UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
STHEFANY NÁTHALY FERRARESI RODRIGUES PINTO
RECONHECIMENTO DE FALA E COGNIÇÃO EM IDOSOS
CAMPINAS 2017
STHEFANY NÁTHALY FERRARESI RODRIGUES PINTO
RECONHECIMENTO DE FALA E COGNIÇÃO EM IDOSOS
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde,
Interdisciplinaridade e Reabilitação, na área de Interdisciplinaridade e Reabilitação.
ORIENTADOR: CHRISTIANE MARQUES DO COUTO
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO STHEFANY NÁTHALY FERRARESI RODRIGUES PINTO,
E ORIENTADO PELA PROFA. DRA. CHRISTIANE MARQUES DO COUTO
CAMPINAS 2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
STHEFANY NÁTHALY FERRARESI RODRIGUES PINTOORIENTADOR: PROFA. DRA.CHRISTIANE MARQUES DO COUTO
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. CHRISTIANE MARQUES DO COUTO
2. PROFA. DRA. MARIA FRANCISCA COLELLA DOS SANTOS
3. PROFA. DRA. LILIAN CÁSSIA BÓRNIA JACOBI-CORTELETTI
Programa de Pós-Graduação em SAÚDE, INTERDISCIPLINARIDADE E REABILITAÇÃO da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedicatória
Ao Diego, Pelo amor incondicional e constante apoio, Por estar comigo em todos os momentos.
Aos meus pais, Por toda a dedicação e esforço pela minha formação pessoal e profissional.
Agradecimentos
A Deus, por intercessão de Nossa Senhora Aparecida, que me permitiu chegar até aqui, abençoando e iluminando todos os momentos de minha vida.
À minha orientadora Profa. Dra. Christiane Marques do Couto, pela paciência, carinho e dedicação para que esse trabalho se tornasse possível, compartilhando comigo, da melhor forma possível, todo seu conhecimento.
À Profa. Dra. Maria Francisca Colella dos Santos e à Profa. Dra. Lilian Bórni Jacobi Corteletti pelas contribuições e conhecimentos compartilhados.
À Profa. Dra. Rita de Cássia Montilha pela participação no exame de qualificação compartilhando conhecimentos e oferecendo sugestões para a realização desse trabalho.
Às minhas irmãs por sempre me apoiarem, em especial a Francine Nathalie Ferraresi Rodrigues Queluz, pelo carinho e dedicação em fazer o tratamento estatístico dos resultados e esclarecendo todas as minhas dúvidas.
A todos os idosos que aceitaram participar da pesquisa, pois foram essenciais para a realização desse trabalho.
RESUMO
Com o envelhecimento populacional, tem se observado cada vez mais a presença de doenças próprias do envelhecimento, entre elas a presbiacusia, perda auditiva característica do avanço da idade, do tipo neurossensorial, que causa grande prejuízo para o reconhecimento da fala. Além disso, podem aparecer alterações cognitivas também provenientes do avanço da idade. Estudos apontam que os déficits auditivos e cognitivos podem implicar em dificuldades comunicativas e de compreensão de fala, principalmente em situações de escuta difícil. Objetivo: Verificar o desempenho de idosos nas tarefas de reconhecimento de fala. Método: foram avaliados 49 idosos, com idade entre 62 e 88 anos, dos sexos masculino e feminino, com perda auditiva de grau moderado. Os participantes foram divididos em dois grupos, com e sem alteração em teste de rastreio de alteração cognitiva. Pesquisou-se o limiar de reconhecimento de fala nas situações de silêncio, ruído frontal, ruído à direita e ruído à esquerda. O software calculou o ruído composto, que corresponde à média ponderada das condições testadas. Resultados: não houve diferença estatisticamente significante no que diz respeito ao sexo. O grupo sem alteração no teste de rastreio apresentou desempenho melhor no reconhecimento de fala no ruído e no silêncio quando comparado ao grupo com alteração. No grupo com alteração no teste de rastreio, a idade se correlacionou com o desempenho no reconhecimento de fala no silêncio, porém isso não aconteceu nas situações com presença de ruído. No grupo sem alteração, a idade não se correlacionou com o reconhecimento de fala no ruído em nenhuma das situações. Conclusão: idosos que apresentaram resultado alterado no teste de rastreio cognitivo tiveram pior desempenho no reconhecimento de fala no silêncio e no ruído. Neste grupo a idade influenciou o desempenho de fala no silêncio.
ABSTRACT
With the aging of the population, the presence of diseases typical of aging has been observed, among them, presbycusis, hearing loss characteristic of the advancement of the age, of the sensorineural type, which causes great damage to speech recognition. In addition, cognitive alterations may also occur from advancing age. Studies indicate that auditory and cognitive deficits may imply communicative and speech comprehension difficulties, especially in situations of difficult listening. Objective: Verify the performance of the elderly in speech recognition tasks. Method: Were evaluated 49 elderlies, aged between 62 and 88 years, male and female, with moderate hearing loss. Participants were divided into two groups, with and without alteration in the cognitive screening test. The speech recognition threshold was investigated in situations of silence, frontal noise, noise on the right and noise on the left. The software computed composite noise, which corresponds to the weighted average of the conditions tested. Results: There was no statistically significant difference regarding sex. The group without alteration in the cognitive screening test presented a better performance in the speech recognition in the noise and in the silence when compared to the group with alteration in the cognitive screening test. In the group with change in cognitive screening test age correlated with speech recognition performance in silence, but this did not occur in situations with presence of noise. In the group with no change in MEEM, age did not correlate with speech recognition in noise in any of the situations. Conclusion: elderly individuals who presented altered results in MMSE had worse performance in speech recognition in silence and noise. Age influenced speech performance in silence.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização da amostra de acordo com o sexo e idade ... 31
Tabela 2 Comparação entre o reconhecimento de fala de acordo com o sexo feminino e masculino... 31
Tabela 3 Média, Mediana, Desvio Padrão, Mínimo e Máximo paras as condições de testes FS, RF, RD e RE e para o RC... 32
Tabela 4 Comparação de reconhecimento de fala entre idosos com e sem resultado alterado no MEEM... 32
Tabela 5 Correlação entre idade e reconhecimento de fala nas situações avaliadas, o índice de reconhecimento de fala e a média tonal da melhor orelha... 33
LISTAS DE APÊNDICES
Apêndice 1 Dados Gerais... 46
Apêndice 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 48
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética... 53
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO _________________________________________________ 13 2. OBJETIVOS ___________________________________________________ 15 2.1 Objetivo Geral:______________________________________________ 15 2.2 Objetivos específicos: ________________________________________ 15 3. REVISÃO DE LITERATURA ______________________________________ 16 3.1 Audição e envelhecimento_____________________________________ 16 3.2. Cognição e envelhecimento ___________________________________ 18 3.3 Audição e cognição __________________________________________ 21 3.4 Reconhecimento da fala ______________________________________ 23 4. MATERIAL DE MÉTODO _________________________________________ 25 4.1 Desenho do Estudo __________________________________________ 25 4.2 Participantes _______________________________________________ 25 4.3 Seleção dos participantes:_____________________________________ 25 4.4 Critérios de inclusão _________________________________________ 26 4.5 Critérios de exclusão: ________________________________________ 26 4.6 Procedimentos realizados _____________________________________ 27 4.7 Análise dos resultados________________________________________ 29 4.8 Análise estatística ___________________________________________ 30 5. RESULTADOS _________________________________________________ 31 6. DISCUSSÃO __________________________________________________ 34 7. CONCLUSÃO __________________________________________________ 39 8. REFERÊNCIAS ________________________________________________ 40 APÊNDICES ______________________________________________________ 46 ANEXOS_________________________________________________________ 53
1. INTRODUÇÃO
Com o aumento da idade, frequentemente aparecem queixas relacionadas a alterações cognitivas, como problemas de memória e atenção, além de dificuldades auditivas. Tais dificuldades podem gerar dificuldades comunicativas, pois é necessário fazer uso da audição e cognição, para o reconhecimento de fala e compreensão da mensagem.
