Parecer do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde 24/07

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GATS

Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde

Parecer do

Grupo de Avaliação de

Tecnologias em Saúde

GATS

24/07

Tema: Cirurgia torácica vídeo-assistida

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Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde I – Data:

19/07/2007

II – Grupo de Estudo:

Célia Maria da Silva; Christiane Guilherme Bretas; Izabel Cristina Alves Mendonça; Lélia Maria de Almeida Carvalho; Mariza Cristina Torres Talim; Sandra de Oliveira Sapori Avelar; Silvana Márcia Bruschi Kelles.

III – Tema:

Cirurgia torácica vídeo-assistida (VATS)

IV – Especialidade(s) envolvida(s):

Cirurgia torácica, cirurgia geral.

V – Questão Clínica / Mérito:

Qual o papel da cirurgia torácica vídeo-assistida para tratamento de:

• pneumotórax espontâneo primário

• pneumotórax espontâneo secundário

• hiper-hidrose (simpatectomia)

• lesões mediastinais benignas (ressecção)

• lesões mediastinais malignas (biópsias)

• derrame pleural neoplásico

• nas ressecções pulmonares (ressecção em cunha) e

segmentectomia

• na cirurgia redutora pulmonar (pneumoplastia)

A técnica é superior à toracotomia convencional ou outros procedimentos cirúrgicos convencionais?

O procedimento é custo-efetivo?

VI– Enfoque:

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Tratamento

VII – Introdução:

A aplicação da cirurgia torácica vídeo-assistida em ressecções pulmonares maiores permanece pouco freqüente, a despeito da demonstração da possibilidade desta técnica. Os benefícios para o paciente, no pós-operatório imediato já estão bem documentados. Os resultados de médio e de longo prazo, para ressecções pulmonares devido a câncer, são agora disponíveis e encorajadores.

Durante um século, desde a primeira ressecção pulmonar póstero-lateral realizada em 1891 por Tuffier, e ocasionalmente por esternotomia mediana e técnica incisional, foram os procedimentos para acesso pulmonar bilateral. Embora esses procedimentos permitam um acesso adequado para exploração cirúrgica, são dolorosos porque abordam músculos, costelas e esterno. A dor pode não durar apenas dias, mas persistir por anos e décadas relembrando ao paciente a sua prévia toracotomia.

Por muito tempo se pensou que o trauma da incisão seria mais doloroso que o procedimento em si, porém acessos menores como a técnica francesa (sem vídeo-assistência) nunca ganhou popularidade. Acessos menores levam a risco de exposição inadequada e impossibilidade de realização do procedimento terapêutico.

Com o advento da cirurgia vídeo-endoscópica e o sucesso da colecistectomia via laparoscópica em 1980, a cirurgia torácica vídeo-assistida (VATS) parece adicionar melhorias nas técnicas que atualmente supre as disciplinas cirúrgicas.

Inicialmente, os consensos e as controvérsias levantadas seguiram-se a um pequeno ensaio clínico randomizado sobre lobectomia. Consensos levantados entre os especialistas em cirurgia geral torácica consideraram essas aplicações inaceitáveis. Primeiro, a dissecção anatômica do hilo em um tórax fechado, imediatamente levou ao questionamento quanto à

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segurança. Segundo, para uma ressecção com intenção curativa, o ceticismo foi levantado sobre a retirada adequada da lesão. Terceiro, os benefícios de longo prazo da VATS sobre a técnica convencional não eram claros. Quarto, o alto custo do equipamento endoscópico, particularmente os descartáveis, colocava em dúvida o custo-efetividade do procedimento na era da preocupação com os gastos.

A VATS foi definida como ressecção maior com vídeo-assistência, com técnica de mínimo acesso em que o cirurgião opera primariamente sob visualização em monitor, onde o pequeno ou nenhum afastamento e exposição da costela é requerido. Para os cirurgiões que operam usando o afastamento de costelas e com visualização por abertura via mini-toracotomia, foi sugerido o termo mini-toracotomia com vídeo-assistência. A VATS representa uma nova abordagem e não um novo procedimento. Entretanto, a indicação desta técnica para a maioria das ressecções permanece a mesma da ressecção convencional. Na instituição onde operam os autores, a prática chega a 80% das ressecções para câncer precoce primário do pulmão e o restante para nódulos metastáticos pulmonares de outros cânceres, doenças benignas como bronquiectasias e tuberculose multi-resistente. Para o câncer pulmonar primário, o estadiamento pré-ressecção permanece como fase importante que deve ser estritamente seguida.

Uma das maiores vantagens da ressecção pela VATS é que ela permite recrutamento de pacientes mais velhos e mais graves com múltiplas co-morbidades, para os quais a toracotomia convencional seria inaceitável. O limite inferior dos parâmetros da função pulmonar ainda não foi determinado para a execução da VATS, dependendo da experiência e julgamento do cirurgião, da técnica empregada e exata localização da lesão.

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Há poucas contra-indicações absolutas para a aplicação da maioria das ressecções por VATS. Fora a impossibilidade de tolerar a ventilação unilateral, a maioria delas é de natureza anatômica.

Não se recomenda a VATS para tumores maiores que 4 cm, não devido à impossibilidade de ressecção, mas porque as costelas não se afastam adequadamente para a exérese do espécime.

A linfadenectomia mediastinal, até o momento, não pode ser feita com a mesma segurança que o procedimento convencional. Soldadura das fissuras pode ser um desafio técnico para a lobectomia pela VATS.

O procedimento deve ser realizado sob anestesia geral com ventilação seletiva de um pulmão, usando-se tubo endotraqueal de lúmen duplo. Os benefícios sobre a cirurgia convencional referem-se à redução da dor no período pós-operatório imediato em comparação com a toracotomia aberta. Os estudos existentes não mostram diferenças estatísticas na ocorrência de dor com as duas técnicas. É relatada melhor preservação de função pulmonar do que nos pacientes submetidos à toracotomia e que a dor pós-operatória correlaciona-se inversamente com a recuperação da função. O retorno às atividades é significativamente mais precoce, para os pacientes submetidos à VATS.

O alto custo é um sério problema e representa a maior barreira à adoção da VATS em países em desenvolvimento. Mas em mãos experientes, pode levar à poupança de recursos, pois a maioria das ressecções podem ser realizadas mais rapidamente, diminuindo o tempo operatório e rápido fechamento do tórax. Um estudo japonês que comparou o uso das duas técnicas para ressecção de câncer mostrou que os gastos gerais com o hospital foram menores em comparação ao procedimento convencional. Estudos prospectivos, com grande número de pacientes apresentarão dados definitivos para prováveis benefícios de longo prazo da VATS sobre a toracotomia para câncer precoce de pulmão1_.

