CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE TANGARÁ DA SERRA DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
LETÍCIA FERREIRA AGUIAR
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO MUNICÍPIO DE TANGARÁ DA SERRA NO PERÍODO DE 2007 A
2009.
TANGARÁ DA SERRA – MT JULHO – 2010.
ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE TANGARÁ DA SERRA DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
LETÍCIA FERREIRA AGUIAR
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO MUNICÍPIO DE TANGARÁ DA SERRA NO PERÍODO DE 2007 A
2009.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Enfermagem da Universidade do Estado de Mato Grosso, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem, sob orientação da Profª Ms. Cristiane Ferreira Lopes de Araújo.
TANGARÁ DA SERRA – MT JULHO – 2010.
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO MUNICÍPIO DE TANGARÁ DA SERRA NO PERÍODO DE 2007 A
2009.
Monografia apresentada à Universidade do Estado de Mato Grosso - UNEMAT, para obtenção do título de Bacharelado em Enfermagem, sob a orientação da Professora Ms.
Cristiane Ferreira Lopes de Araújo. Tangará da Serra 19 de junho de 2010
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Profª. Ms. Cristiane Ferreira Lopes de Araújo
Universidade do Estado de Mato Grosso – Departamento de Ciências Biológicas Orientadora
______________________________ Profº. Ms. Rogério Alexandre Nunes dos Santos
Universidade do Estado de Mato Grosso – Departamento de Ciências Biológicas Examinador
___________________________________________ Profª. Enfª. Fernanda Luiza de Mattos Silvestre
Universidade do Estado de Mato Grosso – Departamento de Enfermagem Examinador
CONCEITO FINAL: ______________________ DATA DE APROVAÇÃO: _____/_____/_____
A Deus pela vida e pela força que me deu nos momentos mais difíceis para chegar até aqui.
A professora Cristiane por me ajudar e incentivar sempre que foi preciso. A professora Fernanda pela compreensão. Ao professor Rogério pelo auxílio.
A enfermeira Loidjane pela disponibilidade de tempo, paciência para esclarecer minhas dúvidas e colaboração para obter os dados.
Aos meus amigos pela amizade, pela ajuda e muita paciência para me ensinar.
A minha mãe pela paciência, pela compreensão, pelas palavras de incentivo e pela ajuda. A minha família e ao meu namorado Maurício pela compreensão, por estarem do meu lado e acreditarem em mim.
A região Centro-Oeste ocupa o terceiro lugar dentre as regiões brasileiras em incidência de Leishmaniose Tegumentar Americana e o primeiro em crescimento da doença, segundo dados do Ministério da Saúde. No estado do Mato Grosso há registros de casos autóctones de LTA em todos os municípios. Realizou-se um levantamento de dados junto com a Vigilância Epidemiológica do município de Tangará da Serra para verificar o perfil epidemiológico dos portadores de leishmaniose tegumentar americana nos anos de 2007 a 2009. Foram constatados 229 casos da doença, onde a faixa etária mais acometida foi de 20 a 49 anos. O sexo predominante foi o masculino. Quanto a zona de residência, 67% dos pacientes/clientes moram na zona urbana. A forma clínica predominante é a lesão cutânea e o método mais utilizado para diagnosticar a LTA foi o exame parasitológico direto. Foram poucos os casos reincididos no município, com apenas 5%. Dos 229 casos de LTA, 190 foram autóctones e 39 importados. Foram fechados junto a Vigilância Epidemiológica 156 casos, sendo 150 curas, 2 abandonos, 1 óbito por outra causa e 3 transferências, 73 casos ainda não tinham sido concluídos quando realizada a coleta de dados. O resultado obtido nesta pesquisa é uma importante fonte para os órgãos envolvidos com a doença para programar medidas de controle da mesma.
The Midwest region ranked the third place among brazilian regions about the incidence of cutaneous leishmaniasis and the first of the growth desease according to the Ministry of Health. There are records of LTA autochthonous cases in all municipalities of Mato Grosso’s state. It has been done a data survey with the Tangará da Serra municipality Epidemiological Monitoring to verify the epidemiological profile of the patients with the desease in the years 2007 to 2009. There were noticed 229 desease cases in which the age range of the most affected group is about 20 to 49 years. The male sex desease was predominant. About the residence area, 67% of the patients/clients lives in urban areas. The predominant clinical presentation is the cutaneous lesion and the most used method to diagnose LTA was the direct parasitological examination. There were few relapsed cases in the municipality, with only 5%. Among the 229 LTA desease cases, 190 were autochthonous human cases and 39 were imported. Together the Epidemiological Monitoring was diagnosed 156 cases, in which 150 were healed, 2 abandonment, 1 death for another cause and 3 transfers. 73 cases had not yet been concluded when the performed data collection was done. The result obtained in this research is an important source for agencies involved with the disease helping even planning measures to control it.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Localização do município de Tangará da Serra...36 Figura 2 – Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009...40 Figura 3 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo faixa etária...41 Figura 4 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo raça...42 Figura 5 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo zona de residência...44 Figura 6 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo forma clínica...45 Figura 7 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo diagnóstico parasitológico direto...46 Figura 8 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo diagnóstico de intradermoreação de Montenegro (IDRM)...47 Figura 9 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo diagnóstico histopatológico...48 Figura 10 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo tipo de entrada...48 Figura 11 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo droga inicial para o tratamento...49 Figura 12 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo a classificação epidemiológica...50
Tabela 1 - Esquema terapêutico preconizado para as diversas formas clínicas de LTA, segundo OMS e Ministério da Saúde...29 Tabela 2 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo gênero e doença relacionada ao trabalho...43 Tabela 3 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo evolução e ano de encerramento do caso...51
INTRODUÇÃO ... 14 CAPÍTULO I ... 16 1. REFERENCIAL TEÓRICO ... 16 1.1 Situação Epidemiológica ... 16 1.2 Definição ... 16 1.3 Histórico da LTA ... 17 1.4 Agente Etiológico ... 18 1.5 Ciclos de Transmissão ... 19
1.5.1 Leishmania (Viannia) braziliensis ... 19
1.5.2 Leishmania (Viannia) guyanensis ... 20
1.5.3 Leishmania (Leishmania) amazonensis ... 21
1.5.4 Leishmania (Viannia) lainsoni ... 22
1.5.5 Leishmania (Viannia) shawi ... 22
1.5.6 Leishmania (Viannia) naiffi ... 22
1.5.7 Leishmania (Viannia) lindenberg ... 22
1.6 Patogenia ... 23 1.7 Classificação ... 23 1.8 Diagnóstico ... 27 1.8.1 Clínico ... 27 1.8.2 Laboratorial ... 27 1.9 Tratamento ... 28
1.9.1 Antimoniato N-metil glucamina ... 29
1.9.2 Anfotericina B ... 30
1.9.3 Pentamidina ... 30
1.10 Situações que podem ser observadas ... 31
1.10.1 Tratamento regular ... 31
1.10.2 Tratamento irregular ... 31
1.10.3 Falha terapêutica ... 31
1.10.4 Recidiva ... 31
1.10.5 Abandono ... 31
1.11.1 Vigilância ... 32
1.11.2 Vigilância de casos humanos ... 32
1.11.3 Vigilância entomológica ... 33
1.11.4 Vigilância de reservatórios e hospedeiros ... 34
1.12 Assistência de Enfermagem aos Portadores de LTA ... 34
CAPÍTULO II ... 36
2. METODOLOGIA ... 36
2.1 Área de estudo ... 36
2.2 Caracterização da pesquisa ... 36
2.3 Coleta dos dados ... 37
2.4 População ... 37 CAPITULO III ... 38 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 38 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 52 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 53 ANEXO ... 57
INTRODUÇÃO
Com todo o processo de colonização e de devastação da vegetação no país, os animais silvestres que habitam as matas se afugentam para outras áreas ou entram em extinção. Por isso, insetos que são vetores de doenças e que se alimentam do sangue destes animais se instalam nas habitações e começam a se alimentar do sangue dos homens e dos animais domésticos, levando ao surgimento de doenças infecto – parasitárias como malária, dengue, febre amarela e a leishmaniose (LEMOS, 2001).