A perda auditiva decorrente do processo de envelhecimento é chamada de presbiacusia. Trata-se de uma perda auditiva neurossensorial que atinge principalmente as frequências mais altas do sistema coclear bilateralmente, e que também altera as vias auditivas centrais1. Ela é caracterizada pela presença de recrutamento, pobre resolução de frequências e duração, que prejudicam a discriminação da fala2.
No idoso, o prejuízo na audição periférica diminui também a qualidade do processamento auditivo central, podendo dificultar as relações sociais, uma vez que compromete não só o “ouvir”, mas também compreender o que se “ouve”3.
O Processamento Auditivo Central se refere a uma série de processos que estão envolvidos nas funções auditivas de reconhecimento, discriminação e localização do som, memória auditiva, compreensão de fala e atenção seletiva, possibilitando a identificação de sons dos mais simples aos mais complexos4.
Quando se trata de reconhecimento de fala em ambientes ruidosos, com diversas fontes sonoras, o esforço cognitivo exigido é ainda maior, pois nessas situações é necessário ignorar o ruído e focar a atenção na fala de interesse. Quando se tem a qualidade da entrada sonora reduzida, devido à presença de mascaramento ou distorção, tem-se uma piora da memória e da compreensão5.
O Hearing in Noise Test (HINT), é um instrumento que permite a mensuração da relação Fala/Ruído, de rápida e fácil aplicação. Ele permite conhecer a percepção de fala em situações de ruído, se aproximando da realidade encontrada nas diversas situações comunicativas do dia-a-dia.
O método HINT foi desenvolvido pelo House Ear Institute (HEI), em 1994, inicialmente sendo testado em adultos normo-ouvintes, para que se pudesse obter parâmetros para outros grupos6.
Para a aplicação do HINT no Brasil, foi elaborado um material de sentenças controladas em um trabalho de parceria entre pesquisadores da Universidade de São Paulo, em Bauru, e da Universidade Estadual de Campinas, os quais normatizaram o teste, com um locutor brasileiro nativo7.
A função cognitiva é muito importante para a compreensão, comunicação e escuta, não bastando somente a qualidade do processamento auditivo8.
Com o avanço da idade, modificações fisiológicas próprias do envelhecimento, levam ao aparecimento de alterações cognitivas, os principais sintomas observados nesses casos são: alterações na memória, principalmente de fatos recentes, problemas de atenção, deterioração espacial e dificuldades de cálculos matemáticos9.
Os processamentos auditivo e cognitivo devem se relacionar para uma melhor qualidade comunicativa. Dessa maneira, na presença de alterações cognitivas e na entrada auditiva, que acontecem em grande parte da população idosa, podem gerar grandes dificuldades comunicativas.
É necessário compreender como esses processos se relacionam para que então se possa buscar maneiras de intervenção e reabilitação que reflitam de forma positiva na qualidade de vida dos idosos, possibilitando melhora na comunicação. Tanto déficits no processamento cognitivo como no processamento auditivo podem levar a dificuldades comunicativas.
No presente estudo levantam-se as seguintes hipóteses:
- Idosos com alteração no teste de rastreio cognitivo apresentam pior desempenho na tarefa de reconhecimento de fala.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Analisar o desempenho de idosos nas tarefas de reconhecimento de fala.
2.2 Objetivos específicos:
Analisar o desempenho de idosos sem alteração no teste de rastreio cognitivo nas tarefas de reconhecimento de fala.
Analisar o desempenho de idosos com alterações no teste de rastreio cognitivo nas tarefas de reconhecimento de fala.
Analisar a influência da faixa etária no reconhecimento de fala.
Analisar se há diferença no desempenho de idosos nas tarefas de reconhecimento de fala de acordo o sexo.
3. REVISÃO DE LITERATURA
As referências serão divididas por assunto e expostas por sequência lógica e não em ordem cronológica, de modo a facilitar a leitura e o entendimento.
Serão abordados os seguintes assuntos:
3.1 Audição e envelhecimento
3.2 Cognição e envelhecimento
3.3 Audição e cognição
3.4 Reconhecimento de fala
3.1 Audição e envelhecimento
A perda auditiva decorrente do processo de envelhecimento é denominada presbiacusia10. Ela se caracteriza por ser uma perda auditiva neurossensorial, bilateral, progressiva com preservação em baixas frequências e déficits mais acentuados em altas frequências11. Além de atingir estruturas do sistema nervoso periférico, o processo de envelhecimento afeta também estruturas do sistema nervoso central, o que gera maior dificuldade no reconhecimento da fala12.
Oliveira et al.13 em seu estudo, realizou audiometria tonal limiar em 90 sujeitos com idade entre 52 e 92 anos e constatou que a medida em que a idade avança, a presbiacusia vai se acentuando.
Helfer14 afirma que os limiares auditivos na presbiacusia em mulheres apresentam uma progressão dos limiares um pouco menos abrupta do que em homens. Ele concluiu com isso que as mulheres também apresentam presbiacusia, porém o seu declínio é menos acentuado quando comparado ao do homem.
De acordo com Boone e Plante15, em virtude do aumento dos limiares auditivos, indivíduos com presbiacusia podem apresentar uma redução da área dinâmica da audição (diferença entre o limiar de audibilidade e o limiar de desconforto).
Como consequência da área dinâmica reduzida, os idosos podem apresentar maior desconforto a sons mais intensos16.
Na perda auditiva neurossensorial, o acometimento maior das altas frequências é proporcional a perda de cílios das células ciliadas internas na região basal da cóclea.
Esse dano leva a diminuição das aferências17, o que implica em maior dificuldade na discriminação de fala, pois a entrada de energia sonora nessa faixa de frequência fica comprometida18. No caso das perdas neurossensorias decorrentes do envelhecimento, as frequências mais altas são acometidas antes das frequências mais baixas. As vogais concentram a energia acústica na faixa de frequências mais baixas e as consoantes na faixa de frequências acima de 2000Hz19.
Sabendo que a compreensão da mensagem depende muito mais das consoantes do que das vogais, pode-se explicar a dificuldade no reconhecimento de fala, principalmente em situações ruidosas de portadores de perdas auditivas neurossensoriais20.
Os indivíduos com perda auditiva decorrente do envelhecimento, apresentam limiares de audibilidade mais elevados e percepção de fala reduzida no ruído21. Além disso, também podem apresentar alterações da resolução temporal e de frequência, fazendo com que seja necessária uma relação sinal-ruído mais favorável para o reconhecimento de fala no ruído, situação em que os indivíduos apresentam maior queixa de dificuldade de reconhecimento de fala22.
As células ciliadas da cóclea são responsáveis pela análise de frequências, que auxiliam na percepção de detalhes sonoros em ambientes ruidosos. Portanto as lesões das células ciliadas prejudicam a percepção clara da fala nesses ambientes, pois comprometem a seletividade e a discriminação de frequências23.
O envelhecimento afeta, não somente o sistema auditivo periférico, mas também o sistema auditivo central. Esse déficit no processamento auditivo pode resultar em alterações de habilidades auditivas, geralmente mais evidentes no que se refere ao reconhecimento da fala24.
