SÍNDROME DE TAKOTSUBO
A Síndrome de Takotsubo é uma forma aguda de disfunção ventricular esquerda definida pela primeira vez em 1990 como uma doença neuro-cardíaca não muito diferente do infarto do miocárdio.
Essa condição neuro-cardíaca é uma forma aguda de disfunção ventricular esquerda que mimetiza um infarto do miocárdio em sua apresentação com dor torácica, alterações no ECG e liberação de biomarcadores. Em contraste com um infarto do miocárdio, os doentes têm artérias coronárias não obstruídas e uma área típica de discinesia inicialmente descrita como "balão do miocárdio", que tipicamente é desproporcionalmente maior do que os valores de troponina cardíaca sugerem. A estreita semelhança desta forma peculiar de ventrículo esquerdo com uma panela japonesa de pesca de polvo deu-lhe o nome de 'Takotsubo”
De acordo com o Dr. Dawson, autor do primeiro artigo que será comentado abaixo, por ser uma doença muito recente, dezenas de cientistas estão lançando estudos relacionados à doença, mas os pacientes com “síndrome do coração partido” tem pouca orientação.
"Takotsubo tem sido amplamente reconhecida como tendo uma das mais fortes interação psicossomática descrita na medicina, porque a marca desta condição é muitas vezes é precipitada por um intenso episódio de estresse físico ou emocional",complementa, Dawson, professor e consultor cardiologista da Universidade de Aberdeen e Aberdeen Royal Infirmary no Reino Unido, escreveu. “Embora a mortalidade aguda e a morbidade tenham sido reconhecidas, os pacientes da Takotsubo demonstram um processo natural de recuperação espontânea”. Estes achados iniciais levaram os cardiologistas a perceberem a Síndrome de Takotsubo como uma condição autolimitada com recuperação rápida e completa.
Porém quando o Dr. Dawson iniciou sua pesquisa os achados foram surpreendentes, conforme será descrito a seguir.
Uma revisão sistemática ampla, realizada pelo Dr. Francesco Pelliccia e colaboradores também mostrou prognóstico a longo prazo pouco favorável
Abaixo seguem os resumos dos dois artigos que avaliaram o prognóstico a longo prazo dos pacientes com antecedente de Síndrome de Takotsubu:
Takotsubo: o mito da recuperação rápida e completa
Este artigo realizou uma revisão do seguimento de pacientes com diagnóstico de Síndrome de Takotsubu. Inicialmente o Dr. Dawson realizou uma revisão dos seus pacientes acometidos pela Síndrome de Takotsubo, desde 2011. Nesta revisão foi observado que os indivíduos com Takotsubo persistiram com fadiga, falta de ar e episódios limitados de dor torácica por três a quatro meses após o evento agudo. A recuperação plena das condições físicas não ocorreu na maioria destes pacientes.
Essa observação clínica inicial estimulou a pesquisa de descobertas bastante inesperadas que estavam começando a emergir de pequenas coortes que haviam sido acompanhadas a médio prazo: Christopher Neil, de Adelaide, mostrou que esses pacientes continuavam com um grau de edema miocárdico 3 meses após apresentação aguda. O grupo do Dr. Dawson acrescentou às observações que a energia cardíaca, embora prejudicada durante o episódio agudo, também não retornou aos níveis normais quatro meses após o evento agudo ; além disso, o edema miocárdico também ainda era observado aos 4 meses, mas apenas nos segmentos que haviam sofrido dilatação durante o episódio agudo.
A partir destes achados o Dr. Dawson investigou o movimento tridimensional muito complexo do ventrículo esquerdo durante a recuperação de pacientes de Takotsubo, examinando de forma cruzada a contração apical, da base, radial e rotacional do coração e comparando com grupos controle.
Nos 52 pacientes com Takotsubo que aos 4 meses de seguimento, continuavam a apresentar deformação cardíaca do ventrículo esquerdo e atrasos no tempo de contração e padrões de relaxamento, foi observado que apesar da normalização da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e dos volumes, o coração pareceu perder sua capacidade de atingir um movimento de torção total, necessário para uma ejeção eficiente do volume sistólico.
Logo em seguida, dois registros independentes relataram que a mortalidade em longo de Takotsubo parece comparável à dos pacientes com infarto do universalmente observada da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a questão chave levantada foi:
- Que processos adicionais intervieram para conferir a esses pacientes um prognóstico inesperadamente ruim a longo prazo?
