MINISTÉRIO DA SAÚDE
MISSÃO PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS
NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
CARTEIRA DE SERVIÇOS
ÍNDICE
1. NOTA INTRODUTÓRIA 3
2. ANÁLISE E PROSPECTIVA 4
3. CONCEITOS, PRINCÍPIOS E ORGANIZAÇÃO GERAL 8
4. CARTEIRA DE SERVIÇOS 11
4.1 Equipa da USF 11
4.2 Equipa de Cuidados Continuados Integrados 13 4.3 Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos 15
5. ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS EQUIPAS DOMICILIÁRIAS 16
6. FINANCIAMENTO 19
7. GLOSSÁRIO 20
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23
ANEXOS 24
Anexo IFolha de Ingresso na RNCCI 25 Anexo II
Carteira de Cuidados Paliativos 33 Anexo III
1. Nota Introdutória
A Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), na sequência da publicação do documento «Modelos Organizacionais das Unidades de Saúde Familiar (USF) /Carteira de Serviços das USF», tem vindo a constatar, em diferentes contextos, a existência de dúvidas e interpretações diversas relativamente à área dos cuidados continuados, que urge esclarecer.
As questões que têm sido colocadas à MCSP, referem-se sobretudo à correcta distinção entre (i) continuidade de cuidados, (ii) cuidados continuados e (iii) cuidados continuados integrados. Tais dificuldades de interpretação têm sido sobremaneira evidentes quando se pretende definir uma carteira básica de serviços versus carteira adicional para as USF ou outras unidades funcionais do novo modelo organizacional do centro de saúde (CS), nomeadamente para esta área dos cuidados de saúde primários (CSP).
No sentido de melhor esclarecer o entendimento que as estruturas de missão com responsabilidade nesta área da prestação de cuidados (MCSP e a Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados - UMCCI) têm desta matéria, é agora divulgado o presente documento que, esperamos, possa contribuir para dissipar algumas dúvidas emergentes das reformas em curso.
Os critérios informadores para a constituição das futuras equipas domiciliárias no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) serão objecto de outro documento orientador a elaborar entre a MCSP e a UMCCI.
Agradecemos a todos os profissionais de diferentes CS que, a pedido da MCSP, se disponibilizaram a partilhar as suas experiências e esclarecer conceitos e práticas nesta área e, em particular, a Dr.ª Isabel Galriça Neto e a Enf.ª Nélia Trindade, ao permitirem que o seu documento de trabalho fosse utilizado como excelente base à elaboração deste documento orientador.
2. Análise e Prospectiva
O envelhecimento demográfico, as alterações do padrão epidemiológico e da estrutura e comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, determinam novas necessidades em saúde e conduzem ao aparecimento de um grupo significativo de doentes para os quais, independentemente da idade e dos problemas decorrentes da sua perda de autonomia, urge organizar respostas adequadas à crescente necessidade de cuidados continuados, de forma personalizada, de qualidade e em proximidade, muito diferente do modelo de intervenção na doença aguda.
Estas situações, pela sua duração e complexidade, têm inevitavelmente repercussões nos gastos com os cuidados de saúde e sociais, mas também, e de forma marcada, nos familiares, pelo que importa reduzir as incapacidades, numa atitude de recuperação global precoce e adequada às necessidades individuais e familiares, envolvendo a comunidade, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dos recursos existentes e dinamizadora de acções cada vez mais próximas dos cidadãos. Por questões éticas de garantir a acessibilidade aos cuidados e de evitar a exclusão social, e pelos progressos técnicos já alcançados, entidades como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Conselho da Europa (2004) ressaltam a necessidade de os doentes crónicos não serem discriminados por se encontrarem no domicílio. Este local surge como o mais privilegiado para a prestação dos cuidados aos doentes crónicos, nomeadamente aos mais dependentes e/ou em fase avançada de doenças graves e incuráveis.
Prevê-se que cerca de 11 a 15% da população idosa de uma determinada área geográfica terá necessidade de cuidados continuados de saúde. Existe, ainda, um outro grupo de doentes, de menor dimensão e com menos de 65 anos, cuja situação de dependência não decorre da idade. De entre a população de doentes crónicos dependentes com necessidade de cuidados continuados, destacam-se aqueles com sofrimento associado à fase avançada de muitas doenças (oncológicas ou não) que, por sintomas descontrolados e outros problemas que decorrem da sua situação de fim de vida, se situam na esfera de acção dos cuidados paliativos.
e melhoria de estratégias de intervenção comunitária, que mobilizem respostas integradas e satisfaçam as necessidades específicas desta população.
Enquanto estrutura de primeira linha de cuidados de saúde ao indivíduo/família e à comunidade, o CS tem a responsabilidade de desenvolver grande parte da sua actividade no local onde o cidadão vive, trabalha e se relaciona. Estas intervenções incluem, quer as dirigidas ao indivíduo dependente e família, no domicílio, e orientadas para a prevenção, resolução ou paliação de problemas concretos, quer as dirigidas a grupos populacionais e/ou ambientes específicos, numa perspectiva de promoção e protecção da saúde das populações.