É importante ressaltar que com a diminuição da audição binaural, o processamento binaural da informação também pode estar reduzido para o indivíduo idoso25. A falha na interação binaural, que é a habilidade de perceber e organizar os sons do ambiente, faz com que o indivíduo tenha maior dificuldade na localização sonora e na realização da habilidade de figura-fundo26.
Em seu estudo Calais et al.27 avaliaram 55 idosos, 49 com perda auditiva e 6 sem perda auditiva, comparando os dois grupos no desempenho de compreensão de sentenças no ruído, concluíram que idosos com perda auditiva apresentam
comparativamente mais dificuldade do que idosos sem perda auditiva nas questões relacionadas ao reconhecimento da fala no ruído. Tal fato pode estar associado a alterações não somente do sistema auditivo periférico, como também do sistema auditivo central.
Algumas mudanças no reconhecimento de fala no idoso podem ser explicadas devido ao déficit no processamento temporal decorrente do aumento da idade, independentemente dos limiares auditivos 28,29.
De acordo com Neves30, existe um impacto importante da idade relacionado ao processamento temporal, mesmo na ausência de uma perda auditiva. Idosos apresentam pior desempenho no processamento temporal quando comparado com jovens.
Devido à diminuição da relação sinal ruído decorrente do envelhecimento, observa-se uma maior dificuldade de reconhecimento de fala no ruído em idosos sem perdas auditivas, quando comparados a jovens com audição equivalente31.
3.2. Cognição e envelhecimento
O declino das funções cognitivas fazem parte do envelhecimento normal32. O envelhecimento do cérebro é responsável pelas dificuldades cognitivas de aprendizagem de novas tarefas e de memória de curto prazo33.
O processamento cognitivo envolve uma função cortical e é dependente do conhecimento do mundo, do vocabulário estocado na memória, do acesso a essa memória, de uma evocação eficiente, de uma representação conceitual da palavra e do uso de pistas contextuais e situacionais para reconhecer a palavra34.
O Sistema Nervoso Central é um dos sistemas do organismo mais afetados pelo envelhecimento. As alterações no sistema de neurotransmissores e hipotrofia cerebral atingem principalmente as regiões responsáveis pelas funções cognitivas (lobo frontal e temporal)35. Devido à presença dessas alterações, é comum observar prejuízos cognitivos em idosos36.
O processo de envelhecimento acarreta diminuição na velocidade de processamento das informações, como leitura, compreensão, atenção e memorização37.
As funções executivas são processos que auxiliam a adaptação do indivíduo às novas situações38. Alterações na função executiva decorrentes do processo de envelhecimento acontecem de forma precoce e intensa nos casos de declínio cognitivo leve e nas demências, gerando maior dificuldade no controle e integração destinados à execução de objetivos complexos39. Idosos com essas alterações apresentam dificuldades na tomada de decisão, de concentração e de resolução de problemas40.
O declínio cognitivo causa alterações na capacidade funcional, que pode variar de acordo com o grau da alteração cognitiva, gerando perda da independência e da autonomia do idoso41.
Dentre as funções cognitivas básicas (atenção, memória de trabalho, memória de longo prazo, percepção) e funções cognitivas superiores (fala e linguagem, tomada de decisões, controle executivo) é importante ressaltar que alguns processos, como a atenção e a memória de trabalho são extremamente importantes porque têm relação direta com as questões da audição e também da percepção de fala42.
Com o avanço da idade, é observado o declínio da atenção caracterizado por grande dificuldade de alocar e mantê-la, principalmente sobre altas demandas43. Esse declínio pode causar a dificuldade para reconhecer a fala em ambientes ruidosos, ou mesmo quando a fala é mais rápida44, pois a escuta é voluntária e depende da atenção para se decidir o que e quando escutar45.
A deterioração progressiva de habilidades como memória, atenção, raciocínio abstrato, habilidades visuo-espaciais são características do comprometimento cognitivo, que podem afetar a capacidade funcional dos idosos46.
A memória de trabalho, sistema que nos permite processar e armazenar temporariamente as informações durante o desempenho de todas as tarefas cognitivas, sofre um declínio com o aumento da idade, levando à uma maior dificuldade no reconhecimento de fala47. No entanto, a memória de longo prazo tende a ser mais mantida do que a memória de trabalho48, uma vez que é dividida em memória episódica, semântica, autobiográfica, de procedimentos, implícita e prospectiva49.
Para a avaliação cognitiva existem diversos testes devidamente adaptados para a língua portuguesa50. Eles são utilizados para a identificação de déficits
cognitivos, podendo ser usados para estudos epidemiológicos, avaliação na eficácia de intervenções e controle da evolução do déficit cognitivo, isoladamente ou com outros instrumentos51. Tais testes de avaliação cognitiva utilizados isoladamente não servem para diagnosticar demências, pois sempre é necessária uma avaliação neuropsicológica detalhada para a realização do diagnóstico50,51.
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) é um dos testes mais utilizados em estudos no mundo para avaliação das funções cognitivas51. Trata-se de um instrumento de boa aplicabilidade clínica que pode ser utilizado em diversos ambientes para rastreio cognitivo, pesquisas epidemiológicas e avaliações pré e pós-intervenção terapêutica52. Além disso, o MEEM tem sua confiabilidade comprovada quando comparado a outros testes53,54.
Os resultados do MEEM sofrem grande influência da escolaridade do indivíduo avaliado, por isso, é importante que essa variável seja considerada durante a avaliação, utilizando nota de corte específica para cada indivíduo com diferente grau de escolaridade52. Apesar de ser muito utilizado por profissionais da área, o MEEM não substitui uma avaliação médica detalhada, necessária para o diagnóstico de demência55.
Na área de geriatria e gerontologia, o MEEM está presente em um grande número de pesquisas, e é um dos primeiros testes a ser aplicado quando existe suspeita de declínio cognitivo56. Considerando que se trata de um teste de fácil e rápida aplicação, que avalia diversos aspectos cognitivos como memória imediata e de evocação, linguagem, atenção, cálculo, orientação espacial e temporal e capacidade visuo-espacial54, na literatura, encontramos diversos estudos que utilizaram o MEEM para avaliar aspectos cognitivos. Fernandes et al.57 usou o MEEM para avaliar em seu estudo o desempenho cognitivo no climatério de 156 mulheres, com idade em 40 e 65 anos. Concluíram que o desempenho cognitivo dessas mulheres climatéricas se assemelha ao de outras amostras brasileiras.
Castro58 avaliou 54 idosos, e aplicou o MEEM, considerando a escolaridade para a classificação da nota de corte, o objetivo de seu estudo foi avaliar o desempenho cognitivo em idosos praticantes de exercício físico vinculados nas oficinas Centro de Estudos de Lazer e Atividade Física ao Idoso (CELARI) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS. Concluiu que não houve diferença estatística quando comparado a escolaridade e tempo de participação no
projeto (prática de exercício físico) com o desempenho do MEEM nesta população em estudo.
Paulo e Yassuda59 utilizaram o MEEM para investigar em 67 idosos, com idade entre 60 e 75 anos, se as queixas mnemônicas do idoso variam de acordo com sua escolaridade e avaliar se essas queixas estão associadas a seu desempenho cognitivo e a sintomas de depressão e ansiedade. Concluíram que as queixas de memória não se associaram a escolaridade, desempenho cognitivo nem a sintomas depressivos, mas estiveram associadas a sintomas de ansiedade.
