UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA DANIEL MEDINA GUIMARÃES
O RECONHECIMENTO DO DESGASTE PSICOSSOCIAL DE PILOTOS DE AVIAÇÃO CIVIL REGULAR PARA A PREVENÇÃO DE INCIDENTES E
ACIDENTES AÉREOS
Palhoça 2018
DANIEL MEDINA GUIMARÃES
O RECONHECIMENTO DO DESGASTE PSICOSSOCIAL DE PILOTOS DE AVIAÇÃO CIVIL REGULAR PARA A PREVENÇÃO DE INCIDENTES E
ACIDENTES AÉREOS
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientador: Profa. Conceição Aparecida Kindermann, Dra.
Palhoça 2018
DANIEL MEDINA GUIMARÃES
O RECONHECIMENTO DO DESGASTE PSICOSSOCIAL DE PILOTOS DE AVIAÇÃO CIVIL REGULAR PARA A PREVENÇÃO DE INCIDENTES E
ACIDENTES AÉREOS
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 26 de junho de 2018.
___________________________________________________ Orientadora: Profa. Dra. Conceição Aparecida Kindermann, Dra.
________________________________________ Prof. Esp.Hélio Luis Camoes de Abreu
Dedico este trabalho à minha esposa Bianca e meu filho Vinícius, que muito me ajudaram com seus questionamentos e paciência.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha esposa Bianca pela constante ajuda em todos os momentos de dúvida e dificuldades encontradas na confecção deste trabalho, pela motivação para não desistir deste intento e ao meu filho Vinícius, que com dez anos de vida, tem a curiosidade e a simplicidade necessárias para as grandes descobertas da pesquisa.
RESUMO
Esta pesquisa objetivou compreender que o reconhecimento do desgaste psicossocial de pilotos de aviação regular pode contribuir para a prevenção de incidentes e acidentes aéreos. É uma pesquisa exploratória, qualitativa e com procedimento bibliográfico e documental através da consulta a livros, leis, regulamentos, reportagens e documentos reguladores. A base teórica da pesquisa foram os documentos da ICAO a respeito de fatores humanos e gerenciamento da segurança, utilizaram-se também dados estatísticos governamentais e periódicos especializados sobre acidentes e incidentes aeronáuticos. Finaliza-se com o entendimento de que o fator psicossocial tem influência significativa nos acidentes e incidentes aeronáuticos, sendo de difícil identificação e compreensão por parte dos pilotos de empresa aérea regular, necessitando-se aprimorar o treinamento e o condicionamento mental dos aviadores para o reconhecimento do mesmo.
Palavras-chave: Fatores humanos. Fator psicossocial. Acidentes e incidentes aeronáuticos. Gerenciamento da segurança de voo. Pilotos de empresa aérea regular.
ABSTRACT
This research aimed to understand that the recognition of the psychosocial burnout of regular aviation pilots can contribute to the prevention of air accidents and accidents. It is an explanatory research, qualitative and with bibliographic and documentary procedure through the consultation of books, laws, regulations, reports and regulatory documents. Data analysis is done through consultation with existing laws and regulations in the sector, statistical documents of government agencies, reports and comparative statistical surveys, showing behavioral change of reality, present and past in the aeronautical environment. The theoretical basis of the research was the ICAO documents on Human factors and safety management, also used government statistical data and specialized journals on accidents and aeronautical incidents. It ends with the understanding that the psychosocial factor has a significant influence on aeronautical accidents and incidents, being difficult to identify and understand on the part of the pilots of a regular airline, needing to improve the training and the mental conditioning of the aviators for the recognition the same. This research opens new possibilities for studies and improvement in areas such as psychology, engineering and aeronautics.
Keywords: Human factors. Psychosocial factor. Aeronautical accidents and incidents. Flight safety management. Pilots of regular airline company. Psychology.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Diagrama modelo Shell ... 29 Figura 2 – Modelo do Queijo Suíço de James Reason ... 31
LISTA DE SIGLAS
Cenipa – Centro de Prevenção e Investigação de Acidentes Aeronáuticos. CRM – Recursos de Gerenciamento da Corporação.
FAA – Federal Administration Aviation. FH – Fatores Humanos.
ICAO – Organização Internacional de Aviação Civil. NSCA – Norma de Serviço do Comando da Aeronáutica.
Sipaer – Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos. SGSO – Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional. Tripulante Técnico – Pilotos de aviões de empresa aérea regular.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 14 1.2 OBJETIVOS ... 15 1.2.1 Objetivo geral ... 15 1.2.2 Objetivos específicos ... 15 1.3JUSTIFICATIVA ... 15 1.4. METODOLOGIA ... 16
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ... 16
1.4.2 Materiais e Método ... 16
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados ... 16
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados ... 17
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 17
2 GESTÃO PARA A SEGURANÇA DA AVIAÇÃO ... 18
2.1 SEGURANÇA (SAFETY) ... 18
2.2 GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA DE VOO ... 19
3 O FATOR HUMANO E PICOSSOCIAL NO AMBIENTE DE TRABALHO ... 22
3.1 FATORES HUMANO E PSICOSSOCIAL ... 22
3.1.1 Fator humano ... 23
3.1.2 Fator psicossocial ... 24
3.2 ERRO HUMANO ... 26
4 AS TEORIAS DE REASON E SHELL ... 28
4.1 MODELOS TEÓRICOS ... 28
4.1.1 Modelo SHELL ... 28
4.1.2 Modelo Reason ... 30
5 INCIDENTE E ACIDENTE AERONÁUTICO ... 32
5.1 ACIDENTE AERONÁUTICO ... 32
4.2.1 Incidente aeronáutico ... 33
6 GERENCIAMENTO DO DESGASTE PSICOSSOCIAL NOS PILOTOS ... 34
7 O FATOR PSICOSSOCIAL ... 37
8 HISTÓRICO DE ACIDENTES COM FATOR PSICOSSOCIAL ... 38
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 40
12 1 INTRODUÇÃO
Atualmente, é sabido que fatores humanos contribuem com 80% dos acidentes aéreos, quer seja direta ou indiretamente. Diretamente, ao se identificar que a causa foi um erro humano e, indiretamente, quando há algum fator contribuinte, tal como julgamento de pilotagem, supervisão gerencial, planejamento de voo, entre outros. (NASCIMENTO et al., 2016).
O Panorama Estatístico da Aviação Brasileira 2006-2015, documento emitido pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), do Comando da Aeronáutica, diz que 31,7% dos acidentes aeronáuticos investigados apresentam um dos fatores contribuintes acima identificados. (FCA 58-1, 2017).
Os fatores humanos podem ser entendidos como o estudo da interação do homem e suas variáveis, na interface com a máquina, no caso dos pilotos com o avião. Nesse sentido, há as variáveis humanas e mecânicas. As variáveis humanas dizem respeito ao estado mental, às capacidades humanas e suas limitações, às condições do ambiente de trabalho, como jornadas de trabalho e clima organizacional, estado físico e estado emocional. As variáveis mecânicas são a necessidade de introduzir novas tecnologias a bordo das aeronaves, e como criar uma adaptação do piloto com as mesmas. O trabalho na área de fatores humanos visa sempre melhorar os índices de segurança aeronáutica, com a intenção de reduzir os acidentes e incidentes aéreos através de programas de treinamento e práticas operacionais. (FAA, 2017, p. 14-2).
É sabido que existem diversas definições para Fatores Humanos, no livro Human Factors in Aviation, os autores Wiener e Nagel dizem: “Fatores Humanos (ou ergonomia) é
definido como a tecnologia preocupada com a otimização das relações entre as pessoas e suas atividades pela aplicação sistemática das ciências humanas, integrada no âmbito da engenharia de sistemas.” (WIENER; NAGEL, 1988, p. 10).
Esta é a definição de FH mais conhecida até o presente momento, sua história inicia-se no período da segunda guerra mundial 1939-1945 em que houve um grande desenvolvimento de engenharia voltado para a indústria bélica, principalmente nos aviões. Este progresso fez surgir muita tecnologia nova que foi inserida a bordo das aeronaves, bem como uma enorme quantidade de novos projetos de aviões. Por não haver tempo suficiente para o treinamento dos pilotos, estes ficaram colocados em segundo plano, não sabendo, muitas vezes, como operar máquinas e equipamentos cada vez mais complexos, ocasionando alto grau de estresse neste grupo de aviadores e fazendo com que ocorresse um número
13 elevado de acidentes e incidentes aéreos, levando a muitas perdas de vidas e materiais. (NASCIMENTO et al., 2016).
Observando-se com mais atenção esses acidentes, percebeu-se uma grande quantidade de erros humanos, e se inicia uma busca mais aprofundada no entendimento e conhecimento desses erros, por que ocorrem? Com qual frequência? De que maneira? Quando? Como? O ser humano começa a ser observado e estudado com mais atenção, e a partir desse estudo um melhor entendimento acontece, o estresse e algumas de suas causas passam a ser conhecidas; o erro humano a ser entendido, como uma condição que somente pode ser reduzida frente a uma conscientização e treinamento constantes. Assim, observa-se a necessidade de fazer adaptações aos projetos, facilitando a ergonomia, ou seja, a interação do aviador com as tecnologias e os aviões. (ICAO, Doc. 9683-NA/950, 1998).
Segundo o Human Factors Training Manual da ICAO (1998), o erro humano isoladamente não ajudava nas investigações dos acidentes e incidentes aéreos, ele indicava onde havia uma falha no sistema, mas não auxiliava no por que o acidente acontecia. Com o desenvolvimento das investigações de acidentes e incidentes se percebeu que um erro cometido pelo homem poderia ser devido ao projeto mal feito do avião ou ainda por treinamento inadequado, ou por um manual com procedimentos escritos de forma inadequada. Assim, o pensamento de “safety” para FH passa a argumentar que o erro humano deve ser o ponto de início de uma investigação e não a regra na prevenção de acidentes e incidentes. (ICAO, Doc. 9683-NA/950, 1998).
Os fatores humanos passam a ser estudados como uma ciência ou tecnologia multidisciplinar, tendo o envolvimento de áreas como a psicologia, engenharia, desenvolvimento industrial, estatística, pesquisa de operações e antropometria. Desta forma, podemos entender que fatores humanos são o conhecimento das limitações e capacidades humanas que são previsíveis, e como é a aplicação deste conhecimento no meio aeronáutico. (FAA, 2017, p. 14-2).
É importante entender que, quando tratamos de fatores humanos dentro das organizações, há necessidade de se compreender dois conjuntos de critérios: um preocupa-se com o bem-estar dos seres humanos e outro com o perfeito funcionamento do sistema. O bem-estar é atingido, considerando-se não apenas o evitar de lesões traumáticas provenientes da atividade em si, como também daquelas típicas da atividade aérea de longo prazo, mas gerando satisfação do indivíduo com o seu trabalho e satisfação de ordem psicológica. (ICAO, Doc. 9638-NA/950, 1998).
14 O perfeito funcionamento do sistema é atingido à medida que os objetivos da organização são alcançados, sempre considerando o custo dessa conquista. Esses critérios podem variar dependendo do contexto de cada ambiente de trabalho, em conflitos militares, por exemplo, os riscos para a vida humana e a possibilidade de lesões a membros são inaceitáveis para uma organização civil de transporte aéreo, que se preocupa mais com a eficácia do desempenho humano, assim se o cenário militar for o de cumprimento de metas, que não o de batalhas, a ênfase ao desempenho humano será maior. (WIENER; NAGEL, 1988, p.10).
Nas empresas e indústrias, procura-se uma otimização da eficácia através da simplificação das tarefas por meio de um novo projeto de equipamento ou uma modificação de processos, sem que isso altere significativamente o ambiente de trabalho do homem. (WIENER; NAGEL, 1988).
A indústria aeronáutica vem desenvolvendo projetos cada dia mais sofisticados, reduzindo significativamente o número de acidentes e incidentes aéreos, mas ainda é considerado alto, pois o erro humano vem chamando a atenção das autoridades no mundo todo.
Assim, faz-se necessário entender melhor o que vem acontecendo com o ser humano na interação com o meio e com ele próprio. Os problemas relativos a essas interações parecem estar no centro do erro humano, e reduzir seus efeitos tem sido um grande desafio para as autoridades, dentro desta complexidade este trabalho quer identificar a causa do desgaste psicossocial de pilotos de aviação civil regular para auxiliar na prevenção de acidentes e incidentes aéreos, dando ênfase às interações entre os seres humanos e o meio onde estão inseridos.
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
O reconhecimento do desgaste psicossocial de pilotos de aviação civil regular pode contribuir para a segurança de voo?
15 1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo geral
Compreender que o reconhecimento do desgaste psicossocial de pilotos de aviação regular pode contribuir para a prevenção de incidentes e acidentes aéreos.
1.2.2 Objetivos específicos
Explicar a importância da segurança, gerenciamento de cabine e fatores psicossociais;
Descrever os fatores humanos; Definir os fatores psicossociais;
Identificar o fator psicossocial para a segurança do voo; Delimitar o significado de Fator humano para a aviação; Explicar o significado de erro humano;
Analisar os modelos teóricos Shell e Reason; Caracterizar acidente e incidente aeronáutico;
Identificar as possíveis causas do desgaste psicossocial dos pilotos de aviação civil regular;
Pesquisar sobre acidentes ou incidentes em que as causas foram psicossociais.
1.3 JUSTIFICATIVA
Este trabalho quer identificar e chamar a atenção para um problema que vem tendo relevância diante das modificações havidas no ambiente de trabalho dos pilotos de aviação civil de empresas aéreas regulares nos últimos tempos, onde a confecção das escalas de trabalho vem com programações de muitos dias de pernoite consecutivos, fazendo com que os tripulantes técnicos fiquem longos períodos longe de seus familiares e das interações sociais necessárias para o bem-estar dos indivíduos. Essa questão da confecção das escalas de voo, não permite que os pilotos possam conviver com sua família em um ambiente de equilíbrio, mantendo os mesmos muito tempo sem a convivência e o contato que as relações interpessoais requerem.
16 Neste aspecto, os pilotos sofrem com dificuldades de sono, não somente pelo efeito das alterações no ciclo circadiano como pelo afastamento de seus afazeres sociais e familiares, tais como aniversário de parentes e familiares diretos, consultas médicas para pequenos tratamentos e vida social mais ativa. Assim, os mesmos encontram dificuldades de concentração na execução de tarefas e procedimentos a bordo das aeronaves, induzindo a uma maior quantidade de erros na interação com a máquina.
O reconhecimento do fator psicossocial para a segurança de voo pelos pilotos pode fazer com que os erros sejam reduzidos, aumentando a consciência situacional e a autoconsciência dos mesmos, diminuindo o risco de acidentes e incidentes aéreos. A conscientização por parte das empresas aéreas em confeccionar escalas de voo com melhor qualidade de vida para os pilotos é de fundamental importância para auxiliar nesta redução dos riscos à segurança.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
Este trabalho é caracterizado como uma pesquisa exploratória com abordagem qualitativa. Na pesquisa exploratória é possível conhecer melhor o que são os fatores psicossociais e como estes influenciam na segurança de voo, desta forma pode-se explorar mais um assunto que possui muitas hipóteses na sua compreensão.
1.4.2 Materiais e Métodos
Os materiais utilizados nesta pesquisa foram bibliográficos e documentais. São tratados os fenômenos relativos ao desgaste psicossocial nos pilotos de aviação civil de empresas aéreas regulares e suas causas em incidentes e acidentes aéreos.
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados
Quanto aos procedimentos desta pesquisa, foram adotadas as pesquisas bibliográfica e documental com abordagem qualitativa. São usados livros publicados de autores conhecidos sobre o tema de fatores humanos, artigos, dissertações e teses bem como publicações de instituições.
