Economia da Saúde. Prof. Giácomo Balbinotto Neto IATS/UFRGS

Economia da Saúde

Prof. Giácomo Balbinotto Neto

IATS/UFRGS

2

Prof. Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS)

Declaração de Conflitos

de Interesses

Professor de Economia da Saúde da UFRGS e Pesquisador do IATS/UFRGS.

Nenhum conflito de interesses com a Indústria Farmacêutica Internacional ou Indústria de Equipamentos Médicos ou Plano de Saúde ou outra empresa prestadora de serviços na área de saúde

Participa projetos de pesquisa na área de economia da saúde, farmacoeconomia e avaliação de tecnologias em saúde (ATS) no Instituto de Avaliação de Tecnologias em Saúde da UFRGS (IATS) e PPGE/UFRGS. Membro do Conselho Consultivo do BRATS e da BVS-Ecos/MS. Membro do Conselho Editorial do Brazilian Journal of Health Economics. Revisor Técnico de livros na área de economia da saúde e farmacoeconomia.

3

Economia da Saúde

Economia da Saúde é o campo de conhecimento

voltado para o desenvolvimento e uso de ferramentas de economia na análise, formulação e implementação das políticas de saúde. Envolve a análise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de alocação de recursos, à apuração de custos, à avaliação tecnológica, etc. Busca o aumento da eficiência no uso dos recursos públicos e a eqüidade na distribuição dos benefícios de saúde por ele propiciados.

[cf. MS, Brasil]

4

Economia

Economia da saúde

A Relevância da

Economia da Saúde

A saúde é uma importante parte do capital humano.

Tal como um ativo: ele se acumula e se deprecia.

Os indivíduos ou famílias podem melhorar sua saúde através dos cuidados médicos, dieta etc.

A Relevância da

Economia da Saúde

O estudo da economia da saúde é importante interessante por três razões:

(i) pelas dimensões da contribuição do setor saúde para o total da economia;

(ii) pelas preocupações com as políticas nacionais;

(iii) pelo número de problemas da saúde dotados de um elemento econômico substancial.

Origem da

Economia da Saúde

Emergiu como uma subdisciplina da economia no início da década de 1960 com a publicação de 2 importantes artigos:

(i) Kenneth Arrow (1963) “Uncertainty and Welfare Economics of Medical Care” The American Economic Review.

(ii) Mark Pauly (1968) “The Economics of Moral Hazard: Comment” The American Economic Review.

A Abrangência da

Economia da Saúde

A. Significado, medição e avaliação em saúde

B. Influências sobre a saúde e a demand a por saúde

G. Planejamento, orçamento, monitoração e regulação H. Avaliação de todo o sistema C. Demanda por cuidados médicos D. Oferta de Cuidados Médicos F. Avaliação

Econômica E. Equilíbrio de mercado

Adapted from: Williams, A. “Health economics: the cheerful face of the dismal science?” In Health and Economics, A. Williams, Macmillan, London, 1987.

9

Os Aspectos

Econômicos em Saúde

Os aspectos econômicos associados à medicina eram secundários à preocupação do médico, que tinha como principal objetivo o cuidado e o bem-estar do paciente.

A preocupação com a saúde e os benefícios das terapêuticas continua sendo o foco, mas desconhecer os custos envolvidos e ignorar a importância da gestão dos recursos disponíveis é algo incompatível com a realidade atual.

Daltio, Mari, Ferraz (2007) - Revista de Psiquiatria Clínica, 34 (2)

10

A Natureza da Saúde

- Demanda é irregular;

- Transações são caracterizadas por problemas de assimetria de informação (seleção adversa, risco moral, relação agente-principal);

- Prevalência de ampla incerteza (Arrow, 1963);

11

A Natureza da Saúde

- a saúde não é um bem transferível de um indivíduo para o outro.

- existem significativas externalidades na produção e consumo de saúde, por exemplo - vacinação;

- o seguro emergiu com uma importante fonte pagadora;

12

Economia da Saúde

Fundamentos

Escassez

Não há e nunca haverá recursos

suficientes para satisfazer todas as

necessidades e o querer do ser humano.

Exemplo Clássico: Área da saúde !!!

13

Economia da Saúde

Fundamentos

Recursos Escassos e Finitos

Processo de Escolha:

O que fazer ?

O que deixar de fazer?

14

Custo de Oportunidade

Uma ideia fundamental em economia é que nada é de graça.

Isto implica que, para se obter algo temos que abrir mão de outra coisa, como tempo e recursos.

Quais os custos de oportunidade dos recursos?

NECESSIDADES ILIMITADAS

RECURSOS FINITOS

IMPORTÂNCIA DE OBTER A MÁXIMA EFICIÊNCIA NO USO DOS RECURSOS MATERIAIS, HUMANOS E FINANCEIROS

CUSTOS CRESCENTES

Contexto de Saúde

16

Necessidade da

Economia da Saúde

Pessoas necessitam tomar decisões no

cuidado da saúde e querem saber o valor

dessas decisões.