Machado et al.60 aplicaram o MEEM e o Inventário de Beck de Depressão (BDI) para analisar a associação entre declínio cognitivo e depressão em 48 idosos institucionalizados (IDI) e não institucionalizados (IDNI) e verificar a função da participação em atividades de reabilitação cognitiva. Concluíram que não houve diferença significativa em termos de escores obtidos no MEEM e no BDI entre os sujeitos participantes e não participantes de atividades de reabilitação cognitiva.
Assis et al.61 utilizaram o MEEM em seu estudo que tinha como objetivo analisar a associação entre a síndrome da fragilidade e desempenho cognitivo em idosos e respectivo efeito da escolaridade e da idade. Avaliaram 737 idosos com idade de 65 anos ou mais e concluíram que a síndrome da fragilidade se associou ao desempenho cognitivo em idosos. A idade mostrou-se como modificadora de efeito nessa associação. Os idosos com idade mais avançada apresentaram associação mais expressiva entre os dois fenômenos.
3.3 Audição e cognição
Independentemente da idade, o ouvinte é capaz de usar a informação dependendo da qualidade da entrada. Portanto, o desempenho cognitivo é ótimo quando a escuta é sem esforço, no entanto, é reduzido quando a escuta é com esforço. Desta forma, a perda auditiva não tratada pode implicar em uma piora do processamento cognitivo ao longo do tempo5.
Existe uma relação entre perda de audição e alterações cognitivas62. A audição está relacionada diretamente com a cognição, e componentes cognitivos estão envolvidos no processamento auditivo63.
Os componentes cognitivos são extremamente importantes para a percepção de fala. São eles: atenção seletiva, memória de trabalho, memória de longo prazo, velocidade de processamento, função inibitória, funcionamento executivo64.
A atenção permite saber quando, onde e o quê escutar. A audição é um sentido involuntário, mas a escuta é voluntária, ela depende da atenção e da intenção do indivíduo65.
Quando se fala em cognição, fala-se em dois processos: top-down e bottom-up66. O processo bottom-up é a transferência e a transmissão da entrada sensorial externa para o sistema nervoso central auditivo. Nesse processo, a audição tem grande participação porque é a entrada sensorial67. O processo top-down é ao contrário, ele depende da recepção do estímulo, da avaliação e da interpretação para dar significado. Além disso, ainda determina a composição psicológica e emocional, inclui cognição, funções executivas, linguagem, fala, processamento auditivo e outros68.
Quando não se tem a entrada sensorial, existe uma dificuldade, pois os processos bottom-up dirigem os processos cognitivos, de maneira que não é possível processar o que não é percebido. Para se realizar o processamento de qualquer sinal, é necessária uma entrada de dados, pois isso precede o processamento, tornando o processo top-down dependente do bottom-up69.
Se o indivíduo possui alguma alteração auditiva, ele é um indivíduo de risco, pois se não for realizada uma reabilitação auditiva, pode ocorrer uma deterioração das funções cognitivas5. Portanto, a entrada externa é extremamente importante para o processamento da informação, que depende também da memória de trabalho e do conhecimento de mundo do indivíduo70.
Quanto mais difícil for a escuta, menos eficiente será o bottom-up, e o top-down mais necessário, ou seja, quanto maior a alteração auditiva, mais recursos top-down são necessários para se ter a percepção e o reconhecimento de fala71.
Uma escuta difícil requer mais esforço para ouvir, como, por exemplo, acontece em uma conversa com múltiplos falantes. Esta situação implica em um maior número de recursos cognitivos sendo direcionados para a escuta e, quanto mais esforço se faz para escutar, menos recursos cognitivos ficam disponíveis para que se retenha ou se compreenda o que é ouvido5.
3.4 Reconhecimento da fala
Mesmo indivíduos sem perda auditiva podem ser prejudicados em situações ruidosas no que se refere ao reconhecimento de fala72. O reconhecimento de fala fica mais difícil em ambientes ruidosos, pois a combinação de pistas acústicas, linguísticas e semânticas necessárias para o reconhecimento da fala é menor73.
A perda auditiva afeta a área dinâmica da audição, a discriminação de frequências e a resolução temporal do sistema auditivo74. Em indivíduos com perda auditiva, o déficit no reconhecimento de fala é muito grande, pois é necessário utilizar todas as pistas disponíveis para a compreensão da mensagem e, em situações de fala no ruído, o acesso a essas pistas é desfavorável75.
O processo de envelhecimento afeta a audição de maneira periférica e central, prejudicando habilidades muito importantes para se compreender a fala, principalmente no que se refere a ambientes ruidosos21. Alterações na capacidade do sistema auditivo de identificar, processar e codificar as informações da fala, geradas pela perda auditiva, podem levar a um declínio na capacidade de compreensão da fala em ambientes ruidosos76.
Os mecanismos necessários para a interpretação dos sons, como atenção auditiva, memória auditiva, detecção, discriminação, localização e reconhecimento são responsabilidades do Sistema Nervoso Auditivo Central77.
A associação entre a perda auditiva e o envelhecimento leva a uma diminuição na capacidade de realizar o processamento temporal, o que implica na perda de informações acústicas importantes para a compreensão da mensagem, gerando queixa de dificuldade de reconhecimento de fala no ruído78.
De acordo com Divenyi et al.79, o avanço da idade e a perda auditiva têm influência negativa no reconhecimento de fala no ruído.
Se o sistema periférico do indivíduo estiver comprometido é necessário usar mais recursos cognitivos para compreender a mensagem em situações ruidosas, pois neste caso é necessário que haja integração entre o processamento auditivo e o de linguagem44.
Os esforços para compreender a fala em situações desfavoráveis podem causar danos à cognição devido à falta de pistas que permitam recuperar na memória informações importantes para compreensão da fala80.
Gordon-Salant et al.1 afirmam que a associação entre as alterações do sistema auditivo e as mudanças cognitivas decorrentes do processo de envelhecimento geram prejuízos no reconhecimento da fala, principalmente na presença de ruído competidor.
De acordo com Luner81, é necessária uma demanda de habilidades cognitivas para o reconhecimento de fala no ruído.
Dubno et al.82 avaliou idosos com idade entre 55 a 84 anos com perda auditiva neurossensorial. Foram realizados audiometria e testes de reconhecimento de fala [Speech Perception in Noise test (SPIN), palavras monossílabas NU-6 e setenças Synthetic Sentence Indentification (SSI).] Tratou-se de um estudo longitudinal e como resultado os autores encontram correlação significativa entre o reconhecimento de fala e o avanço da idade.
Pronk et al.83 avaliaram 3107 idosos com idade entre 57 e 93 anos em um estudo longitudinal, com o objetivo de avaliar o reconhecimento de fala no ruído com o avanço da idade, para isso utilizaram o teste de fala Speech in Noise Test (SNT) e concluíram que nos idosos mais velhos a diminuição do reconhecimento de fala é mais acelerada.
Dubno et al.84 avaliaram em seu estudo 256 idosos em um estudo longitudinal com um objetivo de avaliar o desempenho nos testes de reconhecimento de fala (Speech Perception in Noise test) e no silêncio (reconhecimento de monossílabos no silêncio) com o avanço da idade. No teste de fala no silêncio o gênero feminino apresentou declínio mais acelerado do que os participantes do gênero masculino e no teste de reconhecimento de fala no ruído não observaram piora no reconhecimento de fala com o avanço da idade.
4. MATERIAL DE MÉTODO
4.1 Desenho do Estudo
Trata-se de estudo observacional descritivo, de corte transversal, desenvolvido no Departamento de Desenvolvimento Humano e Reabilitação na Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas, sob o parecer n° 1.329.381 do CEP (Anexo 1).