Constituindo os cuidados domiciliários uma área de intervenção de extraordinária relevância nos CSP, é evidente que os cuidados continuados, não se limitando a tal, mas originando uma boa parte dos mesmos, deverão ser sempre considerados um serviço prestado pelo CS.
Neste contexto, e no domínio da RNCCI, a prestação dos cuidados de saúde e de apoio social, baseada num modelo de intervenção integrada e articulada, é assegurada por equipas domiciliárias, designadamente as equipas de saúde familiar das USF, de cuidados continuados integrados (ECCI) e a comunitária de suporte em cuidados paliativos (ECSCP), constituindo-se esta última, como um núcleo especializado das primeiras. Cada CS deverá, assim, incorporar na sua nova estrutura organizacional uma Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), cujo âmbito de actuação será a intervenção a grupos e comunidade, onde se integrarão as ECCI e ECSCP.
Estas duas últimas equipas serão constituídas por profissionais do CS das várias áreas científicas da saúde, nomeadamente enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e da fala, psicólogos, entre outros, e da área social, os quais, de acordo com o seu perfil técnico e competências, bem como à especificidade de cada área de intervenção, organizar-se-ão, em geometria variável, consoante as necessidades e recursos disponíveis.
No entanto, para a sua constituição deverão ser observados os rácios de dotação de pessoal e competências que garantam a prestação de cuidados seguros e de qualidade. Reúnem recursos multiprofissionais, especializados e/ou diferenciados, organizados por área geográfica, permitindo que sejam referência, neste âmbito, para equipas das outras unidades funcionais do CS e de pessoas não abrangidas pelas USF.
As equipas multiprofissionais das USF e outras unidades funcionais homólogas1,
enquanto “gestoras” da saúde da população aí inscrita e prestadoras de cuidados desde a concepção até à morte, deverão ter parte activa e imprescindível nestas actividades interdisciplinares de apoio domiciliário. Estas actividades pretendem responder cabalmente às necessidades dos doentes e/ou dependentes e suas famílias, devendo constituir-se como alternativa credível e eficaz ao sistemático recurso destes aos serviços de urgência e internamentos hospitalares.
Esgotada a capacidade instalada do CS para a resposta às necessidades da população, deverá ser contratualizado com os mesmos profissionais uma prestação adicional e/ou, em último recurso, a entidades externas.
No que se refere às situações do âmbito dos cuidados paliativos, considera-se que deverão ser, maioritariamente, atribuídas à responsabilidade das ECCI dos CS2. Para
que tal desiderato seja atingido, deverão ser contempladas não só todas as acções inerentes ao perfil quer do médico quer do enfermeiro de família, mas também as acções paliativas3, com recurso criterioso, e em circunstâncias tipificadas, às ECSCP4.
Prevenir-se-ão assim, a duplicação de intervenções, garantindo uma economia de escala, através da racionalização da utilização de recursos humanos e outros.
A complexidade das situações, a formação e a disponibilidade dos profissionais de saúde na primeira linha de cuidados, constituem os factores decisivos para a escolha do tipo de apoio técnico que o doente e família receberão. A pessoa em situação de dependência nunca deverá ser prejudicada por falta de articulação dos diferentes níveis e equipas prestadoras de cuidados, contribuindo, por outro lado, para que o sofrimento de todos diminua e para que os ganhos em saúde sejam cada vez mais significativos.
Equipa Coordenadora Local
A Equipa Coordenadora Local (ECL), estrutura de coordenação a integrar o CS, na dependência funcional da coordenação regional da RNCCI, é constituída por
1
Considera-se unidades funcionais homólogas as unidades multiprofissionais de cuidados familiares ainda não organizadas em USF.
representantes dos CSP (médico e enfermeiro), da segurança social e da autarquia (este opcional).
O coordenador desta equipa deverá ser, preferencialmente, um profissional da UCC, que articulará com as equipas domiciliárias existentes no CS.
A ECL assume assim, um papel essencial na gestão dos recursos (humanos e institucionais), nas actividades e no circuito da pessoa em situação de dependência na Rede, sendo especialmente responsável pela avaliação das situações de saúde e sociais, pela verificação do cumprimento dos critérios de referenciação (Anexo I), implementação do plano individual de cuidados e respectiva monitorização.
3. Conceitos, Princípios e Organização Geral
Os cuidados de saúde domiciliários são cuidados prestados de forma continuada, orientados para a resolução dos problemas de saúde das pessoas e cuja complexidade não requer a sua institucionalização mas que, pela sua situação de dependência global, transitória ou crónica, as impede de se deslocarem ao CS. Este conceito distingue-se do de hospitalização domiciliária.