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É importante salientar que, da mesma forma que as operações abdominais, a possibilidade de conversão do procedimento para cirurgia convencional está presente, em virtude das dificuldades técnicas ou dos achados operatórios. Assim, a cirurgia vídeo-toracotoscópica deve ser realizada com os mesmos cuidados e tendo disponível todo o material necessário à ampliação para a toracotomia. O cirurgião deve ter habilitação em cirurgia torácica com treinamento em cirurgia vídeo-toracostocópica. O anestesiologista deve dominar a técnica de intubação seletiva e ventilação monopulmonar. A sutura mecânica com grampeadores endoscópicos é etapa importante na cirurgia torácica. Esses instrumentos permitem a sutura em seis planos e a secção entre eles na extensão de 30 a 45 mm, obtendo-se sutura hemostática e aerostática. Vasos calibrosos como artérias lobares e veias lobares podem ser grampeados e seccionados com aparelhos semelhantes usando grampos vasculares menores, para ligadura de pequenos vasos. Os clips de titânio ou as ligaduras previamente laçadas (endo-loop) também fazem parte do arsenal.

•A maioria das operações torácicas são realizadas com 3 ou 4 incisões, não maiores que 2 cm cada uma delas, geralmente dispostas como vértices de um triângulo. Quando necessárias incisões de 4 a 6 cm para introdução de instrumentos, para manobra de cirurgia convencional ou mesmo para retirada de peça operatória, preferencialmente sem utilização de afastador intercostal, são chamadas de cirurgia torácica vídeo-assistida. As principais indicações para a VATS (que é uma estratégia operatória) são as mesmas do procedimento convencional:

1. Nódulo primário: constitui um dos grandes dilemas da cirurgia torácica. Consideradas todas as idades, a maioria dos nódulos é benigna.

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A ressecção de nódulo primário solitário de até 3 a 4 cm na periferia do pulmão, para a cirurgia de câncer pulmonar ainda não é consenso; 2. Pneumotórax de repetição: acomete principalmente pessoas jovens

com grande tendência à recidiva. As bolhas subpleurais são geralmente localizadas no ápice dos lobos superiores ou nos segmentos apicais dos lobos inferiores;

3. Pneumopatias intersticiais (biópsia pulmonar): diagnóstico histológico ou tratamento de lesões intersticiais, infecções em imunodeprimidos,pneumoconioses, pneumonites medicamentosas. Válido tanto para lesões agudas como crônicas;

4. Derrames pleurais: na maioria das vezes a biópsia pleural com agulha tem propiciado o diagnóstico da maioria dos derrames pleurais. Em alguns casos, sem diagnóstico, a VATS permite além do inventário completo da cavidade pleural, a realização de biópsias. Em casos de tuberculose pleural, além do diagnóstico pode-se fazer a decorticação. Em empiemas na fase fibrino-purulenta permite o desbridamento da cavidade, remoção da fibrina, irrigação e drenagem adequada, obtendo-se a re-expansão pulmonar completa; 5. Tumores mediastinais: pode ser usada para o estadiamento de

gânglios linfáticos mediastinais, como substituto da mediastinotomia à Chamberlain. Na VATS tem-se ampla visualização dos diversos grupos ganglionais do mediastino. A exposição permite o estudo oncopatológico da extensão mediastinal dos tumores, tanto primária como secundária;

6. Derrames pericárdicos e pericardites: permite excelente acesso ao pericárdio, podendo ser realizada a drenagem pericárdica com confecção de janela pleuro-pericárdica;

7. Simpatectomias torácicas: interrupção de cadeias nervosas autonômicas, com aplicação em situações como hiper-hidrose e

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esplancnectomia e alívio da dor pancreática crônica (http://www.unifesp.br/dcir/torax/vats/vatspt.htlm2).

VIII – Registro na ANVISA

IX – Metodologia

1. Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde-BVS (LILACS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane), PubMed.

2. Descritores(DeCS) e Palavras chave utilizadas: Cirurgia Torácica Vídeo-Assistida/Thoracic Surgery, Video-Assisted, Cirurgia Torácica/Thoracic Surgery. VATS, Endothoracic Surgery.

3. Desenhos dos estudos procurados: ensaio clínico randomizado e controlado comparando o uso da VATS com cirurgia convencional (toracotomia ou mini-toracotomia e outras técnicas conservadoras ou

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minimamente invasivas) para o tratamento de pneumotórax (bulectomia), simpatectomia, ressecção de lesões mediastinais, biópsias de lesões malignas mediastinais e cirurgia redutora pulmonar; metanálises e revisões sistemáticas de ECR.

4. Período da pesquisa: 1995 a 2007 5. Resultados da seleção bibliográfica:

[ x ] Estudos clínicos em humanos:

[ x ] estudos não randomizados: estudo de série de casos: 14 [ x ] Revisões sistemáticas: 2

Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 2001XX Grau de

Recomendação

Nível de Evidência

Tratamento/

Prevenção – Etiologia Diagnóstico

A

1A

Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados

de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes centros clínicos

1B

Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito

Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um único centro clínico

1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo

ou nada”

Sensibilidade e Especificidade próximas de 100%

B

2A

de Estudos de Coorte

de estudos diagnósticos de nível > 2

2B

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico

Randomizado de Menor Qualidade)

Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados 2C Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico 3A

de Estudos Caso-Controle

de estudos diagnósticos de nível > 3B

3B Estudo Caso-Controle

Seleção não consecutiva de casos, ou padrão de referência aplicado de forma pouco consistente

C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padrão de referência pobre ou não independente

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Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo

fisiológico ou estudo com animais)

6. População incluída: pacientes submetidos à cirurgia vídeo-toracoscópica para diversos tratamentos: pneumotórax espontâneo e secundário a enfisema, ressecções pulmonares devido lesões malignas e benignas, biópsias. Pacientes submetidos à mediastinoscopia para biópsias e estadiamento tumoral ou remoção de lesões. Pacientes submetidos a tratamento de empiema pleural. Pacientes submetidos à simpatectomia para tratamento de hiper-hidrose. Pacientes submetidos à pneumectomia redutora em casos de DPOC grave.

X – Principais estudos encontrados:

Pneumotórax espontâneo:

Pneumotórax espontâneo pode ocorrer em indivíduos saudáveis, numa incidência de 4 a 9 casos/100.000 indivíduos/ano. Resulta de ruptura de vesícula ou bolha subpleural não relacionada a trauma, malignidade ou infecção. Pode ocorrer em pessoas jovens, aparentemente saudáveis (pneumotórax primário) ou em pacientes com doença pulmonar prévia (secundário).

A gravidade varia com a proporção e magnitude do pneumotórax. Situações de risco de vida podem ocorrer na presença de pneumotórax hipertensivo.

As opções de tratamento atual incluem observação com ou sem cateter por aspiração, hospitalização com toracotomia e drenagem fechada e pleurodese química ou bulectomia combinada com pleurodese mecânica. Atualmente a VATS tornou-se um tratamento alternativo à toracotomia aberta, evitando-se as grandes incisões para toracotomia e suas conseqüências.

