Diagnóstico da TB Pleural

Marcelo Fouad Rabahi

Prof. Adjunto – Pneumologia Faculdade de Medicina - UFG

Diagnóstico da Tuberculose Pleural

Diagnóstico da TB Pleural

„Situação atual no Brasil

„Fisiopatologia

„Apresentação clínica

„Métodos diagnósticos

„Novos métodos diagnósticos

„Diagnóstico diferencial 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 2001 2002 2003 2004 2005 Pulmonar Extrapulmonar Pulmonar + Extrapulmonar

Tuberculose – Brasil 2001/2005

http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 2001 2002 2003 2004 2005 Pleural Ganglionar Perife. Genitourinária Óssea Ocular Miliar Meningite

TB extra-pulmonar – Brasil 2001/2005

http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

Tuberculose Extra-pulmonar

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% HIV + HIV -Pleural Ganglionar Perife. Genitourinária Óssea Ocular Miliar Meningite http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

Tuberculose Pleural - fisiopatologia

„O derrame pleural na TB expressa o processo inflamatório de hipersensibilidade tardia do tipo IV, resultante da presença do bacilo ou de antígenos do M. tuberculosis no espaço pleural.

„Os bacilos ou antígenos podem entrar no espaço pleural após ruptura de foco caseoso pulmonar na região subpleural, por

contigüidade da lesão pulmonar, por ruptura de gânglio mediastinal ou por via

DP, 38 anos •Dor pleurítica •Sudorese noturna •Inapetência •Tosse seca •30 dias de evolução

Abordagem diagnóstica

„História clínica e exame físico

„Imagem

„Rx torax: PA, perfil, decúbito lateral

„USG „TC tórax „Toracocentese „Biópsia pleural „Prova tuberculínica „Baciloscopia do escarro

Resultados laboratoriais

Toracocentese

„líquido amarelo citrino

„Proteína líquido pleural: 3,2 g

„Citometria: 1000 células, 60% linfócitos

„ADA líquido: 45U/I;

„baciloscopia do líquido pleural negativa Prova tuberculínica = 13 mm

Conduta diagnóstica

Interpretação dos resultados

„líquido amarelo citrino, exsudativo,

linfocitário, com aumento de ADA no líquido pleural em paciente jovem. A PT é

habitualmente negativa em TB pleural? Conduta

„Autorizado a fazer o diagnóstico de probabilidade de TB pleural?

Líquido amarelo citrino

Exsudato

¾doenças malignas ¾doenças infecciosas ¾TEP ¾doenças gastrointestinais ¾doenças do colágeno ¾drogas Transudato ¾síndromes edemigêmicas, ¾compressão da veia cava, ¾diálise, ¾sarcoidose, ¾TEP, ¾doenças malignas

Diagnóstico de exsudato

Critérios de Light (sens 95% e esp 80%)

¾Proteína pleural / sérica > 0,5

¾LDH pleural / sérica > 0,6

¾LDH pleural > 2/3 LDH sérica

¾Colesterol pleural > 45 ou 60 mg/dL

¾Albumina sérica – pleural < 1,2 g/dL

¾Bb pleural / sérica > 0,6

Citometria global e específica

•Conde MB, Kritski AL. Derrame pleural exsudativo linfocitário: análise de 462 casos. J Pneumol. 1995;21(2):67-72.

•II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

„A contagem de células nucleadas geralmente demonstra 1.000 a 6.000 células/mm3

„Predomínio de linfócitos em 60% a 90% dos casos nas fases subaguda e crônica da inflamação.

Avaliação da resposta celular

TNF-α INF-γ INF-γ TNF-α IL-2, etc IL-2, etc Medida da induração

Medida da produção de INF-γ Célula T memória Célula apresentadora de antígeno in vivo in vitro

Andersen e cols Lancet 2000

Prova Tuberculínica e TB pleural

„PT ≥ 10 mm em 73% (38/52) dos pacientes com derrame pleural por TB

(p = 0.0008) Duprat D e cols J Pneumol 2004, 320-326

„PT ≥ 10 mm em 84% (200/239) dos pacientes com derrame pleural por TB

(p = 0.0006) Conde MB e cols. J Pneumol 1995; 212:67

„PT ≥ 10 mm em 77% (115/150) dos pacientes com derrame pleural por TB

Baciloscopia e cultura na TB

pleural

„Baciloscopia no LP < 5% „Cultura para BK no LP: 10 – 35% „Cultura para BK na BP: 40 – 65% „Escarro induzido

„Pesquisa de BAAR + em 52% casos,

pacientes com rx tórax apenas com DP e com outras alterações além do DP.

