Avaliação da fusão lombar intersomática transforaminal
(TLIF) para o tratamento de hérnia discal recidivada
Results of transforaminal lumbar interbody fusion
(TLIF) in the treatment of discal recurrent herniation
Evaluación de la fusión lumbar íntersomática transforaminal
(TLIF) para el tratamiento de la hernia discal recidivad
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Trabalho realizado no Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna, Belo Horizonte (MG), Brasil. 1Ortopedista do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil.
2Ortopedista e Coordenador do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. 3Neurocirurgião do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil.
4Residente do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Recebido: 20/01/2005 - Aprovado: 13/12/2006
RESUMO
Tipo de estudo: estudo retrospectivo
da artrodese 360° pela técnica TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody
Fusion) para tratamento de hérnia de
disco recidivada em L4L5 e L5S1.
Objetivos: avaliar os resultados,
sub-jetiva e obsub-jetivamente, de uma nova técnica de fusão de segmentos verte-brais, com alcance circunferencial, usando uma definição aceita na litera-tura. Resumo de dados: a dificuldade em definir hérnia de disco recidivada é o primeiro percalço neste estudo. O tra-tamento desta condição é ainda mais controverso. O estudo mostra mais uma forma de tratamento, no qual é obti-do um resultaobti-do final satisfatório.
Métodos: estudo retrospectivo de dez
pacientes com diagnóstico de hérnia discal recidivada (HDR), operados por TLIF, com uso de parafusos pedi-culares e dois cages no período de ju-lho de 2001 a novembro de 2002. O in-Mauricio Pagy de Calais Oliveira1
Luiz Cláudio de Moura França1
Roberto Sakamoto Falcon2
Manoel Araujo Porto Filho1
Marcelo Gonçalves Rugani3
Dayan José de Oliveira Esteves4
ABSTRACT
Study design: this is a retrospective study of the circumferential arthrodesis, by the TLIF technique (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) for the treatment of the recurrent disc herniation on L4L5 and L5S1. Objective: to evaluate the objectives and subjectives results of a new technique for fusion of vertebral segments, in a circumferential way, using as definition some of those accepted in the literature. Summary background data: the great difficulty to define recurrent disc herniation is the first problem for this paper. The treatment for this condition is even more controversial. This study shows another way for the treatment of recurrent disc herniation, in which is obtained a satisfactory final result. Methods: a retrospective study of ten patients with recurrent disc herniation, operated by the TLIF
RESUMEN
Tipo de estudio: estudio retrospecti-vo de la artrodesis 360° por la técni-ca TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) para el tratamiento de la hernia de disco con recidiva en L4L5 y L5S1. Objetivos: evaluar los resultados, subjetiva y objetivamente, de una nueva técnica de fusión de seg-mentos vertebrales, con alcance circunferencial, usando una definición aceptada en la literatura. Resumen de datos: la dificultad en definir la hernia de disco con recidiva es el primer percance en este estudio. El tratamiento de esta condición es aun más controvertido. El estudio muestra una forma de tratamiento en el cual es obtenido un resultado final satisfactorio. Métodos: estudio retros-pectivo de 10 pacientes con diagnós-tico de hernia discal recidival (HDR), operados por TLIF, con uso de tornillos pediculares y dos cages en
tervalo entre a discectomia e a artrodese teve média de 23 meses. O seguimento mínimo pós-operatório foi de um ano e dois meses e os resulta-dos foram avaliaresulta-dos segundo a escala de Oswestry e Prolo. Resultados: to-dos os pacientes apresentaram conso-lidação da artrodese. Os resultados clí-nicos são demonstrados nas tabelas, segundo Prolo e Oswestry, sendo al-cançados taxas de 80% de bons resul-tados, o que é compatível com a litera-tura. Conclusão: apesar do pequeno número de casos, acreditamos que a técnica seja mais uma boa opção no arsenal terapêutico para a hérnia discal recidivada.