- Além disso, os pacientes com um episódio anterior de Takotsubo conseguem uma recuperação completa?
Estas questões deram subsídios para o início do estudo prospectivo HEROIC. Neste estudo caso-controle observacional, foram recrutados 37 pacientes com cardiomiopatia de Takotsubo há mais de 12 meses e outros 37 controles. Em contraste com as percepções anteriores, os participantes do estudo HEROIC continuaram relatando sintomas compatíveis com insuficiência cardíaca e tinham um padrão de limitação cardíaca no teste de exercício cardiopulmonar em esteira com um VO 2 pico reduzido e um aumento na inclinação VE/VCO 2 .
Apesar de sua fração de ejeção ventricular esquerda normal, assim como os biomarcadores séricos, pacientes com cardiomiopatia de Takotsubo prévia tinham índices de deformação cardíaca diminuídos (redução da deformação circunferencial apical e strain longitudinal global), aumento dos valores de mapeamento T1 nativo (implicando fibrose microscópica) e comprometimento do estado energético cardíaco prejuízo). O HEROIC mostrou pela primeira vez que a cardiomiopatia de Takotsubo tem consequências clínicas duradouras, incluindo comprometimento sintomático e funcional demonstrável, associado à disfunção cardíaca subclínica persistente. Esses achados demonstraram que os pacientes pós-Takotsubo podem desenvolver um fenótipo persistente de insuficiência cardíaca em longo prazo.
Embora o estudo HEROIC tenha fornecido respostas para esse subgrupo de pacientes que permanecem sintomáticos, ele também levanta uma série de questões importantes: supondo que os pacientes tenham uma fisiologia normal antes de desenvolver um episódio agudo de Takotsubo, quais são os mecanismos precisos que levam ao desenvolvimento de um fenótipo de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada? E mais importante, se uma intervenção deve ser possível e bem-sucedida para induzir a reversibilidade, em que estágio após a apresentação aguda ela pode ser implementada para o sucesso terapêutico máximo e qual deve ser essa intervenção?
Indubitavelmente, a síndrome de Takotsubo está oferecendo uma oportunidade sem precedentes para o avanço da ciência na busca de estratégias terapêuticas em um fenótipo de insuficiência cardíaca de remodelação não isquêmica. Dado que esta
condição não é tão rara quanto se pensava anteriormente, é necessária uma melhor compreensão dos mecanismos e do desenvolvimento de intervenções terapêuticas.
O segundo estudo, publicado em janeiro de 2019 na revista JACC, realizou uma ampla revisão sistemática, cujos resultados serão descritos a seguir:
Prognóstico de Longo Prazo e Preditores de Resultados na Síndrome de
Takotsubo: um Estudo de Revisão Sistemática e Meta-Regressão
"Sabemos agora que a síndrome de Takotsubo não é uma doença benigna e está associada a importantes taxas de mortalidade hospitalar e, mais importante, a longo prazo", autor do estudo Francesco Pelliccia, MD, PhD, Departamento de Ciências Cardiovasculares, La Sapienza University, Roma, disse theheart.org
Foram selecionados 54 estudos que incluíram um total de 4,679 pacientes (4,077 mulheres e 602 homens. A morte durante a admissão ocorreu em 112 pacientes (2.4%), alcançando uma frequência de 1.8%.
Durante um segmento médio de 28 meses (variando de 23 a 34 meses), 464 de 4,567 pacientes que sobreviveram ao quadro agudo evoluíram para óbito (103 por causas cardíacas e 351 de causas não cardíacas). A taxa anual de mortalidade foi de 3.5% Além destes achados ocorreram 104 casos de recorrência do Takotsubo, durante o seguimento, chegando a taxa de 1% de recorrência anual. Na análise de meta regressão foi observado que a mortalidade a longo prazo foi significativamente maior em pacientes mais velhos (p = 0.05), submetidos a estresse físico (p = 0.0001), and aqueles com dilatações segmentares atípicas (p = 0.009)
"Sabemos agora que a síndrome de Takotsubo não é uma doença benigna e está associada a importantes taxas de mortalidade hospitalar e, mais importante, a longo prazo", autor do estudo Francesco Pelliccia, MD, PhD, Departamento de Ciências Cardiovasculares, La Sapienza University, Roma, disse ao Medscape (https://www.medscape.com/viewarticle/907355)
Estes estudos mostram claramente que o prognóstico da patologia não é tão favorável como se pensava a princípio.
Referências Bibliográficas:
