ortodônticos fixos (FOA) e Invisalign. Para este estudo foram selecionados um total de 100 pacientes ortodônticos (11 a 62 anos). Cinquenta pacientes receberam tratamento com Invisalign (11 homens e 39 mulheres) e 50 com Aparelhos ortodônticos fixos (FOA) (16 homens e 34 mulheres). A duração média de tratamento foi de 12,9 ± 7,2 e 12,6 ± 7,4 meses com Aparelhos ortodônticos fixos (FOA) e Invisalign, respectivamente. Todos os pacientes receberam as mesmas instruções de higiene oral antes e durante o tratamento ortodôntico (uso de escova de dentes, fio dental e escovas interdentais três vezes ao dia). A cada seis meses, após os exames periodontais, os pacientes receberam tratamento profilático de higiene profissional antes do tratamento ortodôntico. A higiene bucal, a satisfação dos pacientes e os hábitos alimentares foram documentados por meio de um questionário. Os resultados demonstraram que as condições de saúde gengival foram significativamente melhores nos pacientes Invisalign (GI: 0,54 ± 0,50 para FOA; 0,35 ± 0,34 para Invisalign; SBI: 15,2 ± 7,6 para Aparelhos ortodônticos fixos (FOA) versus 7,6 ± 4,1 para Invisalign). A quantidade de placa dentária foi menor, mas não significativamente diferente (API: 37,7% ± 21,9 para Aparelhos ortodônticos fixos (FOA); 27,8% ± 24,6 para Invisalign). A avaliação do questionário mostrou maior satisfação dos pacientes em pacientes tratados com Invisalign do que com Aparelhos ortodônticos fixos (FOA). Os autores
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concluíram que os pacientes tratados com Invisalign apresentam melhor saúde periodontal e maior satisfação durante o tratamento ortodôntico do que os pacientes tratados com Aparelhos ortodônticos fixos.
Duncan et al. (2016) investigaram as alterações na posição de incisivo inferior resultante da correção com Invisalign em casos com apinhamento e sem extração. Para o estudo foram selecionados 61 pacientes (44 mulheres e 17 homens). Os pacientes foram distribuídos em 3 grupos: leve (20 pacientes), moderado (22 pacientes) e grave (19 pacientes). Os pacientes foram classificados com base no grau de apinhamento pré-tratamento dos dentes inferiores: leve (2,0-3,9 mm), moderada (4,0-5,9mm), e grave (6,0 mm). A posição do incisivo inferior foi determinada em telerradiografias laterais. A redução interproximal e as mudanças na largura do arco foram medidos em modelos de estudo obtidos por escaneamento intrabucal e convertidos de impressões de polivinil siloxano. A posição do incisivo inferior e as alterações de inclinação foram estatisticamente significativas apenas no grupo de apinhamento grave. Houve um aumento estatisticamente significativo na expansão nos três grupos. Os autores concluíram que o tratamento com Invisalign permite corrigir o apinhamento do arco inferior por meio de uma combinação de expansão do arco, redução interproximal e proclinação dos incisivos inferiores.
Houle et al. (2017) realizaram um estudo com o objetivo foi investigar a previsibilidade da expansão do arco usando o Invisalign. Para esse estudo foram selecionados 64 pacientes (41 mulheres e 23 homens), com média de idade de 31,2 anos (18 a 61 anos). A duração média do tratamento foi de 56 semanas. Modelos digitais pré e pós tratamento foram obtidos pelo escâner itero. A margem gengival lingual no primeiro molar foi a área com menor precisão (52,9%) correspondente a uma diferença média de 1.42+/- 1.90 mm. A área mais confiável para prever alterações transversais na maxila foi a ponta da cúspide canina com 88,9% da mudança alcançada, uma diferença média de 0,22 +/- 0,74 mm. O arco inferior apresentou uma precisão global de 87,7%, 98,9% nas dicas de cúspide e 76,4% nas margens gengivais. Em termos de medidas de margem gengival, os caninos inferiores foram a área com o maior erro de previsão com 62% de precisão. Os resultados demostraram grande variabilidade dependendo do dente estudado, do ponto de medida e do arco estudado. As mudanças transversais no arco superior foram encontradas em 72,8% no geral, 82,9% na ponta de cúspide e 62,7% nas margens gengivais. A região mais precisa foi a de ponta de cúspide canina com (88,7%), o que
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significa que 0,22 mm do 1,92 mm de expansão solicitada não foi alcançada. Os autores concluíram que a precisão é menor na região posterior.