De acordo com Brasil (2007) a LTA é um dos grandes problemas de saúde pública e está dentro das seis doenças infecto – parasitárias de maior importância, não só pela sua freqüência, mas principalmente pelas dificuldades terapêuticas, deformidades e seqüelas que pode acarretar.
Dentre as Leishmanioses podemos destacar a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), antes restrita a áreas rurais, agora se faz presente dentro dos centros urbanos, onde atinge as populações menos favorecidas (PASSOS, 1996).
Nos países da América Latina a incidência da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é elevada, sendo o Brasil o país com maior ocorrência apresentando mais de trinta mil casos anuais (BRASIL, 2002).
A região Centro-Oeste ocupa o terceiro lugar dentre as regiões brasileiras em incidência de LTA e o primeiro em crescimento da doença, segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2007).
Segundo Missawa et al (2008), há registros de casos autóctones de LTA em todos os municípios do Mato Grosso, onde seus vetores estão distribuídos em todos os tipos de vegetações como floresta Amazônica, Cerrado e Pantanal.
Observou-se que na cidade de Tangará da Serra este índice também é alto, por isso fez-se necessário um estudo dos anos de 2007 a 2009 para averiguar esta incidência e conhecer o perfil epidemiológico dos portadores da doença.
Esta pesquisa tem como objetivo descrever o perfil epidemiológico dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) no município de Tangará da Serra – MT nos anos de 2007 a 2009, verificando os números de casos novos e reincididos, o número de casos quanto ao sexo, raça, faixa etária, forma clínica, droga inicial de tratamento, classificação epidemiológica (autóctone ou importado), evolução e encerramento dos casos. Também tem como finalidade averiguar qual é o exame mais utilizado para o diagnóstico de LTA e
identificar as áreas de maior ocorrência da doença (residência rural ou urbana) no município de Tangará da Serra.
CAPÍTULO I
1. REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 Situação Epidemiológica
De acordo com Brasil (2007), a leishmaniose tegumentar constitui um problema de saúde pública em 88 países, distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente de detecção e capacidade de produzir deformidades.
A OMS estima que 350 milhões de pessoas estejam expostas ao risco, com registro aproximado de dois milhões de novos casos das diferentes formas clínicas ao ano (BRASIL, 2007).
A incidência da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) no Continente Americano é elevada, há registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina, com exceção do Chile e Uruguai (BRASIL, 2007).
De acordo com Brasil (2007), a partir da década de 80, verifica-se aumento no número de casos registrados, variando de 3.000 (1980) a 35.748 (1995). Esse aumento exagerado teve início a partir do ano de 1985, quando se solidifica a implantação das ações de vigilância e controle da LTA no país. No período de 1985 a 2005, verificou-se uma média anual de 28.568 casos autóctones registrados e coeficiente de detecção médio de 18,5 casos/100.000 habitantes, verificando-se coeficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram níveis de 22,83 e 22,94 casos por 100.000 habitantes, respectivamente. A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias, entretanto na média do país, predominam os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.
1.2 Definição
A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é também conhecida por outros nomes como Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do Oriente, ferida brava e leishmaniose
mucocutânea. Trata-se de uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas, é primariamente uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente (BRASIL, 2000). A LTA tem uma ampla distribuição em países tropicais e subtropicais e tem sido assinalada em todos os estados brasileiros (BRASIL, 2007).
De acordo com Brasil (2000), o nome leishmaniose mucocutânea, vem do fato da doença se dividir em leishmaniose cutânea (LC) e leishmaniose mucosa (LM). A LC é classicamente apresentada por pápulas, que evoluem para úlceras granulomatosas e bordas infiltradas em moldura, podendo ser únicas ou múltiplas e indolores. Também apresenta-se como placas verrucosas, papulosas, nodulares, localizadas ou difusas. A LM pode ser secundária ou não à cutânea, é caracterizada por infiltração, ulceração e destruição dos tecidos nasal, da faringe ou da laringe (BRASIL, 2008).
1.3 Histórico da LTA
De acordo com Neves (2005), não existe dúvidas da existência da leishmaniose nos tempos passados. As descrições da doença podem ser encontradas desde o primeiro século d. C. na Ásia Central, onde o nome da doença era dado de acordo com a região em que ocorria, mas entre os viajantes era conhecida como botão do oriente.
Já no Novo Mundo, representações de lesões de pele e deformidades faciais têm sido encontradas desde o período pré-inca no Peru e no Equador, também no primeiro século d.C.(Neves, 2005).
Segundo Neves (2005), as primeiras descrições clínicas datam do século XVI e foram feitas por Oviedo, em 1535, e por Pizarro, em 1571, que referiam uma doença que destruía o nariz e as cavidades bucais de índios na encosta da Cordilheira dos Andes. Em 1764, Bueno publicou observações mostrando que no Peru a leishmaniose cutânea era transmitida pela picada de flebotomíneos.
A primeira observação dos parasitos pertencentes ao gênero Leishmania foi feita em 1885 por Cunnigham em casos de leishmaniose visceral na Índia. E em 1903, Ross criou o gênero Leishmania (NEVES, 2005).
Em 1898, o pesquisador russo Borovisky demonstrou ser um protozoário o agente etiológico do Botão do Oriente. Em 1903, Leishman e Donovan realizaram as primeiras descrições do protozoário responsável pelo Calazar indiano, denominado mais tarde de
Leishmania donovani. Igualmente em 1903, Wright descreveu o parasita do Botão do Oriente,
conhecido atualmente como Leishmania tropica (RATH et al, 2003).
Ainda conforme Neves (2005), a leishmaniose no Brasil era conhecida por Cerqueira desde 1855, através do encontro de lesões de pele similares ao botão do oriente. Em 1909, Lindenberg, confirmou formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas quando encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo. Splendore, em 1911, diagnosticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania braziliensis (BRASIL, 2007).
Gaspar Vianna, em 1912, introduziu o tártaro emético como tratamento inédito das leishmanioses, essa droga foi utilizada por muito tempo como único agente terapêutico da LTA (NEVES, 2005).
A participação dos flebotomíneos na transmissão da doença foi descrita por Cerqueira, em 1920, e comprovada experimentalmente por Aragão, em 1922 (REY, 2001).
1.4 Agente Etiológico
Até alguns anos atrás era quase impossível diferenciar entre as várias leishmânias que causam doença no homem, a diferenciação entre as espécies era baseada nos dados clínicos, sendo reconhecidas três espécies de Leishmania, correspondendo às entidades clínicas das leishmanioses cutânea, mucocutânea e visceral. Nos últimos anos outros critérios vêm sendo utilizados, tais como análise de restrição do DNA (ácido desoxirribonucléico) do cinetoplasto, hibridização do DNA nuclear, padrões de isoenzima e testes sorológicos (MARKELL & VOGE, 2003).
O protozoário flagelado causador das leishmanioses humanas segue a seguinte classificação: Reino Protista, Supergrupo Excavata, Divisão Euglenozoa, Subdivisão Kinetoplastea, Ordem Kinetoplastida, Família Trypanosomatidae, Gênero Leishmania (REY, 2001).
Segundo Rey (2001), os membros da família Trypanosomatidae mudam suas dimensões, morfologia e organização de acordo com sua fase evolutiva, com o hospedeiro que esteja parasitando e com outras circunstâncias do meio. Morfologicamente pode assumir as seguintes formas, caracterizando os diferentes estádios evolutivos dos diversos gêneros e
espécies: amastigota, promastigota, epimastigota, tripomastigota, opistomastigota, esferomastigota e coanomastigota (MORAES, 2008).