Estão subjacentes à prestação de cuidados de saúde domiciliários os seguintes pressupostos:
a. É um processo de apoio longitudinal, transversal e continuado aos diferentes níveis de cuidados;
b. Realiza-se no domicílio5 do cidadão;
c. Realiza-se com base numa concepção holística;
d. O “alvo de cuidados” é a pessoa doente/dependente e a sua família, ou outros cuidadores informais;
e. O enquadramento das necessidades e as respostas devem ser olhadas na perspectiva da intervenção interdisciplinar e em rede;
f. Os recursos necessários para a resolução dos problemas detectados são facilmente mobilizáveis para e no domicílio.
Os cuidados de saúde domiciliários concretizam-se através da realização de Visitas
Domiciliárias. Enquanto consultas que são, estas devem conter actividades de
avaliação e detecção de necessidades/problemas do doente, da família, bem como contemplar a resposta às mesmas através de um plano integrado de intervenção. Poderão ser programadas ou desencadeadas por intercorrências relacionadas directamente com o problema de base ou outros.
A periodicidade das visitas programadas varia em função das necessidades de cuidados do doente e deverá ser estabelecida, consensualmente na e em equipa, onde necessariamente se inclui o doente, a família e/ou cuidador, com base nos resultados que se pretendem atingir.
O recurso às tecnologias de informação e comunicação, designadamente telefone fixo e móvel, fax, e-mail, entre outros, é imprescindível e deve facilitar a comunicação directa entre o cidadão e as equipas prestadoras de cuidados e entre os profissionais que as constituem, sendo seguramente uma boa ajuda no seguimento das situações crónicas no domicílio, permitindo a rápida e cómoda orientação e resolução de situações, tranquilizando familiares e doentes.
A utilização destes recursos deverá estar claramente integrada e definida nas actividades de apoio domiciliário, sendo necessário garantir, nomeadamente, a disponibilidade material e de equipamento para a sua operacionalização.
De acordo com o DL n.º 101/2006, o desenho da RNCCI define a tipologia das equipas que prestam cuidados de saúde domiciliários, as quais funcionarão em estreita articulação com as outras estruturas da Rede, designadamente as unidades de internamento, devendo respeitar os princípios:
a. Prestação individualizada e humanizada de cuidados;
b. Continuidade dos cuidados entre os diferentes serviços, sectores e níveis de diferenciação, mediante a articulação e coordenação em rede;
c. Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e equipas da Rede;
d. Proximidade da prestação dos cuidados, através da potenciação de serviços comunitários de proximidade;
e. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade na prestação dos cuidados;
f. Avaliação integral das necessidades da pessoa em situação de dependência e definição periódica de objectivos de funcionalidade e autonomia;
g. Promoção, recuperação contínua ou manutenção da funcionalidade e da autonomia;
h. Participação da pessoa em situação de dependência, e dos seus familiares ou representante legal, na elaboração do plano individual de intervenção e no encaminhamento para as unidades e equipas da Rede;
i. Participação e co-responsabilização da família e dos cuidadores principais na prestação dos cuidados;
O desenvolvimento dos cuidados domiciliários baseia-se na actividade de uma equipa multidisciplinar na qual, de acordo com as necessidades avaliadas e detectadas, os diferentes profissionais devem partilhar a responsabilidade da prestação dos cuidados ao doente e seus familiares. Para uma melhor coordenação, monitorização e avaliação das diferentes intervenções é necessário distribuir, claramente, tarefas e responsabilidades a cada um, evitando desperdício de energias humanas e de recursos, pelo que se propõe a designação de um Gestor de Caso, dependendo da tipologia de cuidados necessários, sem prejuízo do papel fulcral do médico e do enfermeiro de família nestas situações.
Pese embora o reconhecimento dos enfermeiros como um importante recurso qualificado para os cuidados de proximidade a esta população, pelo desenvolvimento de uma prática continuada, integrada e globalizante, o tipo e complexidade das necessidades dos doentes dependentes exigem que a sua abordagem seja feita, não isoladamente, mas, obrigatoriamente, com a participação médica contínua e o apoio social ou de outros técnicos de saúde, sempre que a situação o justifique.
As actividades a desenvolver devem incluir as de promoção da saúde e prevenção da doença, assim como as de tratamento da doença e reabilitação de carácter geral e as específicas. É ainda fundamental a valorização e monitorização de sintomas, bem como a detecção precoce de complicações.
No caso de doentes em fase terminal, e apesar de se manter e reforçar a necessidade do trabalho interdisciplinar, o médico poderá ser chamado a intervir mais directamente e com mais frequência, dada a maior instabilidade evolutiva deste tipo de situações. Para as pessoas que careçam de cuidados de maior complexidade, seja pela sua quantidade ou pela sua diferenciação/especificidade, o apoio domiciliário pode não ser viável quer por parte da família, quer por parte dos profissionais das equipas domiciliárias, implicando, nesse caso, a sua referenciação para os diferentes níveis de assistência na Rede.
4. Carteira de Serviços
Os cuidados domiciliários devem ser entendidos como parte integrante na resposta às necessidades de cuidados continuados integrados.
