SÍNDROME DE GARCIN CAUSADA POR ANEURISMA GIGANTE DA ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA

SÍNDROME DE GARCIN CAUSADA POR ANEURISMA GIGANTE

DA ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA

JOSÉ PINDARO P . PLESE*; MiLBERTO SCAFF**; WALTER CARLOS PEREIRA**; JOSÉ ZACLIS * * *

A maioria dos aneurismas intracranianos se manifesta por hemorragia

subaracnóidea. A esta se somam, com relativa freqüência, sinais de

com-pressão de nervos cranianos, mormente do motor ocular comum.

Excepcio-nalmente, contudo, o aneurisma pode atingir grande volume sem provocar

quadro hemorrágico, determinando, porém, compressão de várias estruturas

intracranianas. Comporta-se, nestes casos, como processo tumoral, cuja

sin-tomatologia depende de sua topografia e dimensões

1

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7

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15

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ie

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17

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2 2

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2 4

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3 3

.

A designação aneurisma gigante é empregada quando seu maior eixo

ultrapassa 2,5 cm

2

.

5

.

1 9

>

2 0

.

24

>

26

>

2 8

.

2

» .

A síndrome de Garcin, como manifestação de aneurisma gigante, não

foi ainda relatada na literatura, o que justifica o registro do presente caso.

O B S E R V A Ç Ã O M . A . , 55 a n o s d e i d a d e , s e x o f e m i n i n o , c o r b r a n c a . R e g i s t r o H . C . 1 . 0 1 1 . 0 3 8 . I n t e r n a d a e m 2 - 3 - 1 9 7 3 . H i s t ó r i a i n i c i a d a 5 a n o s a n t e s , c o m d e s v i o p r o g r e s s i v o d o g l o b o o c u l a r e s q u e r d o p a r a d e n t r o e v i s ã o d u p l a . D o i s a n o s e m e i o d e p o i s o c o r r e u p t o s e p a l p e b r a l e s q u e r d a , q u e e m 8 m e s e s s e t o r n o u c o m p l e t a . N a m e s m a é p o c a a p a c i e n t e n o t o u q u e a h e m i f a c e e s q u e r d a e s t a v a m e n o s s e n s i v e l q u e a d i r e i t a , s u r -g i n d o , 5 m e s e s a p ó s , q u e d a d a a c u i d a d e a u d i t i v a i p s o l a t e r a l m e n t e . U m a n o a n t e s d a i n t e r n a ç ã o a h e m i f a c e e s q u e r d a se t o r n o u t o t a l m e n t e i n s e n s í v e l , h a v e n d o t a m b é m p i o r a d a a u d i ç ã o e i n í c i o d e a t r o f i a d a h e m i l í n g u a e s q u e r d a . Seis m e s e s d e p o i s a p a c i e n t e c o m e ç o u a s e n t i r d i f i c u l d a d e p a r a d e g l u t i r a l i m e n t o s l i q ü i d o s , e n g a s g a n d o c o m f r e q ü ê n c i a , e 4 m e s e s a p ó s n o t o u q u e a b o c a se d e s v i a r a p a r a a d i r e i t a , c o m e -ç a n d o a t e r s e n s a -ç õ e s v e r t i g i n o s a s . Exame clínico-neurológico — P r e s s ã o a r t e r i a l 140 x 90 m m H g ; p u l s o 88 b a t i m e n t o s p o r m i n u t o ; a f e b r i l ; os e x a m e s c l í n i c o g e r a l e e s p e c i a l n a d a r e v e l a r a m d e a n o r m a l , a n ã o s e r n o q u e diz r e s p e i t o a o c o m p r o m e -t i m e n -t o d e n e r v o s c r a n i a n o s e x c l u s i v a m e n -t e à e s q u e r d a : a m a u r o s e ( f u n d o s o c u l a r e s s e m p a p i l e d e m a e c o m p u l s o v e n o s o p r e s e n t e ) ; o f t a l m o p l e g i a c o m p l e t a ; a n e s t e s i a t é r m i c a , t á t i l e d o l o r o s a c u t â n e a , a s s i m c o m o d a b o c h e c h a , l á b i o s e c ó r n e a d a h e m i -f a c e ; d e s v i o d a m a n d í b u l a p a r a a e s q u e r d a a o a b r i r a b o c a ; a t r o -f i a s d o s m ú s c u l o s m a s s e t e r e t e m p o r a l ; p a r a l i s i a f a c i a l p e r i f é r i c a ; h i p o a c u s i a e h i p o r r e f l e x i a v e s t i b u l a r ; T r a b a l h o d a C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o p s i q u i a t r i a , F a c u l -d a -d e -d e M e -d i c i n a -d a U n i v e r s i -d a -d e -d e S ã o P a u l o : * P r e c e p t o r ; ** A s s i s t e n t e - D o u t o r ; *** A s s i s t e n t e - D o c e n t e , C h e f e d o S e t o r d e N e u r o r r a d i o l o g i a .