Decisões Ruins são Custosas

Gastos Totais em Saúde em % sobre o PIB

Fonte: World Health Statisitcs, 2014

Pais 2000 2011 Argentina 7,9 9,2 Brasil 7,2 8,9 Chile 7,7 7,1 África do Sul 8,3 8,7 Índia 4,3 3,9 Rússia 5,4 6,1 Alemanha 10,4 11,3 França 10,1 11,6 Estados Unidos 13,3 17,7

Avaliação Econômica

em Saúde

Avaliação Econômica

(i) um tratamento cirúrgico;

(ii) um tratamento farmacológico; (iii) uma estratégia terapêutica;

(iv) o lugar mais adequado para ministrar um tratamento (administração hospitalar ou domiciliar);

Por que Avaliar?

A justificativa fundamental da avaliação econômica é que os recursos são limitados em relação aos seus benefícios potenciais.

Assim, se deseja maximizar o bem-estar social, é necessário ter-se em conta todos os efeitos que daquelas decisões que afetam direta ou indiretamente a alocação de recursos.

Definição de Avaliação

Econômica em Saúde

A avaliação econômica em saúde consiste na análise comparativa de alternativos cursos de ação tanto em termos de seus custos com das consequências em termos de saúde.

Avaliação farmacoeconômica =

22

?

O Plano de Custo

Efetividade

?

$

Intervenção é menos efetiva e mais cara

Intervenção é mais efetiva e menos cara

Diminuição em QALYS Aumento QALYS

Aumento de custos Diminuição de custos

O Plano de Custo

Efetividade

24

O Que é Farmacoeconomia?

Insumos

Custos

Os estudos farmacoeconômicos comparam os custos da adição de um produto ou serviço farmacêutico aos desfechos.

25

As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos:

Custos a Serem Incluídos nos Estudos

Exemplos de custos Paciente Médico Hospital Plano de

saúde Sociedade Custos Médicos Diretos

Tempo do médico não sim sim sim sim Outros (enfermagem, etc) sim não sim sim sim Drogas sim sim sim sim sim Instrumentos médicos (seringas,

ultrasom) não não sim sim sim Testes de Laboratório não não sim sim sim Custos Diretos não médicos

Administração não não sim sim sim Facilidades físicas (clinica) não não sim não sim Infra-estrutura

(telefones/eletricidade) não sim não sim

Custos de deslocamento do paciente sim não não não sim Cuidados temporários sim não não não sim Custos indiretos

Tempo de visita médica sim não não não sim Tempo doente e em recuperação sim não não não sim Contratação de empregada de apoio sim não não não sim

Quais são os tipos de análises econômicas?

Análise de minimização de custos (AMC) Análise de custo-benefício (ACB)

Análise de custo-efetividade (ACE) Análise de custo-utilidade (ACU)

AVALIAÇÃO

MÉTODO CUSTOS DESFECHO1 _FOCO ACM R$ R$ (unidade monetária) Simplicidade e Rapidez ACB R$ R$ (unidade monetária) Eficiência Alocativa

ACE R$ Unidades Naturais

(anos de vida ganhos)

Custos para obter uma unidade de desfecho

ACU R$ Unidade Natural

(QALYs)

Custo para obter uma unidade QALY

AVALIAÇÃO

FARMACOECONÔMICA

28

Quantidade de anos de vida

1.0 0.0 Morte sem programa Death Sem programa Com programa Quality- Adjusted Life Years-Gained A B

A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)

Modelos Econômicos

em Saúde

Definição de Modelo

No contexto da avaliação econômica das intervenções médicas, um modelo é qualquer estrutura matemática que representa a saúde e os resultados econômicos dos pacientes ou da população sob cenários alternativos.

[cf. Kuntz & Wenstein (2004, p.142)]

Análise de Decisão em Saúde:

Árvore de Decisão

O Que é uma Decisão

em Saúde?

A análise de decisão em saúde é a

formalização do processo de tomada

de decisão médica (

medical

Análise de Decisão em Saúde:

Árvore de Decisão

34

Exemplo simplificado de modelo de análise de decisão para comparar 2 estratégias terapêuticas.

MORTO Decisão Estratégica Terapêutica 1 (0,25) Estratégica Terapêutica 2 MORTO

VIVO SEM MORBIDADE

VIVO SEM MORBIDADE VIVO COM MORBIDADE

VIVO COM MORBIDADE

0 1 0 1 0,5 0,7 (0,25) (0,50 ) (0,25) (0,50) (0,25)

Árvore de Decisão Simples

Utilidade

35

VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 1 = 0,625 [(0,25 x 0) + (0,50 x 1) + (0,25 x 0,50)]

VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 2 = 0,55

[(0,25 x 0) + (0,25 x 1) + (0,50 x 0,70)]

A estratégia com maior valor esperado será a mais desejável.

Modelos de Markov

Aplicados a Economia da Saúde

O Uso dos Modelos

de Markov

Os modelos markovianos são particularmente úteis para doenças nas quais os eventos podem ocorrer repetidamente ao longo do tempo, tais como para pacientes com câncer recorrente (câncer de mama) ou a progressão doenças crônicas (esclerose múltipla).