17
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados
A análise dos dados é feita a partir das pesquisas bibliográficas e documental, através de consulta às normas técnicas, leis, teorias conhecidas e utilizadas pelos principais órgãos reguladores internacionais e nacionais, levantamento de documentos, artigos de periódicos conceituados e livros específicos sobre o tema tratado.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
Este trabalho está dividido em nove capítulos, no capítulo 1 a introdução, onde se apresenta uma explanação geral do que será tratado neste trabalho, a metodologia utilizada, os objetivos específicos e o objetivo geral; no capítulo 2 apresenta-se a importância de saber identificar e gerenciar as questões psicossociais e psicológicas que influenciam na rotina das operações de voo, aumentando a segurança e reduzindo os riscos de incidentes e acidentes aeronáuticos; o capítulo 3 identifica a influência do fator psicossocial e o humano no ambiente de trabalho, a maneira como estes alteram a relação com o meio laboral, explanando também o erro humano neste contexto; o capítulo 4 apresenta as teorias de Shell e Reason, explicando cada uma delas de forma detalhada; no capítulo 5 conceitua-se incidente e acidente aeronáutico, explicando-se as diferenças; o capítulo 6 aborda a forma como se deve gerenciar os aspectos psicossociais para os pilotos de aviação regular, enaltecendo os cuidados que se deve ter com os mesmos, que de forma silenciosa podem colocar os aviadores diante de situações de grande perigo; o capítulo 7 identifica o fator psicossocial como contribuinte em acidentes e incidentes aéreos, e demonstra a dificuldade em entender como o mesmo atua no comportamento e nas atitudes dos pilotos; o capítulo 8 apresenta exemplos de acidentes que tiveram como causas fatores psicossociais e psicológicos na aviação comercial regular; no capítulo 9 expõe-se as considerações finais a respeito do trabalho.
18 2 GESTÃO PARA A SEGURANÇA DA AVIAÇÃO
Neste capítulo, trata-se da importância de como gerenciar e identificar os fatores psicossociais que influenciam na qualidade de vida dos pilotos de aviação regular, levando-os, muitas vezes a erros e a consequências indesejáveis na atividade aérea, tal como um incidente ou acidente aeronáutico.
Mesmo com todos os avanços tecnológicos existentes, os acidentes e incidentes aéreos continuam acontecendo, suas causas são desconhecidas, conforme a divulgação dos relatórios finais, sabendo-se apenas que ocorreram por um comportamento “anormal” de um dos pilotos, sendo esse comportamento de ordem psicológica. (LOIOLA, 2015).
É sabido que mais de 80% dos incidentes e acidentes aéreos são gerados por erro humano, erros estes que dizem respeito às condições psicológicas dos pilotos, influenciando sobre a tomada de decisões e execução de procedimentos considerados complexos, tal como a operações de uma aeronave em emergência. (NASCIMENTO et al., 2016).
Saber gerenciar os fatores humanos contribuintes na ocorrência dos incidentes e acidentes, entender a complexidade de se identificar os fatores psicossociais, bem como quando e como os erros podem acontecer, é de grande valia para que se consiga aumentar a segurança na aviação.
O gerenciamento de cabine eficiente é aquele onde há uma boa relação e comunicação entre os pilotos. As dificuldades comportamentais prejudicam o diálogo entre os tripulantes o que pode levar a falta de coordenação e controle de voo. (MACHADO; SILVA, 2016).
A seguir são apresentadas considerações sobre segurança e gerenciamento da segurança de voo.
2.1 SEGURANÇA (SAFETY)
A aviação é considerada perigosa, havendo nela riscos constantes, portanto a segurança precisa ser tratada como prioridade a todos os envolvidos na atividade aérea.
Neste contexto, a segurança deve ser entendida como o estado onde a possibilidade de danos a pessoas e ou a coisas materiais no solo deve ser reduzida e mantida em nível aceitável, utilizando-se de processos contínuos de identificação de perigos e gerenciamento de riscos de segurança. (ICAO, Doc. 9859-NA/474, 2013).
19 Eliminar os acidentes de aeronaves e ou os incidentes graves é o objetivo final da segurança, muito embora se saiba que tal meta é impossível de ser atingida, pois é necessário compreender que o sistema de aviação não pode ser totalmente livre de riscos e perigos. (ICAO, Doc. 9859-NA/474, 2013).
Toda a atividade humana ou qualquer sistema construído pelo homem não tem a garantia de que se encontre totalmente livre de erros operacionais e suas consequências. Assim, a segurança é uma característica dinâmica do sistema de aviação, e os riscos dessa segurança devem ser constantemente mitigados. Importante chamar a atenção que as normas e cultura de um país, estado, munícipio e empresa aérea influenciam diretamente no desempenho aceitável da segurança. É preciso manter um nível aceitável e adequado de controle dos riscos de segurança, principalmente em um sistema tão aberto e dinâmico como o da aviação, para que se consiga manter o equilíbrio adequado entre produção e proteção. (ICAO, Doc. 9859-NA/474, 2013).
As empresas aéreas reconhecem a importância de ter programas de segurança implementados e se deparam com o desafio do montante a ser investido no gerenciamento da segurança, mas também entendem que um acidente pode representar o encerramento de suas operações com um ônus muito elevado, sendo obrigadas ao pagamento de indenizações, seguros, causas judiciais, reparos, além de os clientes não se atreverem mais a voar em suas aeronaves. Portanto, investir em segurança é a melhor forma de garantir uma operação eficaz e equilibrada, obviamente que buscando o equilíbrio financeiro das empresas, utilizando-se de programas de prevenção e controle dos riscos da segurança. (ICAO, Doc. 9859-NA/474, 2013).
Atualmente, no Brasil, o modelo de gestão para a segurança da aviação é conhecido como Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO). A empresa precisa garantir o reconhecimento e análise de atos e condições inseguras, produzindo recomendações de segurança com o intuito de minimizar o número de acidentes e incidentes aéreos e evitar suas reincidências. (SANTOS, 2014).
2.2 GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA DE VOO
O gerenciamento da segurança é um processo para identificar os riscos que tenham potencial para influenciar negativamente a segurança. Esse processo precisa identificar e avaliar os riscos gerados pelos perigos e produzir formas de eliminar os perigos e mitigar os riscos associados a eles. (ICAO, Doc. 9859-NA/474, 2013).
20 As empresas precisam trabalhar com um nível aceitável de segurança, encontrando um ponto de equilíbrio na alocação de recursos entre a produção e a proteção, pois, na entrega de serviços, os riscos provenientes da produção e segurança estão associados. Existe uma proporcionalidade entre os riscos de produção e de segurança, pois, normalmente, aumenta-se um, também se precisa aumentar o outro, e isto é particularmente verdadeiro à medida que não há investimentos ou aprimoramento de processos na segurança. Na definição dos objetivos de produção, deve-se sempre ter defesa para os riscos de segurança, mantendo-se este equilíbrio sob controle constante. (ICAO, Doc. 9859-NA/474, 2013).
A questão do gerenciamento da segurança requer ações tanto do Estado como da organização, as empresas aéreas eram administradas com processos de gerenciamento nas áreas de finanças, orçamento, comunicações e alocação de recursos. Recentemente, o gerenciamento da segurança passou a fazer parte dessa lista de processos organizacionais tradicionais. (SANTOS, 2014).
O DOC 9859-NA/474 da ICAO (2013) sugere que os Estados participantes criem seus programas de gerenciamento da segurança, o Brasil é membro participante da ICAO, e vem adotando desde 2008 programas de gerenciamento da segurança. O modelo atualmente em uso no Brasil é conhecido como Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), tendo o mesmo uma visão sistêmica para o gerenciamento da segurança. O grau de comprometimento para a implementação do SGSO, segundo a ICAO, deve ser em todos os níveis da organização, onde todos devem ser solidários e comprometidos com a segurança operacional, em todos os níveis hierárquicos das corporações. (SANTOS, 2014, p. 16).
No SGSO, as corporações são responsáveis por criarem o desempenho de segurança operacional, em que devem identificar perigos, ter ações corretivas para a manutenção do desempenho da segurança operacional, monitorar e avaliar continuamente o despenho da segurança, ter melhoria contínua nos processos relacionados com a segurança. (STOLZER, 2011, p. 3).