4.2 Participantes
Participaram da pesquisa 80 idosos. Após realização da entrevista e da avaliação audiológica, desses idosos, 31 foram excluídos pois não se enquadravam nos critérios de inclusão da pesquisa. Os 49 restantes foram divididos em dois grupos: 26 participantes no grupo estudo (GE) e 23 participantes no grupo controle (GC), sendo 25 do sexo feminino e 24 do sexo masculino, cuja faixa etária está entre 62 e 88 anos, com idade média de 74,02 anos (DP=7,13). Os participantes são oriundos do ambulatório de gerontologia do Hospital de Clínicas da UNICAMP. O “grupo estudo” apresentou resultado alterado no MEEM, e o “grupo controle” não apresentou resultado do MEEM alterado.
O grupo estudo foi composto por 11 idosos do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com a idade média de 74,76 anos (DP=6,88). O grupo controle foi composto por 13 idosos do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com idade média de 73,17 anos (DP=7,47). A coleta de dados foi realizada no período de maio a dezembro de 2016, critério utilizado para o número de participantes.
Os dados coletados podem ser vistos na sua totalidade no apêndice 1.
4.3 Seleção dos participantes:
Inicialmente os idosos foram selecionados por meio da verificação dos prontuários do ambulatório de gerontologia. Foram escolhidos para participar da pesquisa os idosos que em alguma consulta informaram apresentar alguma dificuldade auditiva ou que já tivessem realizado exame auditivo com resultado de perda auditiva neurossensorial classificada como grau moderado.
Os participantes foram convidados a participar do estudo pela pesquisadora responsável, por meio de contato telefônico. Depois de explicados os procedimentos
que seriam realizados, o caráter voluntário da pesquisa, os objetivos do estudo e a ausência de risco à saúde, os que concordaram foram convocados a comparecer ao local da coleta de dados. Na data agendada, após explicação da pesquisa e anuência, foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aprovado pelo Comitê de Ética da FCM/UNICAMP (Apêndice 2). Em alguns casos, o cuidador responsável, além do idoso, deveria concordar com a sua participação.
4.4 Critérios de inclusão
Foi adotada como critério de inclusão a perda auditiva neurossensorial classificada como grau moderado e com simetria98 de grau e tipo entre as duas orelhas. O grau da perda auditiva foi delimitado pela classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), com médias dos limiares auditivos da melhor orelha por via aérea nas frequências de 0,5 KHz, 1KHz, 2 KHz e 4 KHz. Os valores de média entre 10 e 25 dBNA indicam audição normal; entre 26 e 40 dBNA, perda auditiva de grau leve; entre 41 e 60 dBNA, perda auditiva de grau moderado; entre 61 e 80dBNA, perda auditiva de grau severo e acima de 81 dBNA perda auditiva de grau profundo85.
O grupo controle (GC) foi composto pelos idosos que apresentaram resultado não alterado no MEEM, e o grupo estudo (GE) resultado alterado no MEEM. Para esse estudo foram adotadas as normas de Brucki52 para as notas de corte: 18 pontos para quem nunca frequentou a escola; 21 pontos para quem estudou de 1 a 3 anos; 24 pontos para quem estudou de 4 a 7 anos e 26 pontos para quem estudou 8 anos ou mais. Foi considerado resultado alterado no MEEM a pontuação abaixo do valor da nota de corte, de acordo com a escolaridade.
4.5 Critérios de exclusão:
Foram considerados critérios de exclusão: presença de alterações articulatórias e/ou de fluência verbal; diagnóstico audiológico de perda auditiva do tipo condutiva ou mista; comprometimento de orelha média; presença de rolha de cerúmen ou de outras alterações no meato acústico externo capazes de alterar o desempenho no teste; Índice de Reconhecimento de Fala (IRF) menor que 70%, usuários de aparelhos auditivos a mais de três meses e qualquer dificuldade/limitação que impedisse o participante de responder ao teste HINT – Brasil.
4.6 Procedimentos realizados
Após aprovação do comitê de ética em pesquisa da Unicamp, os seguintes procedimentos para a coleta de dados foram realizados:
Entrevista: realizada por meio de um roteiro de entrevista semiestruturado (Apêndice 3), constituído por questões que forneceram informações referentes a dados pessoais, nível de escolaridade, profissão, hábitos de vida diária, história otológica e queixas auditivas dos participantes. Mini Exame do Estado Mental (MEEM): para realizar essa avaliação, os idosos responderam ao MEEM (Anexo 2), que é usado como teste de rastreio para alterações cognitivas. O teste é feito por meio de uma avaliação da orientação espacial e temporal, memória de curto prazo e evocação, cálculo, praxia e habilidades de linguagem e visuo-construtivas. A pontuação final do avaliado pode variar de 0 a 30, mas a nota de corte, que define se há́ indício de alterações cognitivas no participante ou não, depende da escolaridade do avaliado52, sendo menor para indivíduos com menor escolaridade, como já citado anteriormente no item 4.4.
Meatoscopia: realização da inspeção visual do meato acústico externo com o objetivo de excluir da amostra indivíduos que apresentassem alterações capazes de interferir nos resultados das avaliações propostas.
Avaliação audiológica básica: realizada em duas etapas:
a) Audiometria tonal liminar (ATL) por via aérea nas frequências de 0,25 a 8 kHz e por via óssea nas frequências de 0,5 a 4 kHz quando limiares por via aérea eram maiores ou iguais a 25dBNA. Realizada com o audiômetro AC40 da marca Interacoustics, utilizando fones supra aurais TDH39 dentro de uma cabina acústica, no Ambulatório de Saúde Auditiva do Hospital de Clinicas da Unicamp.
b) Logoaudiometria, pesquisando o limiar de reconhecimento de fala (LRF), com palavras dissilábicas e o índice de reconhecimento de fala (IRF) com palavras monossilábicas e dissilábicas quando o escore com palavras monossilábicas for inferior a 88%. Esses exames tinham como
objetivos completar e confirmar os resultados obtidos na audiometria e avaliar a capacidade de reconhecimento de fala no silêncio.
Teste HINT Brasil: os idosos que apresentaram parâmetros dentro dos critérios de inclusão da pesquisa foram encaminhados para realizar o teste HINT, com fone de ouvidos.
Foi realizado o teste de Reconhecimento de Fala no Ruído, em equipamento próprio para a realização do teste HINT Brasil, com fone de ouvidos. O HINT é um teste adaptativo para a mensuração do Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF), no silêncio e no ruído, utilizado para avaliar a capacidade funcional auditiva, determinando a habilidade em ouvir e entender em ambientes silenciosos e ruidosos. É composto por sentenças digitalmente gravadas, que podem ser apresentadas no silêncio ou no ruído. Cada lista, do teste HINT Brasil, conta com 20 sentenças cada e o tempo de administração do teste varia de 2 a 4 minutos. As sentenças são apresentadas por um falante do sexo masculino, no silêncio e no ruído fixado a 65dB(A). Foi utilizado o microprocessador HTD (Hearing Test Device) versão 7.2, fabricado pela empresa Bio-logic, e desenvolvido pelo Laboratório de Pesquisas de Aparelhos Auditivos do Departamento de Ciência e Comunicação Humana do HEI (House Ear Institute) em 1994. Contém o software que conduz o processo do teste com as sentenças gravadas do HINT Brasil86 e o ruído competidor.