O gênero Leishmania abrange espécies de vertebrados e invertebrados, passando apenas por duas fases: amastigota (vertebrados) e promastigota (invertebrados). As leishmânias que acometem o homem evoluem na região anterior do tubo digestivo dos flebotomíneos (Ordem Diptera; Família Psychodidae; Sub-Família Phlebotominae; Gênero
Lutzomyia), conhecidos popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito
palha, tatuquira, birigui, entre outros. Estes transmitem a infecção inoculando os parasitos pela picada (REY, 2001).
Conforme Basano & Camargo (2004), as leishmânias apresentam-se sob a forma amastigota no hospedeiro vertebrado, parasitando seu sistema linfomonocitário, alojando-se nos fagossomos dos monócitos, histiócitos e macrófagos onde vivem e se multiplicam por divisão assexuada até romperem a célula, disseminando-se pela via hematogênica e linfática, iniciando uma reação inflamatória e proporcionando a atração de outros macrófagos gerando um ciclo vicioso.
O período de incubação, que corresponde ao tempo decorrido entre a picada do inseto e o aparecimento da lesão inicial, é em média, de dois a três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos (BRASIL, 2007).
Segundo Neves (2005), as espécies de Leishmania que produzem a doença nas Américas Central e do Sul pertencem aos complexos mexicana e braziliensis. No Brasil, as principais espécies que têm sido encontradas parasitando o homem são: Leishmania (Viannia)
braziliensis, Leishmania (Viannia) guyanensis, Leishmania (Leishmania) amazonensis, e mais
recentemente, as espécies Leishmania (Viannia) lainsoni, Leishmania (Viannia) shawi,
Leishmania (Viannia) naiffi e Leishmania (Viannia) lindenberg foram identificadas em
estados das regiões Norte e Nordeste (BRASIL, 2007).
1.5 Ciclos de Transmissão
1.5.1 Leishmania (Viannia) braziliensis
De acordo com Rey (2001) esta espécie é amplamente distribuída na Venezuela, Guiana Francesa, América Central e em áreas florestais do Andes. No Brasil, encontra-se
espalhada desde o sul do Pará até a região Nordeste, atingindo também o centro sul do país e algumas áreas da Amazônia (BRASIL, 2007).
As lesões provocadas por essa espécie são conhecidas por úlcera-de-Bauru, ferida brava, ferida seca e bouba, são úlceras em forma de cratera. As lesões primárias geralmente são únicas ou em pequeno número, mas freqüentemente são de grandes dimensões. O curso da infecção é comumente irregular e crônico; sua cura espontânea depende do tipo e da localização das lesões, podendo variar quanto à região geográfica. Esta espécie é responsável pela forma cutânea mais destrutiva dentre as demais conhecidas, pois freqüentemente causa lesões nasofaringianas desfigurantes conseqüentes de metástase hematogênica (NEVES,2005).
Segundo Brasil (2007), os flebotomíneos envolvidos no ciclo desta espécie são:
Lutzomyia wellcomei, Lutzomyia intermedia, Lutzomyia neivai, Lutzomyia whitmani, Lutzomyia complexa e Lutzomyia migonei.
Até o momento não se conseguiu identificar animais silvestres como reservatórios de
L. (V.) braziliensis. Porém, é freqüente encontrar em proporção expressiva o parasita em
várias espécies domésticas, como cão, eqüinos, mulas e roedores domésticos ou sinantrópicos (BRASIL, 2000).
A falta de animais silvestres identificados como reservatórios da espécie inviabiliza uma explicação total quanto ao número de humanos doentes. Este fato leva a suposição de que outros ciclos, que envolvam o homem e animais domésticos, estariam sendo instalados com risco de acometer populações bem mais numerosas do que aquelas que eventualmente penetram nas matas (BRASIL, 2000).
1.5.2 Leishmania (Viannia) guyanensis
De acordo com Rey (2001), a L. guyanensis ocupa territórios da Venezuela, Guiana, Suriname, Guiana Francesa e Brasil (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará). É encontrada principalmente em florestas de terra firme que não se alagam durante o período chuvoso (BRASIL, 2000).
Conforme Markell & Voge (2003), a doença causada por esta espécie pode ser chamada de “pian bois”, é caracterizada por apresentar lesões únicas, podendo haver também lesões múltiplas que são conseqüentes de picadas simultâneas de vários flebótomos infectados ou secundárias a metástases linfáticas.
Segundo Neves (2005), estas metástases linfáticas, inicialmente apresentam-se como nódulos subcutâneos móveis (não ulcerada) que mais tarde aderem à pele e ulceram (forma nodular ulcerada). Os indivíduos infectados por esta espécie geralmente são acometidos por linfagite e linfadenopatia. Podem também ocorrer formas verrucosas vegetativas.
A espécie L. guyanensis também pode provocar lesões cutaneomucosas, embora sejam raros os casos relatados na Amazônia (NEVES, 2005).
Vários mamíferos silvestres foram identificados como hospedeiros naturais da espécie, tais como: a preguiça (Choloepus didactilus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores (BRASIL, 2007).
De acordo com Brasil (2000), os vetores da espécie são Lutzomyia anduzei, Lutzomyia
whitmani e Lutzomyia umbratilis, que é o principal vetor. Esses vetores costumam pousar
durante o dia em troncos de árvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado.
1.5.3 - Leishmania (Leishmania) amazonensis
A L. amazonensis é peculiar à Bacia Amazônica, sendo encontrada também nas regiões nordeste, centro-oeste e sudeste, mas tem sido referida igualmente em Trinidad, Colômbia e Panamá (REY, 2001).
Esta espécie é a causa das formas cutânea e cutânea difusa da leishmaniose. Os reservatórios desta espécie são diversos pequenos mamíferos da floresta, incluindo roedores, marsupiais e raposas. Geralmente os casos de leishmaniose cutânea causados por esse parasito progridem para leishmaniose cutânea difusa incurável, presumivelmente em indivíduos com deficiência de imunidade celular. (MARKELL & VOGE, 2003).
Em geral, esta espécie produz, no homem, lesões ulceradas simples e limitadas, contendo numerosos parasitos nos bordos da lesão. Não é um parasito comum do homem devido provavelmente aos hábitos noturnos de seus vetores (NEVES, 2005).
De acordo com Brasil (2000), a espécie tem como hospedeiros naturais vários marsupiais, principalmente o roedor “rato-soiá” (Proechymis), além do Oryzomys.
Conforme Neves (2005), o ciclo epidemiológico desta espécie ocorre no nível da base da floresta amazônica, envolvendo os flebotomíneos Lutzomyia flaviscutellata, Lutzomyia
reducta e Lutzomyia olmeca nociva, que são essencialmente noturnos e com pequena
capacidade de vôo. Os principais acometidos pela espécie são os pescadores e caçadores que entram na floresta à noite.
1.5.4 - Leishmania (Viannia) lainsoni
A L. lainsoni é uma nova espécie isolada recentemente de pacientes com lesões cutâneas no estado do Pará, Rondônia e Acre. Produz úlcera cutânea única e não há evidências de envolvimento nasofaríngeo (NEVES, 2005).
De acordo com Neves (2005), seus aspectos epidemiológicos ainda são pouco conhecidos. Este parasito tem sido isolado em cerca de 23% de animais (paca) das espécies
Cuniculus paca e Agouti paca. O vetor implicado em sua transmissão é o Lutzomyia ubiquitalis, flebotomíneo de baixa antropofilia, fato que poderia explicar o número reduzido
de indivíduos infectados (BRASIL, 2007).
1.5.5 - Leishmania (Viannia) shawi
Conforme Brasil (2007), a L. shawi está distribuída nas regiões nordeste e sudeste do Estado do Pará e região oeste do Maranhão.
Segundo Neves (2005), a L. shawi é uma espécie descrita recentemente e que tem sido isolada de macacos (Chiropotes satanas e Cebus apella), quati (Nasua nasua) e preguiça (Choloepus didactylus). O vetor é o flebotomíneo Lutzomyia whitmani. Como estes animais são predominantemente arbóreos, considera-se que o ciclo enzoótico ocorra neste ambiente, porém a transmissão para o homem ocorre no nível do solo (BRASIL, 2007).