As empresas aéreas devem criar programas de educação e informação para os pilotos sobre os problemas gerados por atividade de trabalho em turnos alternados, as dificuldades de reconhecimento dos sintomas de sonolência, o isolamento social, o estresse e atenção à tomada de decisão no ambiente de cabine de comando. Oferecer aos seus tripulantes um modelo de escala de trabalho onde se consiga verificar alguma possibilidade de distúrbio do sono, isolamento social ou dificuldade na disponibilidade de sono dos pilotos. Produzir escalas com jornadas de trabalho e pernoites mais curtos, onde se consiga melhorar a
21 qualidade de vida dos aeronautas, sem perda de produtividade por parte das empresas, com um custo-benefício equilibrado. (MELLO et al., 2009).
22 3 O FATOR HUMANO E PICOSSOCIAL NO AMBIENTE DE TRABALHO
A atividade laboral é realizada através de tarefas, procedimentos e operações, o que dá uma clara ideia da organização do trabalho. O ambiente de trabalho é moldado de acordo com os modos de se fazerem as coisas, referenciando-se ao “fazer como”, considerando-se as relações interpessoais, os estilos de liderança, a supervisão de tarefas, o entendimento dos processos e procedimentos, a comunicação, tudo isso buscando o atingimento de metas de produtividade, o que é palpável, deixando-se de lado a segurança. (NASCIMENTO et al., 2016, p. 6).
De acordo com Machado e Silva (2016), fatores externos influenciam no comportamento dos pilotos, há conhecimento de diversos acidentes causados por transtornos mentais de algum dos pilotos, sendo esses transtornos ocasionados, muitas vezes, por estresse originado da rotina desses tripulantes, tendo um alto grau de desgaste físico e mental, ocasionando também “grandes alterações nas relações afetivas que o piloto possa ter.” (MACHADO; SILVA, 2016).
Nas seções que seguem, são apresentados os fatores humano e psicossocial e erro humano.
3.1 FATORES HUMANO E PSICOSSOCIAL
A maioria dos pilotos da aviação regular apresenta despreparo psicológico, que tem por característica temperamentos imprevisíveis e instabilidade emocional, o que afeta a segurança de forma direta ou indiretamente, tendo também interferência no ambiente de trabalho, o que o torna desagradável. É fundamental o preparo psicológico dos pilotos para melhor praticarem suas atividades, sendo importante que as empresas aéreas tenham procedimentos preventivos e de tratamento nos indivíduos identificados com os mesmos. (MACHADO; SILVA, 2016).
Neste contexto é que entra o Fator humano e psicossocial. A que custo humano e de segurança devem ser atingidos os objetivos organizacionais de produtividade? De acordo com Nascimento:
Há discordância entre a maneira como a organização do trabalho é concebida e a maneira como ela é posta em prática, isto é, as condições para a sua realização nem sempre são ideais, resultando em conflitos entre seus gestores e operadores, refletindo na saúde da organização. (NASCIMENTO et al., 2016, p. 6).
23 A segurança passa a ficar comprometida, pois nesse impasse os pilotos ficam expostos a longas jornadas de trabalho, com muitos dias de pernoites, longe de suas casas, com alimentação e descanso irregulares, causando exclusão social do aeronauta. Assim, percebe-se o quanto de desgaste emocional e físico, trazendo sofrimento aos pilotos, são necessários para o atingimento das metas corporativas.
A quantidade de erros dos pilotos é aumentada, gerando um número cada vez maior de acidentes e incidentes aéreos. Esses erros acabam por não ser analisados como sintomas de um processo, e passam a ser tratados como um fator casual, devido a uma condição desfavorável de trabalho.
3.1.1 Fator humano
A expressão Fator humano tem sido utilizada com frequência no meio aeronáutico, e seu estudo se faz necessário cada vez mais. Os fatores humanos passaram a ser estudados por se entender que não há possibilidade de se operar um avião sem que se cometa uma grande quantidade de erros humanos. Estes erros fazem parte da falibilidade humana, pois o homem sempre comete e continuará a cometer erros. Desta forma, foram desenvolvidas uma série de teorias para explicar o erro humano. Estes erros podem ser por fatores psicológicos complexos como o estresse, fadiga e jornadas de trabalho variáveis e longas; podem também estar associados a erros na confecção de manuais e projetos de cabines deficientes e ainda a fatores psicossociais como o distanciamento do piloto de seus familiares e isolamento social. (MARTINS et al., 2007).
O Fator humano (FH) deve ser corretamente delimitado, pois, por tratar de aspectos abrangentes e de uso do senso comum, tende a ser usado a qualquer acontecimento que tenha relacionamento com seres humanos. Assim, é necessário deixar claro o seu contexto operacional definido, para que não se tenha entendimentos diferentes, o que pode ocasionar erro interpretativo. (MARTINS et al., 2007).
Os fatores humanos têm como conceito, de acordo com o DOC 9859-NA/474 ICAO (2013): “O elemento humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema aeronáutico, mas é também a que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar negativamente o seu desempenho.” (ICAO, 2013, p.2-1).
O comportamento sociocultural ou atitude física do ser humano também podem ser considerados fatores humanos, que modifica o resultado de certa atividade do homem dentro de um sistema técnico em um ambiente de atuação. (SILVEIRA, 2011).
24 Fatores humanos, segundo o livro didático Fatores Humanos e Aspectos da Medicina Aeroespacial da Unisul, pode ser entendido como um campo multidisciplinar onde o ser humano é estudado nas suas capacidades e limitações, na interação e conhecimento das tecnologias introduzidas para aumentar a segurança e a eficiência, assim como o bem-estar do homem, criando um equilíbrio no conjunto homem-meio-máquina. (SILVEIRA, 2011, p.114).
3.1.2 Fator psicossocial
Índices de segurança cada vez maiores tem sido o principal objetivo na aviação, e esta meta tem sido atingida pelos avanços tecnológicos do setor aéreo e pelo estabelecimento de normas e de procedimentos padronizados da atividade dos aeronautas, porém percebe-se que o número de acidentes e incidentes aéreos continuam a crescer, e este crescimento diz respeito aos fatores humanos como fatores contribuintes. De acordo com estudos na área o erro humano tem tido influência em cerca de 70% a 80% na ocorrência de acidentes. (NASCIMENTO et al., 2016).
Os fatores humanos, no tocante aos aspectos fisiológicos e psicossociais, auxiliam os estudos da identificação desses aspectos. Os aspectos fisiológicos dizem respeito à fadiga, horas de sono, jornadas de trabalho, estresse entre outros. Os aspectos psicossociais, de difícil identificação, estão ligados à falta de convivência familiar e social dos pilotos e sua consequente perda de identidade como piloto. (NASCIMENTO et al., 2016).
A Organização de Aviação Civil Internacional (ICAO) diz que o homem é a parte mais valiosa do sistema aeronáutico, sendo também a mais flexível, e adaptável, o que é um ponto positivo, porém é também a parte mais vulnerável, sofrendo influências externas que afetam o desempenho de forma negativa. (ICAO, Doc. 9859-NA/474, 2013).
Assim, as limitações humanas oferecidas pelo ambiente e local de trabalho dos pilotos passam a ser o foco do estudo, como também os aspectos comportamentais e de desempenho no trabalho. (NASCIMENTO et al., 2016).
Para melhorar os índices de segurança na aviação, torna-se importante procurar resultados melhores que venham da interação entre o homem e sua atividade, gerando uma eficiência operacional, segurança e bem-estar na realização da atividade laboral. (MARTINS et al., 2007).
Voar uma aeronave com alta complexidade operacional e ter o controle de todo esse sistema é a função dos pilotos, este controle necessita ser total. É importante conhecer detalhadamente cada um deles, porém os pilotos estão sujeitos a diversos estressores físicos e
25 psicológicos, fatores esses que acabam por influenciar no desempenho laboral dos aviadores, afetando-os em seu convívio social e familiar, dificultando o bem-estar do indivíduo. (NASCIMENTO et al., 2016).
A aviação sofreu grandes modificações nos últimos quinze anos, passou a operar com modelos de empresas de baixo custo, com uma maior otimização da frota e da mão de obra dos pilotos. Tais modificações exigiram desses profissionais, jornadas de trabalho maiores e uma alternância de horários antes poucas vezes vista, redução no número de folgas, alterações na alimentação diária e sono, além de desarmonia familiar gerada por escala com elevado número de programações de pernoites seguidos, aumentando significativamente os problemas de saúde pela atividade insalubre que é voar. (NASCIMENTO et al., 2016).