DESCRITORES: Fusão espinhal/
métodos; Deslocamento do disco intervertebral/cirurgia;
Recidiva; Artrodese
technique, with the use of pedicular screws and two cages in the disc space, between July 2001 and November 2002. The gap between the discectomy and the arthrodesis had the mean of 23 months. The minimum follow-up was one year and two months and the results were taken with Oswestry and Prolo scale. Resuslts: all patients obtained consolidation of the arthrodesis. The clinical outcomes are shown on the tables, as Prolo and Oswestry, with 80% of good results, which agree with the literature. Conclusion: despite the small number of cases, we believe that the technique is one more good option for the treatment of recurrent disc herniation.
KEYWORDS: Spinal fusion/
methods; Intervertebral disk displacement/surgery; Recurrence; Arthrodesis
el periodo de julio de 2001 a noviembre de 2002. El intervalo en-tre la discectomia y la artrodesis tuvo un promedio de 23 meses. El seguimiento mínimo postoperatorio fue de un año y dos meses, y los resul-tados fueron evaluados según la es-cala de Oswestry y Prolo. Resultados: todos los pacientes presentaron consolidación de la artrodesis. Los resultados clínicos son demostrados en tablas, según Prolo y Oswestry, siendo alcanzadas tasas de 80% de resultados buenos, lo que es compatible con la literatura. Conclusión: a pe-sar del pequeño número de casos, creemos que la técnica sea una buena opción a más en el arsenal terapéutico para la hernia discal con recidiva.
DESCRIPTORS: Fusión vertebral/
métodos; Desplazamiento del disco intervertebral/cirugía, Recurrencia; Artrodesis
INTRODUÇÃO
Na literatura, destacam-se algumas possibilidades de trata-mento cirúrgico1-4 para hérnia discal primária. Em relação à
hérnia discal recidivada (HDR), não há consenso quanto à sua definição5-7, o que dificulta a avaliação e a análise dos
resultados terapêuticos. Neste estudo, considera-se como hérnia discal recidivada, aquela que ocorre no mesmo espa-ço e lado que a anterior, após seis meses da discectomia primária. Esta classificação também é adotada nas publica-ções de Fandino8, O’Sullivan9 e Ebeling10. A fusão lombar
intersomática transforaminal é uma técnica cirúrgica que visa pelo suporte anterior, produzir uma solução biomecani-camente mais estável, uma artrodese mais biológica, redu-zindo a mobilidade do segmento no pós-operatório, permi-tindo a melhor incorporação do enxerto ósseo e impedindo nova recidiva da hérnia11.
O objetivo deste trabalho é estudar retrospectivamente e avaliar o resultado do tratamento dos pacientes portado-res de HDR e tratados cirurgicamente por TLIF.
MÉTODOS
O estudo incluiu dez pacientes com diagnóstico de HDR, operados por TLIF, com uso de parafusos pediculares e dois cages no período de julho de 2001 a novembro de 2002, em hospitais pertencentes ao Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna, em Belo Horizonte, Minas Gerais. Todos eles havi-am sido submetidos previhavi-amente à discectomia aberta con-vencional, sendo o intervalo entre esta e o TLIF de oito a 60
meses, com média de 23 meses. Do total dos pacientes, cin-co (50%) eram do sexo masculino e cincin-co (50%) do sexo feminino. A menor idade correspondia há 30 anos e a maior há 66 anos, com média de 49 anos. Observaram-se no estu-do, sete pacientes portadores de hérnia recidivada do disco L4 – L5 e três de L5 – S1.
A cirurgia foi indicada nos casos de dor ciática intratável, que não respondia ao tratamento conservador por seis a oito semanas, com sinal de Lasègue positivo e diagnóstico de HDR com compressão radicular confirmada por resso-nância magnética com contraste de gadolínio12. A técnica
cirúrgica consistia em foraminectomia descompressiva, discectomia radical e decorticação parcial da placa terminal cartilaginosa. Antes da inserção dos cages, era colocado enxerto autólogo na porção anterior do espaço intersomático, com posterior fixação com parafusos pediculares, Dytech® – Baumer®. O tempo mínimo de
segui-mento pós-operatório foi de um ano e dois meses até dois anos e seis meses, com média de um ano e dez meses. Aos seis meses, todos os pacientes eram submetidos à tomografia axial computadorizada para avaliar a consolidação da artrodese circunferencial.