White et al. (2017) avaliaram diferenças nos níveis de desconforto entre pacientes tratados com o Invisalign e aparelhos ortodônticos fixos tradicionais. Para esse estudo foram selecionados 41 pacientes (6 homens e 12 mulheres para aparelho fixo e 11 homens e 12 mulheres para o Invisalign). Os pacientes completaram diários de desconforto após a consulta inicial, após 1 mês e após 2 meses. Foram registrados seus níveis de desconforto em repouso, enquanto mastigavam e mordiam, assim como o consumo de analgésicos e distúrbios do sono. Ambas as modalidades de tratamento demonstraram níveis semelhantes de desconforto inicial. Não houve diferenças significativas entre os gêneros. Os pacientes do grupo de aparelhos fixos tradicionais relataram significativamente maior desconforto do que os pacientes no grupo do Invisalign durante a primeira semana de tratamento ativo e após as primeiras e as segundas consultas mensais de ajuste. Houve significativamente mais desconforto durante a mastigação do que quando em repouso. Uma porcentagem maior de pacientes no grupo de aparelhos fixos relatou tomar analgésicos durante a primeira semana para dor dentária. Os autores concluíram que os pacientes tratados com aparelhos fixos tradicionais relataram maior desconforto e consumiram mais analgésicos do que pacientes tratados com o Invisalign.
Grunheid et al. (2017) verificaram a eficácia da tecnologia Invisalign para alcançar posições dentárias previstas em relação ao tipo de dente e direção de movimento. Para esse estudo foram selecionados 30 pacientes (13 homens e 17 mulheres) com média de idade de 21.6 +/- 9,8 anos. Os alinhadores eram trocados a cada 2 semanas, sem correções intermediárias ou alinhadores adicionais. O tempo médio do tratamento foi de 11 +/- 4 meses. Para obter modelos digitais pós-tratamento, foram realizadas moldagens de alginato e vazadas em gesso, que foram digitalizadas por meio de um escâner e convertidos em modelos digitais. Os dentes superiores apresentaram diferentes respostas quanto a posição preditiva e final, dependendo da sua posição no arco. Os segundos molares foram os dentes que apresentaram maior diferença clinicamente relevante. No arco inferior, apesar de diferenças estatisticamente relevantes terem sido encontradas, os autores não consideraram clinicamente significante. Os autores concluíram que, em geral, o Invisalign é capaz de alcançar as posições preditivas de dentes com alto precisão em casos sem extração. Contudo, alguns achados são relevantes: a expansão do arco
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superior pode não ser totalmente alcançada; os incisivos inferiores tendem a ser posicionados mais oclusal do que o previsto; a rotação de dentes arredondados pode ser incompleta; o torque em molares pode não ser totalmente atingido, com os segundos molares superiores frequentemente tendo uma magnitude clinicamente relevante de mais torque vestibular da coroa do que o previsto.
Gay et al. (2017) investigaram a incidência de reabsorções radicular em pacientes adultos tratados com Invisalign. Para esse estudo foram selecionados 71 pacientes (25 homens e 46 mulheres), com média de idade de 32,8 anos. As radiografias panorâmicas foram realizadas em dois momentos (início e final). O tempo médio de tratamento foi de 14 meses. Utilizou-se o programa de computador Orisceph (Orisline, Milão, Itália) para realizar as medições de um total de 1083 dentes. Observou-se em 41.81% dos dentes uma redução de comprimento da raiz pós-tratamento. Os autores concluíram que o tratamento com o Invisalign pode promover reabsorção radicular na mesma intensidade que sistemas ortodônticos convencionais. Khosravi et al. (2017) mensuraram as mudanças de dimensão vertical em pacientes com várias relações de sobremordida pré-tratamento apenas com o aparelho Invisalign. Além disso foi buscado a identificar as mudanças dentárias e esqueléticas associadas ao fechamento ou abertura de mordida. Para este estudo foi selecionado 120 pacientes (68 com overbite normais, 40 com mordida profunda e 12 com mordida aberta) com média de idade de 33 anos e 70% dos pacientes eram mulheres. As analises cefalométricas indicaram que os pacientes de mordida profunda tiveram uma abertura média de 1,5 mm, enquanto os pacientes de mordida aberta apresentaram um aprofundamento médio de 1,5 mm. A mudança média para os pacientes com overbite normal foi de 0,3 %. As mudanças na posição do Invisalign foram responsáveis pela maioria das melhoras nos grupos de mordida de aprofundamento e mordida aberta. Os autores concluíram que o Invisalign parece gerenciar a dimensão vertical relativamente bem e o mecanismo primário é através de movimentos de incisivos.
