Saúde Materna (Sebenta Candeias da Silva)

Sumário

Professora Lurdes Rodeia

Atendimento centrado na Família...8

Embriogénese... 9

Período pré-embrionário... 9

Placenta... 9

Líquido amniótico ... 9

Desenvolvimento embrionário... 10

Competências do bebé in útero... 11

Mitos... 11

Desenvolvimento do bebé: ... 12

Noções gerais / Linguagem técnica... 15

Classificação das grávidas:... 16

Como calcular…... 17

Data provável do parto... 17

A idade gestacional... 18

Consulta de vigilância Pré - Natal...19

1ª Consulta... 21

Consultas seguintes... ...23

18-22 Semanas... 23

28-32 Semanas... 24

36-40 Semanas... 24

Testes laboratoriais especiais na vigilância pré-natal... 24

Gravidez / Gestação...26

Presuntivos (sentidos pela mulher)... 28

Probabilidade (sinais observados pelo técnico de saúde)... 28

Certeza... 28 Adaptações à gravidez...30 Útero... 30 Colo uterino... 31 Vagina... 31 Mamas... 31 Sistema cardiovascular... 32 Sistema gastrointestinal... 34 Sistema Respiratório... 35 Sistema renal... 35 Sistema hormonal... 36 Sistema Tegumentar... 38 Sistema músculo-esquelético... 38 Desconfortos da gravidez...40 1º Trimestre... 40 Terceiro trimestre... 43

Roupa e calçado... 49 Banho/Higiene... 50 Hábitos... 51 Alterações emocionais... 52 Sexualidade... 53 Alimentação e Peso:... 54 Redes de suporte/recursos... 56 Competências do feto... 56 Medicação... 57 Desejos... 57 Adaptação materna...60 Tarefas de desenvolvimento... 60 Adaptação paterna... 62 Aceitação da gravidez... 62 Respostas emocionais... 62

Identificação com o papel de pai... 63

Relação do casal... 63

Relação pai/filho... 63

Antecipação do TP... 63

Avós...64

Irmãos...65

Professora Antonieta Medeiros Evolução Da Saúde Materna... 66

Orientações estratégicas 2010... 75

Infertilidade... 76

Tipos de infertilidade... 76

Causas da infertilidade... 76

Investigação da Infertilidade... 77

Prestação de Cuidados Pré-Concepcionais...78

Razões para a assistência Pré-Concepcional... 78

Prestação de cuidados pré-concepcionais ... 78

Orientação Genética... 81

Factores genéticos que afectam o desenvolvimento:... 81

Cariótipo... 81

Anomalias autossómicas... 82

Hereditariedade... 83

Factores não genéticos que afectam o desenvolvimento... 85

Infecções grupo TORCH... 85

TRABALHO DE PARTO...89

Canal de Parto... 90

Feto... 91

Contracções... 92

Trabalho de parto... 92

Quando ir para a maternidade?... 94

Para o Bebé... 95

Para a mãe... 95

Acolhimento da grávida /acompanhante... 96

Factores que influenciam o comportamento da parturiente... 96

Intervenção de enfermagem... 97

1º Estádio do Trabalho de Parto...98

Intervenção de enfermagem... 98

Efeito das contracções sobre o colo uterino... 99

Efeito das contracções sobre o colo uterino... 99

Intervenção de enfermagem... 100

Vigilância de bolsa de águas... 100

Líquido amniótico... 100

2º Etsádio do Trabalho de Parto...103

Sinais Prováveis... 103

Posição para o parto... 104

Intervenção de Enfermagem (mãe/acompanhante)... 105

Desinfecção do períneo... 105

Intervenção de Enfermagem (feto)... 105

Nascimento do feto ... 106

3º Estádio do trabalho de parto... 109

Descolamento da placenta... 109

Expressão da placenta... 109

Sinais de descolamento da placenta... 110

Atendimento de enfermagem... 111

4º Estádio do trabalho de parto... 112

Na sala de partos... 112

Na sala de puérperas... 112

Factores de risco de hemorragia puerperal... 113

Quadro Resumo dos 4 estádios:... 113

Episiotomia... 114

Tipos de Episiotomia... 114

Indicações... 114

Complicações... 114

Distócia... 114

Cuidados de Enfermagem no Puerpério...115

Cuidados de enfermagem... 115

Avaliação de enfermagem... 116

Avaliação fisiológica... 117

Involução uterina... 118

Avaliação do Fundo Uterino... 119

Lóquios... 120

Períneo... 121

Episiorrafia (despistar)... 121

Área anal... 121

Eliminação Intestinal ... 124 Mamas... 124 Supressão da amamentação... 126 Membros inferiores... 127 Abdómen... 128 Exercícios pós parto...129 Vantagens:... 129 Sono e repouso... 131 Nutrição... 131 Perda de peso... 132 Deambulação... 132 Banho... 133

Promoção da saúde da criança em futura gravidez... 133

Sexualidade... 133

Adaptação a um novo membro da família... 136

Mecanismos de coping... 137

Objectivos... 138

O planeamento... 138

Encaminhamento para as consultas de planeamento familiar... 138

Actividades a desenvolver nas consultas de planeamento familiar... 139

Atendimento de enfermagem... 139

Entrevista... 140

Citologia cervical (teste de Papanicolaou)... 140

Método das temperaturas... 144

Método do calendário... 145

Método do muco cervical... 146

Coito interrompido... 147 Contracepção oral... 148 Contracepção injectável... 153 Implantes de progestagénio... 154 Adesivo... 155 Anel vaginal... 155

Atendimento centrado na Família

OPTIMIZAR CENTRADO NA FAMÍLIA

Respeita:

 Diversidade nas estruturas familiares  Valores culturais / tradições

 Tomada de decisão  Capacidades  Necessidades Características hospitalares:  Preparação pré-parto  Presença do pai  Instalações caseiras  Visitas sem horário

 Programas de alta precoce

Embriogénese

Período pré-embrionário  Clivagem

 Mórula chega ao útero (3-4dias)  Blastocisto inicia implantação (6-7dias)  Saco vitelino

 Trofoblasto completa implantação  Produção de HCG

2 Células  feto

Líquido amniótico

Membranas (saco das águas) – córion e âmnio Placenta

Placenta

Forma-se  células trofoblásticas decídua basal

Funções  metabólica transporte

endócrina (produz hormonas – primeira a ser produzida é a HCG e depois por volta da 12ª semana a progesterona e o estrogénio)

Líquido amniótico  Claro

 Ligeiramente alcalino

Nota: Aumenta de volume no decorrer da gravidez. Se se apresentar esverdeado no parto é porque o bebé passou por momentos de sofrimento e defecou in útero.

Funções  manutenção da temperatura e pressão, protecção de agressões, livre movimentação

Desenvolvimento embrionário

5 semanas (I.G.) – 3 semanas após concepção

Ectoderme:  Sistema nervoso  Cérebro  Medula espinal  Pele  Cabelo Mesoderme

 Coração: sistema circulatório  Ossos

 Dentes  Músculos

Endoderme

 Epitélio das vias respiratórias

Competências do bebé in útero

Mitos

-Os bebés não sentem

-Cérebro imaturo em linha de montagem -Os bebés não pensam

-Sem noção do eu

-Não necessitam das mães -O mito da idade

(Chamberlain, 2003)

O que se passa na mente de um bebé é muito mais profundo e de maior qualidade do que o fariam prever a sua idade cronológica ou o estado físico do seu cérebro.

• Onde começa a vida? • Onde começamos nós? • O que somos?

Chave da comunicação in útero: Sabedoria e/ou conhecimento

-Interacção com o bebé: DESDE SEMPRE! (inclui o antes o durante e o depois) -Bebés vivem na mãe não numa fortaleza

Desenvolvimento do bebé:

200 Milhões de espermatozóides abraçam o óvulo e um é escolhido

- Após 3 semanas: Cabeça, cauda e L.A.