Como os aviadores irão comportar-se diante de adversidades encontradas na interação com o ambiente de trabalho vai depender de sua adaptação a esse meio insalubre. Isso vai determinar a forma como o piloto atuará para corrigir um problema no avião, sendo necessária a intervenção manual, devendo o piloto estar capacitado para assumir a pilotagem da aeronave, mantendo autocontrole sobre suas emoções, tal autocontrole na maioria das vezes não é conseguido, e isso faz com que se desvie dos padrões esperados dos mesmos. (FAA, 2017).
Os temas relativos ao Fator humano no aspecto psicossocial dizem respeito ao bem-estar do indivíduo, levando em consideração a fadiga, as alterações no ritmo circadiano, sono, a saúde do tripulante, estresse, uso de álcool e drogas, trabalho em equipe, a liderança, personalidade do indivíduo, atitude e crenças. A fadiga e as alterações de sono modificam o estado emocional dos pilotos, gerando mudanças de comportamento e consequentemente criando ansiedade e atitudes impulsivas passíveis de erro na execução e interpretação de ações e procedimentos. (SILVEIRA, 2011, p. 92).
A confecção das escalas de trabalho dos tripulantes técnicos tem uma relação direta com o bem-estar dos mesmos, pois é através da determinação dos horários e dias de trabalho que os pilotos definem as suas interações sociais, qualquer escala publicada sempre irá trazer dificuldades nos ajustes da convivência social, pois para que se possa ter compromissos sociais é necessário dispor de dias certos disponíveis para encontros e assumir agendas pessoais e familiares. Outro aspecto importante na identificação do fator psicossocial é a perda de identidade dos pilotos, estes estão participando do processo de trabalho, com a entrada de novas tecnologias a bordo dos aviões, de forma a terem pouca autonomia na atuação da operação do avião, funcionando apenas como observadores dos sistemas. (WIENER; NAGEL, 1988).
26 3.2 ERRO HUMANO
Toda a atividade que envolve o homem está sujeita a falhas indesejadas, essas falhas são os erros cometidos pelo ser humano na interação com a máquina e com o meio. No período de 2006 a 2015, segundo levantamento de dados do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos do Comando da Aeronáutica (CENIPA, 2016), aproximadamente 80% dos incidentes e acidentes aéreos indicam erro humano como principal causador dos mesmos.
No ambiente aeronáutico, o erro humano aparece com muita frequência, tendo consequências danosas às pessoas e propriedades. A tomada de boas decisões é um aspecto crítico da proficiência dos pilotos, pois é sabido que a mesma envolve uma série de processos psicológicos complexos e sofre a influência de vários fatores como experiência, contexto do momento, fatores cognitivos, motivação, status emocional, traços da personalidade e fatores coletivos e sociais. (MELLO et al., 2009).
Há também os erros de procedimento, que são determinados por diversos fatores, entre eles: falhas de gerenciamento, desatenção, imperícia, imprudência, falha de planejamento, falha de julgamento, comunicação inadequada ou inexistente, estresse, fadiga, negligência, indisciplina de voo entre outros. (SILVEIRA, 2011, p.113).
A Lei 13.475, Nova Lei do Aeronauta de 28 de agosto de 2017, estabelece em seu art. 36 um limite máximo de jornada de trabalho de nove horas para uma tripulação mínima ou simples, o que reforça a teoria de que após a nona hora de trabalho, há um risco maior de ocorrer um acidente ou incidente aeronáutico. (MELLO et al., 2009).
O erro humano não tem como ser evitado, ele ocorrerá sempre sob determinadas circunstâncias. Absolutamente ninguém, independente de cargo ou função que esteja exercendo, terá uma atuação perfeita. Portanto, o erro humano é esperado que aconteça, assim as ferramentas para prevenir sua ocorrência são criar estratégias de prevenção e gerenciamento dos mesmos. (SCUISSIATTO, 2009, p.13).
Erro humano pode ser definido como um desvio não intencional relativo a uma norma ou padrão estabelecido. O percentual de falha humana no meio aeronáutico é de 65% a 85%, um número elevado para um ambiente de alto risco operacional. O treinamento e o condicionamento mental do ser humano nesta atividade são fundamentais para se minimizar a ocorrência dos erros, e todos os envolvidos na atividade aérea devem sempre estar atentos ao menor sinal de possibilidade de erros, bem como gerir treinamentos e cursos de
27 conscientização para melhor conhecimento desta fraqueza humana. (WIENER; NAGEL, 1988, p. 263).
28 4 AS TEORIAS DE REASON E SHELL
Os modelos teóricos de Reason e Shell são os mais conhecidos e praticados no meio aeronáutico.
Reason aborda uma teoria que é utilizada pelas organizações como um todo, pois trata de falhas ativas e latentes e das defesas existentes para que se possa mitigar a possibilidade de ocorrência de incidente e acidente, assim toda a corporação é responsável pela segurança e responde por todos os atos de maneira solidária.
Para Shell, é na interação do homem com a máquina, o meio, os procedimentos operacionais que se encontram as principais causas de acidente e incidente, pois, quando não há uma coordenação nesses aspectos, a possibilidade de ocorrências aumenta muito.
Conhecer e entender essas teorias é importante para que se consiga enxergar onde os fatores humanos psicossociais estão inseridos, e são uma ameaça constante à segurança do voo. Nas seções seguintes são tratados esses dois modelos.
4.1 MODELOS TEÓRICOS
Baseados nos fundamentos da segurança de voo pesquisadores estudaram modelos teóricos que pudessem ser utilizados como auxílio na investigação de acidentes e incidentes aéreos, de modo que identifiquem os fatores contribuintes dos mesmos.
Os modelos Shell e Reason são indicados pela Organização de Aviação Civil Internacional (ICAO, 1998), e foram determinados para que sirvam de base nas investigações de incidentes e acidentes aeronáuticos. (ICAO, Doc. 9683-NA/950, 1998).
4.1.1 Modelo Shell
Este modelo utiliza um diagrama conhecido como modelo Shell, desenvolvido em 1972 por Edwards, e modificado por um diagrama desenvolvido por Hawkins em 1975, sugere a seguinte interpretação: Shell tem origem nas palavras inglesas Liveware (homem), Hardware (máquina), Software (procedimentos, manuais, cartas, simbologia e outros) e Enviroment (o meio onde o homem, a máquina e os procedimentos devem funcionar), no centro deste diagrama encontra-se a palavra Liveware. O homem é o mais crítico e também o mais flexível componente do sistema, ele consegue se adaptar com facilidade ao meio e à máquina, mas tem, muitas vezes, dificuldades e limitações nessas interações, como quando
29 não entende o correto funcionamento de um sistema tecnológico recentemente modificado ou inserido a bordo de uma aeronave. (ICAO, Doc. 9883-AN/950, 1998).
Figura 1 – Diagrama modelo Shell
Fonte: ICAO (1998, p.1-1-3)
Na interação, Liveware – Hardware é considerado o projeto de uma aeronave, desde o tipo de assento utilizado, o rádio transmissor e sua localização e todo o tipo de nova tecnologia inserida a bordo do avião, trata de como fazer essa ligação para que o ser humano consiga atuar com a máquina de forma equilibrada. Liveware – Software não envolve o aspecto físico diretamente, relaciona-se com os layouts das listas de cheques, simbologias utilizadas nos manuais e interpretação dos mesmos devido à barreira da língua utilizada, normalmente o inglês. Liveware – Environment é a necessidade de adaptação do homem ao meio de trabalho tal como a utilização de capacetes, roupas de voo, máscaras de oxigênio e outros. (ICAO, Doc. 9683-NA/950, 1998).
Com a modernização dos aviões, houve a necessidade de adaptação do homem aos sistemas de pressurização do avião, ambientes de baixa umidade, bem como ao meio ambiente, exposição à radiação, alta reflexividade da luz, distúrbios do ritmo biológico, distúrbios relatados do sono e privações do mesmo, a desorientação espacial, o voo noturno entre outros. Liveware é a interface entre os seres humanos, o pertencimento a grupos específicos como controladores, pilotos de uma determinada base, técnicos de manutenção, suas regras e leis que determinam o comportamento dos indivíduos e sua performance, nesta interação inclui-se a cultura da organização, o clima de cooperação e a performance humana. (ICAO, Doc. 9863-NA/950, 1998).