Os resultados foram avaliados de acordo com as escalas de dor de Oswestry e de Prolo. A primeira avalia a dor quan-to à intensidade, cuidados pessoais, carregar peso, cami-nhadas, sentar, ortostase, sono, vida sexual, social e via-gem. São atribuídos valores de 0 a 5 em cada quesito supra
citado. O escore total do paciente corresponde à soma dos pontos, dividido por 50, com valor final em percentagem. In-terpretação dos resultados conforme Tabela 1. A Escala de Prolo detinha-se em aspectos econômicos e sociais da dor (Tabela 2). Para cada status, valores de 1 a 5 são atribuídos. O produto final é enquadrado nas seguintes categorias: -Excelente (10 e 9); - Boa (8 e 7); - Regular(6 e 5); - Pobre (4 a 2).
TABELA 1 -
Interpretação da Escala de dor de Oswestry0 a 20 % Mínimas dificuldades 20 a 40 % Moderadas dificuldades 40 a 60 % Severas dificuldades 60 a 80% Restrito ao domicílio 80 a 100% Restrito ao leito
TABELA 2 -
Escala Econômica e Funcional de ProloStatus Econômico E 1 – Invalidez completa
E 2 – Sem ganho ocupacional (incluindo habilidade para atividades domésticas)
E 3 – Apto ao trabalho, mas não na ocupação anterior E 4 – Trabalho na mesma ocupação, com carga horária
reduzida
E 5 – Apto para o trabalho na mesma ocupação, sem restrições
Status Social
F1 – Total incapacidade (ou pior do que antes da cirurgia) F2 – Dor lombar e ou ciática leve a moderada (ou dor igual
ao pré-operatório, mas apto a realizar tarefas da vida diária)
F3 – Baixo nível de dor e apto a realizar todas as atividades, exceto esportes
F4 – Sem dor, mas o paciente teve uma ou mais recidivas da dor lombar ou ciática
F5 – Completamente recuperado, sem episódios de dor lombar, apto a praticar esportes
RESULTADOS
Essa pequena série consistiu de dez pacientes acompanha-dos por período de até dois anos e seis meses após TLIF para tratamento cirúrgico de HDR. Do ponto de vista do quadro clínico, todos os pacientes encontravam-se com lombociatalgia não responsiva ao tratamento conservador por período de no mínimo oito semanas. Em um deles, foi verificado déficit da raiz de L5, não revertido após procedi-mento. Quanto aos valores encontrados nas Escalas de Oswestry e de Prolo (pré e pós-operatório), os dados são apresentados nas Tabelas 3 e 4.
Todos os dez pacientes apresentavam escore pré-opera-tório de Prolo de no máximo quatro. Quando se avalia o pós-operatório, observa-se que oito (80%) tinham resultado exce-lente (9 e 10) ou bom (7 e 8). Dos dois restantes, um foi classi-ficado como regular (5 e 6) e outro como pobre (2,3 e 4).
De acordo com os resultados da Escala de Oswestry, foi demonstrado valor pré-operatório variável de 43 a 74%, tradu-zindo dificuldades severas a restrição em domicílio. No pós-operatório, evidencia-se uma melhora no percentual de dor de todos os pacientes, sendo que em dois deles, foram encontra-dos valores de 38% (moderada dificuldade) e 50% (dificuldade severa), os quais coincidem com os dois maus resultados da escala de Prolo (Tabela 5). Independendo do resultado clínico, todos os pacientes tinham consolidação tanto anterior, quanto posterior visível após quatro meses da cirurgia.
Com base na análise destes dados, observou-se que os bons resultados encontrados, 80%, pela Escala de Prolo e 70% pela de Oswestry, são semelhantes aos do estudo de Suk et al.6 sobre discectomia aberta em HDR.
