O ARRANJO PÚBLICO-PRIVADO NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO. Maria Alicia D. Ugá

X Encontro Nacional de Economia da Saúde. Porto Alegre, 2011

O ARRANJO PÚBLICO-PRIVADO NO

SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

Maria Alicia D. Ugá

Os primórdios do sistema de saúde brasileiro se situam no século XVI, com a criação da

Santa Casa de Santos .

O sistema é progressivamente constituído

por hospitais privados sem objetivos de lucro

=> hospitais de caridade, associados a

ordens religiosas, destinados aos pobres,

voltados fundamentalmente a ampará-los e retirá-los do ambiente de convívio.

Por sua vez, as elites utilizavam os serviços dos médicos cirurgiões e boticários, de

Sg. Escorel (2009), em 1808, com a chegada da Corte Portuguesa ao Brasil, foram criadas as

primeiras instituições públicas:

- A Fisicatura-mor fiscalizava o exercício da

medicina

- A Provedoria-mor de Saúde garantia a

salubridade da Corte (fiscalização de navios)

Com a Independência, as ações de saúde

pública deixam de ser da Coroa Portuguesa e tratam da “Higiene Pública”.

No s. XIX, o Estado assume algumas atividades de saúde que culminam no início do s. XX com a “Polícia Sanitária” (controle de doenças).

Na era Vargas, projeto de construção nacional voltado para a integração nacional e para a

atenção das demandas do operariado urbano.

Criação de dois subsistemas:

- O subsistema de saúde pública

- O subsistema previdenciário - as CAPs

(privadas) se transformam nos IAPs (com

participação estatal no financiamento e na

gestão)

Em 1952, o 2º governo Vargas cria o Ministério da Saúde.

O setor privado esteve, portanto, sempre presente no sistema de saúde brasileiro.

É, entretanto, no regime militar que o Estado passa a fomentar a participação do setor

privado no sistema de saúde, de duas formas:

- Pelo financiamento público da expansão da

rede médico-hospitalar privada, através do

FAS

- Pelo convênio INPS / Empresa, que

favoreceu a criação de empresas de medicina

de grupo, que originaram o segmento de planos de saúde privados.

O fortalecimento da participação do setor privado no campo da saúde se dá no contexto do “corporativismo bifronte e segmentário”

(O’Donnell, 1986) dos regimes

burocrático-autoritários, em que as políticas sociais se

constituem em espaços de interpenetração do Estado e do setor privado, onde este tem um

lugar privilegiado na formulação de políticas.

O Estado brasileiro, durante o regime militar, promoveu e financiou a expansão do setor privado médico-hospitalar e das operadoras de planos de saúde.

Desse processo resulta o peculiar formato do

sistema de saúde brasileiro, fundado na C.F. de 1988 como sistema nacional de saúde, mas que,

entretanto, apresenta uma estrutura fortemente

marcada pela participação do setor privado, herdada

do modelo anterior.

Optou-se na C.F de 1988 por um modelo inspirado nos sistemas nacionais de saúde (de acesso

universal e integral) quando já existia um setor privado robusto:

- no campo da prestação de serviços (com um

parque hospitalar predominantemente privado),

- no asseguramento privado (seguradoras e

operadoras de planos privados de saúde), que hoje detêm cerca de 46 milhões de clientes (ANS, 2007).

Resulta desse processo que:

- O SUS compra serviços de saúde privados

-principalmente hospitalares e de SADT, dado o seu predomínio na oferta de serviços do país

=> constitui um importante mercado para o setor privado (69% dos hospitais privados são

contratados pelo SUS)

- O Estado brasileiro ainda promove a expansão do

segmento da saúde suplementar, via a renúncia

fiscal advinda da dedução do gasto privado em

saúde no cálculo do imposto de renda devido.

- O Estado brasileiro dá incentivos fiscais ao setor filantrópico.

GASTOS TRIBUTÁRIOS EM SAÚDE. Brasil, 2003-2006

(Em R$ milhões)

Ano IRPF IRPJ Medicamentos Filantrópicos Total 2003 3.745 1.162 1.121 1.144 7.172

2004 4.559 1.309 1.477 1.474 8.819

2005 4.975 1.503 1.732 1.353 9.563

2006 5.776 1.721 3.433 1.523 12.453

Tendo em vista o “gasto tributário” advindo de:

- a renúncia fiscal advinda da dedução do gasto

privado em saúde no cálculo do imposto de renda devido,

- os incentivos fiscais ao setor filantrópico,

Que, somados, representaram em 2006 R$ 12,5 Bi,

boa parte dos recursos que deveriam ser alocados para ações e serviços de saúde é “gasto tributário”. Por isso, a participação do setor público no gasto em

saúde ainda é muito baixa.