Os resultados dos limiares audiométricos são armazenados pelo próprio sistema no computador, podendo ser exibidos na tela ou impressos. O equipamento permite a determinação do limiar de reconhecimento de fala com fones de ouvido, cujo limiar de reconhecimento de fala foi obtido por meio da aplicação de 20 sentenças gravadas, nas quatro condições:
1. Fala sem ruído (FS): a sentença é apresentada em ambas as orelhas sem ruído;
2. Fala com ruído frontal (RF): a sentença e o ruído são apresentados em ambas orelhas;
3. Fala com ruído a direita (RD): Apresentado fala + ruído com efeito sombra da cabeça na orelha esquerda e fala + ruído sem efeito sombra da cabeça na orelha direita.
4. Fala com ruído a esquerda (RE): Apresentado fala + ruído com efeito sombra da cabeça na orelha direita e fala + ruído sem efeito sombra da cabeça na orelha esquerda.
No início do teste, os idosos foram orientados a repetir a sentença que ouvira m da maneira como ouviram, logo após sua apresentação. Foi utilizada uma estratégia ascendente-descendente, que permitiu a determinação do limiar de reconhecimento de fala necessário para se identificar 50% dos estímulos, na relação sinal/ruído estabelecida. O estímulo de fala foi apresentado em 65dB(A) frontalmente e inicialmente sem ruído de fundo. A cada resposta do participante, nas quatro primeiras sentenças a intensidade do estímulo variou de 4 em 4dB(A), e a partir da quinta sentença variou de 2 em 2dB(A), possibilitando determinar o limiar do participante. A seguir, foi apresentado com ruído frontal, com ruído do lado direito e com ruído do lado esquerdo. O ruído foi mantido sempre em 65 dB(A) e a intensidade do sinal foi modificada para mais ou para menos, conforme a resposta do participante. A intensidade inicial da fala também era de 65 dB(A), ou seja, relação sinal-ruído (S/R) igual a zero. Durante a apresentação das quatro primeiras sentenças, ocorrem variações de 4 em 4dB(A), o que permite estimar o limiar do sujeito. A partir da quinta sentença, a variação passa a ser de 2 em 2 dB(A) e o limiar de cada condição de teste é determinado, após a apresentação das 20 sentenças da lista selecionada86. Os limiares estipulados pelo software do HINT nas condições de ruído são referentes à relação sinal/ruído (S/R) em que o participante identificou 50% dos estímulos de fala. Quanto mais negativo o valor da relação sinal-ruído, melhor o desempenho do participante, pois a intensidade do estímulo de fala está abaixo da intensidade do ruído e demonstra a competência do indivíduo em entender em uma situação de difícil escuta.
4. 7 Análise dos resultados
Os resultados foram expressos pelos valores de LRS (Limiar de Reconhecimento de Sentenças). Ao final, o software calculou o Ruído Composto (RC), que constitui uma média ponderada das quatro condições descritas assim calculado:
RC= (2X RF + RD + RE) /4.
Os dados foram tabulados e foram realizadas as seguintes análises estatísticas:
Análise descritiva dos dados gerais;
Comparação entre os sexos dos valores de: FS, RF, RD, RE e RC;
Comparação entre os grupos controle e estudo dos valores de: FS, RF, RD, RE e RC;
Correlação entre idade e o limiar de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído, o índice de reconhecimento de fala com monossílabos e sem ruído concomitante e a média tonal da melhor orelha.
4.8 Análise estatística
Os dados coletados foram analisados com o Programa SPSS Statistics 20. Adotou-se um nível de significância menor que 0,05 (5%) assinalado por meio de asterisco (*) nos resultados87. Para verificar os dados descritivos foram calculados a média, o desvio padrão e os valores mínimos e máximos dos resultados apresentados pelos participantes no teste de reconhecimento de fala no ruído. Para verifi car se haveria diferença significativa entre os grupos (com resultado alterado no MEEM e sem resultado alterado no MEEM) foi realizado o Test-t. Além do Test-t, foi calculado o tamanho do efeito por meio da calculadora do d de Cohen. Os valores considerados para o tamanho do efeito foram: pequeno (<0,35), moderado (0,35< 0,65), grande (>0,65)88.
Para verificar os valores das correlações entre o reconhecimento de fala no ruído e aumento da idade, dado o tamanho da amostra, foi utilizado o procedimento de correlação de Spearman. A magnitude das correlações foi classificada conforme Dancey e Reidy89 em: fraca (<0,3), moderada (0,3 a 0,59), forte (0,6 a 0,9) e perfeita (1,0). A normalidade da amostra foi medida por meio do teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov87. De acordo com esse teste a amostra apresentou distribuição normal.
5. RESULTADOS
A tabela 1 apresenta a caracterização da amostra dos grupos, de acordo com faixa etária e sexos feminino e masculino. Não foi observada diferença estatisticamente significativa (p=0,44) entre os grupos considerando a faixa etária.
Tabela 1 – Caracterização da amostra de acordo com sexo e idade.
Feminino Masculino Idade
Média DP Idade Mínima Idade Máxima GE 15 11 74,76 6,88 63 85 GC 10 13 73,17 7,47 62 88 Total 25 24 74,02 7,13 62 88
Legenda: DP: Desvio-Padrão; GE: Grupo Estudo; GC: Grupo Controle.
A tabela 2 apresenta os valores de Média e DP dos valores do limiar de reconhecimento de sentenças (LRS) para o sexo feminino e masculino, nas condições de teste FS, RF, RD e RE e no RC. Os resultados não apontam diferença estatisticamente significativa para as condições de reconhecimento de fala no que diz respeito à comparação entre os sexos.
Tabela 2 – Comparação entre o reconhecimento de fala de acordo com o sexo feminino e masculino.
FEMININO MASCULINO LRS
n MÉDIA DP n MÉDIA DP p-valor FS 25 63,59 6,14 24 59,75 7,80 0,06 RF 25 2,54 2,07 24 2,19 1,89 0,53 RD 25 2,23 2,75 24 1,02 2,57 0,12 RE 25 1,73 2,81 24 0,87 2,32 0,25 RC 25 2,26 2,20 24 1,54 1,92 0,23 * = p <0,05
Legenda: LRS: Limiar de Reconhecimento de Sentença. DP: Desvio-Padrão; FS: Fala no Silêncio; RF: Ruído Frontal; RD: Ruído à Direita; RE: Ruído à Esquerda; RC: Ruído Composto.
Não havendo diferenças entres os sexos, foram constituídos grupos mistos quanto ao sexo para o grupo estudo e controle.
A tabela 3 apresenta a análise descritiva geral do estudo, com os valores de média, desvio padrão (DP), mínimo e máximo do LRS, para cada condição de teste (FS, RF, RD, RE) e para o RC calculado, independente de sexo e idade e grupo.
Tabela 3 – Média, Mediana, Desvio Padrão, Mínimo e Máximo para as condições de testes FS, RF, RD e RE e para o RC
LRS N MÉDIA DP MÍNIMA MÁXIMA
FS 49 61,71 7,20 42,60 77,40
RF 49 2,37 1,97 -2,60 6,70
RD 49 1,64 2,70 -5,70 7,10
RE 49 1,31 2,60 -7,40 7,10
RC 49 1,91 2,07 -4,20 6,30
Legenda: LRS: Limiar de reconhecimento de sentença; N: Número da amostra; DP: Desvio-Padrão; FS: Fala no Silêncio; RF: Ruído Frontal; RD: Ruído à Direita; RE: Ruído à Esquerda; RC: Ruído Composto.
