Universidade Brasil
Instituto Científico e Tecnológico, São Paulo.
ANTONIO AUGUSTO ALVES ROSSI MONTEIRO
Absenteísmo durante a gravidez: análise bayesiana das principais
causas
Absenteeism during pregnancy: Bayesian analysis of the main causes
São Paulo, SP.
2020
Antonio Augusto Alves Rossi Monteiro
Agradecimentos
Agradeço a Deus, a minha família, a Universidade Brasil, em especial ao
meu orientador Professor Doutor Daniel Souza Ferreira Magalhães, bem
como, aos demais professores e amigos do corpo docente do curso de
Mestrado Profissional em Bioengenharia da Universidade Brasil, ao
Professor Emerson Flamarion da Cruz e aos meus colegas do curso de
Mestrado.
Antonio Augusto Alves Rossi Monteiro
ABSENTEÍSMO DURANTE A GRAVIDEZ: ANÁLISE BAYESIANA
DAS PRINCIPAIS CAUSAS
Orientador: Prof. Dr. Daniel Souza Ferreira Magalhães
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia da Universidade Brasil, como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Bioengenharia.
Área de concentração: Reabilitação
Linha de Pesquisa: Técnicas, sistemas computacionais e processamento de imagens médicas para o auxílio ao diagnóstico
Projeto: Tecnologias computacionais para auxílio no setor da saúde Relevância para Bioengenharia: O trabalho propõe a incorporação das redes bayesianas no manejo do adoecimento materno e do absenteísmo,
como uma ferramenta para o desenvolvimento de políticas públicas com amparo científico, além de ser uma alternativa na construção de softwares
que ajudem não somente o profissional de saúde, mas o gestor público buscando ações preventivas para o adoecimento materno e consequentemente no afastamento do trabalho durante a gravidez.
São Paulo, SP
2020
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha catalográfica elaborada pelo Sistema de Bibliotecas da Universidade Brasil, com os dados fornecidos pelo (a) autor (a).
ABSENTEÍSMO DURANTE A GRAVIDEZ: ANÁLISE BAYESIANA DAS
PRINCIPAIS CAUSAS
RESUMO
A participação da mulher no mercado de trabalho está em constante transformação, trazendo grandes desafios na conciliação dos ambientes de trabalho e a preservação da saúde materna e fetal. Os fatores nocivos à saúde materna nos ambientes de trabalho devem ser conhecidos, eliminados ou minimizados. Existem poucos estudos sobre a influência do trabalho na gestação e o afastamento do trabalho durante a gravidez, dificultando o desenvolvimento de políticas públicas de saúde da gestante trabalhadora. O objetivo deste trabalho foi avaliar as principais causas de afastamento do trabalho durante a gravidez. Foram aplicados 502 formulários em puérperas acima de 19 anos e não indígenas, no Hospital Manoel Novaes, em Itabuna, Bahia – Brasil, com perguntas sobre dados socioeconômicos, a ocorrência de afastamento do trabalho durante a gravidez e o motivo do afastamento. Foi realizada análise bayesiana avaliando a inferência causal das variáveis socioeconômicas (situação conjugal, escolaridade, raça/cor autorreferida, renda familiar) no absenteísmo na gravidez, em sua duração e na associação da causa com a gravidez. As causas mais prevalentes do absenteísmo foram: edema de membros inferiores (37,62%), dor abdominal/pélvica (34,29%), fadiga (30,95%), dor nas costas (21,43%), cefaleia (12,38%) e náuseas e vômitos (11,90%). As taxas de absenteísmo foram: total 41,83%, ≥ 15 dias 32,27% e < 15 dias 9,56%. As maiores inferências causais relacionadas com o absenteísmo foram: puérperas casadas, com segundo grau incompleto, raça/cor negra, renda maior que dois salários mínimos e faixa etária de 33 a 43 anos. Os dados coletados aumentam o conhecimento das principais causas de afastamento na gravidez e a importância do tema e a escassez de estudos justifica que mais estudos sejam realizados. A análise bayesiana do afastamento do trabalho na gravidez é um importante instrumento para o estudo do tema e possibilita desenvolver softwares para tomada de decisão pelo profissional de saúde na gravidez.
Palavras-chave: Absenteísmo, Gravidez, Prevalência, Fatores de risco, Licença por
ABSENTEEISM DURING PREGNANCY: BAYESIAN ANALYSIS OF
THE MAIN CAUSES
ABSTRACT
The participation of women in the labor market is constantly changing, bringing great challenges in reconciling work environments and preserving maternal and fetal health. The factors harmful to maternal health in the workplace must be known, eliminated or minimized. There are few studies on the influence of work on pregnancy and the absence from work during pregnancy, hindering the development of public health policies for pregnant workers. The objective of this study was to evaluate the main causes of absence from work during pregnancy. 502 forms were applied to puerperal women over 19 years old and non-indigenous, at Hospital Manoel Novaes, in Itabuna, Bahia - Brazil, with questions about socioeconomic data, the occurrence of absence from work during pregnancy and the reason for the absence. Bayesian analysis was performed to assess the causal inference of socioeconomic variables (marital status, education, self-reported race / color, family income) in absenteeism during pregnancy, in its duration and in the association of the cause with pregnancy. The most prevalent causes of absenteeism were: lower limb edema (37.62%), abdominal / pelvic pain (34.29%), fatigue (30.95%), back pain (21.43%), headache (12.38%) and nausea and vomiting (11.90%). The absenteeism rates were: total 41.83%, ≥ 15 days 32.27% and <15 days 9.56%. The major causal inferences related to absenteeism were: married puerperal women, with incomplete high school, black race / color, income greater than two minimum wages and age range 33 to 43 years. The collected data increase the knowledge of the main causes of absence in pregnancy and the importance of the theme and the scarcity of studies justifies that more studies be carried out. The Bayesian analysis of the absence from work during pregnancy is an important tool for the study of the theme and makes it possible to develop software for decision making by health professionals during pregnancy.