Iglesias-linares et al. (2017) compararam a frequência de Reabsorção radicular externa apical induzida ortodonticamente (OIEARR) em tratamento ortodônticos com Invisalign e com aparelhos fixos. Para o estudo foram selecionados 372 pacientes com média de idade de 27,69 ± 13,6 anos. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: Invisalign e aparelhos fixos com técnica do arco reto. Os pacientes do grupo Invisalign mudavam os alinhadores a cada 12 dias, em média. Foram
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rastreados os genes: da interleucina 1B (IL1B) (rs1143634), antagonista do receptor da interleucina 1 (IL1RN) (rs419598) e osteopontin (SPP1) (rs9138 / rs11730582). Os pacientes foram divididos de acordo com a presença de reabsorção radicular externa apical induzida ortodonticamente (OIEARR) determinado radiograficamente (> 2 mm). A complexidade clínica do caso e a extensão do deslocamento apical dos incisivos no plano sagital foram associados a um aumento do risco de Reabsorção radicular externa apical induzida ortodonticamente (OIEARR). Não foi encontrada relação estatisticamente significantes da Reabsorção radicular externa apical induzida ortodonticamente (OIEARR) com o tipo de aparelho ortodôntico utilizado, seja alinhador removível ou aparelho fixo. Apenas indivíduos homozigotos para o alelo T do IL1RN (rs419598) foram mais propensos ao Reabsorção radicular externa apical induzida ortodonticamente (OIEARR) durante o tratamento ortodôntico. Os autores concluíram que, sob as condições do estudo clínico, a possibilidade de apresentar Reabsorção radicular externa apical induzida ortodonticamente (OIEARR) com o Invisalign é semelhante ao uso de aparelhos fixos.
Castroflorio et al. (2017) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a expressão do ativador de receptor do fator nuclear kappa ligante (RANKL), osteoprotegerina (OPG), osteopontina (OPN), interleucina 1β (IL-1β) e fator de crescimento transformador ß1 (TGF-ß1) no fluido gengival (GCF) de dentes submetidos a forças ortodônticas liberadas por alinhadores. Para este estudo foram selecionados um total de 10 pacientes adultos saudáveis (5 homens e 5 mulheres). Para cada sujeito um segundo molar foi selecionado aleatoriamente como dente de teste e o molar contralateral serviu como controle. A intervenção ortodôntica padronizada foi representada pelo aparelho ortodôntico Invisalign. Usando o software ClinCheck, o tratamento foi planejado para distalizar apenas um segundo molar selecionado aleatoriamente em isolamento no início do tratamento. As amostras GCF foram obtidas dos locais de pressão e tensão do dente teste e dos sítios mesiovestibular e distovestibular do dente controle. Todos os planos de tratamento foram projetados pelo mesmo operador e o estadiamento foi estabelecido em 0,25 mm por alinhador. O estudo durou 3 semanas, durante o qual os sujeitos investigados utilizaram apenas o primeiro alinhador planejado com apenas um movimento, ou seja, a distalização de um segundo molar. A IL-1β mostrou um aumento significativo nos locais de pressão após 1 semana e 3 semanas em relação à linha de base (P <0,05) em comparação com os locais de controle. A cinética de TGF-1β e OPN foi
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caracterizada por um aumento significativo nos locais de tensão dos dentes de teste (P <0,05) após 3 semanas da aplicação da força ortodôntica. O nível de RANKL foi significativamente aumentado nos locais de pressão e tensão após 1 hora e após 1 semana a partir da aplicação das forças ortodônticas (P = 0,023 e P = 0,043, respectivamente). Os autores concluíram que foi observado aumento da concentração de mediadores de modelagem e remodelação óssea nos sítios de pressão (IL-1β, RANKL) e sítios de tensão (TGF-1β, OPN). Esses cenários são compatíveis com estudos prévios in vivo e in vitro que investigam os efeitos biológicos do movimento dentário ortodôntico.