A tabela 4 apresenta os valores de Média e DP do LRS do grupo estudo e do grupo controle, nas condições de teste FS, RF, RD e RE e no RC. Os resultados apontaram diferença estatisticamente significativa para as condições avaliadas e para o cálculo do RC, no que diz respeito à comparação entre os grupos. Todos apresentaram tamanho do efeito moderado. Desse modo, podemos verificar que o grupo controle apresentou melhor limiar de reconhecimento de fala nas condições avaliadas (FS, RF, RD e RE) quando comparado ao grupo estudo.
Tabela 4 – Comparação do reconhecimento de fala entre idosos com e sem resultado alterado no MEEM.
GRUPO ESTUDO GRUPO CONTROLE
LRS Média DP Média DP p-valor Tamanho do efeito FS 64,24 7,26 58,85 6,08 0,007** 0,37 RF 3,33 1,80 1,27 1,55 0,000** 0,52 RD 3,09 2,41 -0,004 2,01 0,000** 0,57 RE 2,64 2,49 -0,20 1,78 0,000** 0,49 RC 3,07 1,98 0,60 1,25 0,000** 0,60 ** = p <0,01
Legenda: LRS: Limiar de Reconhecimento de Sentença; DP: Desvio-Padrão; FS: Fala no Silêncio; RF: Ruído Frontal; RD: Ruído à Direita; RE: Ruído à Esquerda; RC: Ruído Composto.
Foi ainda feita correlação da idade com os valores do LRS nas condições avaliadas (FS, RF, RD e RE), RC, Índice de Reconhecimento de fala (IRF) e média tonal da melhor orelha de cada grupo e dos dois juntos (grupo geral). Na tabela 5 observa-se que na condição de teste de reconhecimento de fala na situação de silêncio e no teste do índice de reconhecimento de fala (IRF), o grupo geral e o grupo de estudo apresentam correlação estatisticamente significativa com a idade. Ou seja, nessas situações de escuta, quanto maior a idade, pior o reconhecimento de fala. Já no grupo controle, a idade não se correlacionou com nenhuma condição do teste de reconhecimento de fala, nem com o índice de reconhecimento de fala. Nas correlações estatisticamente significativas, todas foram de magnitude moderada, porém o valor na situação de FS está muito próximo do tamanho do efeito pequeno (<0,35). É possível observar também que a idade não teve correlação significativa com a média da melhor orelha, ou seja, a idade não influenciou em uma piora auditiva.
Tabela 5 – Correlação entre idade e o reconhecimento de fala nas situações avaliadas, o índice de reconhecimento de fala e a média tonal da melhor orelha
FS RF RD RE RC IRF Média VA Idade Geral 0,370** 0,211 0,257 0,341 0,282 -0,481 0,096 Idade GE 0,54288 0,268 0,033 0,260 0,224 -0,458* 0,075 Idade GC 0,098 -0,006 0,406 0,422 0,248 -0,578 0,123 ***= p <0,001 ** = p <0,01; *= p < 0,05
Legenda: FS: Fala no Silêncio; RF: Ruído Frontal; RD: Ruído à Direita; RE: Ruído à Esquerda; RC: Ruído Composto; IRF: Índice de reconhecimento de fala; VA: Via Aérea
6. DISCUSSÃO
A amostra desse estudo foi composta por 49 sujeitos, 25 do sexo feminino e 24 do sexo masculino. Os grupos formados foram homogêneos quanto ao sexo e idade (Tabela 1).
Ao analisarmos o desempenho em todas as situações do teste não houve diferença estatisticamente significativa entre homens e mulheres (Tabela 2). Calais et al.27 em seu estudo também consideraram a variável sexo na análise dos dados e avaliou o desempenho de idosos em teste de reconhecimento de fala. Assim como o autor, o presente estudo, também não encontrou diferença estatisticamente significativa entre homens e mulheres.
O estudo de Sbompato et al.90 avaliou o reconhecimento de fala no ruído utilizando o HINT em participantes mais jovens, com idade entre 19 e 44 anos, e apesar da diferença de idade com a do presente estudo, também não encontrou diferença significativa entre os sexos.
Outros estudos que avaliaram a relação entre cognição em reconhecimento de fala no ruído91,92,93 não avaliaram a variável sexo pois o número de mulheres foi muito superior ao número de homens participantes da pesquisa, não sendo possível fazer essa análise. Dessa forma, apesar de somente dois estudos terem realizado a análise pela variável sexo, eles confirmam a não interferência no que diz respeito ao desempenho nas tarefas de reconhecimento de fala no ruído.
A tabela 3 apresenta os valores da média geral em todas as situações de teste avaliadas (FS, RF, RD, RE e RC), independente do sexo ou resultado do MEEM.
Cruz94 encontrou em seu estudo as seguintes médias RF: 1,25, RD: -1,02, RE: -1,70 e RC: -0,07 nas mulheres e RF: 0,62, RD: -2,35, RE: -2,50 e RC: -1,05 nos homens, com idade entre 60 e 69 anos, e RF:1,01, RD: -2,14, RE: -1,63 e RC: -0,35 nas mulheres e RF: 3,99, RD: 1,65, RE: 2,30 e RC: 2,99 nos homens com idade entre 70 e 80 anos. Nesse estudo todos os participantes não apresentavam alterações cognitivas.
No presente estudo encontrou-se o valor da relação F/R na situação de RF de 2,37. Um estudo recente que buscou avaliar o desempenho do HINT em crianças com idade entre 8 e 10 anos encontrou o valor de -2,61 da relação F/R para o desempenho do teste na condição de RC95.
Outro estudo de normatização do teste HINT- Brasil em adultos com idade entre 18 e 50 anos encontro o valor de -4,6 para a relação F/R na condição de RF86.
Tais achados demonstram que idosos apresentam pior desempenho no reconhecimento de sentenças na situação de RF quando comparado aos valores encontrados em crianças e adultos.
Quando avaliadas as condições de teste que avaliam a habilidade de fechamento, com tarefa dicótica, encontrou-se no presente estudo os valores da relação F/R para as situações de RD e RE de 1,64 e 1,31 respectivamente. O estudo de normatização do HINT86 encontrou os valores de RD de -12,1 e RE de -12,2 para adultos.
O melhor desempenho encontrado em adultos quando comparado a idosos pode estar relacionado ao fato de que o processo de envelhecimento fisiológico do organismo afeta as estruturas responsáveis pelas habilidades necessárias nas tarefas de processamento auditivo que envolvem o reconhecimento de fala.
Quando comparamos os estudos, verificamos que a média da nossa pesquisa foi maior em todas as situações de escuta com ruído, exceto no caso dos homens com idade entre 70 e 80 anos, que apresentaram média maior em todas as situações de escuta que a encontrada no presente estudo.
Na nossa pesquisa as médias foram aumentadas pelos resultados dos testes do grupo de estudo. Ao analisarmos o desempenho dos idosos do grupo controle temos valores mais próximos aos estudos citados. Ao verificar os dados na tabela 4 verificamos que a alteração no MEEM interferiu na tarefa de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído. Os idosos com resultado alterado no MEEM apresentaram pior limiar de reconhecimento de sentença (LRS) quando comparados aos idosos com resultado normal no MEEM. No teste com ruído, os valores do grupo de estudo são todos positivos, enquanto que os do grupo controle não são.
O atual estudo corrobora a pesquisa de Theunissen et al92, que utilizando o teste Speech Perception in Noise e diversos testes para avaliação cognitiva, avaliou 40 idosos com idade entre 60 e 80 anos e verificou que o desempenho no reconhecimento de fala no ruído é melhor em sujeitos sem alterações cognitivas quando comparados a sujeitos com alterações cognitivas.