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Liu et al.3_{estudaram uma série de 757 pacientes com pneumotórax}

primário ou secundário, referidos para intervenção cirúrgica. No geral, 325 pacientes apresentam pneumotórax recorrente. Outras indicações para VATS foram fístula aérea (165), bolha gigante radiológica (12), hemopneumotórax (13), não expansão do pulmão (212), envolvimento bilateral (30). A média de idade foi 41 anos (variação 11-102 anos).

Seiscentos e setenta e um pacientes (88,6%) tinham uma vesícula ou bolha pulmonar e foram tratados com intubação seletiva (tubo endotraqueal de duplo lúmen) e colabamento do pulmão ipsilateral. O manuseio incluiu grampeamento endoscópico, ligação endoloop, sutura endoscópica, coagulação com laser, e várias formas de pleurodese mecânica. Tubo torácico de baixa pressão foi usado até cessar o borbulhamento. Quarenta e nove pacientes apresentavam somente escara fibrótica do ápice lobar sem vesícula ou bolha significante. Pleurodese (abrasão pleural) foi o único procedimento realizado para estes.

As vesículas ou bolhas foram ressecadas com o uso de grampeador endoscópico cortante em 52 pacientes.

Não houve complicações intra-operatórias e nenhuma morte. A média de tempo operatório foi 55 minutos (variação 15-160 minutos).

Conclusão: o uso da VATS para tratamento do pneumotórax espontâneo mostrou menor morbidade, especialmente nos jovens, em termos de velocidade de recuperação e conforto, em comparação com os pacientes tratados de forma convencional. Segundo os autores, o exame via pleural e a experiência do cirurgião são os fatores mais importantes na redução dos índices de recorrência e complicações com fístulas aéreas prolongadas3_.

Comentário do GATS:

Estudo descritivo de série de casos, relatando experiência de cirurgiões de dois hospitais chineses.

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Nível de evidência: 4 Grau de recomendação: C.

Ayed4_{avaliou a VATS para tratamento de pneumotórax espontâneo}

bilateral através de estudo retrospectivo, com entrevista telefônica para acompanhar o follow-up. Quinze pacientes foram estudados, a media de idade era de 22,9 anos e 14 eram homens. Todos foram submetidos à VATS bilateral com sucesso. Em sete, a indicação foi pneumotórax bilateral e em oito foi recorrência contralateral do pneumotórax espontâneo. Doze pacientes tinham PE (pneumotórax espontâneo) primário; em dois pacientes o PE era secundário à sarcoidose e em um secundário à histiocitose X. Onze tinham múltiplas vesículas ou bolhas localizadas nos lobos superiores e quatro não tinham vesículas. Todas as bolhas foram ressecadas e os pacientes submetidos à pleurodese com gaze. Não houve complicações e nem mortes com o procedimento. Houve fístula aérea prolongada em três pacientes (20%). O período de drenagem foi de três dias, em média e a permanência hospitalar foi de 5±1,7 dias.

Concluiu que a VATS é um procedimento seguro no tratamento de PE simultâneo ou não, evitando-se operações subseqüentes4_.

Estudo descritivo de pequena série de casos, relatando experiência de cirurgiões de dois hospitais chineses.

Enquanto o pneumotórax espontâneo primário ocorre principalmente em pacientes jovens altos e magros, sem aparente doença pulmonar subjacente, o pneumotórax secundário que representa mais de 70% dos casos, ocorre em pacientes idosos com doença pulmonar enfisematosa. Huang et al.5_{descreveram uma série de casos, retrospectivamente,}

constituída de 25 pacientes enfisematosos com PE, que foram tratados

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primariamente com VATS (23 homens e 2 mulheres), mediana de idade de 75 anos (variação 62 a 86 anos). Todos se apresentaram com pneumotórax persistente e 15 deles (60%) tinham pneumotórax recorrente ipsilateral. A média de drenagem torácica pré-operatória foi de 8 dias (variação: 4 a 14 dias). Suporte ventilatório pré-operatório foi necessário para três pacientes. Mini-toracotomia foi necessária para três pacientes que apresentaram adesão pleural extensa e para um paciente que manteve fístula aérea no pós-operatório. Bulectomia foi realizada com grampeadores e reforço da linha de sutura, com pleurodese subseqüente. Um dos pacientes morreu com pneumonia dois meses após a operação. Complicação pós-operatória com fístula aérea prolongada ocorreu em 3 pacientes (> 7 dias). Em follow-up de 12 meses (variação 6 a 43 meses) nenhum pneumotórax ocorreu em 23 pacientes.

Comparando esses resultados com 72 casos de pneumotórax primário, tratados pelo mesmo procedimento, não houve diferença no tempo operatório, no número de grampos usados, na perda sangüínea pós-operatória e uso de morfina. Entretanto, houve maior duração da drenagem tanto pré quanto pós-operatória e houve mais falhas no tratamento com drenagem aérea maior que 7 dias5_.

Comentário do GATS Estudo de série de casos

Ressecções pulmonares:

Em 1993 Acuffet al.6_{descreveram as técnicas e relatam a experiência do}

grupo com grampeadores para ressecção pulmonar toracoscópica.

A ressecção pulmonar representa um dos procedimentos mais comuns realizados por toracotomia.

Naquele momento, a ressecção pulmonar representava o procedimento mais comum para toracoscopia, constituindo a metade do total da

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experiência do grupo. A ressecção pulmonar por vídeo-toracoscopia é indicada para ressecções subsegmentares. Ressecções periféricas para nódulos localizados compreendiam a maioria destes procedimentos. Ressecção periférica ou biópsia para processos parenquimatosos difusos e ressecções de vesículas e bolhas para pneumotórax completaram a casuística de 300 pacientes.

Como regra geral, somente lesões periféricas até um terço do pulmão podem ser alcançadas. Localizações subpleurais ou imediatamente adjacentes à fissura são ideais para a ressecção.

Lesões de superfícies diafragmáticas ou mediastinais ou na goteira posterior são de difícil acesso, assim como grandes massas. Qualquer lesão acima de 3 cm é tecnicamente difícil de ser ressecada e removida com grampos mecânicos, sendo assim necessário um acesso aberto. A experiência do grupo apresentou a ressecção pulmonar toracoscópica, usando grampeadores mecânicos, como técnica segura. Somente uma morte ocorreu no hospital e morbidade significativa ocorreu em menos de 5% dos casos6.

Estudo descritivo de série 300 casos, relatando a experiência com a técnica e uso de grampeadores.

Em estudo de série de 157 pacientes os autores relatam a experiência com a técnica de ressecção pulmonar por VATS e apresentaram índice de conversão para toracotomia aberta, complicações e achados histológicos.