O gasto em saúde no país é predominantemente privado.

COMPOSIÇÃO DO GASTO EM SAÚDE - 2002

(Público x Privado)

_Milhões R$ %

Gasto Público Total _{50.473 43,8}

Gasto Privado com Planos e

Seguros de Saúde 25.063 21,7 Gasto Privado direto das

Famílias 39.778 34,5 Gasto Total _{115.315 100,00}

O gasto público em saúde ainda é

muito baixo e insuficiente para

atender os princípios básicos do

SUS, sendo urgente a definição

de um financiamento adequado.

Composição do Gasto em Saúde Alguns países da OCDE e Brasil

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Brasil (2002) Dinamarca França Alemanha Itália Portugal Espanha Suécia Reino Unido EUA Publico Seguro Privado Pagam. Diretos

Fonte: Países da OCDE: OMS, World Health Report, 2000

O GASTO PRIVADO EM SAÚDE

Ele se dá através das despesas das famílias e das empresas.

As famílias gastam através de:

• seguros e planos privados de saúde,

• gasto direto (out-of-pocket) na compra de

bens e serviços de saúde ou

Ele é extremamente regressivo, isto é, penaliza mais fortemente aqueles que menos renda têm.

Peso do financiamento da saúde sobre a renda familiar

Peso do Financiamento do Setor Saúde sobre a Renda familiar per capita, segundo tipo de gasto, por Decil de Renda familiar per capita - Brasil, 2002

Peso Privado direto

Peso Planos de Saúde

Peso SUS

Fonte:

POF/IBGE 2002/3 SIOPS/MS

Composição do gasto privado direto em saúde

por decil de renda familiar p/c. Brasil, 2002.

0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decil de Renda Outras Material de Tratam. Exames diversos Hospitalização + Serv. Cirúrgicos Tratam. Ambulatorial Consulta Médica Trat. Dentário Medicamentos Fonte: POF/IBGE 2002/3

OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE

A maior parte da oferta de serviços hospitalares é de

propriedade privada:

- 62% dos estabelecimentos com internação e

- 68% dos leitos do país.

Uma concentração ainda maior observa-se em relação às

unidades prestadoras de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico - SADT (92% são privadas).

Contrariamente, a maior parte das unidades

ambulatoriais (78%) é de propriedade estatal, mas não foram contabilizados os consultórios médicos privados. Santos, Ugá e Porto (2009)

OFERTA 1. LEITOS

Oferta (superestimada) de leitos SUS: 1,81

leitos/1000 habitantes

Oferta (subestimada) para clientes de planos privados de saúde: 2,90 leitos/1000.

2. EQUIPAMENTOS

Equipamentos

(por 100.000 habitantes) SUS Privado

Mamógrafo 0,912 4,461 Litotripsor 0,163 0,654 Ultra-sonografia _{3,891 20,170} Tomógrafo Computadorizado 0,595 2,466 Ressonância Magnética _{0,131 0,879} Radioterapia 0,168 0,270

• De onde vêm os recursos gastos em

saúde?

• Para quem vão os recursos gastos

Fonte:

POF/IBGE 2002/3 SIOPS/MS

Distribuição da Renda, dos Pagamentos dos Tributos concernentes ao Financiamento do SUS e dos Pagamentos Privados Direto (OOT), por decil de renda familiar p/c. Brasil, 2002 Tributos Diretos Tributos Indiretos Medicamen tos % % Peso na Renda % % % Peso na Renda % 1 1,00 0,78 3,42 0,67 1,32 1,76 6,76 2,59 2 1,92 1,45 3,28 1,23 2,50 2,79 5,58 3,66 3 2,74 2,56 4,06 2,36 3,53 3,99 5,59 5,16 4 3,56 4,39 5,34 4,36 4,53 5,14 5,52 6,62 5 4,53 4,26 4,08 3,98 5,59 6,21 5,26 7,51 6 5,80 6,40 4,78 6,29 6,89 7,00 4,62 8,24 7 7,59 8,23 4,70 8,13 8,70 9,38 4,74 10,55 8 10,43 10,93 4,54 10,86 11,24 12,26 4,50 13,28 9 16,34 16,89 4,48 17,05 16,16 14,44 3,39 14,55 10 46,10 44,11 4,15 45,08 39,53 37,05 3,08 27,84 Total 100,00 100,00 - - - 100,00 - -OUT-OF-POCKET

TOTAL SUS Total OOP

Decil da População Organizada pela Renda falimiar p/c Renda SUS

Quem financiou os serviços

utilizados em 2008?