Carvalho et al.96 em seu estudo avaliou 25 indivíduos com idade entre 60 e 85 anos, aplicando o MEEM para avaliar parâmetros cognitivos, conforme a escolaridade, e o teste lista de sentenças em português (LSP) para a pesquisa da relação sinal ̸ruído. Esse estudo e o presente observaram correlação estatisticamente significativa entre o reconhecimento de fala no ruído e o resultado do MEEM, concluindo que quanto menor o nível cognitivo, pior o desempenho auditivo dos idosos no ruído.
Idrizbegovic et al.93 utilizaram os testes Speech perception in quiet and in background noise em seu estudo e avaliam 136 idosos com idade entre 50 e 78 anos, 43 com doença de Alzheimer, 59 com comprometimento cognitivo leve e 34 com queixas subjetivas de memórias. Concluíram que a dificuldade de reconhecimento de fala é altamente evidente em indivíduos com doença de Alzheimer e, em grande medida, mesmo em indivíduos com comprometimento cognitivo leve.
Bruckmann e Pinheiro91 avaliaram 30 idosos com idade entre 60 e 88 anos e dividiram esses indivíduos em dois grupos, sem perda auditiva e com perda auditiva de grau moderado bilateral simétrica. Esses autores aplicaram o MEEM, utilizando a escolaridade na obtenção da nota de corte para classificar os idosos como normal ou alterado nos aspectos cognitivos. Eles também realizaram o teste LSP para avaliar o reconhecimento de sentenças com e sem a presença de ruído competitivo. Diferente do apresentado no presente estudo, eles não encontram diferença estatisticamente significativa entre os grupos classificados como normal ou alterado no MEEM no que diz respeito ao desempenho de reconhecimento de fala, tanto no silêncio, como no ruído.
As diferenças encontradas entre os resultados dos estudos podem ser justificadas pelo fato de que foram utilizados testes diferentes para a avaliação do reconhecimento de fala. Outro fator que também pode ter interferido na diferença entre os resultados foi a variação no tamanho da amostra e do grau da perda auditiva de cada estudo.
O desempenho no reconhecimento de fala no ruído pode ser muito mais fácil em idosos que não possuem comprometimento cognitivo, uma vez que a cognição é de extrema importância para essa tarefa, que exige o uso de funções como atenção e memória para que se seja realizada de forma satisfatória. A capacidade de retenção e memória de trabalho permite analisar estruturas linguísticas que são importantes
para a tarefa de reconhecimento de fala. Desse modo, idosos com memória reduzida armazenam menos informações, gerando maior dificuldade no reconhecimento de fala5,26.
De acordo com alguns autores5,26 aspectos cognitivos, juntamente com o sistema auditivo central, estão envolvidos na tarefa de reconhecimento de fala no ruído, que no idoso esses sistemas apresentam uma deterioração que pode contribuir para o aumento da dificuldade da realização dessa tarefa com o passar dos anos.
Quanto à correspondência entre a idade e o desempenho nos testes de reconhecimento de fala (Tabela 5), verificamos correlação estatisticamente significativa entre a idade e o reconhecimento de fala na situação de silêncio no grupo geral. Nas outras situações do teste, com presença de ruído, não foi observada essa correlação, assim como também não foi observada correlação estatisticamente significativa em nenhuma das situações deste teste nos grupos estudo e controle.
No teste IRF foi observada correlação estatisticamente significativa somente - no grupo estudo. Ou seja, verificou-se interferência negativa da idade no LRS somente na situação de silêncio no grupo com resultado do MEEM alterado. Quando avaliadas as situações de ruído (RF, RD, RE e RC), observamos que não houve correlação entre o LRS e a idade em todos os idosos participantes, tendo o resultado do MEEM alterado ou normal. Ou seja, mesmo idosos mais novos, independente do resultado do MEEM, apresentaram dificuldade nas situações de reconhecimento de fala com ruído competitivo.
Esses achados vão ao encontro do estudo de Calais et al.27, que verificou que o aumento da idade se correlacionava ao pior desempenho no reconhecimento de fala no silêncio, mas não no ruído. A hipótese desse autor é que o teste de fala no silêncio pode ser melhor para identificar, em idosos com perda auditiva, a interferência da idade.
No estudo de Carvalho et al.96, assim como no presente estudo, também não foi observada correlação com significância estatística entre a variável idade e o reconhecimento de sentença no ruído. Bruckmann e Pinheiro (2015) também observaram resultados iguais ao do presente estudo no grupo de idosos com perda auditiva moderada e concluíram que o avanço da idade influenciou de forma negativa o limiar de reconhecimento de sentença no silêncio (LRSS) e no ruído.
Cruz94 realizou logoaudiometria e o teste HINT Brasil em 80 idosos com idade entre 60 e 80 anos, com perda auditiva de grau moderado a severo. O teste verificou que com o avanço da idade é possível observar piora no limiar logoaudiométrico de monossílabos. Tal resultado também foi observado no presente estudo, porém, diferente de nossos achados, Cruz94 encontrou correlação estatisticamente significativa entre a idade e o reconhecimento de fala no ruído. Deve-se considerar que a amostra utilizada pela autora é maior que a do presente estudo e que o grau da perda auditiva variou, o que não aconteceu nesta pesquisa, que tinha como um dos critérios de inclusão a perda auditiva de grau moderado.
O estudo de Ferreira et al.97 utilizou o teste HINT-Brasil para avaliar o reconhecimento de fala no ruído em 28 adultos com idade entre 45 e 72 anos, sem perda auditiva, e, assim como o estudo citado anteriormente, observou que com o aumento da idade houve piora estatisticamente significativa no reconhecimento de fala no ruído.
Observamos que não houve correlação estatisticamente significativa entre a idade e a média do limiar auditivo tonal da melhor orelha (Tabela 5), ou seja, o aumento da idade não levou a um maior prejuízo da perda auditiva. Essa análise foi realizada diante da hipótese de que mesmo todos os idosos tendo audição com prejuízo moderado, os limiares auditivos tonais da melhor orelha variam de 41 a 60dBNA85 podendo ter influência com o aumento da idade, o que não foi constatado. Desse modo, observamos que o desempenho no silêncio piora com o aumento da idade, ainda que o grau da perda auditiva seja o mesmo.
O estudo de Oliveira et al.13 verificou que a maior parte da amostra apresentava perda auditiva de grau leve e moderado. Ao fazer a análise de correlação entre o grau da perda auditiva e a idade, verificou-se que o avanço da idade foi acompanhado pelo aumento dos limiares auditivos.
Não fizemos nesse estudo uma avaliação do desempenho separado da orelha direita e esquerda. Cruz94 verificou em sua pesquisa uma vantagem da orelha direita nos testes de percepção de fala apesar das simetrias nos limiares audiométricos.
7. CONCLUSÃO
Com base nos resultados deste estudo conclui-se que não houve diferença no desempenho entre homens e mulheres no que se refere ao reconhecimento de fala.
Idosos com resultado normal no MEEM apresentaram melhor desempenho nas tarefas de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído quando comparados a idosos com resultado alterado no MEEM.
O aumento da idade influenciou inversamente no reconhecimento de fala somente em situações de silêncio nos idosos com resultado do MEEM alterado. Nas situações de reconhecimento de fala no ruído não foi observada correlação com a idade, mesmo os idosos mais novos com e sem resultado normal no MEEM apresentaram dificuldade de reconhecimento de fala no ruído.