Pereira, Brandelli e Flores-Mir (2018) avaliaram a satisfação do paciente e as mudanças na qualidade de vida relacionada à saúde bucal imediatamente após o tratamento ortodôntico usando o sistema Invisalign. Para este estudo foram selecionados 81 pacientes (29,6% homens e 70,4% mulheres), maiores de 18 anos de idade, tratados com o sistema Invisalign. Os pacientes foram selecionados em consultórios particulares e submetidos a dois questionários validados (94 questões): Impacto Dental da Vida Diária (DIDL), que abordou 5 dimensões da vida (aparência, dor, conforto, desempenho geral e restrição alimentar) e Questionário de Satisfação do Paciente (PSQ), que explorou a satisfação do paciente (relação médico-paciente, aspectos situacionais, melhorias psicossociais e dentofaciais e função dentária). As melhoras mais significativas descritas foram na aparência, no comer e no mastigar (mais de 70% das questões positivas). Impacção de alimentos entre os dentes (24% dos participantes) e dor (16%) foram as fontes mais comuns de insatisfação. Em relação ao PSQ, frases da categoria de relacionamento médico-paciente, tais como “o ortodontista me tratou com respeito” e “explicou cuidadosamente como seria o tratamento” foram associadas à maior satisfação do paciente. A este respeito, alinhadores Invisalign têm as vantagens de serem invisíveis e removíveis, portanto, eles são mais propensos a serem aceitos por pacientes. Os autores concluíram que as mudanças positivas na aparência e a relação médico-paciente foram os fatores que melhor se correlacionaram com o grau de satisfação do paciente.
Lu et al. (2018) realizaram uma revisão sistemática para testar a hipótese de que a saúde periodontal dos pacientes tratados com o sistema Invisalign pode ser superior aos pacientes tratados com aparelhos ortodônticos fixo, e em seguida, realizar uma meta-análise para sua confirmação. Foram selecionados trabalhos em bases de dados (Biblioteca Cochrane, EMBASE, PubMed, Medline, Banco de dados
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de literatura biomédica chinesa, CNKI e Wan Fang Data) publicados até outubro de 2017 e, manualmente, suas referências. Foram considerados os seguintes índices: gengival (GI), PLI, profundidade de sondagem do sulco (SPD) e de sangramento do sulco (SBI). Sete estudos envolvendo 368 pacientes (183 Invisalign e 185 controle) foram incluídos na meta-análise. Os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significativa de GI e de SPD entre os grupos Invisalign e controle, quando avaliados em 1, 3 e 6 meses, exceto para o índice de Ramfjord aos 6 meses. Os autores concluíram que a possibilidade de o Invisalign permitir uma melhor saúde periodontal precisa ser confirmada por mais ensaios clínicos randomizados.
Almasoud (2018) realizou um estudo com dois objetivos: comparar a percepção de dor entre pacientes tratados com aparelhos fixos passivos autoligáveis e alinhadores Invisalign; e observar a intensidade e a duração da dor durante a fase inicial do tratamento e relatar o uso de analgésicos para o alívio de dor. Para o estudo foi selecionado 64 participantes (32 com aparelhos fixos autoligáveis passivos e 32 com alinhadores Invisalign). Imediatamente após a instalação dos aparelhos, a percepção de dor dos pacientes foi avaliada por meio de um questionário. As respostas foram registradas em 4 horas, 24 horas, 3 dias e 7 dias. Uma menor porcentagem de pacientes tratados com alinhadores Invisalign relataram dor do que os pacientes tratados com aparelhos fixos autoligáveis passivos às 4 horas, 24 horas, no 3º dia e no 7º dia, e essas diferenças foram estatisticamente significantes (p = 0,001). Os pacientes tratados com alinhadores Invisalign tiveram níveis significativamente mais baixos de dor do que aqueles tratados com aparelhos fixos autoligáveis passivos em 4 horas, 24 horas, 3º dia e 7º dia (p = 0,001). Os maiores níveis de dor para ambos os grupos de pacientes foram registrados em 24 horas após a colocação inicial dos aparelhos ortodônticos. Menos participantes com alinhadores Invisalign usaram analgésicos (acetaminofeno/paracetamol) às 4 horas e 24 horas do que aqueles tratados com aparelhos fixos autoligáveis passivos, e essas diferenças foram estatisticamente significativas. Os autores concluíram que durante a primeira semana de tratamento ortodôntico, pacientes tratados com alinhadores Invisalign relataram menos dor do que aqueles tratados com aparelhos fixos passivos autoligáveis.