- Após 5 semanas:

Despontam braços e pernas, coração bate

- 7 Semanas São visíveis:

Face, olhos, nariz, lábios, e língua Primeiros sinais de dentes e ossos Beta-endorfinas estão presentes

- 8 Semanas

Sensibilidade táctil estabelecida

Cavidades e válvulas do coração completas Dedos e mãos bem definidos

Inicia-se movimento dos músculos EEG

Papilas gustativas

10 Semanas

Todas as estruturas básicas Área genital responde ao toque

11 Semanas

12 Semanas

Pés respondem ao toque Esqueleto definido

Olhos e orelhas na posição Aparelho respiratório pronto Deglute

Pituitária produz endorfinas como no adulto Tronco cerebral desenvolvido

14 Semanas

Olhares com emoção

14-20 Semanas (30cm - 500gr) Olhares com emoção

Paladar(15s) e audição(18s)

Ritmo respiratório responde à ingestão de drogas (nicotina cafeína álcool e outras) 17 S todo o corpo responde ao toque

Soluços

Nariz completo(15s)

Mãe pode sentir partes do corpo do bebé Chucha no polegar

20 S -Evidência de memória 17 S – Reagem à amniocentese

6º Mês

Choro audível (ligação inteligência/cérebro)

26 Semanas Tem erecções

30 Semanas

Sonha 100% do tempo que dorme

8º MÊS

Desenvolve-se camada de gordura Notam-se os pontapés

Placenta produz gama globulinas

Apresenta ritmos de sono e vigília claramente demarcados e choro intencional Maior sincronia entre hemisférios

Evidências do sorriso

9º MÊS Casa apertada

Fortalecido por anti-corpos

Consciência da coerência entre lábios e som Percebem formas e padrões

Noções gerais / Linguagem técnica

DUM  Data da ultima menstruação DPP  Data provável do parto AFU  Altura do fundo do útero

ABCF  Auscultação dos batimentos cardíacos fetais A  Aborto Gesta  Gestações GE  Gravidez ectópica FV  Filhos vivos Para  Partos PT  Parto termo PPT  Parto pré termo

Parto Termo  37 Semanas às 42 Semanas

Parto Pré Termo  antes das 37 semanas completas Parto pós termo  depois das 42 semanas

Classificação das grávidas:

As grávidas podem ser classificadas de acordo com o seu número de partos e por o número de gestações

Número de partos (paridade): Nulíparas (0 partos) – Para 0 Primíparas (1 parto) – Para 1 Multíparas (≥2 partos) – Para ≥ 2

Número de partos> 5 = grandemultípara

Número de gestações: Nuligesta (0 gestações) – G0 Primigesta (1 gestação) – G1 Multigesta (≥2 gestações) – ≥ G2 Exemplo 1: Gesta II Para I

Neste caso temos uma senhora que teve duas vezes grávida, no entanto apenas teve um parto.

Exemplo 2:

Estamos perante uma: GESTA III PARA II, ao observarmos o quadro podemos constatar que a senhora apenas teve 2 partos no entanto tem 3 filhos, o que nos leva a concluir que uma das

Gesta  Gestações Para  Partos A  Aborto GE  Gravidez ectópica FV  Filhos vivos PT  Parto termo PPT  Parto pré termo

Exemplo 3:

PT PPT A FV Resultado Designação

1 3 Trigémeos GI PI

2 1 2 Falecimento de 1 dos filhos GIII PIII

0 0 1 1 Impossível

1 1 1 3 1 Das gestações foi gémeos GIII PII

Como calcular…

Data provável do parto Utilizamos a regra de Negalle

A idade gestacional

Imaginemos que hoje (dia da consulta) estamos a 14 Março de 2008 e a DUM foi a 25 de Janeiro de 2008.

1º  Soma-se da DUM até ao dia de hoje:

(6 dias – até ao final de Janeiro) + (29 dias de Fevereiro) + (14 dias até a actualidade) = 49 2º divide-se por 7:

Neste caso o resultado será 7 semanas certas

Outro exemplo…

1º dia da última menstruação (D.U.M.) = 26/06/2004 Somam-se os dias todos até hoje (17/09/2004)

4 (resto dos dias do mês de Junho)+31(Julho)+31(Agosto)+17(Setembro)=83 dias

83 7 13 11S 6d

S – semanas d – dias

Consulta de vigilância Pré - Natal

Este tipo de vigilância é um componente essencial da medicina preventiva. A sua instituição resultou numa baixa dramática e contínua das morbilidades e mortalidades materna e fetal.

Este termo é utilizado para designar os cuidados regulares e apropriados dispensados às grávidas antes do trabalho de parto.

A gravidez é um estado fisiológico normal e o objectivo desta vigilância é prevenir desvios em relação ao normal, detectar esses desvios e corrigi-los quando eles ocorrem

proporcionando um desfecho óptimo da gestação em termos de mãe e de filho.

A paciente deve ser vista logo no início da gravidez, quando suspeita que esta grávida, geralmente duas semanas depois da primeira falta menstrual. Nessa ocasião, considerando um ciclo menstrual de 28 dias, passaram 4 semanas desde a fecundação e, por convenção, fala-se em gravidez de 6 semanas (contando desde o primeiro dia do ultimo período menstrual). A gravidez é, então, detectável clinicamente.

Para despistar qualquer situação patológica, efectuam-se uma história completa e um exame objectivo incluindo determinação do peso e da pressão arterial. Na história, dá-se atenção especial às gestações anteriores e respectivo desfecho. São pesquisados os sintomas de gravidez. A grávida é interrogada acerca de tabagismo, ingestão alcoólica e de outras substâncias (nomeadamente fármacos) potencialmente prejudiciais para o feto.

E feita uma observação ginecológica em que se confirma a existência de uma gestação intra-uterina de dimensões correspondentes ao tempo de gravidez e se avalia a arquitectura pélvica. São requisitadas análises de urina e sangue. Alguns autores defendem a inclusão nas rotinas de um teste de tolerância à glucose ao fim de 1h, para exclusão da diabetes gravítica.

Princípios:

• Cada mulher é única • Cada gravidez é única • Cada família é única

• Atenção ás dimensões da pessoa: emocional, física, social, espiritual, energética

• O equilíbrio é dinâmico • A compreensão é essencial

• ESTEJA PRESENTE E ESCUTE !!!!! (é importante que a pessoa sinta que estamos ali para ela)

A Consulta é: Um espaço seguro Um ambiente tranquilo Um local com privacidade

Onde: Se confia

Se fala sem medos Se exprimem emoções

Objectivos:

• Avaliar o bem-estar materno e fetal • Promover o bem-estar materno e fetal • Detectar precocemente factores de risco • Promover a educação para a saúde

Etapas do processo de enfermagem • AVALIAÇÃO • FORMULAÇÃO DE DIAGNÓSTICOS • PLANEAMENTO • IMPLEMENTAÇÃO • AVALIAÇÃO 1ª Consulta AVALIAÇÃO INICIAL (DGS) • Alimentação e saúde • História Clínica

• Exame ginecológico/palpação mamária • Informação alimentar e de saúde • 1os movimentos fetais

• Pedido de exames laboratoriais • Início de preenchimento do BSG

Alimentação e Saúde

Quais são os seus hábitos alimentares? (…) Sente-se bem? Tem alguma doença? (…)

Historia Clínica

Nota: A mulher (de preferência) só deve engravidar 2 meses depois de deixar a pílula. Existem mulheres que durante a gravidez tem perdas (pequenas) no dia correspondente ao dia da menstruação.

• IDADE • ESTADO

• ESCOLARIDADE • PROFISSÃO

• HISTÓRIA MENSTRUAL E CONTRACEPÇÃO • PARIDADE

• COMPLICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ • HISTÓRIA PREGRESSA

• HISTÓRIA FAMILIAR

- Patologias, doenças hereditárias? cancros? Doenças cardíacas? Genograma. • GRAVIDEZ ACTUAL (DUM, DPP, IG, desconfortos, SM, hábitos, gostos)

– EXAME FÍSICO (altura, peso, TA, ACT, MI, exame ginecológico, exame da mama, AFU, 1os movimentos, ABCF, avaliação do risco)

– EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA

• Grupo de sangue e factor Rh (coombs indirecto) • Hemoglobina e hematócrito

• Glicémia em jejum – Toxoplasmose e rubéola • Ácido úrico e creatinémia – Urocultura • VDRL HIV

– VACINAS – ECOGRAFIAS

– ESTADO EMOCIONAL e APOIOS

– Como se sente emocionalmente? – Como está a reagir o companheiro? – …E a restante família e amigos? – Que apoios tem?