Keywords: Absenteeism, Pregnancy, Prevalence, Risk factors, Sick leave, Bioengineering.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Distribuição das causas de afastamento informadas pelas puérperas. ... 30 Figura 2: Distribuição dos motivos de afastamento das puérperas de acordo com a relação com a gestação ... 31 Figura 3: Rede bayesiana que representa os dados da amostra e as relações de causa e efeito (setas). ... 32 Figura 4: Inferência quando se admite que a puérpera é casada, o afastamento total é de 44% ... 33 Figura 5: Inferência quando se admite que a puérpera está em união estável, o afastamento total é de 39%. ... 33 Figura 6: Inferência quando se admite que a puérpera é solteira, o afastamento total é de 42% ... 34 Figura 7: Inferência quando se admite que a puérpera é alfabetizada, o afastamento total é de 43% ... 34 Figura 8: Inferência quando se admite que a puérpera tem o primeiro grau incompleto, o afastamento total é de 39% ... 35 Figura 9: Inferência quando se admite que a puérpera tem o primeiro grau completo, o afastamento total é de 36% ... 35 Figura 10: Inferência quando se admite que a puérpera tem o segundo grau incompleto, o afastamento total é de 44% ... 36 Figura 11: Inferência quando se admite que a puérpera tem o segundo grau completo, o afastamento total é de 42% ... 36 Figura 12: Inferência quando se admite que a puérpera tem o superior incompleto, o afastamento total é de 42% ... 37 Figura 13: Inferência quando se admite que a puérpera tem o superior completo, o afastamento total é de 41% ... 37 Figura 14: Inferência quando se admite que a puérpera é pós-graduada, o afastamento total é de 42% ... 38 Figura 15: Inferência quando se admite que a puérpera se declara amarela, o afastamento total é de 43% ... 38 Figura 16: Inferência quando se admite que a puérpera se declara branca, o afastamento total é de 41% ... 39 Figura 17: Inferência quando se admite que a puérpera se declara parda, o afastamento total é de 39% ... 39 Figura 18: Inferência quando se admite que a puérpera se declara negra, o afastamento total é de 44% ... 40 Figura 19: Inferência quando se admite que a puérpera refere renda familiar menor que 1 salário mínimo, o afastamento total é de 41% ... 40 Figura 20: Inferência quando se admite que a puérpera refere renda familiar menor que 2 salários mínimo, o afastamento total é de 39% ... 41 Figura 21: Inferência quando se admite que a puérpera refere renda familiar menor que 3 salários mínimos, o afastamento total é de 43% ... 41
Figura 22: Inferência quando se admite que a puérpera refere renda familiar maior que 3 salários mínimos, o afastamento total é de 41% ... 42 Figura 23: Inferência quando se admite que a puérpera refere não saber a renda familiar, o afastamento total é de 44% ... 42 Figura 24: Inferência quando se admite que a puérpera com faixa etária de 19 a 22 anos, o afastamento total é de 37% ... 43 Figura 25: Inferência quando se admite que a puérpera com faixa etária de 23 a 27 anos, afastamento total é de 40% ... 43 Figura 26: Inferência quando se admite que a puérpera com faixa etária de 28 a 32 anos, o afastamento total é de 41% ... 44 Figura 27: Inferência quando se admite que a puérpera com faixa etária de 33 a 43 anos, o afastamento total é de 44% ... 44 Figura 28: Inferência quando se admite que afastamento menor que 15 dias, o afastamento total sem relação com a gravidez é de 4% ... 45 Figura 29: Inferência quando se admite que afastamento maior ou igual que 15 dias, o afastamento total sem relação com a gravidez é de 8% ... 45
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Situação conjugal e a relação com o afastamento do trabalho ... 27
Tabela 2: Escolaridade e a relação com o afastamento do trabalho. ... 28
Tabela 3: Raça/cor autorreferida e a relação com o afastamento do trabalho. ... 28
Tabela 4: Renda familiar e a relação com o afastamento do trabalho. ... 29
ABREVIATURAS
Abreviatura Significado
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada SUS Sistema Único de Saúde
Sumário
1 INTRODUÇÃO ... 18 1.1 Hipóteses ... 23 1.2 Objetivo geral ... 23 1.3 Objetivos específicos ... 23 2 MATERIAIS E MÉTODOS ... 24 2.1 Design do estudo ... 242.2 População alvo do estudo ... 24
2.3 Variáveis e fontes de dados ... 25
2.5 Análise estatística e probabilística ... 25
2.6 Software GeNIe® ... 25
3 RESULTADOS ... 26
3.1 Construção da rede bayesiana... 30
4 DISCUSSÃO ... 45 5 CONCLUSÃO ... 52 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 53 7 ANEXOS ... 56 ANEXO A ... 56 ANEXO B ... 58 ANEXO C ... 61 ANEXO D ... 62 ANEXO E ... 64
1 INTRODUÇÃO
Em diversas sociedades, durante a história da humanidade, o papel da mulher foi associado as tarefas domésticas. Mesmo quando exercia outra atividade laboral, por exemplo, agrícolas ou comerciais, cabia a mulher o acúmulo das atividades domésticas. Algumas mudanças no papel da mulher na sociedade ocorreram em conjunto com eventos marcantes na história da humanidade tais como a Revolução Francesa (1789), dentre elas a luta das mulheres pelo fim da exploração e limitação de seus direitos, da melhoria da vida e condições de trabalho e pela igualdade de direitos entre os sexos e a Revolução Industrial Inglesa no século XVIII, com uma maior inserção trabalho feminino no mercado de trabalho, inclusive em atividades profissionais até então privativas dos homens [1] [2].A inserção da mulher no mercado de trabalho se deu em virtude da necessidade de sua contribuição no ganho financeiro da família e do objetivo das indústrias em baratear os salários e mais facilmente disciplinar esse novo grupo de operárias. Conforme Baylão (2014, p. 02, apud GARCIA, 2012, p. 02), ao longo dos anos, mudanças importantes têm ocorrido na participação das mulheres no mercado de trabalho, se consolidando como um fenômeno social contínuo e persistente e não apenas uma oscilação temporária no processo de incorporação do contingente feminino [1].
A crescente inserção da mulher brasileira no mercado de trabalho representa uma das transformações sociais mais importantes ocorridas no país. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, a partir da década de 70 as mulheres estão presentes de forma mais efetiva no mercado de trabalho no Brasil [3]. Entre 1982 e 1997, a taxa de participação na força de trabalho das mulheres como um todo cresceu 35%, sendo este crescimento ainda maior para os grupos de mulheres mais jovens e mais educadas [4] [5]. Segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) no período de 2001 a 2015, a taxa de participação no mercado de trabalho dos homens supera a das mulheres em mais de 24%, mas no mesmo período se observa que a taxa de participação feminina no Brasil teve um aumento de 4% (de 61%, em 2001, para 65%, em 2015), enquanto a taxa de participação masculina, sofreu uma redução de 2% (de 90% em 2001, para 88%, em 2015) [6]. Fatores como escolaridade, posição
de chefe de família e acesso a creches influenciam positivamente no aumento da inserção feminina no mercado de trabalho [5].
Os termos “absenteísmo”, “absentismo” ou “ausentismo” correspondem à falta do empregado ao trabalho, ou seja, a soma dos períodos em que os empregados de uma determinada organização se encontram ausentes do trabalho ou a frequência ou duração do tempo de trabalho perdido quando os profissionais não comparecem ao serviço, seja por falta, atraso ou outro motivo diverso [7].
O crescimento da participação da mulher no mercado de trabalho, leva esta força de trabalho ter cada vez mais influência sobre o desempenho da economia, impactando diretamente na produtividade e no absenteísmo. Nos Estados Unidos da América, das mulheres que tiveram seu primeiro filho no início dos anos 1960, apenas 44% trabalhavam durante a gravidez, mas entre as décadas de 1960 e 1970 houve um aumento significativo desta participação e já no final da década de 1980 esse índice era de 67% [8]. Em 2013, na Polônia, a gravidez, o parto e o puerpério causaram perda estimada de produtividade no valor de 2,96 bilhões de euros, isto é, 17,3% do custo total do absenteísmo daquele país. Desta forma, o estudo da saúde da mulher e sua repercussão no trabalho são assuntos de interesse não somente das ciências da saúde como também das ciências sociais e econômicas [9].
A maioria das trabalhadoras brasileiras encontra-se em idade reprodutiva [10]. Segundo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, trabalhar durante a gravidez é geralmente seguro e em casos de gestantes em ocupações de alto risco ou com gestações clinicamente complicadas, modificações organizacionais e no ambiente do trabalho geralmente podem permitir a continuidade no emprego com segurança [11]. As principais recomendações para melhorar os resultados de saúde materna e infantil e melhorar as condições do local de trabalho para as mulheres incluem: mudança da cultura organizacional para apoiar as mulheres na gravidez; realização da triagem precoce do risco ocupacional durante o período pré-concepcional e monitoramento das condições de trabalho manual, incluindo o ambiente no local de trabalho e as tarefas do trabalho [12].
A legislação trabalhista brasileira traz, dentre outras, as seguintes medidas protetivas: a licença-maternidade por seis meses e duas semanas de repouso em caso de aborto natural, estabilidade no emprego para demissão sem justa causa, da confirmação da gravidez até cinco meses após o parto e dispensa no horário de trabalho para o pré-natal [13]. Ademais, a empregada gestante ou lactante deve ser afastada, enquanto durar a gestação e a lactação, de quaisquer atividades, operações ou locais insalubres, devendo exercer suas atividades em local salubre.
Os profissionais de saúde devem estar atentos ao impacto das atividades laborais e do ambiente de trabalho sobre a gravidez desde o início da gestação. O período entre a 3ª e a 8ª semana gestacional é o mais crítico em relação as malformações causadas por agentes presentes no ambiente de trabalho [14].
O conhecimento das causas de afastamento do trabalho durante a gravidez e os fatores ocupacionais associados a tais agravos, possibilitam o planejamento de ações preventivas que visem minimizar o impacto negativo do trabalho na gestação. Por outro lado, a adoção de ações preventivas ineficientes e/ou insuficientes por parte dos empregadores impacta significativamente no custo da saúde. Um achado persistente em estudos europeus sobre trabalhadoras grávidas tem sido a variação das taxas de licença médica de acordo com as condições de trabalho, em particular a carga de trabalho físico, horários de trabalho e fatores organizacionais [15].
Fatores sociais, econômicos, culturais e demográficos, além do acesso aos serviços de saúde interferem na incidência de absenteísmo na gravidez. Num estudo Norueguês, no período de 2008 a 2010, foram aplicado 573 questionários a gestantes norueguesas e gestantes imigrantes originados de 65 diferentes países e foi verificado que mulheres imigrantes relataram mais absenteísmo do que as nativas, sendo sugerido como causas o pior estado de saúde antes da gravidez e a maior gravidade das náuseas entre as imigrantes, além da baixa proficiência na língua norueguesa e o trabalho em tempo integral [16]. Em outro estudo com a mesma base de dados, foi identificado que gestantes com estilo de vida sedentário tem maior risco de absenteísmo prolongado [17].
No Brasil existem poucos estudos sobre a frequência e as causas de afastamento durante a gravidez. Em um estudo feito no Maranhão com 100 gestantes foi identificado que 62% das gestantes pesquisadas tiveram falta no emprego e relataram que tais faltas foram em decorrência de sintomas relacionados à gravidez, como enjoo, cansaço, dores na região lombar ou cefaleia, entre outras, ou por motivo de consulta/exame médico [18].
A abordagem bayesiana teve sua origem baseada no trabalho do clérigo inglês Thomas Bayes sobre igualdade entre probabilidades gerais o qual ficou conhecido como Teorema de Bayes [19].
P (A/B) = P (B/A) P (A) P(B)
Onde P é a probabilidade e onde A e B são os eventos. A P (B) é ≠ 0
Diversos autores têm proposto o uso de redes bayesianas para apoiar o processo de tomada de decisão nos sistemas públicos de saúde [20]. As redes bayesianas são um método poderoso para a construção de sistemas que dependem de conhecimento probabilístico e são utilizadas na modelagem de incertezas para diagnóstico médico, como doenças epidemiológicas, doenças cardíacas e Alzheimer dentre outras [20]. O método bayesiano se constitui numa alternativa importante na análise dos dados, visto que ao contrário do método clássico (frequentista), no qual os parâmetros são constantes desconhecidas, os parâmetros são considerados quantidades aleatórias e incorpora a informação do especialista junto as informações dos dados [21].
As redes bayesianas são uma metodologia para a construção de sistemas que dependem de conhecimento probabilístico. Esses sistemas funcionam com conhecimento incerto e incompleto através da Teoria Bayesiana de Probabilidades [22].
A análise bayesiana tem sido utilizada em estudos na área de ginecologia e obstetrícia. Foi utilizada uma análise bayesiana dos fatores maternos pré-natais para predizer a não adesão à medicação infantil para HIV na África do Sul [23]. Foi proposta a construção de um
sistema de apoio à decisão inteligente aplicada ao diagnóstico de pré-eclâmpsia usando redes bayesianas para auxiliar especialistas no cuidado da gestante, ajudando na decisão em momentos de incerteza, visando possibilitar a monitoração e avaliação da saúde da grávida e permitindo notificar quaisquer complicações que possam ocorrer durante a gravidez no devido tempo [22]. Foi utilizado um modelo bayesiano para estudar o padrão espacial da associação entre os percentuais de gravidez na adolescência e características socioeconômicas dos municípios do Estado de São Paulo, Brasil [24].
A realização da análise bayesiana permite fazer inferências estatísticas, com base no conjunto de dados coletados, sobre a relação entre as diversas variáveis e o afastamento do trabalho na gravidez, através da aplicação do Teorema de Bayes.
Esse trabalho visa contribuir com o conhecimento científico a respeito das interações entre o trabalho e da gestação, em particular com as causas do afastamento do trabalho durante a gravidez. Um trabalho seguro para a gestante, além de contribuir para uma gestação saudável da trabalhadora em particular, traz também benefícios para toda a sociedade, visto que ao minimizar os riscos para a gravidez, além da redução com o custo do tratamento com as consequências do adoecimento materno, possibilita uma maior tranquilidade da gestante trabalhadora e consequentemente se espera um ganho na produtividade da mesma. Ademais, a construção de políticas públicas de saúde da gestante trabalhadora só é possível ao se conhecer as consequências do trabalho na gravidez. A partir da revisão bibliográfica realizada, observa-se que, o escasso número de publicações a respeito do tema torna a tarefa de elaboração de tais políticas públicas mais difícil. O trabalho propõe a incorporação das redes bayesianas no manejo do adoecimento materno e do absenteísmo, como uma ferramenta para o desenvolvimento de políticas públicas com amparo científico, além de ser uma alternativa na construção de softwares que ajudem não somente o profissional de saúde, mas o gestor público buscando ações preventivas para o adoecimento materno e consequentemente no afastamento do trabalho durante a gravidez.
1.1 Hipóteses
• Doenças relacionadas a gravidez são as maiores causas de afastamento do trabalho durante o período gestacional;
• Os fatores socioeconômicos influenciam no absenteísmo na gravidez.
1.2 Objetivo geral
Realizar uma análise bayesiana entre o afastamento do trabalho durante a gravidez e as variáveis idade, escolaridade, raça/cor autorreferida e renda familiar; buscando identificar as causas mais prováveis deste afastamento.
1.3 Objetivos específicos
• Identificar a influências das alterações específicas da gravidez no afastamento do trabalho da gestante;
• Identificar a relação de fatores socioeconômicos com o afastamento do trabalho da gestante;
2 MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo foi analítico, observacional, experimental e transversal. Foram entrevistadas 502 voluntárias e coletadas informações em prontuários médicos das puérperas e recém-nascido. O formulário foi desenvolvido especialmente para a pesquisa (ANEXO A). A amostra foi constituída de puérperas que tiveram o parto realizado no Hospital Manoel Novaes, na cidade de Itabuna, Bahia – Brasil, ainda durante o internamento hospitalar. O formulário foi composto de perguntas sobre a ocupação profissional das pacientes, dados socioeconômicos, a ocorrência de afastamento do trabalho durante a gravidez e o motivo do afastamento. Este trabalho foi realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Brasil com número de parecer de: 28724620.9.0000.5494 (ANEXO B).
A participação foi voluntária e realizada após coleta do termo de consentimento livre e esclarecido, devidamente assinado pela paciente, após esclarecidas todas as dúvidas sobre o estudo. O formulário não foi aplicado a pacientes que se recusaram a participar do estudo ou que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídas da pesquisa pacientes com idade inferior a 19 anos e pacientes indígenas.
2.1 Design do estudo
Trata-se de estudo quantitativo, com a utilização de formulário, onde após a obtenção dos dados foi realizada uma análise bayesiana, analisando as correlações entre o afastamento do trabalho durante a gravidez e as causas de afastamento divididas entre doenças relacionadas a gravidez e doenças não relacionadas a gravidez. Foram analisadas as correlações entre o afastamento do trabalho durante a gravidez e as seguintes variáveis: situação conjugal, nível de escolaridade, raça/cor autorreferida, renda familiar e idade, que são compatíveis com as utilizadas pelo IBGE no último censo demográfico realizado em 2010 [25].
2.2 População alvo do estudo
A população do estudo foram 502 puérperas com idade acima de 19 anos, que exerçam ou não atividade laboral remunerada, durante o internamento hospitalar referente ao parto atual,
independente da via de parto (natural ou cesariana). A inclusão de puérperas sem atividade laboral remunerada objetivou incluir as mulheres que exercem atividade de dona de casa e identificar a repercussão da gestação sobre estas atividades.
2.3 Variáveis e fontes de dados
As variáveis estudadas foram: ocupação profissional das pacientes, dados socioeconômicos (situação conjugal, escolaridade, raça/cor autorreferida, renda familiar e idade), a ocorrência de afastamento do trabalho durante a gravidez e o motivo do afastamento, levantadas por meio do questionário aplicado (ANEXO A).
2.5 Análise estatística e probabilística
Foi realizada análise estatística amostral pelo cálculo de médias e medianas e o estudo dos desvios por meio do desvio padrão e intervalo interquartil. Foi realizado realizada análise bayesiana por meio do software GeNIe® versão 2.0 [26] que auxiliaram nos cálculos
probabilísticos na identificação das maiores causas de afastamento.
2.6 Software GeNIe®
O software GeNIe® apresenta algumas vantagens, tais como: software livre, interface gráfica,
algoritmos para aquisição, representação e utilização de conhecimento e possibilidade de avaliação, previsão, diagnóstico ou otimizar decisões, possibilidade de combinar conhecimento de peritos com o conhecimento incorporado nos dados, e algumas desvantagens como o espaço necessário para armazenar todas as probabilidades de problemas mais complexos ser muito grande, tempo exigido para calcular essas probabilidades, exigente em termos de conhecimentos teóricos que se encontram na base de seleção dos métodos e algoritmos a utilizar, trabalhar apenas com variáveis discretas e não permitir o manuseamento e ou alteração da base de dados [27]. Com base nestas características do software GeNIe®, o mesmo atende
3 RESULTADOS
Após a coleta, foi realizada uma análise das informações coletadas, para a construção da rede bayesiana. É importante ressaltar que em relação a raça/cor autorreferida, não foi incluído no formulário a escolha “indígena” visto que um dos critérios de exclusão foram as puérperas indígenas e em relação a idade não foram incluídas puérperas com menos de 19 anos e não foram identificadas nas amostras puérperas com idade maior ou igual a 44 anos e quanto ao nível de escolaridade nenhuma se declarou analfabeta.
Em relação a situação conjugal, na amostra a maior quantidade de puérperas informou viver em união estável (44,82%) e a maior taxa de afastamento foi vista nas puérperas casadas com afastamento total (afastamentos com duração menor que de 15 dias e afastamentos com duração maior ou igual a 15 dias) de 51,19%. Na Tabela 1 vemos o perfil da amostra em relação ao parâmetro situação conjugal.
Tabela 1: Situação conjugal e a relação com o afastamento do trabalho.
Situação conjugal Total de puérperas Sem afastamento Afastamento
< que 15 dias Afastamento ≥ a 15 dias Casadas 168 (33,46%) 82 (48,81%) 30 (17,86%) 56 (33,33%) União estável 225 (44,82%) 141 (62,67%) 9 (4%) 75 (33,33%) Solteiras 109 (21,71%) 69 (63,3%) 9 (8,26%) 31 (28,44%)
Em relação a escolaridade, na amostra a maior quantidade de puérperas informou ter segundo grau completo (37,45%) e a maior taxa de afastamento foi vista nas puérperas analfabetas com afastamento total (menos de 15 dias e maior ou igual a 15 dias) de 66,67%. É importante ressaltar que o total de puérperas que se declararam ser alfabetizadas foi de 0,6% da amostra e que tanto as alfabetizadas como as com primeiro grau incompleto não referiram afastamento com duração menor que 15 dias. Na Tabela 2 vemos o perfil da amostra em relação ao parâmetro escolaridade.
Tabela 2: Escolaridade e a relação com o afastamento do trabalho.
Escolaridade Total de puérperas Sem afastamento Afastamento
< que 15 dias Afastamento ≥ a 15 dias Alfabetizada 3(0,60%) 1 (33,33%) --- 2 (66,67%) 1º grau incompleto 42 (8,37%) 31 (73,81%) --- 11 (26,19%) 1º grau completo 91 (18,13%) 68 (74,73%) 2 (2,2%) 21 (23,08%) 2º grau incompleto 58 (11,55%) 28 (48,28%) 3 (5,17%) 27 (46,55%) 2º grau completo 188 (37,45%) 97 (51,60%) 29 (15,43%) 62 (32,98%) Superior incompleto 38 (7,57%) 22 (57,89%) 3 (7,89%) 13 (34,21%) Superior completo 73 (14,54%) 41 (56,16%) 10 (13,70%) 22 (30,14%) Pós-graduada 9 (1,79%) 4 (44,44%) 1 (11,11%) 4 (44,44%)
Em relação a raça/cor autorreferida, na amostra a maior quantidade de puérperas informou ser parda (64,14%) e a maior taxa de afastamento foi vista nas puérperas brancas com afastamento total (menos de 15 dias e maior ou igual a 15 dias) de 48,98%. É importante ressaltar que o total de puérperas que se declararam ser amarelas foi de 1,2% da amostra e que as puérperas deste grupo não referiram afastamento com duração menor que 15 dias. Na Tabela 3 vemos o perfil da amostra em relação ao parâmetro raça/cor autorreferida.
Tabela 3: Raça/cor autorreferida e a relação com o afastamento do trabalho.
Raça/cor autorreferida Total de puérperas Sem afastamento Afastamento
< que 15 dias Afastamento ≥ a 15 dias Amarela 6 (1,20%) 4 (66,67%) --- 1 (33,33%) Branca 49 (9,76%) 25 (51,02%) 4 (8,16%) 20 (40,82%) Parda 322 (64,14%) 192 (59,63%) 30 (9,32%) 100 (31,06%) Negra 125 (24,90%) 71 (56,80%) 14 (11,20%) 40 (32,00%)
Em relação a renda familiar, na amostra a maior quantidade de puérperas informou renda menor que 2 salários mínimos (43,82%) e a maior taxa de afastamento foi vista nas puérperas informou renda maior que 3 salários mínimos (44,71%) com afastamento total
(menos de 15 dias e maior ou igual a 15 dias) de 48,98%. É importante ressaltar que as puérperas que declararam não saber a renda familiar não referiram afastamento com duração menor que 15 dias. Na Tabela 4 vemos o perfil da amostra em relação ao parâmetro renda familiar.
Tabela 4: Renda familiar e a relação com o afastamento do trabalho.
Renda familiar Total de puérperas Sem afastamento Afastamento
< que 15 dias Afastamento ≥ a 15 dias < 1 salário mínimo 46 (9,16%) 33 (71,74%) 1 (2,17%) 12 (26,09%) <2 salários mínimos 220 (43,82%) 133 (60,45%) 17 (7,73%) 70 (31,82%) <3 salários mínimos 112 (22,31%) 112 (66,27%) 21 (12,43%) 36 (21,30%) >3 salários mínimos 85 (16,93%) 47 (55,29%) 9 (10,59%) 29 (34,12%) Não sabe 39 (7,77%) 24 (61,54%) --- 15 (38,46%)
Em relação a idade, é importante ressaltar que para os dados foram divididos em 4 faixas etárias de acordo com o quartil dos mesmos, para possibilitar a construção da rede bayesiansa como será visto adiante. Na amostra a maior quantidade de puérperas estava na faixa etária de 23 a 27 anos (44,82%) e a maior taxa de afastamento foi vista na faixa etária de 33 a 43 anos com afastamento total (afastamentos com duração menor que de 15 dias e afastamentos com duração maior ou igual a 15 dias) de 50,39% Na Tabela 5 vemos o perfil da amostra em relação ao parâmetro idade. No ANEXO C consta a distribuição da amostra por idade.
Tabela 5: Idade e a relação com o afastamento do trabalho.
Idade Total de puérperas Sem afastamento Afastamento
< que 15 dias Afastamento ≥ a 15 dias 19-22 111 (22,11%) 77 (69,37%) 8 (7,21%) 26 (23,42%) 23-27 140 (27,89%) 86 (61,43%) 12 (8,57%) 42 (30%) 28-32 124 (24,70%) 66 (53,23%) 16 (12,90%) 42 (33,87%) 33-43 127 (25,30%) 63 (49,61%) 12 (9,45%) 52 (40,94%)
Em relação aos afastamentos, é importante ressaltar que foram consideradas as interrupções das atividades laborais independente das mesmas serem remuneradas ou não, realizadas na condição de empregado, trabalho informal, diarista, profissional liberal, empresário ou dona de casa. Assim sendo, foram considerados como afastamentos do trabalho as interrupções nas atividades domésticas nos casos de puérperas que exercem a atividade de dona de casa (do lar).
Do total de puérperas, 210 informaram ter tido afastamento do trabalho na gestação, sendo que 46 (21,9%) relataram um único motivo para o afastamento e 164 (78,1%) 2 ou mais motivos para o afastamento. As puérperas que se afastaram 37,62% relataram como causa do afastamento edemas dos membros inferiores, 34,29% dor abdominal/dor pélvica, 30,95% cansaço/fraqueza/fadiga, 21,43% dorsalgia/lombalgia, 12,38% cefaleia e 11,90% náuseas e vômitos. Em consequência da metodologia adotada, os motivos dos afastamentos considerados na pesquisa foram os informados pelas puérperas e, portanto, não é possível apontar se os motivos informados foram os mesmos utilizados pelos médicos assistentes para indicar o afastamento ou se estes motivos são os que constam dos atestados médicos ou dos registros dos prontuários ocupacionais das empresas ou do INSS. Na Figura 1 consta a frequência da citação dos principais motivos de afastamento informados pelas puérperas que tiveram afastamento do trabalho, independentemente do número de dias de afastamento.
Os motivos de afastamento foram avaliados por um especialista em obstetrícia, sendo divididos em doenças associadas e não associadas a gravidez. No caso das doenças associadas a gravidez, além das doenças que somente ocorrem durante a gravidez, como a perda de líquido amniótico, foram consideradas doenças que aumentam significativamente a sua incidência durante a gravidez, como a dor lombar. Na Figura 2 está representada a distribuição dos motivos de afastamentos entre relacionados ou não com a gestação, de acordo com a avaliação do especialista. Os motivos informados estão no ANEXO D.
Figura 2: Distribuição dos motivos de afastamento das puérperas de acordo com a relação com a gestação.
3.1 Construção da rede bayesiana
Com os dados coletados foi construída a rede bayesiana na qual os parâmetros de situação conjugal, nível de escolaridade, raça/cor autorreferida, renda familiar e idade foram carregados no software GeNIe®, juntamente com os dados dos afastamentos do trabalho e os motivos do
afastamento. Em relação ao parâmetro de idade, os dados foram divididos em 4 faixas etárias de acordo com o quartil dos mesmos. Tal estratégia foi adotada na construção da rede bayesiana, visto que se fosse utilizado cada idade identificada na pesquisa, haveriam 25 parâmetros para serem carregados no software GeNIe®.
A construção da Rede Bayesiana iniciou com a seleção das variáveis de interesse com a escolha dos parâmetros que constaram do formulário. Nesta etapa, foi utilizado a análise do
especialista na questão, no caso questões relacionadas as especialidades médicas de obstetrícia e medicina do trabalho. Com base nesta análise, foram escolhidos os parâmetros de situação conjugal, nível de escolaridade, raça/cor autorreferida, renda familiar e idade. Posteriormente foi utilizado o teste de claridade, sendo verificado que as variáveis adotadas na rede bayesiana acima representada eram: mutualmente exclusivas, não concorrentes e claramente definidas [28]. Com a aplicação do teste verificamos que, em virtude da metodologia adotada para identificar as causas de afastamento da gravidez comportar na mesma declaração mais de uma causa não mutualmente exclusiva, não foi possível a construção da rede bayesiana utilizando esta variável, ou seja, uma mesma puérpera pode alegar como causa de afastamento o edema de membros inferiores, fadiga e dor abdominal, sendo apenas carregado na rede os afastamentos em que a causa apresente relação ou não com a gravidez.
Posteriormente foi feita a construção da estrutura da rede. A construção da rede foi feita manualmente com a identificação das relações de causa-efeito baseada na análise do especialista, representadas graficamente por setas [27].
Por fim, tendo alimentado o software GeNIe® com estes dados acima mencionados, foi
aplicado os algoritmos de aprendizagem do software. A utilização do referido software permite realizar diversas inferências. Após completar estas etapas, chegamos à rede bayesiana representada na Figura 3.
Tendo sido construída a rede e aplicado os devidos algoritmos do software GeNIe®, foi
feita a análise das inferências dos parâmetros disponíveis, iniciando com a situação conjugal. Nas Figuras 4, 5 e 6 vemos o comportamento do afastamento do trabalho quando isoladas puérperas casadas, em união estável e solteiras respectivamente. Com base nos dados da amostra as puérperas casadas apresentam uma inferência causal para afastamento do trabalho total (menos de 15 dias e maior ou igual a 15 dias) durante a gestação das casadas de 44%, seguida pelas solteiras com 42% e em união estável com 39%.
Figura 4: Inferência quando se admite que a puérpera é casada, o afastamento total é de 44%
Figura 6: Inferência quando se admite que a puérpera é solteira, o afastamento total é de 42%.
Quanto a escolaridade, nas Figuras 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 e 14 vemos o comportamento do afastamento do trabalho quando isoladas puérperas alfabetizadas, com primeiro grau incompleto, com primeiro grau completo, com segundo grau incompleto, com segundo grau completo, com superior incompleto, com superior completo e com pós-graduação respectivamente. As puérperas com segundo grau incompleto apresentam uma inferência causal para afastamento do trabalho total (menos de 15 dias e maior ou igual a 15 dias) na gestação de 44%, seguida pelas alfabetizadas com 43%, com superior incompleto, com segundo grau completo e pós-graduadas todas com 42%, com superior completo com 41%, com primeiro grau incompleto com 39% e as com primeiro grau completo com 36%.
Figura 8: Inferência quando se admite que a puérpera tem o primeiro grau incompleto, o afastamento total é de
39%.
Figura 9: Inferência quando se admite que a puérpera tem o primeiro grau completo, o afastamento total é de
Figura 10: Inferência quando se admite que a puérpera tem o segundo grau incompleto, o afastamento total é
de 44%.
Figura 11: Inferência quando se admite que a puérpera tem o segundo grau completo, o afastamento total é de
Figura 12: Inferência quando se admite que a puérpera tem o superior incompleto, o afastamento total é de
42%.
Figura 14: Inferência quando se admite que a puérpera é pós-graduada, o afastamento total é de 42%.
Em relação a raça/cor autorreferida, nas Figuras 15, 16, 17 e 18 vemos o comportamento do afastamento do trabalho quando isoladas puérperas amarelas, brancas, pardas e negras respectivamente. Com base nos dados da amostra, as puérperas negras apresentam uma inferência causal para afastamento do trabalho total (menos de 15 dias e maior ou igual a 15 dias) durante a gestação (44%), seguida pelas amarelas (43%), brancas (41%) e por fim as pardas (39%).
Figura 16: Inferência quando se admite que a puérpera se declara branca, o afastamento total é de 41%.
Figura 18: Inferência quando se admite que a puérpera se declara negra, o afastamento total é de 44%.
Em relação a renda familiar, nas Figuras 19, 20, 21, 22 e 23 vemos o comportamento do afastamento do trabalho quando isoladas puérperas renda familiar menor que um salário mínimo, maior que um salário mínimo, maior que dois salários mínimos, maior que três salários mínimos e as que não souberam responder respectivamente. Com base nos dados da amostra, as puérperas que não souberam responder a renda familiar apresentam uma inferência causal para afastamento do trabalho total (menos de 15 dias e maior ou igual a 15 dias) durante a gestação (44%), seguida pelas com renda familiar menor que três salários mínimos (43%), pelas com renda familiar menor que um salário mínimo e com maior que três salários mínimos (41%) e por fim as com renda familiar menor que dois salários mínimos (39%).
Figura 19: Inferência quando se admite que a puérpera refere renda familiar menor que 1 salário mínimo, o
Figura 20: Inferência quando se admite que a puérpera refere renda familiar menor que 2 salários mínimo, o
afastamento total é de 39%.
Figura 21: Inferência quando se admite que a puérpera refere renda familiar menor que 3 salários mínimos, o
Figura 22: Inferência quando se admite que a puérpera refere renda familiar maior que 3 salários mínimos, o
afastamento total é de 41%.
Figura 23: Inferência quando se admite que a puérpera refere não saber a renda familiar, o afastamento total é
de 44%.
Em relação a idade, nas Figuras 24, 25, 26 e 27 vemos o comportamento do afastamento do trabalho quando isoladas puérperas com faixa etária de 19 a 22 anos, de 23 a 27 anos, de 28 a 32 anos e as de 33 a 43 anos respectivamente. Com base nos dados da amostra, as puérperas com faixa etária de 33 a 43 anos apresentam uma inferência causal para afastamento do trabalho total (menos de 15 dias e maior ou igual a 15 dias) durante a gestação (44%), seguida pelas com faixa etária de 28 a 32 anos (41%), com faixa etária de 23 a 27 anos (40%) e por fim as com faixa etária de 19 a 22 anos (37%).
Figura 24: Inferência quando se admite que a puérpera com faixa etária de 19 a 22 anos, o afastamento total é
de 37%.
Figura 25: Inferência quando se admite que a puérpera com faixa etária de 23 a 27 anos, afastamento total é de
Figura 26: Inferência quando se admite que a puérpera com faixa etária de 28 a 32 anos, o afastamento total é
de 41%.
Figura 27: Inferência quando se admite que a puérpera com faixa etária de 33 a 43 anos, o afastamento total é
de 44%.
Em relação ao tempo de afastamento, nas Figuras 28 e 29 vemos a relação de causas não relacionadas e relacionadas com a gravidez quando o afastamento for menor que 15 dias e quando for maior ou igual a 15 dias. Com base nos dados da amostra, quando o afastamento é menor que 15 dias apresenta uma inferência causal de 4% em relação aos afastamentos do trabalho sem relação com a gravidez, quando o afastamento é maior que 15 dias esse percentual é de 8% (Figura 25).
Figura 28: Inferência quando se admite que afastamento menor que 15 dias, o afastamento total sem relação
com a gravidez é de 4%.
Figura 29: Inferência quando se admite que afastamento maior ou igual que 15 dias, o afastamento total sem
4 DISCUSSÃO
A rede bayesiana construída com os dados coletados na pesquisa permite fazer diversas análises referentes as relações entre as condições socioeconômicas e o afastamento do trabalho nas puérperas da amostra. Por se tratar de um estudo clínico não randomizado, em único centro, não é possível extrapolar as conclusões para o universo das gestantes, mas possibilita uma discussão a respeito dos achados do estudo. Devido a não se ter estudos sobre o absenteísmo na gravidez utilizando a análise bayesianas não é possível confrontar, neste particular, os resultados com outros trabalhos.
Desta forma, com objetivo possibilitar uma comparação com outros estudos, foi analisada inicialmente os dados obtidos para a alimentar a rede bayesiana e posteriormente será realizada a análise da rede bayesiana isoladamente. Ademais, é necessário ressaltar que a amostra tem limitações decorrentes do próprio desenho do estudo. Também é importante observar que a pesquisa sobre afastamento do trabalho (licença médica) na gravidez é quase inexistente fora da Escandinávia, o que torna desafiadoras as comparações entre países [29].
Em relação a situação conjugal, não identificamos parâmetros adequados nos estudos pesquisados que possam servir de contraponto aos dados obtidos, visto que houve a junção das pacientes casadas e em união estável (ou o equivalente no país onde foi realizado o estudo) em um único grupo [15] [16] [18] [29], outros não pesquisaram esse parâmetro [17] [30] e outro apenas cita que não houve diferença entre os grupos, mas não informa os dados. Verificou-se também que na maioria dos estudos houve a junção das pacientes solteiras com outros estados conjugais (divorciadas e viúvas), [15] [16] [29]. Na maioria dos estudos não houve a informação da distribuição da presença ou não de afastamento do trabalho de acordo com a situação conjugal, sendo apenas disponibilizado os dados socioeconômicos na descrição da amostra [15] [16] [18] [31].