Os pacientes foram divididos em 4 grupos:

1.Nódulo pulmonar solitário, sem história de doença maligna n=73 2.Lesão pulmonar solitária com história de doença maligna n= 32 3.Lesões pulmonares múltiplas sem história de doença maligna n=27

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4.Lesões pulmonares múltiplas com história de doença maligna n=25 Em 88 pacientes com nódulos pulmonares solitários 17 apresentavam dois nódulos e 55 tinham mais de um nódulo. A localização dos nódulos: 55 no pulmão direito e 50 no esquerdo. Os nódulos tinham em média 1,4 cm e não houve correlação entre o tamanho do nódulo e o comportamento oncológico.

Houve necessidade de conversão para toracotomia em 21 pacientes: 4 devido lesão maligna e 17 devido a dificuldades técnicas.

Perdas sangüíneas foram mínimas em 124 pacientes e maior que 200 ml em oito pacientes. Os dados foram incompletos em nove pacientes. As complicações pós-operatórias registradas para 16 pacientes foram: pneumotórax residual após retirada do tubo torácico – 5, efusão pleural - 2, empiema - 2 arritmia - 2, insuficiência renal aguda - 1. Nenhuma delas necessitou de reoperação. O dreno torácico foi retirado depois 1,7 dias em média e a mortalidade foi zero.

Em pacientes com lesões malignas, a ressecção curativa foi possível em 3 pela VATS e 4 pela conversão para toracotomia aberta. Os 14 restantes receberam ressecção paliativa.

Os autores recomendaram a ressecção de nódulos pulmonares por VATS em todos os pacientes, quando a natureza desses nódulos não é clara. Seleção pré-operatória dos pacientes evita ressecção por VATS de carcinoma bronco-pulmonar primário7_.

Comentário do GATS: Estudo descritivo de casos.

O diagnóstico de pequenos nódulos não acessíveis por broncoscopia ou aspiração por agulha percutânea tornou-se uma das principais indicações para a VATS. Jiménez8_{(2001) analisou 209 casos para avaliação de}

indicação, segurança diagnóstica, complicações, e dificuldade técnica no diagnóstico de nódulos pulmonares pela VATS.

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Nódulo é definido como uma lesão menor que 6 cm, arredondada ou oval no parênquima pulmonar vista em radiografia de tórax, com ausência de atelectasia ou pneumonia.

Em média, o tamanho dos nódulos foi 1,9 cm (variação de 0,3 -5 cm), sendo 93,3% deles de localização periférica e o diagnóstico foi estabelecido em 100% dos casos. No estudo 51,1% das lesões eram benignas e 48,8% malignas. Nódulos com diâmetro > 2 cm foram associados à malignidade.

Houve necessidade de conversão para toracotomia em 16,3% dos casos. Em três casos nenhum nódulo foi encontrado depois da conversão para toracotomia. As lesões que se localizam nos dois terços próximos ao hilo, são definidas como lesões centrais e foram seis vezes mais propensas a determinarem conversão para toracotomia aberta.

Em resumo, a VATS é uma técnica que fornece índice diagnóstico de 100% com baixa morbidade/mortalidade. A conversão para toracotomia está relacionada a lesões centrais e a probabilidade de complicações pós-operatórias é maior quando o nódulo é > 2 cm8_.

Estudo prospectivo descritivo de série de casos. Nível de evidência: 4 Grau de recomendação: C.

A estrutura frágil e fina das paredes e grande tamanho do lúmen poderiam fazer os cirurgiões relutarem quanto ao uso dos grampeadores. Este estudo objetivou mostrar a possibilidade da divisão vascular pulmonar pelos grampeadores.

Asamura et al.9_{estudaram 842 pacientes com divisão vascular mecânica}

para a artéria pulmonar (PA n=376) e veia pulmonar (PV=462) e veias ázigos (n=4) em ressecções pulmonares consecutivas no período de 1997 a 1999, no Hospital Nacional do Câncer em Tóquio. Na série, 99,8% das divisões vasculares mecânicas foi realizada por endogrampeadores e

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somente 0,2% realizada com grampos TA. A prevalência de problemas relacionados aos grampeadores e sangramento pós-operatórios foi estudada retrospectivamente.

Concluíram que as estruturas vasculares pulmonares, tanto da artéria pulmonar quanto da veia pulmonar, podem ser aproximadas e divididas com segurança usando os endogrampeadores, com pequeno índice de falência ao grampeamento, como também lesão às paredes com sangramentos subseqüentes9_.

Estudo retrospectivo descritivo de série de casos. Nível de evidência: 4 Grau de recomendação: C.

Pittet et al.10_{descrevem a validade da ressecção de nódulo solitário}

pulmonar por VATS guiada por tomografia e marcação com fio metálico, em uma série de 45 casos consecutivos.

No período de janeiro 2002 a dezembro de 2004 os casos foram avaliados quanto à falência na localização da lesão pelo fio metálico, conversão para toracotomia, duração do procedimento, complicações pós-operatórias e histologia dos nódulos pulmonares solitários.

Em razão de aproximadamente 50% dos nódulos pulmonares serem relacionados à malignidade, há necessidade de diagnóstico rápido com determinação histológica. O uso da VATS permite procedimento minimamente invasivo e permite a ressecção com pequena morbidade. Como a palpação do pulmão, durante a operação, para identificação do nódulo intra-operatório é difícil, há alta conversão para toracotomia.

O sistema de fio metálico tem sido proposto, com introdução, sob anestesia, guiada pela TC (tomografia computadorizada).

Nesta série, 38% dos casos eram de origem inflamatória e metástases em 38%, câncer de pulmão de pequenas células em 9%, linfoma em 6%, fibrose intersticial em 4%, histiocitoma em 2% e hamartoma em 2%.

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O sistema de fio metálico guiado pela TC permitiu a localização rápida e precisa da lesão no pré-operatório, porém os custos aumentados limitam o seu uso a casos de lesões mais profundas (> 10 mm da superfície pleural e pequenas lesões sub-centrimétricas, sem contado com a superfície pleural)10_.

Estudo retrospectivo descritivo de série de casos. Nível de evidência 4 Grau de recomendação C.

Ressecções de lesões pulmonares malignas:

Ohtsuka et al11_{. fizeram revisão de 106 pacientes indicados para}

ressecção pulmonar por VATS, no período de 1999 a 2003. O objetivo foi rever a experiência com ressecções pulmonares por VATS e determinar sua segurança e indicação para câncer de pulmão em estágio clínico I. Foram avaliados: o número de procedimentos convertidos para toracotomia aberta, a perda sangüínea intra-operatória, o intervalo entre a cirurgia e a remoção do tubo torácico, a permanência hospitalar, as complicações pós-operatórias, o índice de mortalidade, o prognóstico e o padrão de recorrência.