1.5.6 - Leishmania (Viannia) naiffi
A L. naiffi também foi descrita recentemente, o parasito tem sido isolado de tatus (Dasypus novemcictus) (NEVES, 2005).
O ciclo desta espécie ocorre nos estados do Pará e Amazonas. Três espécies de flebotomíneos são responsáveis Por sua transmissão: L. ayrozai, L. paraensis e L.
squamiventris (BRASIL, 2007).
1.5.7 - Leishmania (Viannia) lindenberg
De acordo com Brasil (2007), a L. lindenberg foi descrita de infecções em soldados em treinamento em uma área de reserva florestal no Estado do Pará. Não existe relatos de infecções em animais ou flebotomíneos. A espécie provável como vetora é L. antunesi.
1.6 Patogenia
Segundo Rey (2001), a infecção dos insetos dá-se quando eles se alimentam, sugando sangue de um indivíduo ou de um animal infectado pelo parasito (amastigota). Já no tubo digestivo dos flebotomíneos, esses amastigotas passam logo a promastigotas e multiplicam-se rapidamente, de modo a encherem, sucessivamente, o intestino médio (estômago), o proventrículo e o intestino anterior (esôfago) do inseto.
Conforme Neves (2005), a infecção no paciente tem início quando as formas promastigotas são inoculadas na derme durante a alimentação sangüínea do flebotomíneo. As células destruídas pela probóscida do inseto e a saliva inoculada atraem para a área algumas células do sistema imune (linfócitos T e B, macrófagos residentes, células de Langerhans, mastócitos). Os macrófagos desempenham papel importante, identificando e destruindo corpos estranhos, incluindo parasitos. Ao serem fagocitadas, as promastigotas transformam-se em amastigotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas, mais macrófagos são atraídos ao sítio, onde se fixam e são infectados. A lesão inicial é manifestada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitas.
1.7 Classificação
Conforme Neves (2005), pode ser encontrado um amplo espectro de formas na LTA, que varia de uma lesão com cura espontânea a lesões desfigurantes. Esta variação está ligada ao estado imunológico do indivíduo e às espécies de Leishmania.
De acordo com Brasil (2007), alguns autores propõem uma classificação clínica baseada em critérios como fisiopatogenia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localização das lesões, incluindo a infecção inaparente e leishmaniose linfonodal. Porém, classicamente a leishmaniose tegumentar americana se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa ou mucocutânea, que podem apresentar diferentes manifestações clínicas, como podemos verificar a seguir:
a) Infecção inaparente
Quando não há manifestação clínica, a doença é reconhecida baseando-se em resultados positivos de testes sorológicos e IDRM (Intradermorreação de Montenegro) nos
indivíduos que são aparentemente sadios, que residem em áreas de transmissão de LTA, com história prévia negativa para LTA e ausência de cicatriz cutânea sugestiva de leishmaniose cutânea ou de leishmaniose mucosa. É difícil prognosticar a evolução desses indivíduos para o desenvolvimento de manifestações clínicas, não sendo, portanto, indicado tratamento para esses pacientes.
b) Leishmaniose linfonodal
Esse tipo de leishmaniose é caracterizado por linfadenopatia localizada, na ausência de lesão tegumentar, que pode preceder esta e deve ser diferenciada da linfangite e da linfadenomegalia satélite que podem surgir após o seu estabelecimento.
c) Leishmaniose cutânea
A leishmaniose cutânea (LC) é caracterizada por úlcera indolor, com formato arredondado ou ovalado. Pode medir de alguns milímetros até alguns centímetros. Sua base geralmente é eritematosa, infiltrada e de consistência firme, suas bordas são bem delimitadas e elevadas. O fundo é avermelhado e granuloso, com ou sem exsudação.
Observam-se também outros tipos de lesões cutâneas menos freqüentes, como lesões papulo-tuberosas, vegetantes, verrucosas.
As lesões normalmente iniciam com nódulos, localizados profundamente na hipoderme, ou pequenas pápulas que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (lesões papulo-tuberosas) e depois ulcerando.
As lesões vegetantes caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, úmido e de consistência mole. Já as lesões verrucosas caracterizam-se por superfície seca, áspera, com presença de crostas e de descamação.
Caso não sejam tratadas, as lesões cutâneas tendem a curar espontaneamente em um período que varia de alguns meses a alguns anos, podendo também permanecer ativas por anos e coexistir com lesões mucosas que surgem posteriormente.
Quando a lesão cutânea evolui para a cura, costuma deixar cicatrizes deprimidas, com superfície lisa e áreas de hipopigmentação ou hiperpigmentação.
A leishmaniose cutânea caracteriza-se sob as seguintes formas clínicas:
Forma cutânea localizada: representa o acometimento primário da pele, podendo ser única ou múltipla. A lesão é geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea. Esta forma costuma apresentar IDRM positiva.
Forma cutânea disseminada: a forma disseminada da LTA é relativamente rara e pode ser observada em até 2% dos casos. É caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem com freqüência a face e o tronco.
A história natural da doença nos pacientes com esta forma inicia com uma ou várias lesões localizadas com as características clássicas de úlceras. Posteriormente ao desenvolvimento das lesões primárias, acontece a disseminação do parasito provavelmente por via hematogênica ou via linfática, que se estabelece em poucos dias, causando lesões distantes do local da picada.
Outros aspectos importantes nesta forma clínica são, o acometimento mucoso concomitante, que tem sido observado, em até 30% dos pacientes e as manifestações sistêmicas, como febre, mal-estar, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre outros.
Os pacientes acometidos por esta forma apresentam títulos elevados de anticorpos séricos anti-Leishmania, resposta variável na Intradermorreação de Montenegro e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou negativas.
Pode-se afirmar que o tratamento específico apresenta resultados satisfatórios com o uso de antimoniato de meglumina.
Têm sido descritos pacientes vivendo com HIV/AIDS com apresentações disseminadas de LTA. No entanto, ainda não foram relatados casos com todas as características clássicas desta forma, predominando, nos indivíduos co-infectados, as lesões ulceradas.
Forma recidiva cútis: caracteriza-se por evoluir com cicatrização espontânea ou medicamentosa da úlcera, com reativação localizada geralmente na borda da lesão. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva.
Forma cutânea difusa: é uma forma clínica rara, porém grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de
Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento, evolui
de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas em grandes extensões do corpo. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se negativa.
d) Leishmaniose mucosa ou mucocutânea
Estima-se que 3 a 5% dos casos de leishmaniose cutânea desenvolvam lesão mucosa (LM). Clinicamente, a LM se apresenta por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. Na maioria dos casos a forma clássica de LM é secundária à lesão
cutânea de evolução crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Acredita-se que a lesão mucosa metastática ocorra por disseminação hematogênica ou linfática.
Pacientes com lesões cutâneas múltiplas, extensas e com mais de um ano de evolução, localizadas acima da cintura, são o grupo com maior risco de desenvolver metástases para a mucosa. Acomete com mais freqüência o sexo masculino e faixas etárias usualmente mais altas do que a LC. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior, porém há indivíduos que não apresentam. E ainda há pacientes que apresentam concomitantemente lesões cutânea e mucosa.
Geralmente a lesão mucosa é indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, sendo de fácil visualização. Pode atingir também orofaringe, palatos, lábios, língua, laringe e, excepcionalmente, traquéia e árvore respiratória superior.
O agente etiológico causador da LM, em nosso país é a L. (V.) braziliensis, entretanto já foram citados casos na literatura atribuídos a L. (L) amazonensis e L. (V.) guyanensis.
Esta forma da doença caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porém com difícil confirmação parasitológica devido à escassez parasitária, e por apresentar difícil resposta terapêutica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais freqüência (7,5%) que a forma cutânea (4,3%). É também mais susceptível às complicações principalmente infecciosas, podendo evoluir para o óbito em 1% dos casos.