Em um dos estudos realizado com 100 gestantes no estado do Maranhão no Brasil, houve aplicação de questionário estruturado com 3 opções de situação conjugal: casadas ou união estável; solteira e divorciada, entretanto não houve nenhuma gestante divorciada na amostra, sendo houveram 63 gestantes casadas ou em união estável e 37 solteiras [18].
Em um estudo que analisou afastamento do trabalho na gravidez em 12 países europeus (Croácia, Finlândia, França, Itália, Noruega, Polônia, Rússia, Sérvia, Eslovênia, Suécia, Suíça e o Reino Unido), com 6686 gestantes e puérperas com filhos com menos de 1 ano, sendo 6375 casadas ou em união estável e 311 solteiras, divorciadas ou outra situação conjugal, sendo observado uma taxa de afastamento do trabalho de 50,87% e 45,66% respectivamente [29].
Nos dados obtidos na pesquisa foi observada uma taxa menor de afastamento do trabalho em solteiras (36,7 ), seguida das em união estável (37,33%) e a maior taxa de % afastamento sendo identificada nas casadas (51,19%). A diferença entre a taxa de afastamento entre puérperas casadas e em união estável justifica a não junção em um único grupo como usualmente utilizados nos estudos sobre o tema. Uma hipótese que parece bastante plausível para explicar a menor taxa de afastamento em solteiras pode ser a importância do trabalho realizado pela gestante para a sua subsistência e de seus familiares, por vezes a única fonte de renda familiar, o que pode levar a continuidade do trabalho mesmo em condições adversas, principalmente nas que não tem acesso a um benefício previdenciário. Outra hipótese seria a dificuldade de acesso aos serviços de saúde e consequentemente a indicação médica de afastamento do trabalho, principalmente em gestantes que tenham outros filhos, onde a oferta de creches insuficiente ou inexistente dificulta ainda mais esse acesso. Desta forma, apesar de taxa de afastamento menor, essa população deve ter uma maior atenção para prevenção adequada de complicações na gravidez, visto que uma menor taxa de afastamento do trabalho não significa necessariamente uma melhor saúde materna. É importante ressaltar que não houve puérperas divorciadas ou viúvas na amostra, visto que esta opção não estava presente no formulário, o que pode ser um fator prejudicial na análise dos dados.
Em relação ao nível de escolaridade, encontramos em dois estudos dados que permitiram uma comparação, ressalvadas as particularidades da metodologia aplicada e dos sistemas educacionais onde cada estudo foi realizado. Em um estudo feito na Dinamarca com 508 gestantes empregadas, gestação entre 20 e 32 semanas de gestação, foram encontradas 38 gestantes com nível de escolaridade obrigatório (9 anos obrigatórios de escolaridade) com taxa de afastamento do trabalho de 52,63%; 43 trabalhadoras qualificadas (9 anos de
escolaridade obrigatória e 3 como estagiário) com taxa de afastamento do trabalho de 53,49%; 305 com ensino superior de 1 a 4 anos (≥ 12 anos de escolaridade) com taxa de afastamento do trabalho de 59,34% e 122 com grau avançado (> 15 anos de escolaridade) com taxa de afastamento do trabalho de 47,54% [30].
Em outro estudo com dados de 6686 gestantes e puérperas com filhos com menos de 1 ano de 12 países europeus, foram encontradas 191 com escola primária e com taxa de afastamento do trabalho de 49,21%; 1736 com ensino médio e com taxa de afastamento do trabalho de 51,32%; 3985 com ensino superior e com taxa de afastamento do trabalho de 49,96% e 774 com outro nível de educação (não especificado pelos autores) e com taxa de afastamento do trabalho de 52,84%[29].
A análise dos dados obtidos na pesquisa apresenta uma distribuição dos afastamentos do trabalho em relação ao nível de escolaridade em que não se observa uma relação de progressão negativa ou positiva em relação ao avançar da escolaridade. É importante novamente ressaltar que não é possível extrapolar esses achados para o restante da população, mas é notada distribuição semelhante nos estudos citados anteriormente.
Em relação a raça/cor autorreferida não foi encontrado nenhum estudo que possa servir de comparação com os dados obtidos na pesquisa. Foram identificadas as seguintes taxas de afastamento do trabalho de acordo com a raça/cor autorreferida: amarela 33,33%, branca 48,98%; parda 40,37% e negra 43,2%.
Em relação a renda familiar também não foi encontrado nenhum estudo que possa servir de comparação com os dados obtidos na pesquisa. Foram identificadas as seguintes taxas de afastamento do trabalho de acordo com a renda familiar: renda menor que 1 salário mínimo 28,26%; renda menor que 2 salários mínimos 39,55%; renda menor que 3 salários mínimos 33,73%; renda maior que 3 salários mínimos 44,71% e as que não sabem a renda 38,46%.
Em um estudo realizado com 573 gestantes, sendo 280 nativas norueguesas e 293 imigrantes, entre 10 e 20 semanas e na 28ª semana gestacional, foi verificado que 38,2% das mulheres imigrantes tiveram afastamento do trabalho em comparação com 23,6% das mulheres nativas. No estudo foram apontadas como possíveis justificativas pela diferença o pior estado de saúde antes da gravidez, êmese grave induzida pela gravidez e menor
proficiência na língua norueguesa entre as mulheres imigrantes [16]. Mesmo não sendo possível uma comparação adequada, as imigrantes apresentam um pior desempenho em decorrência de aspectos socioeconômicos desfavoráveis, o que seria esperado acontecer também com as gestantes com renda familiar menor que 1 salário mínimo, o que não aconteceu, sendo este grupo o que apresentou a menor taxa de afastamento do trabalho. Assim como no caso das puérperas solteiras, a hipótese da importância do trabalho realizado pela gestante para a sua subsistência e de seus familiares, pode justificar tal situação, assim como a dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Desta forma, da mesma forma que no caso das solteiras, essa população deve ter uma maior atenção para prevenção adequada de complicações na gravidez.
Em relação a idade, encontramos em dois estudos, dados que permitiram uma comparação, ressalvadas as particularidades da metodologia aplicada e dos sistemas educacionais onde cada estudo foi realizado. Em um estudo feito na Dinamarca com 508 gestantes empregadas, gestação entre 20 e 32 semanas de gestação, foram encontradas 44 gestantes com <25 anos com taxa de afastamento do trabalho de 52,27%; 166 de 25–29 anos com taxa de afastamento do trabalho de 55,42%; 187 de 30–34 anos com taxa de afastamento do trabalho de 64,17%; 91 com 35–39 anos, com taxa de afastamento do trabalho de 42,86% e 20 com idade ≥40 anos com taxa de afastamento do trabalho de 45% [30].
Em outro estudo com dados de 6686 gestantes e puérperas com filhos com menos de 1 ano de 12 países europeus, foram encontradas 168 com ≤20 anos e com taxa de afastamento do trabalho de 36,31%; 3704 com 21–30 anos e com taxa de afastamento do trabalho de 51,62%; 2698 com 31-40 anos e com taxa de afastamento do trabalho de 50,19% e 116 com idade ≥41 anos e com taxa de afastamento do trabalho de 50%[29].