Conde MB e cols. AJRCCM 2003;167:723-725

987 7281 9942 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 Baciloscopia no escarro positiva negativa NR

TB pleural e baciloscopia no

escarro 18.210 casos – 2004-2006

5,5% todos casos 12% todas as baciloscopia http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb

Diagnóstico em 200 casos de TB pleural

80 160/200 Histopatológico 68,5 137/200 fragmento Pleural 4,7 9/190 líquido Pleural 28,3 41/145 escarro Cultura -0/190 líquido Pleural 4,1 6/145 escarro Baciloscopia % n Método diagnóstico

Histopatológico na TB pleural

„Granuloma completo

(células epitelióides e gigantes com necrose central) „Granuloma incompleto (reação granulomatosa e linfócitos, sem caseificação) „Sensibilidade 60 a 85% dos casos.

TB Pleural

Novos Métodos de diagnóstico

Dosagem de Adenosina Deaminase

„A ADA é uma enzima que participa do metabolismo das purinas e está relacionada à proliferação dos linfócitos durante a resposta celular.

„Método com baixo custo operacional, possui uma técnica simples, que depende de pouco treinamento, reagentes baratos e utiliza vidraria e equipamentos comuns aos laboratórios de médio porte.

ADA na Tuberculose Pleural

Morisson P, Neves DD. JBP 2008;34:217-224

Metanálise com 9 estudos

ADA na Tuberculose Pleural

„Metanálise com 9 estudos entre 1987 e 2005, 1.674 pacientes, 51,2% com TB e 48,8% com DP de outras etiologias.

„Sensibilidade: 91,8% (IC95%: 89,8-93,6%) Especificidade: 88,4% (IC95%: 86,0-90,5%).

„Valor discriminatório ≥ 40 u/l

„Reforça a utilidade na prática clínica diária

Resposta Humoral e TB pleural

Olival L e cols, ATS 2008

73 38 N = NTBP TBP O D G lc B pl eur al f lu id 1,2 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 33 73 34 N = NTBP TBP O D G lcB se ru m 2,5 2,0 1,5 1,0 ,5 0,0

DO de IgM contra o GlcB em pacientes com DP por TB e por outras causas, no soro e no sangue.

Dosagem de Interferon-γ

„A dosagem de interferon-γ no líquido pleural é um dos novos métodos de melhor rendimento para o diagnóstico da TB pleural.Utilizando um ponto de corte de 140 pg/ml, a sensibilidade pode variar de 86% a 97%, enquanto que a especificidade tem sempre valores acima de 90%.

„Rendimento diagnóstico tem se mostrado semelhante ao da dosagem da ADA no líquido pleural.

„Não há recomendação para o uso rotineiro do interferon- γ na prática clínica atual.

Greco S e cols. Adenosine deaminase and interferon gamma measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003 ;7(8):777-86.

Diagnóstico de

probabilidade

Paciente, 38 anos sem comorbidades Derrame pleural unilateral Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mm Liquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário

Critérios para diagnóstico de

probabilidade de TB pleural

Critério A

¾exsudato (critérios de Light), citometria ≥1000 células, linfócitos ≥ 80%

Critério B

¾PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos Critério C

¾ ADA pleural ≥ 40 UI

Kritski, Conde, Muzy. TB. Do ambulatório à enfermaria. 2000. Atheneu

TB Pleural – diagnóstico de

probabilidade

„Líquido pleural exsudativo.

„Citometria quantitiativa com predomínio de linfócitos > 75%.

„Ausência de células neoplásicas na citologia.

„ADA > 40 u/l.

II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

Diagnóstico de

probabilidade

Paciente, 38 anos sem comorbidades Derrame pleural unilateral Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mm Liquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário

ADA – 45 u/l

AUTORIZADO O INÍCIO

DO TRATAMENTO

Paciente, 63 anos sem comorbidades

„Derrame pleural bilateral „Baciloscopia de escarro NEG „PT= não reator „Liquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário „ADA – 60 u/l

Diagnóstico de probabilidade

¾Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80%

¾PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos

¾ADA pleural ≥ 40 UI

Diagnóstico de probabilidade

¾Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80%

¾PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos

„Autorizado a fazer o diagnóstico de probabilidade de TB pleural?

Conduta diagnóstica

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Diag. diferencial na TB pleural

„Empiema, artrite reumatóide

„Neoplasias, adenocarcinoma, linfoma

„Faixa etária

„História clínica

„Exsudato linfocitário

„ADA com níveis elevados

II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

Tuberculose Pleural

„Forma mais comum de doença extra-pulmonar

„Pleuro-pulmonar

„Baciloscopia do escarro

„Estimular a análise do LP em situações de atendimento em pronto-socorro

„Dosagem de ADA

Saiu o Semeador a semear, semeou o dia todo e a noite o apanhou ainda com as mãos cheias

de sementes. Ele semeava tranqüilo sem pensar na colheita, porque muito tinha colhido

do que os outros semearam. Cora Coralina