Consultas seguintes

• AVALIAÇÃO DO ESTADO FÍSICO: -TA, AFU*, IG, ABCF

-Peso e Variações -Mov. Fetais -Edemas - Proteinúria – glicosúria-Cetonúria - Repetição dos exames laboratoriais

(Hemoglobina, Hematócrito, Glicémia em jejum, Ácido úrico e creatinémia, Urocultura)

- Desconfortos

• AVALIAÇÃO EMOCIONAL • AVALIAÇÃO FAMILIAR • AVALIAÇÃO SOCIAL

18-22 Semanas

• Confirmação da idade gestacional

• Auscultação dos batimentos cardio fetais • Registo dos primeiros movimentos • Avaliação dos exames pedidos • Eventual suporte vitamínico • Temas a abordar

* A AFU só se mede a partir da 12ª semana, pois só nesta altura é que o útero sai da pequena bacia deslocando-se para a cavidade pélvica.

28-32 Semanas

• Continuação da vigilância do bem estar materno-fetal • Evolução da TA, AU. Peso, movimentos fetais

• Repetição das rotinas laboratoriais • Temas a abordar

36-40 Semanas

• Avaliação das condições para o parto • Contracepção/Revisão do puerpério • Temas a abordar

Nos casos em que se considere adequado, são efectuados testes específicos. Por exemplo, doentes de raça negra devem ser submetidas a pesquisa de traço drepanocitário e grávidas judias devem fazer despiste de doença de Tay-Sachs. Toda a grávida com 35 anos ou mais deve ser aconselhada a efectuar amniocentese para despiste de sindroma de Down.

Testes laboratoriais especiais na vigilância pré-natal • Tay Sachs (ambos os progenitores)

• Drepanocitose • Amniocentese

• Às 16 semanas para o sindroma de Down e/ou outros defeitos genéticos • Quando necessário por isoimunização Rh

• No termo para «foam test», quociente lecitina-esfingomielina (L/S na literatura anglo-saxónica)

• Ecografia

• Prova de tolerância à glucose oral ao longo de 3 ou 5 horas • Teste de tuberculina

A paciente é sossegada quanto a normalidade da sua gravidez e esclarecida sobre a data provável do parto. É aconselhada acerca do repouso apropriado e da necessidade de manter uma alimentação rica em proteínas, equilibrada e tendo em conta as necessidades calóricas aumentadas na gravidez. Com alimentação adequada, os únicos suplementos necessários na gravidez normal são ferro e ácido fólico, ambos podendo ser fornecidos através de

comprimidos de preparados vulgares de polivitaminas pré-natais, numa toma diária. O exercício não excessivo é importante para a gravidez. Ambos os progenitores em perspectiva são aconselhados a participar em aulas sobre o parto e desenvolvimento infantil, que existem um pouco por toda a parte.

As consultas pré-natais seguintes são a intervalos de aproximadamente 4 semanas até às 28 semanas, de 3 em 3 semanas até às 32 semanas, quinzenais até às 36 semanas e semanais dali até ao parto. Em cada consulta, a grávida é interrogada sobre novos sintomas, especialmente edemas dos pés ou das mãos, alterações de visão ou cefaleias; todos eles podem estar

relacionados com o desenvolvimento de situações hipertensivas da gravidez. É-lhe perguntada a data em que sentiu, pela primeira vez, movimentos fetais. O exame objectivo presta especial atenção ao feto em crescimento. Mede-se a altura uterina no abdómen materno. Ausculta-se o foco cardíaco fetal e avalia-se a apresentação fetal. Registam-se a pressão arterial e o peso materno, bem como o resultado do despiste de glicosuria e albuminúria.

Às 16 semanas de gravidez, colhe-se sangue materno para alfafetoproteína para exclusão de defeito aberto do sistema cérebro-espinhal do feto.

Às 32 semanas repetem-se o hemograma completo e o grupo sanguíneo com pesquisa de anticorpos.

Às 36 semanas de gravidez ou depois, se necessário, podem efectuar-se toques vaginais para avaliar mais cuidadosamente a bacia óssea, a apresentação fetal e o encravamento, o apaga-mento e a dilatação cervicais.

Onde se faz a consulta? Centros de saúde Consultórios privados A quem se faz?

Gravidez / Gestação

Quanto dura uma gravidez? 40 Semanas ou 9 Meses solares ou 10 Meses lunares ou 280 Dias Designação do parto <22 Semanas = aborto

22 – 37 Semanas = parto pré-termo 37 – 42 Semanas = parto termo > 42 Semanas = pós-termo

Teste de gravidez

Detecta presença de HCG (manutenção do corpo amarelo para dar continuidade à gravidez) no sangue ou na primeira urina da manhã. (Só dá positivo +/- semanas)

NOTAS:

A gravidez não deve ser levada como um sacrifício (sacrificar é muito diferente de amar) Normalmente os joanetes estão associados a fazer algo com sacrifício/esforço

Nota: se não queremos “mentirosas” não devemos de julgar quem quer que seja, devemos de dar abertura para que a pessoa se sinta à vontade para falar abertamente connosco.

Devemos, sempre que necessário, colher informações junto dos profissionais da equipa (nutricionista, psicólogo, etc.)

Ver membros inferiores da mãe, para ver se tem varizes.

Evitar expressões como “terá que…” pois este tipo de expressões são muito impositivas, devemos substituir por:

Amolecimento do istmo e do colo Sinais de gravidez

Presuntivos (sentidos pela mulher) Amenorreia (ausência de período) Fadiga / sonolência

Alterações mamárias Náuseas matinais Polaquiúria

Primeiros movimentos fetais

Probabilidade (sinais observados pelo técnico de saúde) Sinal de Heger (istmo)

Sinal de Goodell (colo)

Sinal de Rebote (ballottement) Teste de gravidez

Sinal de Chadwick (alteração da cor da vagina uma vez que a vascularização desta aumenta)

Certeza Ecografia

Auscultação dos batimentos fetais Visualização de movimentos fetais

Qualquer um destes sintomas pode ocorrer por

Caso:

Uma senhora entra na consulta e diz que os seus sintomas são aumento das mamas, náuseas pela manhã, enjoos, … e pensa estar grávida. O que se faz primeiro?

Os sintomas levar-nos-iam a fazer logo o teste de gravidez. Mas não é isso que se faz primeiro, mas sim interrogar a grávida. Os tipos de perguntas a fazer são:

• Se toma contraceptivos • Quais

• Se parou de tomar para engravidar • Se os sintomas ocorreram mais vezes • Como é a actividade sexual

• Como se sente

• Se aquela situação causa alterações na sua vida

Adaptações à gravidez

Útero

Crescimento (devido ao aumento dos Estrogénios / progesterona)

1. Aumenta a vascularização

2. Hiperplasia (aumento do número de vasos) 3. Hipertrofia (aumento do calibre dos vasos)

4. Desenvolvimento da decídua (endométrio durante a gravidez)  Altura do fundo do útero (AFU) ≈ tempo de amenorreia  Aumenta a contractibilidade

 Istmo amolecido (sinal de Heger)  Hipertrofia dos ligamentos redondos

Parâmetros Não grávida 2º Trimestre Grávida 40 semanas

Comprimento 6.5cm 32cm

Largura 4cm 24cm

Espessura 1.5cm 2.5cm 5-10mm

Peso 60-70gr 1100-1200gr

Volume < 10ml 1000 a 5000ml

Forma pêra invertida esférica ovóide

Colo uterino

 Mais amolecido e friável

 Muco tipo gel (rolhão mucoso) em alguns dos casos poderá deitar um porco de sangue