TABELA 3 -
Resultados Escala de Oswestry Pré 0 0 3 7 0 Mínima dificuldade Moderada dificuldade Severa dificuldade Restrito ao domicílio Restrito ao leito Pós 7 2 1 0 0TABELA 4 -
Resultados pela Escala de Prolo Pré - Operatório Status Escore N E1F1 2 4 E2F1 3 3 E2F2 4 3 Pós - Operatório Status Escore N E5F5 10 2 E4F5 9 1 E4F4 8 4 E4F3 7 1 E3F3 6 1 E2F2 4 1TABELA 5 -
Comparativo dos resultadosOswestry Mínimo 7 Moderado 2 Severo 1 Restrito dom/leito 0 Prolo Excelente 3 Bom 5 Regular 1 Pobre 1
DISCUSSÃO
A abordagem da hérnia discal admite diversas modalidades de classificação13 e tratamento. Entre as formas de conduta
cirúrgica, a mais empregada pelos grandes estudos tem sido a discectomia aberta14. Após este procedimento, verifica-se
a taxa de 5 a 11%4-6 de recidiva de hérnia discal. Como
tratamento de escolha para esta afecção, a maioria das séries preconiza uma nova discectomia aberta5-6. Entre as
complicações desta técnica, observa-se a instabilidade segmentar4,11- fator este determinante da nossa escolha pela
abordagem cirúrgica por TLIF para tratamento de HDR. Ozgen et al. enfatizam a descompressão agressiva como causa de instabilidade segmentar no pós-operatório de HDR e a orientação da faceta articular mais sagital como fator importante no aumento da taxa de incidência desta afecção15.
A fusão intersomática produz algumas vantagens quando comparada com discectomia aberta e outros tipos de artrodese. Entre elas, destacam-se:11,16
- Imobilização do segmento degenerado doloroso - Descompressão de raízes nervosas
- Restauração da altura do disco e das dimensões dos forames
- Capacidade de carga aumentada em sua coluna anterior - Taxa de fusão entre 88 a 94%, com sucesso clínico de 82 a 92%.
Dentre as desvantagens, verificam-se:11
- Colapso de enxerto ósseo - Migração do cage
- Manipulação de dura-máter e raízes nervosas. Esta última amenizada quando do TLIF, por utilizar um único portal de acesso ao espaço discal. Tais complicações podem ocorrer de 4 a 10% segundo alguns estudos11. Nesta
série, apenas um doente apresentou pequena lesão de dura-máter à exploração do canal, sendo suturada, sem determinar
seqüelas no pós-operatório. Cinotti et al. relataram uma ampla variação de fatores associados à HDR, o que dificultou a análise dos resultados cirúrgicos dos estudos prévios, tais como as condições diferentes, a estenose de recesso lateral associada, a fibrose epidural ou até nova hérnia em diferente nível5. Talvez este seja o maior
inconveniente na avaliação da doença, o que compromete a comparação entre os diversos trabalhos.
Neste estudo foram utilizadas as Escalas de Prolo e de Oswestry para melhor determinar os resultados pós-operatórios do TLIF. Davis, em estudo retrospectivo sobre a análise do tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar, ressaltou a importância da Escala de Prolo na busca pela uniformidade dos resultados documentados14.
Nessa série, observou-se uma correspondência entre os resultados das duas escalas utilizadas. A melhor classificação de dor, na Escala de Oswestry, representava os escores mais elevados na de Prolo.
O TLIF para tratamento da HDR apresenta-se como mais uma opção de técnica operatória por promover a estabilização do segmento, prevenindo assim uma reintervenção, naqueles casos de instabilidade secundária a discectomia aberta, como também uma segunda recidiva da hérnia no lado contra lateral. Tais fatores quando presentes poderiam determinar a necessidade de uma terceira cirurgia em um mesmo segmento, o que acentua as dificuldades técnicas e aumenta a morbidade deste novo procedimento.
CONCLUSÃO
Os resultados de TLIF para o tratamento cirúrgico da HDR foram encorajadores. Apesar do pequeno número de pacientes estudados e das diferentes condições definidas para HDR, foi observada melhora clínica comparável com grandes séries da literatura sobre a discectomia aberta.
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Correspondência: Mauricio Calais
Rua Timbiras, 3109. Conj. 901. Barro Preto. Belo Horizonte, MG
CEP: 30.140-062
E-mail: mauriciocalais@hotmail.com cage and transpedicle screws fixation for recurrent herniated lumbar disc and low-grade spondylolisthesis. Chang Gung Med J. 2003; 26(3):170-7. 12. Babar S, Saifuddin A. MRI of the
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