30 4.1.2 Modelo Reason
Este modelo de gerenciamento foi proposto pelo inglês James Reason, é aplicado em aviação e em outros sistemas mais complexos de trabalho interativo e organizado, surgiu em 1990, e apesenta uma abordagem para o entendimento do erro humano, chamada de teoria do “queijo suíço”. (SILVEIRA, 2011, p.118-119).
Nesta teoria, um acidente acontece por vários fatores contribuintes, que juntos se alinham por uma cadeia de eventos e seguem um caminho até a ocorrência de um incidente ou acidente. Na teoria do “queijo suíço”, as fatias do queijo são representadas pelas barreiras defensivas, os furos dessas fatias são as falhas latentes e as falhas ativas, que são identificadas com a atividade que está sendo executada, a seta representa os perigos existentes no meio. (SCUISSIATTO, 2009, p.18).
As falhas ativas são os erros e os desvios cometidos pelos operadores de um sistema (pilotos, mecânicos, controladores de voo) que estejam em contato direto com o sistema, e representam alguns dos buracos que se encontram nas fatias do queijo. (ICAO, Doc. 9859-NA/474, 2013, p. 2-2,2-3).
A seta são os perigos existentes na execução da atividade em questão, assim, por exemplo, se um voo for realizado, este será representado pela seta, que caso encontre um alinhamento de furos (falhas ativas e falhas latentes) em cada barreira defensiva vai atravessando as mesmas até culminar em um acidente ou incidente. (SILVEIRA, 2011, p.118-119).
As falhas latentes são aquelas que estão adormecidas no processo, tais como: falta de equipamento, falta de treinamento adequado, experiência da equipe, pressão organizacional, inexistência de procedimentos entre outros. Falhas latentes podem somente aparecer depois de consumado um acidente ou incidente. (SILVEIRA, 2011, p.118-119).
31 Figura 2 – Modelo do Queijo Suíço de James Reason
Fonte: ICAO (2013, p.2-3)
A teoria de Reason é muito aplicada ao ambiente organizacional no seu todo. Fica claro o entendimento, neste modelo, de que todos os setores de uma empresa aérea como exemplo, tem responsabilidade perante a segurança de voo também, no caso de ocorrer um incidente e acidente. Esta teoria é muito usada nos cursos de Gerenciamento dos Recursos da Corporação (CRM), em que cada parte da empresa compreende e identifica a importância de seu trabalho para a segurança das operações. (SILVEIRA, 2011, p.119).
32 5 INCIDENTE E ACIDENTE AERONÁUTICO
Existe muita confusão a respeito da conceituação do que é acidente e incidente aeronáuticos. É importante entender a diferença entre eles, pois muito se ouve falar de um e ou de outro, assim saber reconhecer o que representam é fundamental para ambiente de segurança em aviação. (SCUISSIATTO, 2009, p.14).
A seguir são apresentadas as principais diferenças entre acidente e incidente aeronáuticos.
5.1 ACIDENTE AERONÁUTICO
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos do comando da Aeronáutica, em sua Norma de Serviço do Comando da Aeronáutica 3-13 (NSCA 3-13, 2017), define o acidente aeronáutico como:
Toda ocorrência aeronáutica relacionada à operação de uma aeronave tripulada, havida entre o momento em que uma pessoa nela embarca com a intenção de realizar um voo até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado ou; no caso de uma aeronave não tripulada, toda ocorrência havida entre o momento que a aeronave está pronta para se movimentar, com a intenção de voo, até a sua parada total pelo término do voo, e seu sistema de propulsão tenha sido desligado e, durante os quais, pelo menos uma das situações abaixo ocorra:
a) uma pessoa sofra lesão grave ou venha a falecer como resultado de: - estar na aeronave;
- ter contato direto com qualquer parte da aeronave, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido; ou
- ser submetida à exposição direta do sopro de hélice, de rotor ou de escapamento de jato, ou às suas consequências.
NOTA 1 - Exceção será feita quando as lesões, ou óbito, resultarem de causas
naturais, forem auto infligidas ou infligidas por terceiros, ou forem causadas a pessoas que embarcaram clandestinamente e se acomodaram em área que não as destinadas aos passageiros e tripulantes.
NOTA 2 - As lesões decorrentes de um Acidente Aeronáutico que resultem óbito
em até 30 dias após a data da ocorrência são consideradas lesões fatais. b) a aeronave tenha falha estrutural ou dano que:
- afete a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características de voo; ou
- normalmente exija a realização de grande reparo ou a substituição do componente afetado.
NOTA 3 - Exceção será feita para falha ou danos quando limitados a um único
motor (incluindo carenagens ou acessórios), para danos limitados às hélices, às pontas de asa, às antenas, aos probes, aletas, aos pneus, aos freios, às rodas, às carenagens do trem, aos painéis, às portas do trem de pouso, aos para-brisas, aos amassamentos leves e pequenas perfurações no revestimento da aeronave, ou danos menores às pás do rotor principal e de cauda, ao trem de pouso, e aqueles danos resultantes de colisão com granizo ou ave (incluindo perfurações no radome).
33 NOTA 4 - O Adendo E do Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil
Internacional apresenta uma lista de danos que podem ser considerados exemplos de acidentes aeronáuticos. Uma tradução livre desta lista encontra-se no Anexo B desta Norma.
c) a aeronave seja considerada desaparecida ou esteja em local inacessível.
NOTA 5 - Uma aeronave será considerada desaparecida quando as buscas oficiais
forem suspensas e os destroços não forem encontrados.
Um acidente aéreo, segundo a Convenção de Aviação Civil (CONVENÇÃO DE CHICAGO, 1944) ocorre sempre que uma pessoa é fatalmente ou seriamente ferida, ou quando a aeronave apresenta sérios danos ou falha em sua estrutura, sendo considerada sem condições de voar novamente. (SCUISSIATTO, 2009, p.14).
Acidente aéreo é fruto de uma sequência de acontecimentos, que ocorre em combinação entre si, e que tem vários fatores de risco, fatores estes chamados de fatores contribuintes, que não são os únicos responsáveis por uma ocorrência, mas que fazem parte dessa união de eventos indesejáveis que culminam em um acidente. (SCUISSIATTO, 2009, p.15).
4.2.1 Incidente aeronáutico
Conforme a NSCA3-13, incidente aeronáutico é toda a ocorrência que não está classificada como acidente, sempre associada à operação de aeronave, que possa afetar ou que afete a segurança da operação. Os incidentes considerados pertinentes à segurança aeronáutica, segundo a ICAO, são determinados no Adendo C do Anexo 13 à Convenção de Aviação Civil Internacional. (NSCA 3-13, 2017, p.12).
Ainda, segundo a NSCA 3-13 (2017), um incidente aeronáutico pode ser considerado incidente grave, tendo como definição a mesma de acidente aeronáutico, com diferença apenas nas consequências, não ocasionando morte ou danos graves à estrutura da aeronave. (NSCA 3-13, 2017, p.12).
Há também o incidente de tráfego aéreo, que é definido como sendo uma ocorrência de tráfego aéreo em que estão envolvidos os controladores de voo, acontece sempre que houver risco para as aeronaves relativo às instalações de infraestrutura de navegação aérea; dificuldades de realização de procedimentos ou não cumprimento dos mesmos e a proximidade entre aeronaves, onde a separação das aeronaves tenha ficado abaixo do mínimo de segurança previsto. (NSCA 3-13, 2017, p.12).
34 6 GERENCIAMENTO DO DESGASTE PSICOSSOCIAL NOS PILOTOS
Os problemas de ordem psicológica são muito difíceis de serem identificados por serem silenciosos e afetarem os pilotos lentamente, sem que consigam perceber o início dos mesmos. Assim, saber gerenciar essas questões de ordem psicossocial são de suma importância, e inclui um trabalho em conjunto: empresas e tripulantes.
Um piloto que não esteja apto para exercer a sua função em condições equilibradas, física e mentalmente, colocará em risco a vida de milhares de pessoas e a sua própria. (MACHADO et al., 2016).