Vagina

 Vascularização aumentada  Cor azul violeta

 Secreção (leucorreia) menos ácida, mais abundante e esbranquiçada (se for esverdeada, com cheiro fétido ou sanguinolenta pode ser sinais de risco)

 Podem surgir varizes vulvares (caso estas se tornem demasiado grandes o parto deverá ser de cesariana)

 Hipertrofia muscular (que torna, fisicamente, mais propicia ao prazer)  Mucosa mais espessa

Mamas

 Mais sensíveis

 Mais túrgidas (rijidas)  Mais dolorosas (ao toque)  Mais pesadas

 Mamilos e aréolas mais pigmentadas  Maior vascularização

 Tubérculo de Montgomery

1ª Metade da gravidez:

Proliferação do tecido glandular Diferenciação das células alveolares

2ª Metade da gravidez:

Secreção do colostro para os ductos (canais que trazem o leite dos alvéolos até aos mamilos)

Sistema cardiovascular 

Pulso

Aumenta entre 14-20s; 10 a 15p/min

TA

Medição e registo com rigor  1ª Metade diminui 5-10mmHg  TA final (factores emocionais)

Nota:

É de evitar a subida de tensão na gravidez. Esta influencia o funcionamento da placenta e a sua subida pode fazer com que esta não funcione correctamente e não leve ao feto tudo o que ele necessita.

O normal da TA num adulto é 90mmHg – 140mmHg. Uma subida de tensão na gravidez > 20mmHg é considerado hipertensão.

Vasodilatação periférica → compensação Pressão venosa

 Está aumentada (nos músculos inferiores)  Relaxamento do músculo liso

 Compressão do útero

 Diminuição do fluxo de retorno

Volume

 Aumenta 1500cc (diluição do sangue – hemodiluição)  1000cc plasma

 450cc eritrócitos

Anemia fisiológica: Hemoglobina

Diminuição máxima 2º trimestre Hematócrito

 Débito cardíaco  aumentado (30% a 40%) Coagulação  tendência

Posição do coração  rotação para a frente e para a esquerda

Nota: a posição do coração ajusta-se ao volume do útero, mudando mesmo antes do útero aumentar o seu tamanho.

Síndrome da veia cava

Decúbito dorsal + compressão da veia cava e aorta (hipotensão) (com o peso da barriga a veia pode ser parcialmente ou totalmente obstruída) o que provoca…

Sintomas:

Palidez  tonturas  taquicardia  sudorese  náuseas  astenia ↓ Débito Cardíaco (DC)

↓ TA ↓ DC fetal

Hipotensão postural

Levante (muito rápido)  acumulação de sangue nos membros inferiores ↓ Retorno venoso

↓ DC

↓ TA sistémica

A mãe deve sentar-se primeiro de seguida mexer as pernas e só após breves momentos se levantar.

Estes sintomas levam a que a pessoa caia devido a se ter levantado muito depressa.

Sistema gastrointestinal ↑ Apetite ou ↓ apetite ↑ Absorção de nutrientes

Deslocação do cólon (desloca-se para o lado e para trás) ↑ Da actividade peristáltica

Progesterona Obstipação ↑ Absorção de água pelo cólon

↑ Fluxo sanguíneo pélvico ↑ Pressão venosa hemorróidas Gengivas – hiperémia / edema Ptialismo (↑ da quantidade de saliva)

↓ Do HCl  estrogéneos (não impede que a pessoa tenha azia) ↓ Do tempo de esvaziamento gástrico

Progesterona Pirose

Refluxo gastro-esofágico ↑ Da absorção de Fe

↑ Pressão pélvica peso abdominal

Azul = devido a…

Sistema Respiratório ↑ Necessidade de O2 ↑ Diâmetro do tórax

↑ Da vascularização das vias aéreas superiores Epistáxis (sangramento nasal)

Alteração da voz ↑ Do volume corrente Profundidade

Frequência respiratória (>2 ciclos / min)

Hiperventilação (induzida pela acção da progesterona) ↑ Da sensibilidade do centro respiratório ao CO2 ↓ Do limiar para o CO2

Respiração menos abdominal (porque o abdómen é preenchido pelo aumento do útero)

Sistema renal

As alterações resultam de acção da progesterona e estrogéneo, pressão do útero e aumento do volume de sangue.

Dilatação dos ureteres (curvas) e pélvis renal ↑ Estase de urina

Polaquiúria (o útero empurra a bexiga em direcção à pélvis tornando-a mais pequena dando à grávida vontade de urinar mais vezes)

Nictúria

Bexiga sai da cavidade pélvica ↓ Do tónus da bexiga

↑ Da taxa de filtração glomerular (50%) ↑ Do fluxo plasmático (35% - 50%) Reabsorção renal selectiva

Maior perda de sódio Maior reabsorção tubular

Maior capacidade de eliminar água no início da gravidez (edemas)

Glicosúria ligeira pode ocorrer (mas ter sempre ATENÇÃO) Proteinúria – patológico (albumina  não é normal) Pré-eclâmpsia: hipertensão + edemas + proteinúria

Gera alterações placentárias

Eclâmpsia: convulsões + cefaleias + hipertensão + edemas + proteinúria Mais grave do que a pré-eclâmpsia

Sistema hormonal

Gonadotrofina coriónica (HCG)

Funções: manutenção do corpo amarelo Produção de estrogéneos e progesterona

Lactogéneo placentar (somatotropina coriónica) Funções:

Assegura suprimento de nutrientes (não permite que a mãe esgote os nutrientes por forma a que estes cheguem ao bebé)

Crescimento mamário

Alterações acromegalóides (acromegália = patologia) (altera a fisiologia da gravidez) Produz

Progesterona Funções:

Relaxamento do músculo liso Desenvolvimento alveolar Crescimento mamário

↑ Tº basal (mulheres grávidas têm manos frio) ↑ Da excreção de sódio

↓ Limiar do centro respiratório para o CO2 (aumento da frequência na hiperventilação tornando-a mais sensível)

Estrogénio Funções:

Crescimento do endométrio (decidua na gravidez) Estímulo actividade endometrial

Alterações do tecido conjuntivo Rubor e eritema na pele

↑ Sensibilidade do centro respiratório Tiróide Funções: ↑ Do metabolismo basal ↑ Tº corporal Supra-renais Funções: ↑ Adrenocortisol (estrias)

↑ Cortisol (↓ reacções inflamatórias) ↑ Aldosterona (↑ filtração glomerular)

Prostaglandinas Função:

Aumento da contractibilidade do músculo uterino

Prolactina hipofisiária (hormona da adaptação) Função:

↑ A partir da 8ª semana

Inibida pela progesterona (caso contrario a mulher produzia leite logo a partir do 2º trimestre)

Estimulada pela sucção

Sistema Tegumentar

↑ Pigmentação (hormona melanotropina) (em algumas zonas)

Cloasma: linha negra (conhecido pelo senso comum como “pano”) ↑ Fragilidade dos tecidos elásticos

Prurido: estrias gravídicas

Corticóides hereditariedade ↑ Actividade vasomotora

Aranhas vasculares (derrames mt fininhos): eritema palmar ↑ Do crescimento das unhas

Pele / cabelo mais oleosa(o) ou mais limpa(o) e radiosa(o) Hirsutismo (aumento dos pêlos)

Sistema músculo-esquelético Alteração do centro de gravidade

↑ Da mobilidade das articulações pélvicas (esteróides) Umbigo mais proeminente

Notas:

O termo “terá que” é muito impositivo este deve de ser substituído por:

Eu aconselho (…) porque (…) e tem esta vantagem…

Desconfortos da gravidez

Estes desconfortos não são taxativos servem apenas como linhas orientadoras (forma de organização.

1º Trimestre

• Náuseas e/ou vómitos Motivo: HCG, Causas Emocionais.

Que fazer? : Correcção da Alimentação e evitar determinados Cheiros Abordagem:

 Quando começaram? E antes da gravidez?  Como são?

 Quem que altura ocorrem?  O que come?