No sentido de melhor clarificar o conjunto de actividades inerentes a cada uma das equipas prestadoras destes cuidados, e de acordo com o seu âmbito de actuação, as carteiras de serviços poderão ser distintas.
Dever-se-á ter em conta que no processo de reconfiguração dos CS coexistirão unidades prestadoras de cuidados de saúde personalizados ao indivíduo e família, homólogas às USF em termos de missão e âmbito de intervenção, constituídas por profissionais que, por circunstâncias diversas, ainda não adoptaram o modelo de organização das USF, as quais obedecerão a princípios organizacionais um pouco diferentes e a serem definidos pela nova estrutura de gestão executiva e clínica do futuro CS.
4.1 Equipa da USF
A USF, assumida como uma das unidades funcionais do CS, é considerada a célula
organizacional elementar de prestação de cuidados de saúde aos indivíduos e famílias aí inscritos e a carteira básica de serviços, o seu compromisso nuclear de
prestação de cuidados. Numa perspectiva de desenvolvimento de actividades em rede com as outras unidades funcionais do CS, importa definir critérios a partir dos quais a prestação de cuidados de saúde pela equipa da USF, no âmbito dos cuidados continuados a pessoas com deficiência e/ou em situação de dependência, deixa de fazer parte da carteira básica de serviços e passa para a responsabilidade da ECCI do CS, em articulação com a equipa de saúde familiar. Esta colaboração, embora constitua a face visível duma racional gestão dos recursos humanos do CS, não deverá perturbar a regular concretização dos compromissos inerentes à carteira básica de serviços assumida pela USF em questão.
Em função de critérios de distribuição geográfica da população residente e da alocação de recursos humanos, médicos e enfermeiros de diferentes USF poderão integrar a ECCI do CS a que pertencem, implicando, tal possibilidade, a necessária contratualização em termos de carteira adicional de serviços.
A actividade domiciliária prestada pela equipa técnica núclear (médico e enfermeiro) da USF, em contexo da carteira básica de serviços para esta população, deve incorporar os princípios já enunciados para as actividades da Rede e assegurar, em estreita articulação com a ECCI, o cumprimento das seguintes actividades:
1. Pessoa em situação de dependência: cuidados de saúde prestados no
domicílio da pessoa em situação de dependência a qual, independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condições:
• Pessoas obrigadas a passar a maior parte do tempo acamadas e que dependem maioritariamente de terceiros para a realização das Actividades de Vida Diária (AVD);
• Pessoas que, por motivo de por doença, apresentem marcada
impossibilidade (transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos seus domicílios (carecem obrigatoriamente da ajuda de terceiros).
2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro,
prestado no domicílio do doente ou na USF.
Como forma de garantir condições para que os profissionais que integram as USF não comprometam a execução da respectiva carteira básica de serviços, considera-se que a excedem as situações a seguir apresentadas:
• Quando a frequência da prestação de cuidados de saúde é superior a 1 vez por dia;
• Pessoas que requeiram mais de 1h e 30 minutos por dia, de prestação de cuidados de saúde por parte dos elementos da equipa de saúde familiar, para além de 3 dias por semana;
• Pessoas que requeiram a prestação de cuidados de saúde para além do horário normal de funcionamento da USF, incluíndo fins de semana e feriados;
• Pessoas que necessitem de outro tipo de cuidados de saúde
especializados (fisioterapia, psicologia, paliativos e outros) e/ou de apoio social.
Nestas situações, a concretização dos cuidados de saúde relacionados com os critérios de inclusão na RNCCI, deverá ser maioritariamente da responsabilidade da ECCI ou, em casos em que existam critérios para tal, ponderar o seu internamento.
4.2 Equipa de Cuidados Continuados Integrados
A ECCI é uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos CSP e das entidades de apoio social, para a prestação de serviços domiciliários, decorrentes da avaliação integral, de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ou outros, a pessoas em situação de dependência funcional, doença terminal, ou em processo de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requer internamento mas que não podem deslocar-se de forma autónoma. (cf. Artigo 27.º do
DL 101/2006, de 6 de Junho).
Esta equipa apoia-se nos recursos locais (humanos e outros) disponíveis, no âmbito
de cada CS e do serviço local da Segurança Social, conjugados com os outros serviços comunitários, nomeadamente as autarquias. Integra os profissionais médicos, de enfermagem, de reabilitação, de apoio social e psicológico e outros destinados à prestação de cuidados no domicílio, recorrendo à imprescindível articulação dos diferentes profissionais da equipa e outros recursos do CS e da comunidade (cf. Artigo
27º do DL 101/2006 de 6 de Junho).