De acordo com Silveira (2011), ter um Certificado Médico Aeronáutico não é o bastante para poder voar. A importância da inspeção de saúde é fundamental para que o tripulante tenha condições físicas de realizar um voo e, que não apresente nenhuma doença ou faça uso de algum tipo de medicação não permitida para a função de piloto.
As inspeções de saúde, embora realizadas de acordo com o protocolo médico da ICAO, estão distantes da realidade do cotidiano dos pilotos. Neste entendimento, surge um termo que é usado de forma complementar às condições de saúde do tripulante técnico, conhecido como aptidão para o voo, seu conceito vai além do que é previsto em uma inspeção de saúde. É importante que se reconheça o quanto voar é uma atividade complexa, e que exige dos pilotos um equilíbrio físico e mental para que se opere dentro de elevado padrão de segurança. (SILVEIRA, 2011 p. 92).
Conforme esse autor:
Aptidão para o voo é uma qualidade construída e adquirida com o tempo. Envolve senso de autocuidados, autoconhecimento, estudo, disciplina, forjamento das respostas emocionais, gerenciamento do estresse, respeito aos próprios limites, dentre outros aspectos (SILVEIRA, 2011, p. 92).
Gerenciar a aptidão para o voo é uma tarefa difícil, exige dos pilotos autodisciplina rigorosa, necessitando cuidados com as horas de sono, alimentação, conflitos familiares e pessoais, bem como as situações de convivência social. A grande maioria destes aspectos pode ser gerenciado através da criação de uma lista de cheques, em que o próprio tripulante faz perguntas de como está se sentindo para realizar o voo, porém alguns aspectos fogem a essa autodisciplina, muito embora sejam identificados, fazendo-se também perguntas a si mesmo, tais como se há necessidade de realizar determinada tarefa sem que esteja adequadamente em condições para tal, tanto física como mentalmente. (SILVEIRA, 2011, p. 92).
35 Os horários de trabalho irregulares, gerados pela confecção das escalas de voo para atender à produtividade das empresas aéreas, causam deficiências na qualidade do sono e disfunções no ciclo circadiano, levando o piloto a ter uma diminuição do bem-estar e da performance, gerando estresse e privação aos mesmos. Isso ocorre sempre que se encontra condições de trabalhos em turnos, e esses efeitos são maiores em indivíduos acima dos 40 anos de idade. (MELLO et al., 2009).
A confecção das escalas de voo, com a determinação do número e dos dias de folgas, o tempo de jornada de trabalho à disposição da empresa e os horários de apresentação e de realização da atividade de voo não são uma escolha do tripulante de voo, as mesmas são divulgadas, prontas a cada trinta dias, e vêm determinadas quanto aos aspectos acima citados. Aos pilotos cabe organizar sua vida familiar e social a cada escala publicada, mesmo sabendo que a mesma pode sofrer alteração devido a um voo ter alternado por algum motivo qualquer, o que poderá alterar a programação já publicada. (ICAO, Doc. 9863-NA/950, 1998, capítulo 2).
Assim, entende-se que não há como um aviador disponibilizar, por exemplo, um dia inteiro da semana para realizar um curso, ou ainda se submeter a um tratamento dentário que necessite de uma sequência semanal. Os dias de folga são alternados, criando uma grande dificuldade no agendamento de qualquer tipo de compromisso social. Existem também as programações de pernoite que afastam os pilotos da convivência familiar e social por até seis dias consecutivos, deixando os mesmos isolados. (NASCIMENTO et al., 2016).
Mesmo diante dessas dificuldades é preciso encontrar tempo, ainda que nos pernoites, para realizar atividades prazerosas que tragam benefícios aos pilotos tanto física como mentalmente, mantendo um equilíbrio saudável para o ser humano.
Procurar fazer atividades físicas regulares, e buscar qualidade de vida através de uma organização de compromissos e solicitação de folgas para interesse particular é fundamental para o equilíbrio físico e mental. (SILVEIRA, 2011).
Recentemente foi aprovada a Lei nº 13.475, Nova Lei do Aeronauta de 28 de agosto de 2017, que determina que o número de folgas mínimas passa de oito para dez, devendo duas delas compreender um sábado e um domingo e observando o regime de rodízio de tripulantes e turnos de trabalho compatíveis com a saúde, a higiene e a segurança do trabalho. Uma importante alteração na lei, onde se percebe uma preocupação com a qualidade de vida, mesmo que ainda pequena, para a convivência social dos pilotos e a segurança de voo. (BRASIL, 2017).
36 Outro aspecto importante na nova lei é a publicação da escala, que deve ser mensal e publicada com uma antecedência mínima de cinco dias, permitindo uma possibilidade de um melhor planejamento da vida pessoal dos pilotos. (BRASIL, 2017).
O gerenciamento do desgaste psicossocial é difícil de ser realizado, e parte da necessidade de reconhecimento, por parte dos pilotos, das limitações impostas pela escolha da profissão, e da necessidade de se atuar em conjunto com empresas, sindicatos e associações de classe, na busca por um equilibro para o bem-estar dos indivíduos sem prejuízo às novas demandas da aviação, sempre buscando a visão da segurança de voo. (WIENER; NAGEL, 1988).
37 7 O FATOR PSICOSSOCIAL
Sabe-se que a expressão Fator humano aplica-se a diversas áreas e se refere à relação interativa do homem em determinado ambiente. E são considerados diversos sistemas que englobam a execução de certa atividade. O objetivo do entendimento de fatores humanos é o aprimoramento do bem-estar humano e desempenho global, o que segundo Machado “[...] contribui para a adaptação do ambiente de trabalho às características, habilidades e limitações das pessoas a fim de se alcançar um desempenho eficiente, confortável e seguro.” (MACHADO; SILVA, 2016, p. 26).
O fator psicossocial é parte do estudo da área de fatores humanos, trata da dificuldade de inclusão social, dos pilotos de empresas aéreas regulares, na convivência familiar e social, uma vez que as escalas de voo têm uma grande alteração de horários e muitos dias, até seis consecutivos, afastados de sua moradia, familiares e vida social. Essas consequências ainda são difíceis de ser confirmadas, mas há indícios de que afetam a segurança de voo no tocante ao bem-estar do ser humano, muitas vezes citado em trabalhos e estudos científicos, inclusive como parâmetro de segurança nos manuais da ICAO. (NASCIMENTO et al., 2016).
A Lei da Aeronauta nº 13.475, que entrou em vigor em 28 de agosto de 2017 em sua seção X, art. 50, parágrafos 1º, 2º e 3º e art. 51, contemplam uma preocupação relativa ao bem-estar do tripulante no tocante ao fator psicossocial, procurando reduzir o afastamento do mesmo de seu lar e convivência familiar e social, procurando gerar maior bem-estar e segurança. (BRASIL, 2017).
Conforme divulgação do Cenipa em seu Panorama Estatístico da Aviação Brasileira 2016, os fatores contribuintes, entre 2006 e 2015, no segmento regular identificam a ocorrência de 66 possíveis fatores contribuintes, sendo os mais frequentes: coordenação de cabine, julgamento de pilotagem e aplicação de comandos, contribuindo com 24,1% do total de fatores contribuintes investigados em acidentes e incidentes graves. (FCA 58-1, 2017).
Dos fatores citados, a coordenação de cabine e o julgamento de pilotagem são influenciados por fatores psicológicos, onde também se constata a influência dos aspectos psicossociais.
38 8 HISTÓRICO DE ACIDENTES COM FATOR PSICOSSOCIAL
Alguns acidentes da aviação regular, embora ainda poucos mas muito graves, desde o ano de 1994, mostram a forma como os fatores psicológicos influenciam na segurança de voo, todos eles gerando perda de vidas e danos materiais inclusive a dos próprios pilotos, um breve resumo dos mesmos podem nos dar uma clara noção das consequências dos desajustes comportamentais de ordem psicológica e psicossocial nos pilotos.
No dia 21 de agosto de 1994 uma aeronave comercial, dez minutos após a decolagem chocou-se contra a cordilheira do Atlas em Agadir, seu destino era a cidade de Casablanca. O comandante deligou o piloto automático e lançou a aeronave contra as montanhas intencionalmente, matando quarenta passageiros e quatro tripulantes. As causas desse acidente são desconhecidas não havendo qualquer anormalidade na aeronave. Voo 630 da Royal Air Maroc. (LOIOLA, 2015).