 Preocupações? (o que a preocupa? Há algo que a preocupa?)

• Sonolência e/ou Fadiga Motivo: Progesterona

Que fazer? : descanso, dormir Abordagem:

 Quando começaram?  Como é?

 Em que altura ocorrem?  Como dorme?

 Como está a sentir a gravidez?  Como passa o dia?

• Dores mamárias

Motivo: Progesterona e estrogénios Que fazer? : Suporte

Abordagem:

 Quando começaram?  Como são?

 Melhorou o soutien?

• Obstipação

Motivo: Progesterona, diminuição de motilidade (mobilidade/movimento) Que fazer? : Correcção da Alimentação água/fibras, horário regular, exercício. Abordagem:

 Quando começaram?  Características das fezes?  E antes da gravidez?

• Flatulência

Motivo: Progesterona, diminuição de motilidade Que fazer? : Mastigação Regular

Abordagem:

 Que tipo de alimentos come?  Bebe bebidas gasosas?

• Polaquiúria Motivo: Acção mecânica

Que fazer? : Controlar os líquidos Abordagem:

 Tem dores ao urinar?  Características da urina?

• Leucorreia (aumento do corrimento vaginal) Motivo: Estrogénios, descamação

Que fazer? : Higiene, pensos diários vigiar sinais de alerta Abordagem:

 Como é o cheiro?  Qual é a cor?

• Aumento da transpiração

Motivo: aumento da temperatura basal, glândulas suduriparas Que fazer? : Desodorizante, higiene, roupas, etc.

Abordagem:

 Que tipo de roupas usa?

 Usa desodorizante anti-transpirante  Que tipo de trabalho tem?

• Epistaxis e /ou obstrução nasal Motivo: Estrogénios

Que fazer? : soro fisiológico Abordagem:

 Perceber quantas vezes ocorre

 Em caso de obstrução – soro fisiológico

Terceiro trimestre • Cansaço

Motivo: aumento do útero e aumento da necessidade de O2 Que fazer? : Repousar por períodos

Abordagem:

 Exagerado não é norma! Perceber q tipo de actividades desenvolve quando se sente cansada;

 Como dorme?

 Como se levanta depois de dormir?

• Insónias

Motivo: Proximidade do parto, ↑ Útero, Nictúria, Lombalgias

Que fazer? : Insónias, Esclarecimento, Elevar cabeceira da cama, Massagens, Apoio, Leituras leves, Banho, ↓ Volume de líquidos (evita chás imediatamente antes de dormir)

Abordagem:

 Como dorme?

 O que faz antes de dormir?  O que come antes de se deitar?  Se o marido lhe faz massagens?  Se tem necessidade de apoio?

• Poliquiúria e/ou Nicturia

Motivo: Pressão do útero, Reposição de líquidos Que fazer? : evitar liquidos

Abordagem:

 Que come antes de deitar?

 Bebe líquidos imediatamente antes de deitar?

• Edemas

Motivo: ↑ Capacidade venosa, Compressão da veia cava, Dificuldade de retorno Que fazer? : Elevar membros inferiores, Andar, Meias de descanso

Abordagem:

 Que faz antes de dormir?

 Tentar perceber se a pessoa tem posições correctas (tentar sempre levantar as pernas)

 Usa meias de descanso?

• Pirose (Azia)

Motivo: Progesterona, Compressão do útero

Que fazer? : Seleccionar alimentar, Refeições fraccionadas Abordagem:

 Existe algum alimento em especial?

 Enche muito o estômago? E depois senta-se?  Há pessoas que tem e não há nada a fazer NOTA: antiácidos só com prescrição médica

• Pitialismo (saliva abundante) Motivo:

Que fazer? : Pastilha elástica, amêndoas, etc • Dor supra-púbica

Motivo:

Que fazer? : Cinta tubular, Exercícios fortalecimentos, Repouso Abordagem:

 Quando tem a dor?

 Quando acorda tem essa dor? Ou é no final do dia?  Utiliza sinta? (eu aconselho a usar pq…)

• Lombalgias

Motivo: Aumento do útero, alterações de postura, tendência anterior Que fazer? : Andar / Exercícios, Correcção postural

Abordagem:

 Usa sinta (eu aconselho a usar pq…)  Que tipo de trabalho?

 Massagem alivia?

• Cãibras

Motivo: Diminuição do cálcio (ou diminuição da absorção)

Que fazer? : Massagens, ↑ Ingestão de cálcio, Estiramentos musculares, Saco de água quente

Abordagem:

 Se costuma nadar fora de pé? (não deve de fazer quando se está grávida)  Costuma fazer massagens?

 Que tipo de alimentos come? (ver se são ricos em cálcio)

• Varicosidades (ver edemas)

• Aumento da transpiração

Motivo: aumento da temperatura basal, glândulas suduriparas Que fazer? : Desodorizante, higiene, roupas, etc.

Abordagem:

 Que tipo de roupas usa?

 Usa desodorizante anti-transpirante  Que tipo de trabalho tem?

 Aconselhar a usar roupa de fibras naturais?

• Obstipação

Motivo: Progesterona, diminuição de motilidade (mobilidade/movimento) Que fazer? : Correcção da Alimentação água/fibras, horário regular, exercício. Abordagem:

 Quando começaram?  Características das fezes?  E antes da gravidez?

• Leucorreia

Motivo: Estrogénios, descamação

Que fazer? : Higiene, pensos diários vigiar sinais de alerta Abordagem:

 Como é o cheiro?  Qual é a cor?

• Purido e/ou pele seca

Motivo: Estiramento da pele, Estiramento do tecido conjuntivo Que fazer? : Hidratação

Abordagem:

Notas:

As varizes aparecem quando as veias não são capazes de realizar a sua função e vão acumulando sangue.

Para evitar a nictúria:

Deitar-se meia hora antes de ir dormir para os líquidos entrarem em circulação Não ingerir líquidos 2h antes da pessoa se ir deitar

Educação para a saúde

 Exercício / repouso / mecânica corporal

 Redes de suporte / recursos (segurança social, amigos, família)  Competências do feto

 Medicação  Desejos

Todos estes itens são para ser geridos ao longo do 1º trimestre, o ideal seriam 3 consultas (4 em 4 semanas)

SEMPREPERGUNTAR – “O que sente” “O que Faz”

A chave é sempre perguntar. A grávida é a protagonista da consulta.

AS CONSULTAS DE ENFERMAGEM DEVEM DE INCIDIR NO QUE É BOM E NO QUE A GRÁVIDA GOSTA DE FAZR E NÃO NOS RISCOS. O OBJECTIVO ESTÁ LONGE DE SER O DE CUPABILIZAR A GRÁVIDA DO QUER QUE SEJA.

Roupa e calçado Possíveis questões:

 Que tipo de roupa usa?

 Sente-se confortável com a roupa que usa?

 Que tipo de roupa gosta de usar? Que cores gosta de usar?  Que tipo de material de roupa usa?

 Tem alergia a algum tipo de material?

 Gosta mais de roupa larga ou mais para o justo?

Nota: O uso de roupa apertada da cintura para baixo AUMENTA a probabilidade do aparecimento de varizes e edemas.

(fibras naturais porque há excessiva formação de suor)  Que tipo de calçado usa?

 Quantas horas em média passa de pé por dia?  Usa saltos? Se sim:

- Como se sente de saltos?

- E de sapatos rasos? Como se sente?

Nota: No que diz respeito ao calçado é muito importante que este tenha uma boa base de sustentação. Com o passar da gravidez a barriga vai aumentando o que provoca um avanço do centro de gravidade avança, como tal é importante para a grávida que esta tenha uma boa base de sustentação. O uso de sapatos altos provoca uma diminuição desta mesma base AUMENTANDO assim a probabilidade de DESIQUILIBRIO.

Banho/Higiene

É importante que a nossa crença de “hábito de higiene correcto” não interfira na conversa. Existes factores que tem de ser ponderados, nível económico, padrões sociais, etc.