Como equipa multiprofissional e interinstitucional assegura, ao longo dos 7 dias na semana e no horário de funcionamento normal do CS, a resposta em várias áreas, definidas no diploma que criou a RNCCI, designadamente:
• Cuidados domiciliários médicos e de enfermagem, de natureza
preventiva, curativa, reabilitadora e acções paliativas, devendo as visitas dos profissionais ser programadas, regulares e ter por base as necessidades clínicas detectadas pela equipa;
• Cuidados de fisioterapia;
• Apoio psicológico, social e ocupacional envolvendo os familiares e
outros prestadores de cuidados;
• Educação para a saúde aos doentes, familiares e cuidadores; • Apoio na satisfação das necessidades básicas;
• Apoio nas actividades instrumentais da vida diária;
• Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde e
sociais.
• Produção e tratamento de informação por forma a garantir a
organização de indicadores de avaliação
A actividade domiciliária6 para esta equipa incorpora os princípios definidos para as
actividades da Rede e assegura, em estreita articulação com as outras equipas de prestadores, o cumprimento das seguintes actividades:
1. Pessoa em situação de dependência: cuidados de saúde e de apoio social e
psicológico prestados no domicílio da pessoa em situação de dependência que, independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condições:
• População alvo das USF que, pela intensidade dos cuidados necessários e decorrentes dos critérios atrás definidos, ultrapassam os limites da capacidade instalada da equipa da USF, na resposta à carteira básica de serviços;
• Pessoas acamadas a maior parte do tempo e que dependem
maioritariamente de terceiros para a realização das AVD, não abrangidas pelas USF ou outra unidade funcional do CS (por exemplo sem médico de família atribuído) ou que, por doença, apresentem marcada impossibilidade (transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos seus domicílios.
2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro,
prestado no domicílio do doente acima identificado.
Esta equipa assegurará ainda cuidados paliativos e/ou de reabilitação no domicílio, em carteira adicional de serviços, aos doentes que deles necessitem e que residam (temporária ou permanentemente) na área de influência do CS, contando, para tal, com o apoio da ECSCP.
4.3 Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos
A ECSCP é um núcleo especializado da UCC do CS, multidisciplinar, com formação específica em cuidados paliativos e deve integrar, no mínimo, um médico e um enfermeiro. Tem por finalidade prestar apoio e aconselhamento diferenciado em cuidados paliativos às ECCI e às unidades de internamento de média e longa duração e manutenção.
A ECSCP assegura, designadamente:
• Formação em cuidados paliativos dirigida às equipas de saúde familiar
do centro de saúde e aos profissionais que prestam cuidados continuados domiciliários;
• A avaliação integral do doente;
• Tratamentos e intervenções paliativas a doentes complexos;
• A gestão e controlo dos procedimentos de articulação entre os recursos
e níveis de saúde e sociais;
• Assessoria e apoio às equipas de cuidados continuados integrados; • Assessoria aos familiares e / ou cuidadores.
Por se tratar de uma área de actuação muito específica, estes cuidados constituirão, para o CS, carteira adicional de serviços, entendendo-se que o aprofundamento dos conteúdos organico-funcionais deverá fazer parte de um documento distinto.
5. Organização e Funcionamento das Equipas
Domiciliárias
Independentemente da equipa prestadora de cuidados, devem ser considerados, neste âmbito, os seguintes parâmetros:
População Alvo: área de influência do CS
Pessoas com critérios de fragilidade, em situação de dependência para
desenvolver as AVD;
Pessoas com doenças crónicas, que necessitam de vigilância e tratamento
no domicílio;
Pessoas com doença grave, em fase avançada ou terminal;
Pessoas com necessidade de continuidade de cuidados iniciados nos hospitais ou unidades de internamento da RNCCI, impossibilitadas de se
deslocarem ao CS;
Familiares e/ou cuidadores principais.
Requisitos de Prestação
Os requisitos a seguir apresentados consideram-se essenciais para a organização e funcionamento das equipas domiciliárias. Contudo, a sua implementação poderá ser feita de forma progressiva (“o caminho faz-se caminhando”).
Apoio aos Doentes Dependentes e/ou Terminais
• Existência na equipa de um registo central informatizado com os doentes em situação de dependência e/ou terminais (obrigatoriamente com a data de inclusão e o diagnóstico que motivou a mesma, assim como a avaliação da dependência, através de um instrumento único7),
• Realização de visitas domiciliárias regulares programadas em função das necessidades dos doentes e do respectivo “plano de cuidados”; • Possibilidade de realização de visitas domiciliárias não-programadas
e/ou orientação telefónica como resposta a intercorrências, concretizadas, desejavelmente, nas 24h seguintes ao conhecimento da ocorrência;
• Existência de registo clínico individual informatizado adequado e com interface para o programa usado no CS e na RNCCI, com a avaliação das necessidades, follow-up e plano de actividades), assim como a identificação do(s) cuidador(es) principal(is) (cf. número 2 do Artigo 35.º do DL 101/2006, de 6 de Junho);
• Existência de protocolos clínicos, incluídos nas normas técnicas, para a resolução dos sintomas mais frequentes nestes doentes;
• Seguimento opcional, em função da preparação específica dos profissionais da equipa em cuidados paliativos, e em articulação obrigatória com a ECSCP, de doentes em situações devidamente identificadas. Esta colaboração deverá ser objecto de contratualização em carteira adicional de serviços (Anexo II);
• Existência de protocolos para provisão, armazenamento e transporte de fármacos necessários ao controlo de sintomas, abrangidos por legislação especial (opióides, benzodiazeopinas e outros) e a ter em conta na gestão de stocks do CS;
• Existência de protocolos, bem como, de canais de articulação e de referenciação para as outras estruturas da Rede, em função das necessidades e evolução.