Os critérios de inclusão foram: 1. não invasão de órgãos vizinhos; 2. ausência de linfonodos hílares e/ou mediastinais no pré-operatório por avaliação de TC de tórax; 3. ausência de quimioterapia neo-adjuvante ou radioterapia; 4. não necessidade de pneumectomia. Quando se considerou envolvimento de linfonodos hilar, durante o procedimento foi feita a reversão para toracotomia aberta.

A VATS foi bem sucedida em 95 pacientes e 11 foram revertidos para toracotomia aberta. Oitenta e seis pacientes foram submetidos à lobectomia, 8 à segmentectomia e um paciente foi submetido a bilobectomia. Não houve complicações em 86 pacientes e um morreu de pneumonia no pós-operatório. A média de follow-up foi de 25 meses, para

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os pacientes sem câncer pulmonar de pequenas células. A sobrevida livre de doença por 3 anos foi de 79% dos pacientes com estágio clínico I, e 89% para os pacientes com câncer estágio I anatomopatológico. Recorrência local foi observada em 6% dos pacientes.

Concluíram que a VATS, para ressecções pulmonares em câncer de pulmão estágio clínico I, é segura e aceitável, embora o follow-up de longo prazo requeira estudos prospectivos11_.

Estudo retrospectivo, em que os autores descrevem os resultados de sua experiência com a VATS, em ressecções pulmonares maiores para pacientes com câncer de pulmão (estágio clínico I). Analisaram uma série de 101 pacientes primariamente indicados para o procedimento. Concluíram que a técnica é segura, mas recomendam estudos prospectivos para confirmação dos resultados.

Nível de evidência: C Grau de recomendação 4.

Shigmura et al.12_{conduziram trabalho multicêntrico, retrospectivo com}

revisão de 145 pacientes. O objetivo foi avaliar o desfecho de longo prazo operados por variados procedimentos de VATS e da toracotomia convencional.

Foram incluídos pacientes submetidos à lobectomia com câncer de pulmão em estágio clínico IA (com exceção do câncer de pequenas células), com nódulos ≤ 2 cm de diâmetro. Critérios padrões incluindo adequada função e reserva pulmonar foram utilizados para as três técnicas.

VATS completa (c-VATS n=50) usou puramente técnicas endoscópicas sem afastamento de costelas em minitoracotomia. A VATS assistida (a-VATS n= 31) envolveu minitoracotomia com afastamento de costela (10 cm) com monitor e visão direta. Toracotomia aberta (n=55) foi usada com

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abertura de 20 cm com visão direta apenas. Dissecção nodal sistemática foi realizada nos 3 métodos.

Nove pacientes demandaram conversão para de procedimento (c-VATS para a-VATS n=4 e a-VATS para toracotomia n=3), estes casos foram suprimidos da análise.

O tempo operatório foi mais longo para c-VATS do que a-VATS ou toracotomia aberta (p<0,05 para c-VATS versus outro procedimento). A perda sangüínea foi menor para a c-VATS do que para os outros procedimentos. Para todos os pacientes não houve diferença significativa no número de linfonodos dissecados. Não houve mortalidade pós-operatória nem diferença significativa nas complicações para os 3 grupos.

O índice de sobrevida geral foi semelhante para os três grupos de pacientes submetidos aos 3 procedimentos (c-VATS: 96,7%, a-VATS: 95,2% e toracotomia aberta: 97,2% p= NS).

Os dados sugeriram que em mãos experientes, a lobectomia por VATS é um procedimento seguro. É aceitável para pacientes com nódulos de câncer pulmonar ≤ 2 cm, com a mesma sobrevida que a cirurgia aberta12_.

Comentário do GATS

Estudo retrospectivo, com número limitado de caso, mas bem conduzido com acompanhamento de longo prazo para avaliação dos desfechos estudados.

Nível de evidência: 4 Grau de Recomendação: C.

Tratamento de empiema pleural:

Com o objetivo determinar a opção terapêutica mais efetiva para o tratamento de empiema pleural, Coote e Kay13_{realizaram revisão}

sistemática para a Cochrane Library, (2005).

Os autores procuraram por estudos que comparassem procedimentos cirúrgicos (usando toracoscopia e toracotomia) com técnicas

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GATS

cirúrgicas (toracocentese, tubo de drenagem torácica) para o tratamento do empiema pleural.

Os desfechos primários procurados foram morte ou resolução do empiema. Desfechos secundários também analisados foram: permanência do dreno torácico, dor, permanência hospitalar e complicações.

Somente um pequeno estudo randomizado foi encontrado (n=20; grupo VATS 11 e grupo drenagem torácica + estreptoquinase 9). Quando se comparou o dreno torácico + estreptoquinase, com a cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (VATS) esta apresentou maior sucesso terapêutico e os pacientes tiveram menor permanência hospitalar. Houve duas mortes: uma em cada grupo de tratamento.

Os autores concluíram que a VATS parece superior ao dreno torácico para empiemas grande e com loculações. As complicações podem ocorrer com ambos os tratamentos e podem não se explicitar com o estudo de pequeno número de casos.

Entretanto, ressaltaram os questionamentos sobre a análise de um único estudo, com amostragem pequena e metodologia pouco clara com relação à alocação dos pacientes13_.

Revisão sistemática da Cochrane Library encontrou apenas um estudo clínico randomizado, com metodologia pouco adequada quanto à alocação e número de pacientes para os grupos de tratamento.

Assim, o estabelecimento do Nível de evidência com o grau de recomendação fica prejudicado, pela reduzida consistência do estudo analisado.

Simpatectomia para hiper-hidrose:

Malmivaara et al14 _{(2007), em revisão sistemática, avaliaram a efetividade}

e segurança da simpatectomia endoscópica (ETS) para sudorese excessiva e rubor facial.

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GATS

O objetivo do trabalho foi avaliar a efetividade da ETS para as indicações atuais, numa revisão sistemática.

Procurou-se por ECR com mais de 100 pacientes, porém não foi encontrado nenhum estudo controlado.

Foram avaliados 15 estudos prospectivos que incluíram 5.767 pacientes. Sudorese excessiva foi reduzida nas mãos, troncos e pés depois da ETS em todos os estudos. Os estudos não puderam ser combinados pela ausência de desfechos comuns.

As complicações depois da VATS incluíram hemotórax ou pneumotórax, síndrome de Horner e neuralgias. Em 13 estudos 50% ou mais dos pacientes desenvolveram sudorese compensatória, principalmente no tronco. Três a 15% dos pacientes desenvolveram efeitos adversos importantes e permanentes. Secura excessiva e alterações gustativas foram também relatadas.

Concluíram que a VATS foi associada com efeitos adversos imediatos e de longo prazo. Hiper-hidrose compensatória é comum e pode levar a desconforto importante ou incapacidade em alguns pacientes.