“Deve-se tentar compreender a higiene da pessoa e não tentá-la mudar bruscamente, isso pode ofender a mulher”

Possíveis questões:

 Quais os seus hábitos de higiene?

Nota: em casos extremos antes de abordar a higiene, devemos ver as condições em que vive a mãe.

 Onde vive? Que tipo de casa tem? Casa/barraca/tenda/Roulote, etc  Quantas divisões tem a casa?

 Como são as paredes? Húmidas?

 Tem água canalizada em casa? Quente?

Se NÃO – como faz para obter água? Quanto anda para obter água  Quando é que toma banho?

 Onde é que toma banho?  Como prefere o banho?

Duche ou imersão? Ver “Nota1” Água quente ou fria? Ver “Nota2”

 Utiliza anticéptico? Tem infecções frequentes? Ver “Nota3”

Nota1: Pode-se tomar banho as vezes que se entender até mesmo o de imersão durante toda a gravidez sem contra-indicação, este é óptimo para relaxar a grávida e a prevenir insónias

Nota2: Para a mãe a temperatura da água não é importante.

Nota3: O uso de anticéptico não deve de ser utilizado diariamente, excepto que a grávida tenha infecções frequentes. O anticéptico para alem de destruir os microrganismos

patogénicos, este também destrói parte da flora residente, que é necessária à mulher podendo mesmo até gretar a vagina. Caso esteja a ser utilizado desnecessariamente deve-se começar a

Hábitos

Possíveis questões:

 Quais são os seus passatempos?  Que gosta de fazer? Ler? Musica?  Como se sente quando o faz?

 Tem alguma dúvida em relação aos seus hábitos?

 Fuma? Bebe bebidas alcoólicas? Café? Consome drogas?

SE SIM – tentar perceber primeiramente o que pode estar por traz:  Em que ocasiões “fuma”?

 Quantos “cigarros fuma” por dia?  Como se sente depois de “fumar”?

 Já alguma vez pensou deixar de “fumar”? SE SIM – como se sentiu?  Conhece os malefícios do “tabaco”?

Alterações emocionais Possíveis questões:

 Como encarou a sua gravidez?

 E neste momento? Como esta a encarar esta gravidez? E as suas alterações corporais?  Sente-se diferente desde que engravidou?

 Tem alterações emocionais frequentes?  Está a tomar algum tipo de medicação?

Se SIM – com se sente depois de tomar a medicação? Quem prescreveu?  Está sujeita a muito stress? O que faz quando está muito stressada?  A sua família… sente-se apoiada? Quem é o seu principal apoio?

Sexualidade

Possíveis questões:

 Hábitos sexuais antes da gravidez? (Regularidade)?  E após estar grávida houve alguma alteração?

 Como está o casal a encarar as mudanças corporais?  Que pensa acerca da sexualidade durante a gravidez?

- E o seu marido?

- Caso o marido não esteja presente -» o que pensa em relação ao que o seu marido pensa?

Nota 1: Á mulheres que simplesmente não tem identidade sexual, a sua sexualidade está

centrada apenas no que o marido e no que o marido quer e que este deseja.

Nota 2: A sexualidade não é contra-indicada durante a gravidez, pelo contrário se é algo

que dá prazer à mãe, o bebé também terá a percepção da sexualidade como algo agradável.

Apenas será contra-indicada em caso de hemorragia ou dor pélvica. Caso a mãe se sinta

usada e assim não deseje ou tenha dor é desaconselhada, pois será essa percepção que passará para o bebé.

Alimentação e Peso: Possíveis questões:

 O que costuma comer?

 Quantas refeições faz por dia? A que horas?  O que gosta mais de comer?

 Tem alergia a algum tipo de alimentos?  Sofreu de algum distúrbio alimentar?

 Conhece a roda dos alimentos? Sabe utilizar?  Como come? Lentamente? Mais apressadamente?

 Quanto pesava antes da gravidez?  E agora quanto pesa? Ver “Nota1”

Nota 1: caso a senhora tenha engordado ou perdido muito peso devemos tentar perceber o

que está por de traz dessa perda/ganho de peso. O nosso foco deve de estar na alimentação equilibrada e nunca do peso, este já é algo temido pela mulher, devemos desviar a sua atenção dai, abordado o assunto de outra forma.

Nota 2: Comer devagar (doces e outros alimentos), saborear os alimentos ajuda a comer menos Nota 3: Em caso de desejo de doces devemos tentar substituir esses doces por frutas doces. Nota 4: por de traz dos doces pode estar uma carência afectiva, ex.: falta de carinho

ATENÇÃO! NÃO É ALTURA PARA DIETAS

Exercício físico / Repouso / mecânica corporal

Possíveis questões: Exercício físico

 Pratica algum desporto?

 Como se sente quando o pratica?  Sente alterações quando o pratica?

 Tem alguma dúvida acerca da prática de desporto durante a gravidez?

Caso não pratique?

 Existe algum exercício que gostaria/lhe daria gozo de praticar durante a gravidez? Se SIM – em “Beja” tem onde praticar? Sabe onde pode praticar?

Nota: Um exercício muito violento não é indicado para a senhora. A senhora não se deve de cansar. O bebé necessita de muito oxigénio e de circulação sanguínea.

Repouso

 Quantas horas dorme por dia?

 Como é o seu sono? Costuma acordar durante a noite?  Como se sente quando acorda?

 Costuma dormir durante dia?

 Come alguma coisa antes de se deitar?

 Acorda cansada? Sente esse cansaço ao longo do dia?

Mecânica corporal

 Qual a sua profissão?

 Costuma fazer trabalhos pesados?

 Como faz para levantar pesos? “Imagine que vai apanhar um alguidar de roupa/garrafões, como o faria?”

Redes de suporte/recursos Possíveis questões:

 Está empregada?

 Qual é a sua situação contratual?  O pai trabalha?

 Já foi à segurança social e se informou dos seus direitos?  Tem alguém que a ajude na família?

 Quem é o seu principal apoio?

 Quantos filhos tem? Quantos quartos tem em casa?

Nota: o enfermeiro tem a obrigação de se informar junto da segurança social dos direitos das grávidas para poder passar essa informação à grávida bem como das redes de apoio informativas (SOS grávida/SOS amamentação, etc.)

Em casos de mães solteiras ou vítimas de abusos existem várias instituições de apoio para estas mulheres.

Competências do feto Possíveis questões

 Já alguma vez ouviu falar ou falou com amigas acerca das competências do feto?  Já leu alguma coisa acerca disso?

Medicação

Possíveis questões:

 Toma alguma medicação? Se SIM

- O quê?

- Quem prescreveu?

- Como se sente quando toma a medicação?

Desejos Possíveis questões:  Tem? Se SIM - Quais? - Desde Quando?

- Que importância atribui a esses desejos?

- Qual Comportamento do pai face a esses desejos?

Nota: caso o desejo seja perigoso devemos tentar perceber o que está por de traz dele e tentar reduzir e se possível retirar

Notas:

A grávida não pode tomar aspirinas.

Pode tomar paracetamol mas não mais de dois dias consecutivos.

Sinais de alerta: Sangramento Hipertermia

Dores (no baixo ventre, intensa de cabeça) Cansaço fácil (ex.: da cozinha para a sala)

Sinais de infecção (vaginais, abcessos, todas as infecções tem de ser tratadas.) Sinais de parto prematuro

Edemas! Hipertensão!

Proteinuria (Albumina) “Cefaleias intensas”

Faz com que o bebé se sinta em sofrimento.