No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltração, erosão e ulceração com fundo granuloso.
A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clínicas:
Forma mucosa tardia: é a forma mais comum. Pode surgir até vários anos após a cicatrização da forma cutânea, geralmente múltipla.
Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente isolada, não sendo possível detectar nenhuma evidência de LC prévia. Esta forma, provavelmente está associada às infecções subclínicas ou lesões que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes perceptíveis.
Forma mucosa concomitante: quando a lesão mucosa ocorre ao mesmo tempo que a lesão cutânea ativa.
Forma mucosa contígua: ocorre por propagação direta de lesão cutânea (ativa ou cicatriz), localizada próxima a orifícios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas.
Forma mucosa primária: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábios e genitais.
1.8 Diagnóstico
1.8.1 Clínico
Conforme Neves (2005), o diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base na característica da lesão que o paciente apresenta, associado à anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de grande importância.
1.8.2 Laboratorial
De acordo com Brasil (2005), o diagnóstico laboratorial baseia-se principalmente em exames parasitológicos (exame direto e indireto) e imunológicos.
Ainda conforme Brasil (2005), os exames parasitológicos podem ser:
• Exame direto de esfregaço: diagnóstico de certeza pelo encontro do parasito na sua forma amastigota. É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. Para a realização desse exame podem ser utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por aposição e punção aspirativa, após um desses procedimentos é feito o esfregaço em lâmina e depois analisado.
• Exame histopatológico: retirado um fragmento da borda íntegra da lesão e fixado em formol a 10%. As técnicas utilizadas são as histológicas de hematoxilina-eosina e imunoperoxidase. A experiência brasileira mostrou não ser alta a sensibilidade desse método (BRASIL, 2000).
• Cultura em meios artificiais: é feita a cultura de um fragmento do tecido ou aspirados da borda da lesão. O meio NNN (Neal, Novy e Nicolle) associado ao LIT (Liver Infusion
Triptose) adicionado com antibióticos é o mais utilizado.
• Inoculação em animais experimentais: o hamster é o animal mais utilizado. Introduz-se via intradérmica triturado de fragmento com solução fisiológica no focinho ou patas.
Os exames imunológicos utilizados são (BRASIL, 2005):
• Intradermorreação de Montenegro (IDRM): traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. A IDRM geralmente persiste positiva após o tratamento, ou cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos indivíduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em áreas endêmicas, a IDRM deve ser avaliada de
forma criteriosa considerando os achados clínicos. Nas populações dessas áreas, na ausência de lesão ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30% (BRASIL, 2007).
• Sorologia: Imunofluorescência indireta (IFI) e ELISA (Ensaio Imuno Enzimático): expressa os níveis de anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro do paciente. São úteis nos casos com lesões extensas e múltiplas e nas lesões mucosas, pois estão associadas a títulos mais altos. A sorologia não é indicada como critério isolado de cura ou de previsão de recorrência. Entretanto, pode ser considerada como critério adicional no diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente nos casos sem demonstração de qualquer agente etiológico.
Os dois exames devem ser realizados em centros de referência (BRASIL, 2007). De acordo com Brasil (2007), existem ainda exames moleculares, que são as reações em cadeia de polimerase (PCR). Este é um método que vem sendo amplamente utilizado para fins de pesquisa. Na rotina de diagnóstico, é pouco utilizado. Atualmente estão disponíveis diferentes técnicas, como: PCR por hibridização (minicírculos), PCR-RLP, PCR (G6PhD) e PCR Real Time.
1.9 Tratamento
Conforme Brasil (2000), a droga de primeira escolha no tratamento de LTA é o antimonial pentavalente. A OMS padronizou o esquema terapêutico, recomendando que a dose desse antimonial seja calculada em MG/Sbv/ Kg/dia. (Sbv significa antimoniato pentavalente). No Brasil, o único antimonial pentavalente comercializado é o antimoniato N-metil glucamina. Este antimonial é indicado para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado.
Devem ser prescritos também cuidados locais com a lesão como a limpeza com água e sabão, já que elas podem sofrer contaminação. Se possível for, indicar compressas com KMNO4 (permanganato de potássio) (BRASIL, 2000).
Se não houver resposta satisfatória no tratamento com o antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e a pentamidina (BRASIL, 2007).
Durante o tratamento, com quaisquer dos medicamentos, é necessária a realização da avaliação clínica e laboratorial no início, durante e após o tratamento, com exames para avaliação das funções renal e hepática, hemograma e eletrocardiograma (BRASIL, 2000).
1.9.1 Antimoniato N-metil glucamina
Apresenta-se em frascos de 5 ml que contém 405 mg de antimônio pentavalente e cada ml contém 81 mg de Sb+5 (BRASIL, 2010).
De acordo com Brasil (2007), os antimoniais pentavalentes são drogas consideradas leishmanicidas, pois interferem na bioenergética das formas amastigotas de Leishmania, facilitando a sua destruição.
Sua posologia está descrita na tabela 1. Nunca deve ser utilizada dose superior a três ampolas/dia para o adulto e 1 ampola e meia/dia para a criança. Independente do tipo de lesão, se não houver cicatrização completa em até três meses (12 semanas) após o término do tratamento, o esquema terapêutico deverá ser repetido por 30 dias. Em caso de não resposta, encaminhar o paciente para o Centro de Referência para avaliação e se necessário indicação das drogas de segunda escolha.
Tabela 1 – Esquema terapêutico preconizado para as diversas formas clínicas de LTA, segundo OMS e Ministério da Saúde.
Forma clínica Dose Tempo de duração minima
Leishmaniose cutânea
10-20 mg/Sb+5/Kg/dia (recomenda-se 15 mg/Sb+5/Kg/dia)
20 dias
Leishmaniose difusa 20 mg/Sb+5/Kg/dia 20 dias
Leishmaniose mucosa 20 mg/Sb+5/Kg/dia 30 dias
Fonte: BRASIL, 2010.
Conforme Brasil (2000), as aplicações podem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa. A via intramuscular apresenta o inconveniente da dor local, sugerindo-se, então, a alternância do local das aplicações, de preferência a região glútea. A melhor via é a endovenosa, pois permite a aplicação de doses mais adequadas e não tem o inconveniente da dor local. Nesta via não há necessidade de diluição e a aplicação deve ser lenta, no mínimo 5 minutos.
O medicamento é contra-indicado para gestantes e há restrições para pacientes com mais de 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas (BRASIL, 2000).
1.9.2 Anfotericina B
É considerada a droga de segunda escolha quando não se obtém resultado no tratamento com o antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso, sendo a droga de primeira escolha no tratamento das gestantes (BRASIL, 2007).
Ainda de acordo com Brasil (2007), o desoxicolato de Anfotericina B é um antibiótico poliênico, leishmanicida com excelente atividade in vitro na destruição de Leishmania intra e extracelular. É comercializado em suspensão coloidal em frasco-ampolas com 50mg, deve ser reconstituído em 10 ml da água destilada para injeção, e pode ser conservado à temperatura de 2º a 8ºC por no máximo uma semana. É necessário uma nova diluição na preparação da solução para infusão, diluindo cada 1 mg (0,2 ml) de anfotericina B da solução anterior em 10 ml de soro glicosado a 5%.
A via de aplicação é endovenosa e a dose de início é 1mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados sem ultrapassar a dose de 50mg em cada aplicação. Deve ser administrada até atingir as seguintes doses totais: forma cutânea – 1 a 1,5g e forma mucosa – 2,5 a 3g. A administração da medicação deve ser feita de forma bem lenta, de 2 a 6 horas de infusão e é contra-indicada em cardiopatas, nefropatas e hepatopatas (BRASIL, 2000).
1.9.3 Pentamidina
Conforme Brasil (2007), as pentamidinas são diamidinas aromáticas comercializadas para uso em humanos, sob a forma de dois sais, nas seguintes formulações: Isotionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) e Mesilato (Di-B-Hidroximetil-Sulfonato).