Sistemas de Informação e Registos
Deverá existir um registo central informatizado de actualização automática, tendo em conta, não só a informação disponibilizada pelas aplicações em uso nos CS, bem como as utilizadas pela RNCCI. Neste sentido, dever-se-á ter em conta a integração/articulação de dados entre as diferentes aplicações.
Desse registo central deverá fazer parte, no mínimo, uma listagem de doentes em seguimento e os respectivos dados clínicos, bem como, e de acordo com o apresentado nos critérios mínimos de prestação, outros itens, tais como:
• Necessidades avaliadas, nomeadamente a nível dos principais diagnósticos e sintomas, da funcionalidade nas AVD, do estado cognitivo e do apoio sócio-familiar existente;
• Lista de problemas detectados, estabelecendo alguma hierarquia; • Lista da medicação e tratamentos em curso;
• Lista de internamentos (e em que recursos de saúde);
• Plano de intervenção global, com os contributos, nomeadamente, de médicos, de enfermagem, de apoio social, psicológico e de reabilitação. Indicadores
Para garantir a monitorização e avaliação das actividades propostas deverão ser utilizados os indicadores, desde já, propostos pela UMCCI, ou outros que venham a ser considerados necessários, designadamente na caracterização demográfica e epidemiológica da população alvo, na definição da capacidade instalada, na análise de resultados, entre outros.
6. Financiamento
Os Cuidados Continuados, mais precisamente os CCI, inseridos que estão no âmbito alargado da RNCCI e, de uma forma mais concreta no âmbito dos CS, USF e outras unidades funcionais neles inclusas, deverão ser considerados, no que diz respeito ao seu financiamento, em pé de igualdade com outras instituições/equipas que, supostamente vão beneficiar de verbas mobilizadas para essa mesma Rede.
Neste contexto, sugere-se que o financiamento, ou parte do financiamento, das equipas de CCI e/ou a carteira adicional para as USF (a contratualizar em sede própria) venham a beneficiar de verbas oriundas da referida Rede. Naturalmente, a entidade responsável pela gestão das referidas verbas deverá ser a respectiva Administração Regional de Saúde.
7. Glossário
• Carteira de Serviços – conjunto de actividades desenvolvidas pelos
profissionais e que responde à procura e às necessidades de uma população, sustentados em critérios técnico-científicos e em prioridades do Sistema de Saúde, e que favorecem o desenvolvimento das estruturas do mesmo com vista à obtenção de ganhos em saúde para a população, organizados preferencialmente em função de programas. A carteira de serviços deve ser dinâmica e flexível no tempo e âmbito geográfico, e constitui um precioso instrumento de gestão dos profissionais e de melhoria do atendimento das populações. Em sede de contratualização existem dois tipos de carteiras: básica e adicional, negociadas caso a caso e tendo em conta a realidade local.
• Continuidade de Cuidados – conjunto de intervenções de saúde que
implicam uma relação contínua entre o prestador e o destinatário dos cuidados.
• Cuidados Continuados – conjunto de intervenções de saúde que implicam
uma relação de continuidade entre o destinatário de cuidados e uma determinada equipa de cuidados primários ou de uma rede de serviços, através de uma referenciação e de um sistema de feedback, assente na comunicação entre os serviços.
• Cuidados Continuados Integrados – conjunto de intervenções sequenciais
de saúde e/ou de apoio social, decorrente da avaliação conjunta, centrada na recuperação global e entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social.
• Visitas Domiciliárias – consultas realizadas por qualquer membro da equipa
de saúde (equipa de CCI ou da USF) ou apoio social, no domicílio dos doentes. Deverá ter sempre subjacente a necessidade de se proceder a uma
cuidados consensualizado pela equipa. Nem sempre se justificará a visitação conjunta/simultânea por vários membros da equipa, mas tal, deverá ser possível e desejável quando as necessidades assim o justificarem.
• Hospitalização Domiciliária – entende-se como o apoio transversal no
domicilio – num dado momento da vida do doente e relacionado com uma situação concreta e temporária de doença – a um problema de saúde de um nível de complexidade que requer a deslocação de recursos hospitalares ao domicílio.