Cefaleia não faz parte, no entanto pode estar associada

O que sentem os pais durante a gravidez?  Felicidade  Medo  Ansiedade  Infelicidade  Desespero  Realização  Curiosidade  Esperança  Sonhos  Alegria  Confusão

 Ambivalência (é com este sentimento que começa a gravidez: os pais sentem alegria mas também receio)

Adaptação materna

Tarefas de desenvolvimento 1. Aceitação da gravidez

2. Identificação do papel de mãe 3. Reorganização das relações

4. Estabelecimento de relação da criança 5. Preparação para o parto

1. Aceitação da gravidez Não-aceitação ≠ rejeição Respostas emocionais  Instabilidade emocional  Abertura ao outro  Desejo de ajuda

 Alteração da imagem corporal  Ambivalência

2. Identificação do papel de mãe  Início

 Motivação  Procura

 Rever o passado  Autonomia com a mãe

3. Reorganização das relações (relação com o companheiro)  Necessidade de amor

 Certeza de aceitação  Relações sexuais  Informação

4. Estabelecimento de relação da criança (mãe/filho) Ligação anterior a gravidez (3 fases)

Fase 1 – (estou grávida)

Aceitar a gravidez como parte de si

Fase 2 – (vou ter um bebé) Criança ser independente Criança imaginária

Introspecção

Fase 3 – (vou ser mãe)

Individualidade da criança

5. Preparação para o parto  Primíparas

 Multíparas  Ansiedade  Medo

Adaptação paterna

Faz-se antes. May descreve 3 fases, tarefas de desenvolvimento

1. Tomada de conhecimento (ela está grávida e eu sou o pai) Aceitação psicológica

Mais lenta

2. Fase moratória (vamos ter um bebé)

Ajuste à realidade da gravidez Mais introspecção

3. Fase de concentração (eu vou ser pai)

Envolvimento activo/partilha

Aceitação da gravidez May define 3 áreas:

 Segurança financeira  Estabilidade relacional

 Terminus de período sem filhos

Respostas emocionais May define 3 estilos:

 Observador  Expressivo

Identificação com o papel de pai  Passado unido  Apoios/suporte  Preparação Relação do casal  Informação Relação pai/filho  Intensidade/competência  Partilha  Bebé imaginário  Sexo Antecipação do TP  Ansiedade  Minuciosidade  Medo

Avós

 (Situação de crise)

 Elo vital na ligação das gerações  Transportam histórias da família  Sistemas de apoio e carinho  Preparação

Irmãos

 Crise

 Reacções várias

 Factores que interferem na resposta:  Idade

 Atitude dos pais  Papel do pai

 Tempo de separação da mãe  Política de visitas

Evolução Da Saúde Materna

“Para uma Maternidade segura” -Obstetrícia

A obstetrícia define-se como o ramo da medicina que estuda o parto, os seus antecedentes e as suas sequelas. A obstetrícia estuda sobretudo os fenómenos e o controle da gravidez, parto e puerpério, tanto em circunstâncias normais como anormais

→ Obstetrix -» pessoa que dá apoio -» parteira

Parteira

“Mulher excepcional, tendo múltiplas capacidades, que tenha seguido estudos clássicos, seja inteligente e possua boa memória. Estudiosa, honesta, compreensiva e paciente”

Platão

OMS 2007

Mortalidade materna (2003)

→ Risco de morte na África subsariana -»1 / 16 → No mundo industrializado -» 1 / 2800

→ Mortalidade Materna a nível mundial -»400 / 100 000 → África e Ásia -» 95%

→ América Latina e Caraíbas -» 4% → Regiões mais desenvolvidas < 1%

O caminho para a morte VS O caminho para uma maternidade segura Risco de morte da Dª X:

→ Cinco vezes superior à média do seu país;

→ Dez vezes superior ao de uma mulher numa posição socio-económica mais elevada no seu País;

→ Cem vezes superior ao de uma mulher de um país desenvolvido.

Orientações estratégicas 2010 (Plano Nacional de Saúde 2004/2010)

→ Dar prioridade ao aumento de cobertura no período pré concepcional e no puerpério  Legislação sobre reprodução médica assistida

 Aumentar o número de casais que efectua uma consulta médica no período pré concepcional com o objectivo de preparar uma gravidez

 Dar prioridade ao programa de diagnóstico pré natal de forma a alcançar um número crescente de grávidas

 Reforçar a promoção de comportamentos saudáveis durante a gravidez, sobretudo dos que visam a diminuição de risco, nomeadamente quanto ao consumo de tabaco e de álcool e à possibilidade de infecção por IST

→ Melhorar ainda mais os indicadores no período perinatal  Será reduzida a mortalidade por anóxia e hipoxia perinatal  Será erradicada a sífilis congénita

 Será dado destaque ao aleitamento materno como um critério de qualidade dos cuidados de saúde perinatais

 Aumentar os esforços dirigidos às adolescentes e às minorias étnicas  Dar maior atenção ao diagnóstico e tratamento das infecções sexualmente

transmissíveis

 Prestar maior atenção à promoção de saúde mental na gravidez e no primeiro ano pós parto

 Aumentar a taxa de cobertura das puérperas …de modo a atingirem-se valores próximos de 100%

Infertilidade

Incapacidade de um casal conceber, após 1 ano de relacionamento sexual activo sem medidas contraceptivas.

Incapacidade de manter uma gravidez o tempo suficiente para que a criança nasça viva. (exemplo: abortos de repetição).

Tipos de infertilidade Primária

Se a mulher nunca esteve grávida ou o homem nunca engravidou uma mulher (exemplo: incompatibilidade do muco cervical com o esperma)

Secundária

Se a mulher esteve grávida pelo menos 1 vez, mas não conseguiu engravidar novamente ou manter uma gravidez.

A infertilidade pode se um factor de stress e pode afectar: - Auto conceito (os casais vão achar-se diminuídos no seu papel) - Relação conjugal

- Relação familiar e com os amigos

Causas da infertilidade

Masculina Feminina

- Espermática

- Obstrução mecânica (ex.: os

espermatozóides são criados mas não conseguem passar através dos tubos seminiferos)

- Impotência

- Congénitas ( já nascem com a mulher) - Tubáricas (obstrução das trompas) - Hormonais (não têm ou não conseguem manter uma gravidez)

- Uterinas (mal formações do útero [útero bicórneo, septo, etc.])

- Ter filhos cada vez mais tarde - Álcool - Tabaco - Meio ambiente - Drogas Investigação da Infertilidade

•Os parceiros estão os dois envolvidos •Historia completa

 Duração da infertilidade  Historia sexual detalhada  Exposição a gentes tóxicos •Exame físico geral

 Aparelho reprodutor  Sistema endócrino

Prestação de Cuidados Pré-Concepcionais

Consultar Anexo I – Circular normativa nº02/DSMIA DGS 2006 Objectivos da consulta Pré-Concepcionais:

Colocar uma pessoa doente no seu melhor de saúde possível para engravidar, para que a doença não venha mais tarde complicar a gravidez. Ex.: diabetes, no caso da diabetes irá tentar-se reduzir o nível destes por forma a que estes não afectem o bebé e para que estes não sofram um agravamento.

Razões para a assistência Pré-Concepcional

- Estabelecer comportamentos de estilos de vida saudável - Identificar e tratar factores de risco antes da concepção - Conceber uma gravidez sem factores de risco desnecessários

- Preparar psicologicamente para a gravidez e para as responsabilidades que surgem com a maternidade/paternidade

Prestação de cuidados pré-concepcionais Determinar:

O risco genético através da historia reprodutiva, médica e familiar.

Os possíveis efeitos da gravidez sobre as condições médicas existentes, do ponto de vista materno e fetal e introduzir as modificações convenientes orientando para os cuidados diferenciados sempre que necessário.

Efectuar:

• Determinação do grupo sanguíneo e factor Rh (Nota2) • Rastreio

 Hemoglobinopatias

 Toxoplasmose, sífilis, HIV, (todas as DST)  Cancro do colo do útero (se anterior a > 1 ano) •Vacinação

 Rubéola (após determinação de Imunidade) (Nota3)  Hepatite B

 Antitetânica

•Outros testes laboratoriais (exame ginecológico, etc.) Discutir:

•Espaçamento entre os nascimentos (aproximadamente 2 anos ou 3 em caso de cesariana). •Aspectos psicológicos, familiares, sociais e financeiros

•Estado nutricional, hábitos alimentares e estilos de vida •Importância da vigilância pré-natal

•As possíveis consequências para o feto de uma ITS (Infecção sexualmente transmissível) e a importância da adopção de comportamentos seguros

Recomendar:

•Registo do calendário do calendário das menstruações (este deve de ser feito ao longo de toda a vida, devemos de ensinar as raparigas a faze-lo desde a menarca)

•Suplemento do ácido fólico (para evitar as mal formações fetais como o tubo neural por exemplo.