38

Diagrama do Estado de Transição

Saúdavel

39

O Uso dos Modelos de Markov 39 WELL Uncompli cated malaria (S) Uncompli cated malaria (R) Severe malaria DEAD

Problemas de

Assimetria de Informação

41

Problemas de

Assimetria de Informação

Teoria da Agência

Aplicada à Saúde

Uma relação de agência ocorre quando um principal (por exemplo, um paciente) delega autoridade decisória a uma outra parte, um agente (por exemplo, um médico).

Na relação médico-paciente o paciente (principal) delega autoridade ao médico (agente), que em muitos casos, é também o prestador de serviços recomendado.

43

Teoria do Agente-Principal e

as Relações Médico-Paciente

PRINCIPAL AGENTE

DESEMPENHO, SISTEMAS INCENTIVOS;

SISTEMA DE PAGAMENTOS; DIREITOS DE DECISÃO

Paciente Médico particular Paciente Médico hospitalista

Teoria da Agência

Aplicada à Saúde: Exemplos

Principal Agente

Ministro da saúde x Autoridade de saúde

Administrador hospitalar x Empregados do hospital Médico x Paciente

Agência Reguladora x Empresas Farmacêuticas Médicos x Associação Médica

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: MODELO PRINCIPAL-AGENTE Principal (SUS – receptor de rim) Agente (hospitais) Mecanismos de incentivos para captação de órgãos

MODELO AGENTE-PRINCIPAL: O PROBLEMA DE RISCO MORAL

SUS (Principal) Hospital (agente) não aceita o contrato Hospital (agente) aceita o contrato Elevado número de órgãos captados Esforço alto (EA) Esforço Baixo (EB) Baixo número de órgãos captados

Figura 3 – Relação de Agência entre o SUS e os hospitais captadores de órgãos no Brasil Fonte: Elaboração dos autores (2011).

Teoria da Agência

Aplicada à Saúde: Questões

- Como renumerar os profissionais de saúde?

por tempo de consulta, por gravidade do caso, por paciente atendido.

- Quais os incentivos para produção de

medicamentos para doenças raras?

- Quais os incentivos para a captação de

48

As Perdas de Bem-Estar Devido ao Problema de Moral-Hazard no Mercado

de Saúde D₁ p C_p m _m A B m₂ m_{1 m} 4 m₃ D₂ 48

Agentes da Incorporação

Agentes da Incorporação

Judiciário

Pacientes

Gestores

ANVISA

Indústria /laboratórios _{Planos de Saúde}

Agentes da Incorporação

Agentes da Incorporação

Médicos e profissionais da saúde Prescreve

Pede/Usa

Paga Paga

Manda

A Teoria Econômica

da Prática Médica

Variações em

Áreas Pequenas

Os médicos diferem nos seus padrões de prática clínica. Onde um médico sugere cirurgia, outro pode preferir prescrever uma terapia baseada em medicamentos.

Assim, não é surpreendente que existam variações na prática clínica, pois muito do conhecimento médico é ambíguo e poucos serviços são absolutamente necessários, pelo que há uma larga margem de escolhas alternativa.

A ideia central aqui é que a existência de

incerteza nos tratamentos leva à falta de

consenso quanto a melhor prática clinica,

o que leva ao desenvolvimento várias

práticas.

Variações em

Áreas Pequenas

Taxa de utilização da intervenção X X P 0 CMg Cmg e BMg R1 R2 R3 BMg2 BMg* BMg1 A B Verdadeiro benefício marginal

Variações em

Áreas Pequenas

Avaliação de Programas



Novas metodologias econométricas:



RDD



Diferenças em Diferenças



Contrafactual

A Questão Populacional

Evolução da Idade Mediana da População – Brasil: 1980 - 2050

Pirâmide Etária Absoluta – Brasil: 2010

Pirâmide Etária Absoluta – Brasil: 2020

Pirâmide Etária Absoluta – Brasil: 2030

Pirâmide Etária Absoluta – Brasil: 2040

Pirâmide Etária Absoluta – Brasil: 2050

Pressões sobre os

custos em saúde

Demografia

(população que envelhece) Inovação (tecnologias em saúde) Estilo de Vida (abuso) Informações (consumidor informado) Padrão de vida

(expectativa de qualidade de vida) Efeito relativo dos preços

(Intensidade das Habilidades) Estrutura institucional

(incentivos)

Envelhecimento da população

Pesquisa e dados comprovam o aumento

da população idosa, e consequentemente,

um aumento no número de doenças

relacionadas a senilidade.

Aumento da necessidade de cuidados médicos em doenças crônicas

O aumento da incidência de

doenças

crônicas e a incapacitação funcional não

podem ser ignoradas, pois os custos de

gerenciamento

dessas

condições

prometem, num futuro não tão distante,

ter um aumento significativo.

Grato pela atenção!

Prof. Giácomo Balbinotto Neto

giacomo.balbinotto@ufrgs.br

www.ppge.ufrgs.br/giacomo