• Dependência – a situação em que se encontra a pessoa que não consegue,
por si só, realizar as actividades da vida diária, por falta ou perda de autonomia física, psíquica ou intelectual, resultante ou agravada por doença crónica, demência orgânica, sequelas pós-traumáticas, deficiência, doença severa e/ou incurável em fase avançada, ausência ou escassez de apoio familiar ou de outra natureza, não conseguindo, por si só, realizar as actividades da vida diária;
• Gestor de Caso – à luz dos modernos conceitos de Gestão da Doença
Crónica e da Dependência, este será aquele profissional que, por formação específica e disponibilidade, está em melhores condições de fazer uma detecção das principais necessidades do doente e da natureza das mesmas, de planear e implementar as principais respostas específicas de que o doente crónico carece nesse momento, e de se articular com outros profissionais que dêem um contributo necessário na resolução dos problemas encontrados.
• Doente Terminal – pessoa doente que apresenta marcada perda de
autonomia condicionada por doença grave (oncológica ou não), avançada, incurável e progressiva, sem resposta aos tratamentos dirigidos à doença de base e com um prognóstico de vida estimado de meses a semanas (Nota: esta evolução temporal poderá alongar-se no caso de situações pediátricas e não oncológicas).
• Doente Paliativo – doente em situação de sofrimento decorrente de doença
severa e/ou incurável em fase avançada e rapidamente progressiva (mas cuja duração pode ultrapassar meses), a carecer de cuidados de saúde e outros cujo principal objectivo é o de promover o seu bem-estar e qualidade de vida;
• Cuidados Paliativos – referem-se a todo um conjunto de cuidados activos,
diferenciados, coordenados e globais, prestados por núcleos de profissionais, unidades e/ou equipas específicas com formação e treino diferenciado, em internamento ou no domicílio, a doentes em situação de sofrimento decorrente de doença severa e ou incurável em fase avançada e rapidamente progressiva, com o principal objectivo de promover o seu bem-estar e qualidade de vida.
• Tipologia dos doentes – identificação do problema principal causador da
dependência.
Remetemos ainda para outras definições contidas no artigo 3º do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho.
8. Referências Bibliográficas
Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional para a Saúde das Pessoas
Idosas. Circular Normativa n.º 13/DGCG, de 2 de Julho.
Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Circular Normativa n.º 14/DGCG, de 13 de Julho.
Ministério da Saúde, 2004. Plano Nacional de Saúde 2004/2010. Volume II: Orientações Estratégicas. Lisboa: DGS.
Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacional
de Cuidados Continuados Integrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3856 –
3865.
Neto, Isabel; Trindade, Nélia. 2006. Apoio Domiciliário na Rede de Cuidados
Domiciliários – Cuidados Continuados, Saúde e Apoio Social. Documento de trabalho
Quintela, Maria João -Cuidados Continuados: Uma nova relação social com a saúde das pessoas. Pré-Textos. Lisboa. ISSN 0874-9698.Nº.9 (2002), p.4-5
Anexo II Carteira de Cuidados Paliativos CONTEÚDO DO PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS:
• Define objectivos de cuidados imediatos e a longo prazo e promove o planeamento e implementação das acções necessárias;
• Optimiza o controlo dos sintomas; • Optimiza o estado funcional;
• Promove a melhor qualidade de vida possível para o doente e família;
• Educa o doente e a família para a compreensão da doença presente e suas consequências;
• Cria condições ambientais propiciadoras do bem-estar; • Planeia a alta para o recurso adequado, em tempo útil;
• Apoia activamente o doente moribundo e as sua família, preparando-a para a perda e o luto.
EQUIPA DE APOIO DOMICILIÁRIO EM CUIDADOS PALIATIVOS:
• Integra médico, enfermeiro, psicólogo com formação diferenciada em Cuidados Paliativos;
• Funciona como formador e orientador de todos os outros profissionais intervenientes no processo de cuidar;
• Facilita o acesso aos serviços de cuidados paliativos;
• Colabora com os profissionais de cuidados de saúde primários na definição do plano de cuidados;
• Disponibiliza apoio físico, psicológico, social e espiritual ao doente e família; • Facilita o planeamento de cuidados com a família, de modo a garantir resposta
para as necessidades múltiplas criadas por uma doença crónica incapacitante; • Facilita a compreensão do doente acerca do seu diagnóstico e prognóstico, de
• Apoia o doente no processo de definição de objectivos e prioridades de tratamento.
COMO REFERENCIAR UM DOENTE PARA CUIDADOS PALIATIVOS
O processo de referenciação deve respeitar o seguinte procedimento:
• A verificação da necessidade de cuidados paliativos pode ter várias origens: médicos, enfermeiros, familiares, doentes.
• Se a comunicação dessa necessidade à equipa de cuidados paliativos não tiver origem no médico assistente, este deverá ser informado, e dar o seu acordo.
Resposta à solicitação de consulta:
• A equipa de cuidados paliativos responde a todos os pedidos de consulta, mesmo que este lhe pareça desadequado (por exemplo, controlo da dor no pós operatório). Estas consultas são oportunidades para a criação de relações com as outras equipas de saúde e para o seu esclarecimento de quais os benefícios e o âmbito de aplicação dos cuidados paliativos.