Programar:

Notas:

(1) Durante a gravidez e amamentação todo o tipo de álcool é desaconselhado pois este pode comprometer o desenvolvimento cerebral do bébé.

(2) Incompatibilidade Rh:

Quando a mulher é Rh- e o marido Rh+ há que ter determinados cuidados…

Se não for acompanhada/tratada a mulher desenvolve anticorpos que caso o bébé seja Rh+ iram aglutinar as hemácias do bébé.

(3) Se formos vacinar a mulher com a vacina da rubéola (vacina viva) teremos que pedir a esta que aguarde 3 anos

Vacina morta – anticorpos Vacina viva – Vírus atenuado

Orientação Genética

Genética

A genética procura explicar as causas subjacentes a distúrbios presentes no nascimento, bem como os padrões em que os distúrbios hereditários passam de geração em geração.

Factores genéticos que afectam o desenvolvimento: • Genes → Cromossomas

 Dominantes  Recessivos

• Alelos (diferentes genes que codificam para diferentes variações da mesma característica física)

 Homozigóticos  Heterozigóticos

Cariótipo

Ilustração da quantidade, forma e tamanho dos cromossomas de um indivíduo

Anomalias autossómicas Anomalias do número

 Trissomia

 Monossomia (morte do embrião)

Anomalias na estrutura dos cromossomas  Translocação

 Adições e/ou eliminações

- Eliminação do braço curto do cromossoma 5 - Eliminação do braço comprido do cromossoma 18

Anomalias dos cromossomas sexuais  Monossomia X _ Síndroma de Turner

- Órgãos genitais externos infantis - Ovários não desenvolvidos

- Baixa estatura com pescoço em esfinge - Grande parte aborta

 Trissomia XXY _ Síndroma de Klinefelter

- Características Sexuais secundárias pouco desenvolvidas - Testículos pequenos e infértil

- Habitualmente alto e efeminado - Q.I. baixo

Hereditariedade

A probabilidade da presença de um gene anormal é prevista a partir da ocorrência da mesma característica na família do indivíduo e dos padrões pelos quais se sabe que a característica é herdada.

Hereditariedade unifactorial: Um único gene controla uma determinada característica física, doença ou defeito.

Autossómica dominante

 Principais características:

 Toda a criança doente tem pelo menos um progenitor afectado (excepto as mutações)

 Uma pessoa afectada só necessita ser heterozigótica para determinado alelo  Filhos de sexo masculino e feminino estão igualmente afectados

 Há pessoas afectadas em várias gerações

 Há risco de 50% de cada filho ser afectado se o progenitor está. - Nanismo

- Polidactilia

- Doença poliquística do rim

Autossómica recessiva

 Principais características:

 Cada progenitor tem pelo menos um alelo mutante  A pessoa afectada é homozigótica para o referido alelo

 As pessoas que têm apenas um alelo mutante não referem a alteração  Ambos os sexos podem estar afectados

 As afecções são pouco frequentes, mas são mais graves que as hereditárias dominantes

- Anemia falciforme - Talassémia alfa e beta - Surdez

Hereditariedade unifactorial Ligadas ao cromossoma X

 Hereditariedade recessiva ligada ao cromossoma X - Hemofilia

- Daltonismo

 Hereditariedade dominante ligada ao cromossoma X (extremamente raros) - Raquitismo

Principais características:

 As pessoas afectadas quase sempre são do sexo masculino  A mãe pode ser portadora e transmite a doença a 50% dos filhos  Metade das filhas da mãe portadora serão portadoras

 Os homens afectados transmitem o alelo afectado  A cada uma das filhas e a nenhum dos filhos  Os filhos não afectados não transmitem a doença

Hereditariedade multifactorial

Associação de factores genéticos e ambientais (exposição a produtos químicos, radiações, uso de drogas)

 Lábio leporino (c/ ou s/ FP 1 em 800)>

♂

♀

 Defeitos do tubo neural  Estenose pilórica

Factores não genéticos que afectam o desenvolvimento

Agentes teratogénicos (substâncias de exposição ambiental ou produtos que causam efeitos adversos)

 Medicamentos e produtos químicos  Infecções

 Exposição materna a determinadas situações

Infecções grupo TORCH  T – Toxoplasmose

 O – Outras (sífilis, varicela, clamidia, hepatite B, HIV, estreptococo betahemolítico grupo B)

 R – Rubéola

 C – Citomegalovírus  H – Herpes simples

Toxoplasmose I

 Protozoário Toxoplasma gondii  Transmissão:

- Fezes dos gatos - Carne mal cozida - Saladas mal lavadas - Jardinagem

 3º Trimestre de gravidez → maior risco infecção fetal → gravidade de infecção fetal menor

Toxoplasmose II  Não tem vacina

 Prova laboratorial antes da gravidez ou o mais precoce possível  Tratamento espiramicina

 Infecção e tratamento → consulta diagnóstico pré natal

Toxoplasmose III

 RN → ACIU, prematuridade, microcefalia ou hidrocefalia, problemas psicomotores graves, aborto, convulsões, calcificações cerebrais, atraso mental, cegueira, etc.  A confirmação de infecção materna pode justificar interrupção da gravidez

Rubéola I  Vírus

 Transmissão: gotículas  Prevenção: vacina

 Prova laboratorial antes da gravidez ou o mais precoce possível  Não há imunidade → vacinação (fora da gravidez)

Rubéola II

 Transmissão fetal mais frequente no 1º trimestre  Congénito → contagioso

 RN → defeitos auditivos, malformações do sistema cardiovascular, cataratas  A confirmação da infecção pode justificar interrupção da gravidez

Citomegalovírus  Vírus

 Transmissão: requer exposição íntima e repetida (leite, saliva, urina, fezes, via sexual)  Incidência maior aos 2, 3 anos e adolescência

 Não há tratamento específico

 RN → QI baixo, defeitos auditivos, oculares, ACIU, microcefalia, hidrocefalia, anemia hemolítica, prematuridade, etc

Herpes genital  Vírus  DST

 Rn geralmente infectado durante o período expulsivo, mas também pode ser por infecção transplacentária ou infecção ascendente do canal de parto

 RN → lesões nos olhos, garganta, boca e pele. Insuficiência respiratória, choque, complicações do SNC, morte fetal.

Sífilis I

 Espiroqueta Treponema pallidum  DST

 Primeiras 16 a 18 semanas não há risco para o feto  Transmissão transplacentaria  Tratamento (penicilina) Sífilis II  Rastreio Consulta pré concepcional 1ª Consulta pré natal

2º e 3º trimestres da gravidez (se outras DST ou comportamentos de risco)  RN → Sífilis congénita, surdez, afecções ósseas, aborto, nado morto.

Hepatite B I

 Transmissão através de contacto com fluídos orgânicos  Prevenção: vacinação; hábitos saudáveis

 Pesquisa do antigénio HBs pré concepcional ou precoce na gravidez e no final da gravidez

Hepatite B II

 Transmissão RN → transplacentária ou durante o parto

 RN → imunoglobulina contra o vírus da hepatite B (primeiras 24 h de vida) e vacina no mesmo dia ou 7 dias seguintes, segue esquema habitual (1 e meses depois)

Clamidia

 Bactéria Chlamydia trachomatis (DST)

 Tratamento da grávida → eritromicina, amoxicilina  Gravidez → RPM, ACIU, Parto pré termo

 RN → conjuntivite e pneumopatia

 Transmissão durante o parto. Raramente in útero

HIV

 Transmissão através de contacto com fluidos orgânicos

 Transmissão RN → transplacentária, durante o parto, leite materno  Gravidez → RPM, ACIU, parto pré termo

 Precauções universais

 Rastreio antes da concepção ou o mais precoce na gravidez e no final da gravidez  O tratamento diminui o risco de transmissão ao RN