No Brasil é comercializado apenas o isotionato de pentamidina que se apresenta em frasco ampola contendo 300 mg/sal, devendo ser diluído em 3 mL de água destilada para o seu uso. A dose recomendada é de 4 mg/Kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomenda-se não ultrapassar a dose total de 2 g (BRASIL, 2000).
É contra-indicada em caso de gestação, diabetes mellitus, insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças cardíacas e em crianças com peso inferior a 8 kg (BRASIL, 2007).
1.10 Situações que podem ser observadas
Segundo Brasil (2000), há situações que podem ser observadas durante e após o tratamento da LTA, são elas:
1.10.1 Tratamento regular
Acontece quando o paciente realiza o esquema terapêutico correto e completo, entre 20 e 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
1.10.2 Tratamento irregular
Acontece quando o tratamento regular ultrapassa o tempo previsto ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.
1.10.3 Falha terapêutica
Acontece quando o caso, mesmo tendo sido realizado dois esquemas terapêutico regulares, não apresentou remissão clínica.
1.10.4 Recidiva
Acontece quando há o reaparecimento de lesão em qualquer parte do corpo em até 1 ano após a cura clínica.
1.10.5 Abandono
Caso de LTA que não tendo recebido alta, não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento (3º mês após o término do esquema terapêutico) para avaliação da cura clínica.
1.11 Medidas Gerais de controle da LTA
1.11.1 Vigilância
De acordo com Brasil (2000), por a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) constituir um problema de saúde pública, é importante o registro e acompanhamento de seus casos através de um sistema de informações que vise à investigação e controle de focos, objetivando assim o planejamento das ações de saúde de forma a controlar a mesma. Por esse motivo foi implantado o Programa de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) com o objetivo de diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, visando reduzir as deformidades provocadas pela doença (BRASIL, 2007).
Baseado em Brasil (2000 e 2007), será apresentado a seguir todas as etapas para o controle da LTA.
Definição de áreas de transmissão
Tendo em vista as características epidemiológicas da LTA no Brasil, segundo sua magnitude e distribuição, bem como a dificuldade em definir áreas prioritárias para vigilância e controle, foi desenvolvido um modelo de vigilância para esta endemia utilizando alguns indicadores como: indicadores epidemiológicos; indicadores de densidade; indicadores agropecuários; e indicadores ambientais. Com esses indicadores foram elaborados mapas e analisadas as áreas de maior produção de casos, definindo unidades de agregação espacial: unidade territorial, circuito, pólo e localidade.
1.11.2 Vigilância de casos humanos
Definição de casos
Suspeito
São suspeitos de leishmaniose cutânea e/ou mucosa, os indivíduos que apresentarem úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas ou úlcera na mucosa nasal, podendo atingir lábios, palato e nasofaringe.
Confirmado
São casos confirmados aqueles em que o indivíduo preencher o seguinte critério: residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão e algum método de diagnóstico positivo.
Descartado
É descartado todo caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.
Conduta frente a um caso suspeito
O caso suspeito deve ser submetido à investigação clínica e epidemiológica e, se disponível, aos métodos auxiliares de diagnóstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento preconizado, acompanhando-se, mensalmente, para avaliação da cura clínica. É importante a continuidade do acompanhamento do paciente durante 6 a 12 meses, após o término do tratamento, visando avaliar a possibilidade de ocorrência de recidiva.
Notificação e investigação de casos
A LTA é uma doença de notificação compulsória, em que todo caso confirmado deve ser notificado pelos serviços de saúde, por meio da ficha de investigação padronizada pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) (ANEXO A). Todos os campos dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa ou ignorada.
1.11.3 Vigilância entomológica
Considerando as peculiaridades das áreas com transmissão de LTA e a diversidade das espécies de flebotomíneos vetores, acredita-se que estudos bioecológicos das espécies apontadas como vetores comprovados e/ou suspeitos, trarão informações úteis para gerar medidas de prevenção e controle mais eficazes. O PV-LTA tem como objetivo levantar essas informações que são de grande importância médico-sanitária.
1.11.4 Vigilância de reservatórios e hospedeiros
Reservatórios silvestres
Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais silvestres, porém é importante a realização de estudos de modo a expandir o conhecimento a este respeito. Caso o Ministério da Saúde (MS) avalie como necessária a investigação, acionará o Centro de Referência Nacional que trabalhará em conjunto com a Secretaria de Estado de Saúde (SES) e município.
Animais domésticos
Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais domésticos para a LTA. No entanto, em áreas de transição ou de ocorrência concomitante de LTA e leishmaniose visceral, faz-se necessária a identificação da espécie do parasito. Para isso, a SES deverá avaliar a necessidade dessa identificação e uma vez verificada sua importância, a SES demandará ao MS que acionará o Centro de Referência Nacional para a execução da atividade.
1.12 Assistência de Enfermagem aos Portadores de LTA
Em consonância com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir de 2002, iniciou-se o processo de descentralização do atendimento para as unidades básicas de saúde (UBS), com isso, doenças parasitárias como a leishmaniose tegumentar americana (LTA) passaram a ser acompanhadas nas UBS (BRASIL, 1990).
De acordo com Brasil (1990), a descentralização objetiva: facilitar o acesso da população aos serviços de saúde; estimular o diagnóstico precoce; melhorar o acompanhamento dos pacientes pelas equipes do Programa Saúde da Família (PSF) desenvolvido nas UBS; diminuir a taxa de abandono de tratamento; identificar fatores de risco e instituir medidas educativas .
Como responsável pela UBS, cabe ao enfermeiro de cada unidade empreender esforço para melhorar a qualidade do atendimento da sua equipe. Para tanto é necessário maior sensibilização dos profissionais a fim de que valorizem enfocando a necessidade de
organização e implementação das ações de vigilância e o aprimoramento da assistência aos pacientes, bem como para o controle da leishmaniose tegumentar americana e a redução das formas graves e deformidades. Além de subsidiar os gerentes municipais no planejamento e na tomada de decisões, com vistas ao controle da doença e melhorias na atenção ao portador desse agravo.
Medidas divulgadas junto à comunidade pelas equipes do PSF como informações sobre a prevenção da leishmaniose tegumentar americana podem reduzir expressivamente a população de flebotomíneos no peridomicílio e domicílio, contribuindo para reduzir o risco de transmissão, especialmente aos moradores da zona rural (TEODORO et al., 2003). Além disso, segundo Basano & Camargo (2004), a melhoria das condições de saneamento básico e habitacional, aliadas à capacitação continuada dos profissionais das UBS para a aplicação de medidas educativas, poderia contribuir para a redução do número de casos da doença e do uso indevido de medicamentos. Nas áreas de maior incidência de LTA, as equipes do PSF, coordenados por um enfermeiro, podem ter importante papel na busca ativa de casos e na adoção de atividades educacionais junto à comunidade.
Na assistência prestada pela enfermagem estão incluídos:
• Identificar sinais e sintomas compatíveis com o quadro clínico (febre alta, edema, perda de peso, hemorragias, hepatoesplenomegalia, astenia);
• Observar aspecto de pele e mucosas (palidez, icterícia), urina (hematúria, oligúria) e fezes (melena, diarréias);
• Orientar quanto à importância da dieta e observar sua aceitação (anorexia);
• Administrar antimonial e atentar para os efeitos adversos da droga (artralgia, mialgias, adinamia, anorexia, vômitos, manifestações gástricas, IRA);
• Realizar controle hídrico (edema); • Realizar curativo na lesão da LTA;
• Estar atento para sinais de complicações (IRA, insuficiência respiratória, cardíaca, septicemia);
• Monitorizar os SSVV;
• Orientar e auxiliar nas atividades de autocuidado;
CAPÍTULO II
2. METODOLOGIA
2.1 Área de estudo
O presente estudo foi realizado no município de Tangará da Serra, localizado no Médio Norte de Mato Grosso, estando a 238,80 km de Cuiabá, capital do estado (FIGURA 1). A área do município é de 14.367 km
2
, e segundo o censo 2007 do IBGE, a população residente recenseada foi estimada em 76.657 habitantes (FERREIRA, 2001).