A análise dos dados obtidos na pesquisa apresenta uma distribuição dos afastamentos do trabalho em relação a idade em que se observa uma relação de progressão da taxa de afastamento com o avançar da idade materna. É importante ressaltar que, apesar de se tratar de um estudo em único centro e com um número limitado de pacientes, é possível concluir que há um maior taxa de afastamento em relação ao avançar da idade na região onde o estudo foi realizado e como não há, de acordo com a revisão de literatura realizada, outros estudos nos
quais tenha sido abordado a relação entre idade e taxa de afastamento do trabalho no Brasil, que tal dado deve ser considerado para realização de novos estudos, de forma que possam confirmar ou refutar essa associação.
A taxa de afastamento do trabalho na amostra foi de 41,83% (210 puérperas de um total de 502), sendo 9,56% (48 puérperas) de afastamento com menos de 15 dias e 32,27% (162 puérperas). Em um estudo com dados de 6686 gestantes e puérperas com filhos com menos de 1 ano de 12 países europeus, foi uma taxa de afastamento de 50,6% (3385 pacientes) [29]. Em um estudo feito na Dinamarca com 508 gestantes empregadas, gestação entre 20 e 32 semanas de gestação, a taxa de afastamento do trabalho foi de 56%[30]. Em um estudo na Noruega com 2918 gestantes, 75,3% (2197) relatam algum afastamento do trabalho durante a gravidez [31].
A taxa de afastamento do trabalho mais baixa verificada neste estudo, em comparação com os estudos acima citados, não pode ser entendida com uma melhor saúde materna da amostra. É importante lembrar que países possuem políticas de saúde materna diferentes, e que isso influencia nesta taxa, como é o caso da Noruega, onde em particular a política de licença médica paga é bastante abrangente [29]. Ademais, uma dificuldade de acesso a serviços de saúde pode impactar na postergação de um afastamento do trabalho necessário para uma gestante com gravidez de alto risco, que pode inclusive culminar em um parto prematuro sem afastamento prévio do trabalho.
As maiores causas de afastamento do trabalho citadas pelas puérperas da amostra do presente estudo foram: Edemas MMII 37,62%, Dor abdominal/Dor pélvica 34,29%, Cansaço/Fraqueza/Fadiga 30,95%, Dorsalgia/Lombalgia 21,43%, Cefaleia 12,38% e Náuseas e vômitos 11,90%. Ademais, das 210 puérperas que informaram ter tido afastamento do trabalho na gestação, apenas 46 (21,9%) relataram um único motivo para o afastamento, ou seja, em 164 puérperas (78,1%) haviam 2 ou mais motivos para o afastamento.
Em um estudo com dados de 6686 gestantes e puérperas com filhos com menos de 1 ano de 12 países europeus, os motivos mais comuns de afastamento do trabalho foram complicações na gravidez (26,0%); dor no pescoço, costas ou cintura pélvica (16,2%) e Náuseas e vômitos (16,0%)[29]. Em um estudo na Noruega com 2918 gestantes, 75,3 (2197)
os principais motivos apontados para o afastamento do trabalho foram fadiga ou problemas de sono (34,7%), dor na cintura pélvica (31,8%) e náusea / vômito (23,1%) [30].
Em um estudo feito na Dinamarca com 508 gestantes empregadas, gestação entre 20 e 32 semanas de gestação, os principais motivos de afastamento do trabalho durante as primeiras 20 semanas de gestação foram lombalgia (36%) e náusea/vômito (34%). Durante o período de 21 a 32 semanas de gestação, os principais motivos para licença médica relacionada à gravidez foram lombalgia (53%) e contrações de Braxton Hicks (15%). Cerca de 15% relataram motivos “não relacionados à gravidez” para afastamento do trabalho até 32 semanas de gestação e 7% relataram “motivos relacionados ao trabalho” até 32 semanas de gestação, sendo o motivo mais comuns tarefas fisicamente extenuantes. Um total de 47 mulheres (27%) relatou mais de um motivo para licença médica às 20 semanas de gestação e 58 mulheres (24%) às 32 semanas de gestação [30].
A análise dos dados obtidos na presente pesquisa apresenta como causa mais citada para o afastamento do trabalho o edema em membros inferiores, que não consta das causas mais comuns nos estudos anteriormente citados. O edema de membros inferiores está associado a outros problemas de saúde como hipertensão, dor em membros inferiores e insuficiência venosa e podem estar relacionadas a complicações da gravidez como a pré-eclâmpsia. Quanto a dorsalgia (dor nas costas), fadiga, dor abdominal/pélvica e náuseas/vômitos são citadas nas principais causas de afastamento dos referidos estudos, alternando a ordem de prevalência.
A rede bayesiana construída com os dados da amostra da pesquisa, mostra que, em relação as condições socioeconômicas, as maiores inferências causais relacionadas com o afastamento do trabalho são: casadas, com segundo grau incompleto, negra, maior que dois salários mínimos e na faixa etária de 33 a 43 anos. Em que pese o número limitado de pacientes na amostra e ter sido feita em único centro, ficou demonstrado pelo estudo que é possível a construção da rede bayesiana e que a mesma se mostra uma alternativa a análise pelo método clássico (frequentista).
A utilização das redes bayesianas para o desenvolvimento de ferramentas de sistemas de suporte à decisão clínica para o auxílio ao profissional na tomada de decisão tem sido feita
em diversos ramos da medicina, como decisão personalizada para transplante renal, previsão de câncer de pâncreas, tele reabilitação cardíaca para pacientes após um infarto do miocárdio, dentre outros [32]. O uso de uma rede bayesiana possibilitaria desenvolver um sistema decisão extremamente útil no rastreamento da trabalhadora gestante mais suscetível ao adoecimento e afastamento do trabalho no início da gravidez ou até mesmo no período pré-concepcional, aplicando precocemente medidas preventivas que seriam mais eficazes.
É importante ressaltar que pela transversalidade do tema tal ferramenta possibilitaria a integração do pré-natal e dos serviços de saúde do trabalhador, onde tanto o profissional de saúde responsável pelo acompanhamento clínico da gravidez, quanto o médico do trabalho se beneficiariam para a tomada de decisão clínica seja para um afastamento do trabalho, seja para a mudança de atividade da gestante. Além disso, a comunicação entre estes profissionais seria facilitada com uma solução tecnológica acessível e disponível remotamente.
Tal ferramenta ainda seria de grande valia para o gestor de saúde pública, na qual poderia ter acesso ao perfil das gestantes que integram o sistema de saúde e que tem uma maior possibilidade de adoecimento e consequentemente afastamento do trabalho. Inclusive com o desenvolvimento de uma integração desta tecnologia com os sistemas de informática do serviço público, como os do Sistema Único de Saúde - SUS, possibilitando o desenvolvimento de políticas nacionais de prevenção ao adoecimento das gestantes e consequentemente do seu afastamento do trabalho.
5 CONCLUSÃO
Os dados coletados na pesquisa podem contribuir para aumentar o conhecimento das principais causas de afastamento na gravidez. A escassez de estudos em contraponto a importância do tema justifica que mais estudos sejam realizados. A análise bayesiana incorporada ao estudo das complicações da gravidez, em particular no afastamento do trabalho na gravidez, se constitui um importante instrumento para o estudo do tema. A utilização desta ferramenta pode inclusive possibilitar o desenvolvimento de software que auxilie a tomada de decisão pelo profissional de saúde no atendimento a gestante e do gestor público de saúde na elaboração de políticas públicas de saúde de gestante trabalhadora.
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