Para avaliar a efetividade do procedimento, estudos prospectivos randomizados e controlados deverão ser realizados e com tempo de seguimento suficiente para detectar possíveis recorrências14_.

A revisão sistemática não encontrou trabalhos randomizados e controlados, para comparação simpatectomia pela VATS com outro procedimento para tratamento da hiper-hidrose. Isto fez com que a revisão sistemática não pudesse chegar à conclusão sobre a efetividade desta técnica.

Nível de evidência: 2 Grau de Recomendação: C.

Dumont et al15 _{(2004) realizaram estudo retrospectivo de uma série de 124}

pacientes submetidos à simpatectomia toracoscópica bilateral devido à

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GATS

hiper-hidrose, até seis anos após. Os pacientes foram entrevistados por questionário postal a respeito dos resultados e efeitos adversos.

Setenta e cinco por cento dos pacientes eram mulheres com idade entre 14 e 64 anos e 35% homens, com idade entre 14 e 64 anos de idade. A indicação mais freqüente para o procedimento foi hiper-hidrose palmo-plantar (34%).

Um grupo menor de pacientes teve indicação devido à sudorese axilar excessiva.

Foi realizada simpatectomia bilateral por VATS em todos os pacientes. Os gânglios simpáticos de T2 a T4 foram dissecados e removidos.

Questionário enviado procurava por efeitos adversos após alta hospitalar como: sudorese compensatória e dor, e por conseqüências de longo prazo na vida pessoal e profissional, lazer e avaliação em geral.

Dos 124 questionários enviados 89 (72%) tiveram resposta e o intervalo entre o envio e a resposta foi de 6 a 78 meses (média 36 meses).

Não houve complicações intra-operatórias. Pneumotórax mínimo ocorreu em 9 pacientes. Complicações neurológicas (síndrome de Horner, paralisia radial) ocorreram em três pacientes e desapareceram entre 3 a 6 meses. Dor após a alta ocorreu em 78% dos pacientes. Dois pacientes apresentaram secura das mãos, dois requereram re-operação unilateral. Sudorese compensatória ocorreu em 77 (97%) dos que responderam ao questionário. Houve satisfação com a cirurgia em 90% dos pacientes e 98% relataram melhoria na qualidade de vida.

Os autores concluíram que a simpatectomia cirúrgica é um procedimento favorável para o tratamento de pacientes com sudorese excessiva, principalmente palmar. Seleção dos pacientes deve ser cuidadosa e o oferecimento de informações sobre os efeitos adversos deve preceder o procedimento15_.

(24)

GATS

Estudo retrospectivo de série de casos com indicações variadas para o procedimento. Análise de questionário não cobriu todos os pacientes (72%).

Nível de evidência 4 Grau de recomendação: C.

Leão et al16_{descreveram série de casos em estudo longitudinal, com 743}

pacientes submetidos à VATS devido à hiper-hidrose palmar (49,8%), palmo-axilar (38,1%), hiper-hidrose craniofacial (8,9%) e hiper-hidrose axilar isolada (2,8%).

Foi feito acompanhamento pós-cirúrgico por questionário, chamadas telefônicas, cartas e relatos verbais.

Foi realizada simpatectomia vídeo-toracoscópica, com isolamento do segundo gânglio (T2) em todos os pacientes e simpatectomia de T3 e T4, se necessária.

A cirurgia foi tida como eficiente em todos os casos de hiper-hidrose palmar e parcialmente eficaz para hiper-hidrose craniofacial. Houve recorrência de 20% nos casos de hiper-hidrose axilar.

Sudorese compensatória ocorreu em 30%, mas somente 3% dos pacientes se queixaram de ter feito a cirurgia.

Houve complicações em 10 casos (síndrome de Horner em 4 casos, plexopatia braquial em dois pacientes, 3 casos de efusão pleural tardia e quilotórax em 1).

Os autores concluíram que a simpatectomia por VATS bilateral para tratamento da hiper-hidrose é um procedimento válido para tratamento da hiper-hidrose palmar e craniofacial. Como ainda não há meios para a segura avaliação da melhoria da qualidade de vida no pós-cirúrgico, as indicações devem ser individualizadas16_.

Estudo descritivo longitudinal de uma séria de casos.

Nível de evidência: 4 Grau de recomendação: C.

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GATS

Estadiamento de lesões invasivas: (mediastinoscopia e toracoscopia)

Detterbeck et al17_{(2003) publicaram guidelines avaliando os diversos}

procedimentos para biópsia e estadiamento de massas mediastinais. Grande variedade de testes é disponível como mediastinoscopia, toracoscopia (VATS), aspiração por agulha transbronquial (TBNA), aspiração por agulha transtorácica (TTNA), e ultra-som transendoscópico com aspiração por agulha fina (EUS-NA). O teste usado dependerá da habilidades específica, riscos particulares e considerações técnicas, tornando um ou outro mais adequado para localizações particulares das lesões.

Quando o objetivo primário é a confirmação do envolvimento maligno de nódulos mediastinais, a mediastinoscopia parece ser mais adequada na maioria das situações17_.

Tabela 1. Passos na abordagem de um paciente com suspeita de câncer de pulmão17_.

Passo 1 (baseado na avaliação clínica, fatores de risco, aspectos da TC)

Diagnóstico presuntivo

Tipo de célula presuntivo (pequenas células versus não pequenas células (SCLS VS NSCLS) Estágio presuntivo

Passo 2: (baseado em imagens e testes invasivos subseqüentes) Confirmação do diagnóstico Confirmação do estadiamento Passo 3: (tratamento) Cirurgia Radioterapia Quimioterapia

Terapia de múltipla modalidade

Tabela 2. Comparação das características dos testes invasivos17

(26)

GATS

EUS-NA 88 91 2 23 N2

TBNA 76 96 0 29 N2

S=sensibilidade E=especificidade FP=falso positivo FN=falso negativo Pacientes=estadiamento

Trata-se de um guideline com recomendações de especialistas, para os diversos tipos de procedimentos para estadiamento de lesões mediastinais.

Redução de volume pulmonar para pacientes com DPOC

grave :

O National Emphysema Treatment Trial Research Group18_(grupo

nacional de pesquisa clínica para tratamento do enfisema) publicou em 2004, estudo que avaliou a segurança e eficácia da cirurgia de redução de volume pulmonar pela esternotomia mediana e pela técnica da VATS. A cirurgia de redução pulmonar foi realizada pela esternotomia mediana em 8 centros e a VATS em 3 centros. Seis centros randomizaram os pacientes para os procedimentos. Os desfechos analisados foram mortalidade, morbidade, estado funcional e custos.

Os pacientes submeteram-se à ressecção pulmonar periférica por grampos via esternotomia mediana ou cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (VATS).

Em comparação não randomizada 359 pacientes foram submetidos à esternotomia e 152 foram submetidos à VATS para redução pulmonar (n=511).