Figura 1 – Localização do município de Tangará da Serra.
Fonte: Aguiar, 2002.
2.2 Caracterização da pesquisa
A pesquisa realizada é de cunho quantitativo, analisando os dados da Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra. Segundo Richardson (1985) apud Boaventura (2004), o método quantitativo é caracterizado “pelo emprego da quantificação tanto nas modalidades de coleta de informações, quanto no tratamento dessas através de técnicas estatísticas, desde a mais simples como percentual, média, desvio-padrão, às mais complexas, como coeficiente de correlação, análise de regressão etc”.
Durante o desenvolvimento da pesquisa foram realizadas leituras de livros e artigos científicos com considerações referentes ao tema Leishmaniose Tegumentar Americana, a fim de montar a base teórica da pesquisa.
2.3 Coleta dos dados
A pesquisa foi realizada através de um levantamento dos dados na Secretaria de Saúde – Vigilância Epidemiológica do município de Tangará da Serra, dados estes disponíveis no Sistema Nacional de Agravos de Notificação – SINAN.
Este estudo permitiu identificar os fatores contribuintes para o desenvolvimento da doença através da análise das variáveis disponíveis na ficha de investigação padronizada pelo SINAN: faixa etária, gênero, raça, forma clínica, droga inicial de tratamento, classificação epidemiológica (autóctone ou importado), exames utilizados para o diagnóstico de LTA, áreas de maior ocorrência da LTA (residência rural ou urbana), evolução e encerramento do caso, traçando o perfil epidemiológico da população acometida pela doença no município em estudo.
2.4 População
Esta pesquisa teve como alvo a população de pacientes com Leishmaniose Tegumentar Americana notificados no período de 2005 a 2009, no município de Tangará da Serra.
CAPITULO III
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O estado do Mato Grosso situa-se na região Centro-Oeste ocupando uma área de 906.807 Km2. Seu relevo apresenta altitudes modestas e grandes superfícies aplainadas. O estado tem uma variedade de climas, prevalecendo o tropical quente e super-úmido de monção, com temperatura média anual elevada, superior a 26º C e alta pluviosidade; e o tropical, com chuvas de verão e inverno seco, com temperatura média de 23º C. Na sua vegetação predominam as florestas (mata amazônica), e na sua área de pantanal ocorre um composto de cerrados e campos. Destaca-se no cenário nacional como divisor de águas, e nele encontram-se as bacias Amazônica, Paraguai e Araguaia-Tocantins (NOVA ENCICLOPÉDIA BARSA, 2002).
O município de Tangará da Serra está localizado na região Médio Norte do Mato Grosso. O clima é tropical quente e sub-úmido, com quatro meses de seca (junho a setembro), precipitação anual de 1.750mm, com intensidade máxima em janeiro, fevereiro e março. A temperatura média anual é de 24ºC. As principais atividades econômicas são indústria, agroindústria, comércio, agricultura (soja, cana-de-açúcar, etc), pecuária (FERREIRA, 2001).
Quanto à vegetação, Tangará da Serra dispõe de matas densas nas encostas e no alto da Serra de Tapirapuã, e cerrado no alto da Serra dos Parecis. Sua hidrografia é muito rica, sendo o seu principal rio o Sepotuba, que é afluente do rio Paraguai e importante ao complexo do Pantanal, suas águas são límpidas em tom esverdeado e muito piscoso (Tangará da Serra, 2007).
Na margem do rio Sepotuba há inúmeros pesqueiros, aonde geralmente as famílias vão para passar os fins de semana ou feriados. Porém há a piracema que impede pescarias em determinada época do ano, que é o período de reprodução dos peixes.
De acordo com o artigo 27 da lei nº 9.096, de 16 de janeiro de 2009, no estado do Mato Grosso fica proibido o exercício de qualquer modalidade de pesca nos meses de novembro a fevereiro, podendo ser alterado esse período atendendo a estudos técnico-científicos.
A região Centro-Oeste ocupa o terceiro lugar dentre as regiões brasileiras em incidência de LTA e o primeiro em crescimento da doença, segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2007).
Segundo Missawa et al (2008), há registros de casos autóctones de LTA em todos os municípios do Mato Grosso, onde seus vetores estão distribuídos em todos os tipos de vegetação como floresta Amazônica, Cerrado e Pantanal.
Com a pesquisa desenvolvida utilizando os dados da Vigilância Epidemiológica do município de Tangará da Serra, nota-se que a LTA também está em franca expansão nesse município, como podemos verificar a seguir.
Durante os anos de 2007 a 2009 em Tangará da Serra foram registrados 229 casos de LTA, sendo que deste tivemos aproximadamente 19% em 2007, 26% em 2008 e 55% em 2009. Percebeu-se que no ano de 2009 o número de casos registrados dobrou em relação ao ano de 2008.
No ano de 2007 o maior número registrado foi no mês de agosto, já em 2008 foram nos meses de agosto e setembro e em 2009 foi no mês de julho (FIGURA 2).
De acordo com Odorizzi e Galati (2007), em Mirandópolis, situada no noroeste do estado de São Paulo, cujo período de inverno seco que corresponde aos meses de maio a setembro, muito parecido com o do município de Tangará da Serra, foi o período no qual houve uma maior captura de flebotomíneos. Pode-se então inferir que se ocorre um aumento na captura de flebotomíneos nesse período provavelmente haverá uma maior infestação. Por isso o maior número de casos foi registrado nestes meses.
O período de maio a setembro é considerado muito bom para a pesca no estado de Mato Grosso, pois é um período aberto para esta atividade e é quando as chuvas cessam e a água não está fria, levando muitas pessoas para os rios.
Podemos relacionar a LTA com a atividade de pesca já que ocorre um aumento de casos no período em que predomina esta atividade, levando-se em consideração o tempo de incubação da doença que é em média de 2 meses (FIGURA 2).
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra, 2010.
Com relação à faixa etária, percebe-se que nos três anos analisados a faixa etária predominante foi de 20 a 49 anos, tendo 69% dos casos. A mesma encontrada por Castro (2002), em trabalhos realizados no norte do Paraná no decorrer dos anos de 1993 a 1998.
Conforme Brasil (2007), a LTA pode apresentar três padrões epidemiológicos, sendo: silvestre, ocupacional e lazer, e rural e periurbano em áreas de colonização. Deduz-se que esta faixa etária é a mais acometida, por estas pessoas serem mais funcionais, tanto relacionadas ao trabalho como ao lazer, por exemplo, a pesca, podendo ser infectadas com maior facilidade (FIGURA 3).
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra.
Nos anos de 2007 e 2008 a raça pardaé a mais acometida pela LTA, com 55 casos. Já no ano de 2009 percebe-se que as raças branca e parda se igualam com o mesmo número de pacientes acometidos pela LTA (54 casos em cada raça) (FIGURA 4).
O grande acometimento da raça parda, seguida pela raça branca, pela LTA deve-se ao fato de que a população de Tangará da Serra em sua grande maioria é constituída pelas raças em questão. A primeira raça por causa da miscigenação que ocorreu dos povos que colonizaram o município e a segunda pelo próprio acontecimento da colonização, que em sua maioria foi por povos sulistas.
Segundo Oliveira (2007), Tangará da Serra já era o território tradicional do povo indígena Paresí quando foi reocupadopelos não índios a partir do início dos anos 60, sendo as primeiras famílias procedentes de Minas Gerais, São Paulo, Paraná e de alguns estados do Nordeste do Brasil.
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra.
Observa-se o grande predomínio dos casos no sexo masculino, totalizando 90% dos casos durante os três anos analisados (TABELA 2).