Voo 185 da SilkAir em 19 de dezembro de 1997, de Jacarta para Singapura, a aeronave entrou em trajetória descendente de forma repentina, matando todas as 104 pessoas a bordo. A NTSB, órgão de investigação de acidentes dos Estados Unidos, chegou à conclusão de que foi uma ação intencional do piloto uma vez que nenhum problema mecânico foi detectado. (LOIOLA, 2015).
Em 11 de outubro de 1999, um piloto que havia sido impedido de voar na empresa Air Botswana por problemas médicos de ordem psicológica, embarcou em uma aeronave ATR-42 da referida empresa, voou por duas horas em círculo e lançou a aeronave contra outros dois aviões da empresa que estavam estacionados no pátio do aeroporto de Sir Seretse Khama, em Garbone, Botsuana, no choque apenas o piloto faleceu. (LOIOLA, 2015).
O voo 990 da EgyptAir caiu no oceano depois que o comandante foi ao banheiro, quando então o copiloto, ao ficar sozinho começou a repetir “Eu confio em Deus” e moveu os manetes de potência para reduzir os motores, fazendo a aeronave iniciar uma descida até se chocar com o mar. Morreram duzentos e dois passageiros e quinze tripulantes. As razões que levaram o piloto a provocar esse acidente não foram esclarecidas. (LOIOLA, 2015).
Em 25 de março de 2015 o copiloto Andrea Lubitz aguardou o momento de ficar sozinho na cabine de comando do Airbus 320, trancou a porta do cockpit após a saída do comandante e propositalmente jogou a aeronave contra os Alpes franceses, matando as cento e cinquenta pessoas a bordo. Nada poderia ter sido feito pelo empregador e as autoridades aeronáuticas para impedi-lo de voar neste dia, eles não foram informados do distúrbio
39 psicossomático e de ansiedade detectado pelo médico particular do piloto, assim como seus colegas de trabalho, amigos e parentes.
O relatório do médico particular diagnosticou um surto psicótico no copiloto, com recomendação de tratamento com internação hospitalar, em 10 de março de 2015.
Este acidente, de acordo com o relatório final, diz existir uma falta de diretrizes claras nas regulamentações alemães e mundiais, onde uma ameaça à segurança pública supera os requisitos de sigilo médico. Cita também o medo de Lubitz de perder seu direito de voar e sua consequente perda de renda salarial, além de uma enorme barreira moral em assumir um problema de ordem psicológica e psicossocial. (MEGAN, 2016).
Percebe-se claramente a importância do autoconhecimento, por parte dos pilotos, de que problemas de ordem emocional podem contribuir para acidentes e incidentes aéreos, assim como a necessidade de se criar programas de incentivo, pelas empresas aéreas e as autoridades aeronáuticas, de reportes por parte dos tripulantes sobre suas condições de saúde mental e seus desequilíbrios psicossociais, para que sejam avaliados e tratados, sem que tenham que perder seus empregos.
40 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo geral deste trabalho foi compreender que o reconhecimento do desgaste psicossocial de pilotos de aviação regular pode contribuir para a prevenção de incidentes e acidentes aéreos. Para atingir esse objetivo, utilizou-se a pesquisa exploratória com abordagem qualitativa e os procedimentos de coletas de dados, foi bibliográfica e documental.
Serviram para o embasamento teórico do presente trabalho a Lei nº 13.475 - Nova Lei do Aeronauta de 28 de agosto de 2017, os manuais de Fatores humanos da ICAO Doc. nº 9683-NA/950 (1998) e Safety Management Manual ICAO 9859-NA/474 (2013), os modelos de James Reason (1990) e Shell, desenvolvidos inicialmente por Edwards (1972) e posteriormente por Hawkins (1975). Também foram utilizadas as estatísticas do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), entre outros.
Os objetivos específicos propostos pela presente pesquisa iniciaram com uma explicação da importância do gerenciamento da segurança, em que se ressalta o gerenciamento de cabine e o conhecimento do fator psicossocial e sua influência nos pilotos da aviação regular, apresentando-se um breve histórico dessas questões.
Seguiu-se com a descrição do que são fatores humanos, com uma breve explicação de sua história e demonstração das diversas áreas envolvidas em seu estudo, em seguida, onde foram definidos os fatores psicossociais, demonstrando-se os principais fatores contribuintes na vida dos pilotos de empresas aéreas regulares.
Na sequência, identificou-se o fator psicossocial e sua influência na segurança de voo, e como isso afeta silenciosamente os tripulantes e suas consequências na rotina operacional dos voos. Ainda delimita-se o Fator humano, considerando-se o ponto específico desta área, ou seja, de acordo com o que esta pesquisa aborda.
Desenvolveu-se também o significado de erro humano e o quanto este está diretamente ligado à condição psicológica e psicossocial dos pilotos, sendo o principal fator contribuinte para acidentes e incidentes aéreos.
Explanou-se, na sequência, as duas principais teorias ligadas aos mais recentes estudos na área de Fatores humanos no mundo, as teorias de James Reason, com forte influência nas corporações como um todo e a teoria Shell muito usada pela ICAO no estudo de Fatores humanos e gerenciamento da segurança.
Seguiu-se caracterizando acidente e incidente aeronáutico, trazendo explicações sobre as diferenças e a importância de cada um para o presente trabalho. Também foram
41 tratadas as possíveis causas do desgaste psicossocial dos pilotos da aviação regular, alertando os tripulantes para os cuidados necessários aos gerenciamento destes fatores psicossociais.
E, finalmente, são apresentados alguns acidentes graves, ocorridos desde o ano de 1999 a 2015, cujas causas foram fatores psicológicos e psicossociais demonstrando a importância de se conhecer esses fatores para a prevenção de acidentes e incidentes aéreos. Retoma-se, desta forma, a questão que norteou essa pesquisa: o reconhecimento do desgaste psicossocial de pilotos de aviação civil regular pode contribuir para a segurança de voo?
A partir da análise dos dados, pôde-se evidenciar que os pilotos tiveram seus transtornos de personalidade aparentemente alterados pelas condições de trabalho, com alternâncias de horários e dificuldades de interações sociais, tanto no meio familiar como no social. Em todos os acidentes os aviões estavam em perfeito estado de funcionamento.
Ainda salienta-se que, em um trabalho conjunto entre pilotos, sindicatos, associações e empresas é possível melhorar ainda mais o ambiente de trabalho e o bem-estar social dos pilotos. A identificação do aspecto psicossocial por parte dos tripulantes pode ajudar muito na prevenção dos acidentes e incidentes aéreos, pois se sabe que o homem é o ponto central de todo o meio aeronáutico, é ele quem comete os erros de interação com os sistemas por motivos de ordem psicológica e psicossocial na maioria das vezes.
O fator psicossocial está muito ligado ao estudo da área da psicologia, que tem grande importância nos processos de investigação de acidentes e incidentes aéreos. Por conseguinte, é, difícil criar indicadores estatísticos para tais fatores, pois há forte influência de subjetividade em sua identificação. Assim por meio desta pesquisa, ficou evidente a importância de se reconhecer, através da conscientização dos pilotos e dos envolvidos direta e indiretamente na atividade aérea, esses fatores psicossociais.
A dificuldade de parametrização de dados cria entraves para se apresentar uma pesquisa mais exata, tornando-se necessário fazer uma analogia entre dados e fatos conhecidos para abalizar a mesma.
Faz-se necessário a criação de grupos multidisciplinares dentro das empresas aéreas e dos sindicatos e associações, para que se estude mais a fundo acidentes e incidentes em que as causas sejam psicológica e psicossocial, indicada nas entrevistas com os pilotos, criando-se um banco de dados para futuras consultas.
Este assunto não se encerra aqui, abrindo uma possibilidade de se aprimorar conhecimentos na área da psicologia e psiquiatria que vão desde como se pode fazer um processo de seleção mais criterioso até as questões éticas que envolve os médicos e suas condutas com pacientes pilotos.