A mortalidade aos 3 meses apresentou 5,9% no grupo submetido à esternotomia mediana e 4,6% no grupo submetido à VATS (p=0,67); A mortalidade geral foi de 0,08 mortes por pessoa/ano para os submetidos à esternotomia e 0,10 mortes por pessoa/ano pra a VATS (razão de risco para VATS 1,18 e p=0,42).

(27)

GATS

O índice de complicações foi baixo para ambos os procedimentos. A mediana para a permanência hospitalar foi mais longa para os pacientes submetidos à esternotomia (10x9 dias, p=0,01).

Um mês após a cirurgia 70,5 dos pacientes submetidos à esternotomia e 80,9% dos submetidos à VATS estavam vivendo independentemente (p=0,02).

O desfecho funcional foi similar para ambas as técnicas aos 12 2 24 meses.

Os custos relacionados aos procedimentos e à permanência hospitalar aos seis meses após a cirurgia foram menores para a VATS em comparação à esternotomia (p=0,01).

Resultados similares foram observados para a comparação randomizada.

Conclusão: mortalidade e morbidade foram comparáveis para a cirurgia de redução pulmonar com a esternotomia e VATS, assim como os resultados funcionais.

A redução pulmonar pela técnica de VATS permitiu recuperação mais precoce e menores custos do que a esternotomia mediana18_.

Estudo descritivo de séries de casos comparando a técnica de esternotomia com a VATS para redução pulmonar em pacientes com enfisema grave. Trata-se de estudo com grande número de casos e multicêntrico.

Nível de evidência: 3 Grau de Recomendação:C.

XII - Considerações finais:

Embora haja extensa literatura sobre a cirurgia torácica vídeo-assistida, ela é composta de relatos de casos e experiências com o procedimento, em vários países.

(28)

GATS

Estudos clínicos randomizados e controlados são escassos e dificultam a avaliação do procedimento.

XIII - Parecer do GATS:

O Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde sugere os seguintes critérios para indicações da VATS:

•Pneumotórax primário espontâneo;

•Pneumotórax secundário em pacientes com enfisema pulmonar; •Ressecções de lesões pulmonares periféricas até 10mm da pleura,

e nódulos de 2 a 3cm, sem acometimento de linfonodos hílares;

•Tratamento de empiema pleural grande e com loculações;

•Simpatectomias para hiper-hidrose palmar e hiper-hidrose

crânio-facial;

•Diagnóstico e estadiamento de lesões mediastinais;

•Cirurgia de redução pulmonar em pacientes enfisematosos graves, indicados para o tratamento cirúrgico.

XIV – Referências:

1. Yim APC. VATS major pulmonary resection revisited: controversies, techniques, and results. Ann Thorac Surg 2002; 74(2): 615-623.

2. Estado Atual. Disponível em :

http://www.unifesp.br/dcir/torax/vats/vatspt.htlm. Acesso em: 17 jul. 2007. 3. Liu HP, Yim APC, Izzat MB, Lin PJ, Chang CH. Thoracoscopic surgery for

spontaneous pneumothorax. World J Surg 1999;23(11): 1133-6

4. Ayed AK. Bilateral video-assisted thoracoscopic surgery for bilateral spontaneous pneumothorax. Chest 2002;122(6): 2234-7.

5. Huang HH, Hsu NY, Shih CS, Chen PR, Shiah DC, Hang LW. Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax in emphysematous patients. Mid Taiwan J Med 2003; 8:78-84.

(29)

GATS

6. Acuff TE, Mack MJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR. Role of mechanical stapling devices in thoracoscopic pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1993;56(3): 749-51.

7. Ludwig C, Zeitoun M, Stoelben E. Video-assisted thoracoscopic resection of pulmonary lesions. Eur J Surg Oncol 2004;30(10): 1118-22.

8. Jiménez MF, Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of pulmonary nodules: 209 cases from the Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19(5): 562-5.

9. Asamura H, Suzuki K, Kondo H, Tsuchiya R. Mechanical vascular division in lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21(5): 879-82.

10. Pittet O, Christodoulou M, Pezzetta E, Schmidt S, Schnyder P, Ris HB. Video-assisted thoracoscopic resection of a small pulmonary nodule after computed tomography-guided localization with a hook-wire system. Experience in 45 consecutive patients. World J Surg 2007;31(3): 575-8. 11. Ohtsuka T, Nomori H, Horio H, Naruke T, Suemasu K. Is major pulmonary

resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer? Chest 2004;125(5): 1742-6.

12. Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, et al. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132(3): 507-12.

13. Coote N, Kay E. Surgical versus non-surgical management of pleural empyema (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, n 2, 2007.

14. Malmivaara A, Kuukasjärvi P, Autti-Rämo I, Kovanen N, Mäkelä M. Effectiveness and safety of endoscopic thoracic sympathectomy for excessive sweating and facial blushing: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2007;23(1): 54-62.

15. Dumont P, Denoyer A, Robin P. Long-term results of thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2004;78(5): 1801-7. 16. Leão LE, Oliveira R, Szulc R, Mari JJ. Crotti PL, Gonçalves JJ. Role of

video-assisted thoracoscopic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis. São Paulo Med J 2003;121(5): 191-7.

(30)

GATS

17. Detterbeck FC, DeCamp, MM Jr, Kohman LJ, Silvestri GA. Lung cancer. Invasive staging: the guidelines. Chest. 2003;123 1 Suppl: 167S-175S 18. McKenna RJ Jr, Benditt JO, DeCamp M, Deschamps C, Kaiser L, National

Emphysema Treatment Trial Research Group, et al. Safety and efficacy of median sternotomy versus vídeo-assisted thoracic surgery for lung volume reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(5): 1350-60.

Anexo I

Resumo dos trabalhos analisados: Autor e desenho

do estudo pacientes (n)Número de População incluída Desfecho principal avaliado

Resultados

Liu et al. estudo de série de casos

757 pacientes

325 pneumotórax recorrente, fístula aérea 165 bolha radiológica gigante 12,

hemopneumotórax 13, não expansão do pulmão 212 envolvimento bilateral 30.

Tratamento do pneumotórax, pela técnica VATS.

671 com bolha trtados com intubação seletiva; 49 pacientes apreentavam escara fiberótica do ápice pulmonar, sem bolha; bolhas foram ressecadas com grampeadores endoscópicos cortantes em 52 pacientes;sem

complicações operatórias e sem morte; média tempo operatório: 55 minutos Ayed (2002). Estudo retrospectivo de série de casos 15 pacientes Pacientes com pneumotórax espontâneo bilateral: 7 pneumotórax bilateral ; 8 recorrência contralateral. 12 PE primário e 2 secundários à sarcoidose; 1 à histiocitose X. Tratamento de pneumotórax espontâneo por VATS

Todos submetidos à VATS com sucesso.Não houve complicações e nem mortes com o procedimento. Huang et al. (2003). Estudo retrospectivo de série de casos. 25 pacientes PE em pacientes enfisematosos. Tempo operatório, número de grampos, perda sangüínea, uso de morfina, comparados com o mesmo tratamento por VATS em pacientes com pneumotórax primário.