Silva e Muniz (2009) registraram em seu estudo, no Estado do Acre, que 68,8% dos casos de leishmaniose tegumentar americana acometeram os homens.
Pode-se inferir que a causa do sexo masculino ser mais acometido deve-se ao fato de que os homens são na grande maioria os envolvidos com a atividade de pesca.
Nota-se também que durante os três anos, 63% dos casos novos estão relacionados ao trabalho do paciente (TABELA 2).
Segundo Castro (2002), indivíduos que trabalham na agricultura estão mais propensos a contrair a LTA na referida região. Isso devido aos reservatórios e ao vetor do protozoário da LTA serem, principalmente, silvestres (BRASIL, 2000).
Segundo Martins et al. (2004) em trabalhos realizados no município de Buriticupu no Maranhão, as pessoas que contraíram LTA, em sua maioria, também exerciam a atividade de lavradores.
Tabela 2 - Casos de LTA no município de Tangará da Serra no período de 2007 a 2009, segundo gênero e doença relacionada ao trabalho.
Gênero Doença relacionada ao trabalho Anos Masculino Feminino Total Sim Não Ign/Branco Total
Nº / % Nº / % Nº / % Nº / % Nº / % 2007 43 / 98% 1 / 2% 44 13 / 30% 4 / 9% 27 / 61% 44 2008 54 / 92% 5 / 8% 59 27 / 46% 6 / 10% 26 / 44% 59 2009 109 / 86% 17 / 14% 126 104 /83% 14 /11% 8 / 6% 126 Total 206 / 90% 23 / 10% 229 144/63% 24 /10% 61 / 27% 229
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra, 2010
É visível a predominância dos casos em indivíduos que residem na zona urbana, com um total de 67% dos casos durante os três anos (FIGURA 5).
Conforme Brasil (2007), nas últimas décadas, as análises epidemiológicas da leishmaniose tegumentar americana (LTA) têm sugerido mudanças no padrão de transmissão da doença, inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com as florestas. Atualmente, a doença começou a ocorrer em zonas rurais, já praticamente desmatadas, e em regiões periurbanas.
Ainda segundo Castro (2002), indivíduos que têm atividade de lazer em contato com reservas florestais (cachoeiras) estão mais propensos a contrair a LTA fato este que ocorre na referida região.
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra, 2010.
Observa-se que a forma clínica predominante nos casos de LTA no município de Tangará da Serra é a cutânea com 202 (88%) casos durante os três anos analisados, seguido de 24 (10%) casos notificados de leishmaniose mucosa e 3 (2%) pacientes apresentando lesões cutânea e mucosa simultaneamente (FIGURA 6).
Conforme Brasil (2007), a leishmaniose cutânea (LC) representa a manifestação clínica mais freqüente.
Ainda de acordo com Aquino (2009), a forma cutânea da doença foi a que mais acometeu os pacientes, com 85,07%, seguida da forma mucosa com 8,96% e depois com as formas cutânea e mucosa simultaneamente com 5,97%.
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra, 2010.
Percebe-se nos três anos a grande quantidade da positividade do exame parasitológico direto, entendendo-se que muitos pacientes são submetidos a esse exame e que é realizado logo após a suspeita da doença. Do total de casos, durante os três anos analisados, 82% realizaram o exame parasitológico direto, sendo que destes, aproximadamente, 71% foram positivos e 11% foram negativos, e apenas 18% dos casos não realizaram esse exame (FIGURA 7).
Segundo Brasil (2000), o exame parasitológico direto é o procedimento de primeira escolha, por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução, e o seu sucesso no achado do parasita é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após 1 ano.
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra, 2010.
Ocorreu uma descontinuidade da realização de IDRM para diagnóstico. Pois no ano de 2007, em 91% dos casos foi realizado o referido exame, tendo 45,5% positivo e 45,5% negativo, e 9% dos casos não foi realizado. Já no ano de 2008 a não realização do exame cresceu, tendo 47% dos casos. E em 2009, a não realização do exame obteve um número ainda maior, com 67% dos casos.
Foi realizada entrevista com a técnica de laboratório de microscopia da Vigilância em Saúde de Tangará da Serra, e de acordo com a mesma o número de IDRM realizado no município decresceu porque este órgão, que é o responsável pela realização do procedimento, recebeu novas orientações do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS) sobre a utilização do exame.
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra, 2010.
Raramente é utilizado o exame histopatológicopara diagnóstico de LTA no município de Tangará da Serra. Dos casos analisados durante os três anos apenas em 7,4% foram realizados este exame, sendo que destes, em 5,24% foram encontrados parasitas, 0,43% deram compatibilidade com o parasita e 1,74% não deram compatibilidade com o parasita, e em 92,6% não foram realizados o exame (FIGURA 9).
De acordo com Guerra et al (2003), entre 48 pacientes apenas 1 (2,1%) apresentou exame histopatológico compatível com LTA e cultura positiva para Leishmania sp.
Segundo Brasil (2007), a experiência brasileira mostrou não ser alta a sensibilidade desse método para diagnosticar a LTA.
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra, 2010.
No município o percentual de recidiva dos casos de LTA é baixo. Analisando os três anos, dos 229 casos de LTA, apenas 5,2% se recidivaram (FIGURA 10), que é um número bom para o município, vendo que Guerra et al (2006), em seu estudo, encontrou uma taxa de recidiva de 23,52%. Já Nogueira e Sampaio (2001)obtiveram uma taxa de recidiva de 8,98%.
Observou-se que o município segue a recomendação do Ministério da Saúde, que preconiza o antimonial pentavalente como droga de primeira escolha no tratamento da LTA (FIGURA 11).
Em Guerra et al. (2003) os antimonais foram usados em 76,4% dos pacientes. Em Nogueira e Sampaioo N-metilglucamina foi utilizado em 74,6%.
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra, 2010.
O número de casos autóctones no município é bem maior que o de casos importados. Tendo 82,9% dos casos autóctones e 17,1% importados, consolidando o município como uma área endêmica (FIGURA 12). Esses números mostram que o município não apenas está com um aumento nos casos, mas também está com aumento na transmissão da doença, já que Nascimento (2006) constatou em seu estudo que de 2002 a 2005, em Tangará da Serra, 42,55% (143) dos casos foram autóctones e 56,84% (191) dos casos foram importados.
Os casos importados, que apesar de poucos ainda são importantes, pode-se pensar que a população sai de Tangará da Serra para outros municípios para exercerem algumas atividades, como trabalho ou lazer, atitude comum na região, onde as pessoas saem de sua cidade para trabalharem em fazendas ou vão para outros locais a procura de lazer, como cachoeiras ou rios para pesca, sendo mais fácil sua infecção pelos parasitas da doença.
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Tangará da Serra, 2010.
Observou-se que nem todos os casos que foram notificados em um certo ano se encerrou neste mesmo ano. Dos 44 casos de 2007, 23 se encerraram no mesmo ano e 21 no ano de 2008, e deles, 43 obtiveram a cura e apenas 1 foi a óbito por outra causa. Já dos 59 casos de 2008, 56 se encerraram no mesmo ano com cura, e 3 se encerraram em 2009, sendo 2 abandonos e 1 transferência. E dos 126 casos de 2009, apenas 53 se encerraram no mesmo ano, sendo 21 com cura e 2 transferências, já o restante dos casos (73) ainda não foram concluídos devido a LTA ter o seu tratamento prolongado, aproximadamente seis meses, bem como pelo fato dos pacientes ainda estarem em tratamento durante a coleta dos dados, sendo marcados como ignorado/branco (TABELA 3).
Analisando os números dos três anos de uma forma geral, desconsiderando os 73 casos de 2009 que ainda não foram concluídos, podemos notar que a LTA tem uma grande propensão à cura, principalmente quando tratada de maneira correta. Isso nos leva a observar que há uma preocupação por parte dos portadores de LTA para a realização do tratamento e obtenção da cura desta doença.