• Se um elemento da equipa de cuidados paliativos decide que um doente não tem indicação para este tipo de cuidados deverá, em conjunto com os outros elementos da equipa, facilitar o acesso ao nível de cuidados adequado.
Funções da equipa de cuidados paliativos, após a 1ª consulta:
• Baseada nas necessidades específicas do doente, deverá ser discutido pela equipa de cuidados paliativos e pelo médico assistente do doente, qual a intervenção a fazer.
• As funções da equipa de cuidados paliativos poderão ser:
1. De consultoria e aconselhamento para o doente / família e / ou profissionais; 2. De consultoria e prescrição (por exemplo, prescrição para controlo da dor e
outros sintomas);
• Uma vez decidido o papel da equipa de cuidados paliativos, o doente e familiares (conforme indicado) são envolvidos na avaliação subsequente, planeamento e tratamento.
RESPOSTA À REFERENCIAÇÃO
O acesso aos cuidados paliativos deve ser garantido 24 horas/dia – 7 dias na semana.
As respostas às solicitações de cuidados paliativos devem ser priorizadas de acordo com as necessidades emergentes, urgentes ou não urgentes dos doentes:
1. Emergente: (Imediata) no caso de uma situação aguda, emergente, em que é necessária a intervenção da equipa de cuidados paliativos (por exemplo, dor intensa e descontrolada), o elemento de chamada responde de imediato à solicitação;
2. Urgente: no caso de um problema medico urgente, em que é necessária a intervenção da equipa de cuidados paliativos, o elemento de chamada responde logo que possível, respeitando o intervalo de 2 a 3 horas;
3. Não-urgente: todas as situações não urgentes devem ser avaliadas no prazo de 24 horas.
Anexo III Medicina Física e de Reabilitação em Cuidados Continuados
Pretende-se, com este texto, demonstrar a adequação da especialidade de Medicina Física e de Reabilitação às necessidades configuradas pela implementação, nos seus diversos níveis, da rede de cuidados continuados.
Nesta perspectiva, abordar-se-ão sucessivamente os seguintes itens: 1. Deficiência, incapacidade e desvantagem.
2. Reabilitação. 3. Medicina Física.
4. Medicina Física e de Reabilitação. 5. Equipa interdisciplinar de reabilitação.
6. Formação do especialista em Medicina Física e de Reabilitação.
Deficiência, incapacidade e desvantagem.
Em 1980, foram estabelecidas pela Organização Mundial de saúde (OMS) os conceitos de deficiência, incapacidade e desvantagem.8
Deficiência:
Perda ou anomalia funcional ou estrutural de natureza psicológica, fisiológica ou anatómica
Incapacidade:
Efeito da deficiência na capacidade do indivíduo para desempenhar actividades da vida diária
Desvantagem:
Impedimento ou limitação no desempenho do papel normal do indivíduo (dependente da idade, sexo e factores sócio-culturais).
Estes conceitos foram revistos pela OMS em 20019, passando a encarar-se noutra
perspectiva os estados funcionais associados às condições de saúde do indivíduo. Desta forma passou a referir-se actividade em vez de incapacidade e participação em vez de
Reabilitação
Na sequência do que acima foi referido, a reabilitação pode ser definida como o desenvolvimento do potencial físico, psicológico, social, vocacional e educacional do indivíduo, tendo em conta as suas deficiências e limitações ambientais.
Medicina Física
Os programas de reabilitação implicam, com grande frequência, a utilização de modalidades terapêuticas não farmacológicas designadas por agentes físicos. Estes devem ser sempre objecto de prescrição médica, no âmbito da Medicina Física.
Medicina Física e de Reabilitação
A estreita ligação entre agentes físicos e reabilitação justifica a designação concedida à especialidade de Medicina Física e de Reabilitação. Mais recentemente, esta especialidade passou também a ser referida como Fisiatria. Esta designação, no entanto, é muito redutora e não deve ser utilizada.
Equipa interdisciplinar de reabilitação
O envolvimento de vários estratos profissionais faz da reabilitação um trabalho de equipa. A reabilitação efectuada por uma equipa adequadamente coordenada proporciona melhores resultados que uma abordagem individual ou “fragmentada”. Encontra-se bem estabelecido que a equipa de reabilitação atinge melhores resultados quando a sua coordenação é atribuída a um médico. Este deverá idealmente ser um especialista em Medicina Física e de Reabilitação, embora em âmbitos específicos se possa admitir a participação doutros especialistas com formação adicional em reabilitação.
• Avaliação ósteo-articular, muscular, neurológica e de actividades da vida diária, com extensa utilização de escalas diversas, entre as quais as escalas de avaliação funcional.
• Procedimentos de medicina física, cinesiterapia, massagem, terapia ocupacional e exercício físico adaptado.
• Reabilitação “geral” e “específica” (entendendo-se esta última por reabilitação de doentes com patologia orto-traumatológica, reumatológica, neurológica, pneumológica e pediátrica, entre outras).
• Prevenção e tratamento das complicações desenvolvidas no âmbito do Sindroma de imobilização.