Não houve diferença no tempo operatório, no número de grampos usados, na perda sangüínea e uso de mórfica. Houve maior duração de drenagem no pré e pós-operatório dos enfisematosos.

Acuff et al. (1993) 300 pacientes

Pacientes indicados para ressecções de nódulos pulmonares periféricos ; ressecções subsegmentares. Ressecção periférica ou biópsia de processos parenquimatosos difusos ou vesículas e bolhas de pneumotórax. Viabilidade e segurança da ressecção pulmonar toracoscópica com uso de grampeadores mecânicos. Lesões superfície diafragmática ou mediastinais ou goteira posterior, grandes massas  difícil acesso.. Lesões >3 cm acesso aberto. Uma morte no hospital e morbidade significativa em < 5% dos casos.

(31)

GATS

Ludwig et al. (2004). Série de casos.

157 pacientes

Nódulo pulmonar primário: 73; lesão pulmonar c/ história de doença maligna: 32; lesões pulmonares múltiplas s/ história de doença maligna: 27; lesões pulmonares c/ história de doença maligna: 25. Índice de conversão para toracotomia aberta, complicações, achados histopatológicos. Nódulos ( média) 1,4 cm e tamanho sem correlação com malignidade;

conversão para toracotomia 21 pacientes; perdas sangüíneas mínimas em 116 pacientes; dados incompletos em 9; complicações

pós-operatórias foram (16 ptes): pneumotórax residual, efusão pleural, empiema, arritmia e IRA; lesões malignas ressecção curativa em 3 pela VATS e 4 conversão para toracotomia. 14 restantes  ressecção paliativa. Jiménez (2001). Estudo prospectivo de série de casos 209 pacientes

Pacientes com nódulos pulmonares Avaliação de indicação, segurança diagnóstica complicações e dificuldade técnica

Tamanho nódulos média 1,9 cm (0,3-5). 93% periféricos. Diagnóstico em 100%. Conversão p/ toracotomia 16,3%. Lesões > 2cm e próximas ao hilo com maior propensão p/ toracotomia. Técnica segura com baixa morbimortalidade. Asamura et al. (2002). Estudo de série de casos 842 pacientes Pacientes submetidos à divisão vascular(artéria pulmonar, veia pulmonar e ázigos) por grampeadores em ressecções pulmonares. Problemas com os grampeadores e sangramentos. 99,8% das divisões realizada por endogrampeadores. Somente em 0,2% realizada com grampos TA. Pittet et al. (2007).

Estudo prospectivo de série de casos.

45 pacientes

Pacientes com nódulos pulmonares solitários submetidos à ressecção guiada por TC e fio metálico. Validade do fio da guia: TC e fio metálico para ressecção de nódulo solitário

Fio metálico guiado pela TC permitiu localização rápida e precisa da lesão no pré-operatório, mas com aumento custos. Ohtsuka et al. (2004). Estudo de série de casos. 106 pacientes Pacientes com Ca de pulmão estágio clínico I, submetidos à VATS para ressecção. Com critérios estabelecidos.

Conversão para toracotomia aberta perda sangüínea intra-operatória.

VATS bem sucedida em 95 casos e 11 convertidas para toracotomia aberta. Sem complicações em 86 casos e um morreu de PNM no pós-operatório. A sobrevida livere de doença de 3 anos foi 79% p/ casos estágio clínico I e 89% para os casos estágio I anatomopatológico. Shigemura et al. (2006). Estudo de série de casos multicêntrico 145 pacientes Pacientes com Ca de pulmão estágio clínico I, submetidos à toracotomia aberta e à VATS. c-VATS 50, a-VATS 31, TA 55)

Desfecho de longo prazo para variados tipos de VATS e TA.

O índice de sobrevida foi semelhante para os 3 grupos de pacientes – c-VATS: 96,7%, a-VATS : 95,2% e TA: 97,2% p=NS. Coote e Kay. (2007). Revisão sistemática Somente 1 ECR com 33 pacientes

Pacientes com empiema subdural. 20 submetidos à VATS e 11 com drenagem torácica +

estreptoquinase.

Morte ou resolução do empiema.

Maior sucesso do tto. do empiema por VATS e menor estadia hospitalar. Uma morte em cada grupo. Avaliação da Em 13 estudos 50% ou +

(32)

GATS

Malmivaara et al. (2007). Revisão sistemática. 5.767 pacientes provenientes de 15 estudos, nenhum deles ECR. Pacientes submetidos à VATS pra hiper-hidrose palmar, troncos e pés. efetividade da simpatectomia endoscópica para as indicações atuais. Estudos não puderam ser combinados devido desfechos heterogêneos.

dos casos desenvolveram sudorese compensatória, principalmente tronco. 3 a 15% desenvolveram efeitos adversos permanentes. Dumont et al. (2004). Estudo retrospectivo de série de casos 124 pacientes Simpatectomia toracoscópica bilateral devido hiper-hidrose, com seguimento até 6 anos.

Efetividade do procedimento e efeitos adversos. Checagem por contato com pacientes, com resposta de 89 casos. 72% dos pacientes contatados responderam. Não houve complicações intra-operatórias.

Complicações neurológicas ocorreram em 3 pacientes. Dois apresentaram secura das mãos, 2 requereram reoperação e sudorese compensatória ocorreu em 77 (97%). 98% relataram melhoria na qualidade de vida. Leão et al. (2003). Estudo prospectivo de série de casos 743 pacientes Pacientes submetidos á AVATS por hiper-hidrose: 49,8%, palmo-axilar: 38,1, hiper-hidrose crânio-facial; 8,9% hiper-hidrose axilar isolada: 2,8% Avaliação da efetividade e efeitos adversos por contato no pós-operatório.

Eficiente em todos casos de hiper-hidrose palmar. Parcialmente em hiper-hidrose craniofacial. Recorrência em 20% nos casos de hiper-hidrose axilar. Sudorese compensatória em 30% dos casos. Complicações em 10 casos (síndrome de Horner, plexopatia braquial,efusão pleural e quilotórax. National Emphysema Treatment Trial Research Group (2004). Estudo descritivo de série de casos

511 pacientes Pacientes com enfisema pulmonar grave submetidos a tratamento cirúrgico (esternotomia mediana = 359 versus VATS = 152) Mortalidade e morbidade, estado funcional e custos Mortalidade 5,9% para esternotomia e 4,6% para VATS (p=0,67). Complicações baixas em ambos procedimentos, sem diferença estatística entre os dois.

Menor permanência hospitalar e menores custos para a VATS.