Charalampakis et al. (2018) determinaram a precisão dos movimentos dentários planejados com o Invisalign. Para este estudo foram selecionados 20
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pacientes adultos (3 homens e 17 mulheres), com média de idade de 37 anos. Os alinhadores foram trocados a cada 2 semanas, o tempo médio de tratamento foi de 12 meses (62,5 meses). Os modelos previstos e alcançados foram sobrepostos aos iniciais nos dentes posteriores usando um software. Trezentos e noventa e oito dentes foram medidos para movimentos verticais, horizontais e rotacionais, e as larguras transversais foram medidas. A quantidade de movimento dentário previsto foi comparada com a quantidade alcançada para cada movimento. Os movimentos horizontais de todos os incisivos pareciam ser precisos, com diferenças pequenas (0,20-0,25 mm) ou insignificantes entre as quantidades previstas e alcançadas. Movimentos verticais e, particularmente, intrusões de incisivos centrais superiores foram encontrados para ser menos preciso, com uma diferença mediana de 1,5 mm (p = 0,001). Todas as rotações alcançadas foram significativamente menores do que as previstas, com os caninos superiores exibindo a maior diferença de 3,05 mm (p = 0,001). Os autores concluíram que os movimentos mais imprecisos identificados no estudo foram a intrusão dos incisivos e a rotação dos caninos.
Papadimitriou et al. (2018) realizaram um estudo com o objetivo de pesquisar sistematicamente a literatura e sintetizar as atuais evidências científicas disponíveis a respeito da efetividade clínica do sistema Invisalign como principal terapia ortodôntica para pacientes ortodônticos de qualquer faixa etária tratada com este método comparando-os entre si, ou aqueles com aparelhos convencionais e avaliando o nível de eficácia em várias más-oclusões. Para o estudo, baseado nas diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews e Meta-Analyzes (PRISMA), foram feitas pesquisas em bases de dados eletrônicas de literatura publicada e não publicada. As listas de referência de todos os artigos elegíveis foram examinadas para estudos adicionais. Três estudos clínicos randomizados (ECR), oito prospectivos e 11 retrospectivos foram incluídos. Em geral, o nível de evidência foi moderado e o risco de viés variou de baixo a alto, dado o baixo risco de viés nos ECR incluídos e o risco moderado (n = 13) ou alto (n = 6) dos outros estudos. A falta de protocolos padronizados e a alta quantidade de heterogeneidade clínica e metodológica entre os estudos impediram uma interpretação válida dos resultados reais por meio de estimativas agrupadas. No entanto, houve substancial consistência entre os estudos de que o sistema Invisalign é uma alternativa viável à terapia ortodôntica convencional na correção de más oclusões leves a moderadas em indivíduos adultos que não necessitam de extração. Além disso, os alinhadores
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Invisalign podem previsivelmente nivelar, inclinar e corrigir rotação (exceto caninos e pré-molares). Por outro lado, a eficácia limitada foi identificada na expansão do arco através do movimento dentário de corpo, fechamento do espaço de extração, correções dos contatos oclusais e maiores discrepâncias ântero-posteriores e verticais. Os autores concluíram que o Invisalign pode tratar casos leves de não extração mais rápidos, mas requer mais tempo do que o tratamento com aparelho fixo para casos mais complexos.
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4 DISCUSSÃO
O Invisalign parece responder de maneira semelhante aos estímulos ortodônticos convencionais. Castroflorio et al. (2017) demonstrou que o sistema permite um aumento da concentração de mediadores de remodelação e modelagem óssea nos locais de pressão (IL- b, RANKL) e em locais de tensão (TGF-1 b, OPN). Por esta razão, segundo Gay et al. (2017) e Iglesias-Linares et al. (2017), o tratamento com alinhadores Invisalign podem levar a reabsorção radicular na mesma intensidade que sistemas ortodônticos convencionais.