Porto et al, 2010 (no prelo) SUS Plano Privados Gasto Privado Direto 1 92,5% 4,5% 3,0% 2 91,5% 5,8% 2,7% 3 88,2% 8,6% 3,2% 4 84,7% 10,0% 5,3% 5 77,3% 17,3% 5,4% 6 74,3% 19,5% 6,1% 7 64,9% 28,4% 6,6% 8 50,8% 41,7% 7,5% 9 32,1% 58,7% 9,2% 10 23,4% 67,8% 8,8%

Porto et al, 2010Porto et al, no prelo

Atendimentos por decil de renda, sg. financiamento. Brasil, 2008

SUS Plano Privados Gasto Privado Direto 1 87,6% 5,5% 6,9% 2 86,4% 5,9% 7,7% 3 83,0% 8,4% 8,6% 4 75,9% 12,1% 12,0% 5 70,4% 16,4% 13,3% 6 63,7% 21,6% 14,7% 7 56,3% 28,2% 15,5% 8 41,5% 40,7% 17,9% 9 25,0% 53,6% 21,4% 10 16,8% 61,1% 22,1%

A PARTICIPAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

A definição de suplementar confirma o caráter

incremental do seguro em relação ao sistema nacional de saúde brasileiro constituído pelo SUS, cujo acesso é universal e integral.

Entretanto, como o segmento de planos e seguros de

saúde oferece serviços paralelos aos do SUS,

verifica-se que, além da função de suplementar os serviços do

SUS, o nosso segmento de seguros privados também é duplicado quanto à cobertura de serviços de saúde.

O setor privado expulsa pacientes em direção ao SUS, como mostram os dados da utilização de serviços SUS por pessoas que têm planos de saúde privados.

O USO DE SERVIÇOS SUS POR PORTADORES DE PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS

Em decorrência dos constrangimentos ao uso de serviços praticados pelas operadoras (Ugá et al, 2009), é alto o uso de serviços SUS por portadores de planos:

PNAD/IBGE-2008: 7,3% das pessoas com plano de

saúde privado foram internadas pelo SUS.

Essa porcentagem, no caso dos atendimentos, é de 8,1%.

Ressarcimento ao SUS:

Segundo dados da ANS, desde o final de 1999 até

meados de 2006, das 371.761 internações

identificadas como aptas para cobrança, apenas

USO DE ATENDIMENTOS SUS POR PORTADORES DE PLANOS PRIVADOS

Tendência ao crescimento:

Atendimento no SUS, segundo tipo de serviço, por porte de plano de saúde do usuário. Brasil , 1998 - 2008.

Atendimentos realizados pelo SUS (nas duas semanas anteriores à entrevista) % 1998 2003 2008 Consulta médica 6,2 6,5 7,5 Consulta odontológica 7 7,4 8,2

Consulta de outro profissional

7,4 8,7 9,8

Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, hemoterapia

n/a 11,5 12,8 Cirurgia em ambulatório 5,8 7,2 8,7 Exames complementares 6,4 8,4 8,8 Outro atendimento 9,3 9,5 13,8

% de pessoas com plano atendidas pelo SUS

6,6 7 8,1

Fonte: PNADs 1998-2003-2008

INTERNAÇÕES SUS DE PORTADORES DE PLANOS PRIVADOS Tendência ao crescimento:

Internação no SUS, segundo tipo de serviço, por porte de plano de saúde do usuário. Brasil , 1998 - 2008.

Internações realizadas pelo SUS ( último ano)

% 1998 2003 2008 Tratamento clínico 5,2 6 6,8 Parto normal 4,8 6 7,4 Parto cesáreo 5,8 7,3 7,2 Cirurgia 8,4 9 8,8 Tratamento psiquiátrico 3,5 4,2 8,1 Exames 6 7,7 8,4

% de pessoas com plano internadas pelo SUS

5,7 6,7 7,3

Fonte: PNADs 1998-2003-2008

AGENDA PENDENTE

1. Resgatar os princípios constitucionais que

sobrepõem os direitos cidadãos à lógica econômica

=> lutar por mais recursos para o SUS

para aumentar o gasto público e reduzir o gasto do

bolso, que penaliza mais os de menor renda

2. Eliminar/reduzir os subsídios públicos ao setor privado

3. Disseminar a ideia de que investir em saúde

significa criar novos empregos, maior renda nacional