De acordo com Kravitz (2007), há muito o que pesquisar sobre a biomecânica e a eficácia do sistema Invisalign. Para Papadimitriou et al. (2018), o Invisalign possui limitações importantes que incluem fechamento do espaço de extração, correções dos contatos oclusais e discrepâncias ântero-posteriores e verticais mais importantes. Os autores acrescentam a expansão do arco através de movimentos de corpo dos dentes como uma limitação que, segundo Houle et al. (2017), é mais importante na região posterior. Outras limitações são descritas por Grunheid, Loh e Larson (2017) esclarecem que a expansão do arco superior pode não ser totalmente alcançada; os incisivos inferiores tendem a ser posicionados mais oclusal do que o previsto; a rotação de dentes arredondados pode ser incompleta; e o torque em molares pode não ser totalmente atingido, com os segundos molares superiores frequentemente tendo uma magnitude clinicamente relevante de mais torque vestibular na coroa do que o previsto. Para Charalampakis et al. (2018), os movimentos mais imprecisos com o Invisalign são a intrusão dos incisivos e a rotação dos caninos.
Apesar das limitações citadas, em casos leves e moderados sem extração, o Invisalign é capaz de alcançar as posições dentárias planejadas com alta precisão. Alguns estudos apontam que o tratamento com o Invisalign do overbite gerencia a dimensão vertical relativamente bem e o mecanismo primário é através dos movimentos dos incisivos (GRUNHEID; LOH; LARSON, 2017; KHOSRAVI et al., 2017; PAPADIMITRIOU et al., 2018). Para Krieger et al. (2012), em tratamentos com falta de espaço severa, o apinhamento é resolvido pela protrusão de dentes anteriores. Segundo Duncan et al. (2016), além do movimento protrusivo dos incisivos, a expansão de todo o arco para vestibular e a redução interproximal, são mecanismos importantes do tratamento com Invisalign.
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O tratamento com o Invisalign parece permitir uma boa saúde periodontal. Azaripour et al. (2015), Levrini et al. (2015) e Miethke e Brauner (2007) demostraram que o uso do Invisalign permite uma melhor saúde periodontal quando comparado com os aparelhos fixos tradicionais por facilitar os procedimentos de higiene oral. Kaskhanechi et al. (2013) demonstraram que, durante o tratamento com o Invisalign, há menores níveis de placa, inflamação gengival, sangramento e profundidade a sondagens. Portanto, para Kaskhanechi et al. (2013) e Levrini et al. (2015) o Invisalign deve ser considerado como uma primeira opção de tratamento em pacientes com risco de desenvolver doença periodontal. Entretanto, Lu et al. (2013) sugerem que mais estudos sejam realizados para confirmar estes achados. Além disso, Pereira, Brandelli e Flores-Mir (2018) encontraram a impacção de alimento entre os dentes como um fator negativo relacionado a esses alinhadores.
Em relação à percepção do paciente, o Invisalign parece ser mais aceito do que o aparelho fixo (AZARIPOUR et al., 2015). Isto pode estar relacionado ao fato de que, durante a primeira semana, há menos relatos de dor entre os pacientes que tratam com Invisalign (ALMASOUD, 2018; MILLER et al., 2007). Isto é confirmado por Almasoud (2018) e White et al. (2017), que descrevem um menor uso de analgésicos quando comparado aos aparelhos fixos tradicionais. Para Pereira, Brandelli e Flores-Mir (2018), as mudanças mais positivas são encontradas na aparência e na mastigação.
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5 CONCLUSÃO
Por meio desta revisão de literatura foi possível concluir que o sistema Invisalign permite realizar tratamento ortodônticos satisfatórios que não necessitem de expansões, extrações e correções sagitais importantes. Contudo, correções de torque radicular ou rotações, especialmente em dentes arredondados, são mais difíceis de serem obtidas.
Por permitir uma higienização mais rigorosa e haver um menor acúmulo de placa, pacientes com sequelas de doença periodontal têm no Invisalign uma boa indicação. Um menor desconforto inicial, e consequente menor uso de analgésicos, assim como um menor impacto negativo na estética do sorriso, são características positivas desse sistema de alinhadores.
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REFERÊNCIAS
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