d i m i n u i ç ã o d e r e f l e x o n a u s e o s o e p r e s e n ç a d o s i n a l d a c o r t i n a ; d i s c r e t o s d é f i c i t e a t r o f i a dos m ú s c u l o s e s t e r n o c l i d o m a s t ó i d e o e t r a p é z i o ; a t r o f i a d a h e m i l í n g u a . Exames

complementares — Craniogramas: c a l c i f i c a c õ e s d e r e d u z i d a s d i m e n s õ e s a o n í v e l do

b u r a c o ó p t i c o e s q u e r d o ; e r o s ã o do d o r s o s e l a r , a s s i m c o m o d a a p ó f i s e c l i n ó i d e p o s -t e r i o r e d a p o n -t a d a p i r â m i d e e s q u e r d a . Ele-tromiografia dos músculos masse-ter e

temporal esquerdos: d e g e n e r a ç ã o t o t a l d a s f i b r a s . Encefalocintilografia com tecnécio:

z o n a h i p e r c a p t a n t e a o n í v e l d a s f o s s a s a n t e r i o r e m é d i a e s q u e r d a s . Exame do

li-qüido cefalorraqueano: n o r m a l . Carótião-angiografia esquerda: v o l u m o s o a n e u r i s m a

d a a r t é r i a c a r ó t i d a i n t e r n a . Carótiãa-angiografia direita: a n e u r i s m a d a r e g i ã o d a c o m u n i c a n t e a n t e r i o r (figs. 1 e 2 ) .

L o g o a p ó s o e s t u d o a n g i o g r á f i c o a p a c i e n t e a p r e s e n t o u e s t a d o c o n f u s i o n a l e s i n a i s d e i r r i t a ç ã o m e n í n g e a , m o s t r a n d o - s e h e m o r r á g i c o o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o . O q u a d r o c l í n i c o se a g r a v o u p r o g r e s s i v a m e n t e , t e n d o a p a c i e n t e f a l e c i d o 4 d i a s d e p o i s . Necropsia — E d e m a c e r e b r a l i n t e n s o , c o m e n g a s g a m e n t o d a s a m í g d a l a s c e r e b e l a r e s . H e m o r r a g i a s u b a r a c n ó i d e a r e c e n t e . A n e u r i s m a s a c c i f o r m e d a a r t é r i a c a r ó -t i d a i n -t e r n a e s q u e r d a , q u e se i n i c i a v a i m e d i a -t a m e n -t e p ó s o seio c a v e r n o s o , c o m c e r c a d e 5 c m d e c o m p r i m e n t o e 4,5 c m d e l a r g u r a . E r o s ã o d o s o s s o s d a f o s s a m é d i a e s q u e r d a , p r i n c i p a l m e n t e d a p o n t a d a p i r â m i d e e s e l a t u r c a . O a n e u r i s m a a p r e s e n t a v a í n t i m a r e l a ç ã o c o m o s n e r v o s c r a n i a n o s e s q u e r d o s e s e u s orifícios, c o m p r i -m i n d o - o s c o n t r a f o r -m a ç õ e s ó s s e a s , -m á x i -m e a o n í v e l d o s b u r a c o s r e d o n d o -m a i o r e o v a l . F o i e n c o n t r a d o a n e u r i s m a d e m é d i a s d i m e n s õ e s (1,5 c m x 1,2 c m ) n a a r t é r i a c o m u n i c a n t e a n t e r i o r . E s t e a n e u r i s m a n ã o c o m p r i m i a n e r v o c r a n i a n o a l g u m . N ã o foi p o s s í v e l d e t e r m i n a r q u a l d o s a n e u r i s m a s o c a s i o n o u o e p i s ó d i o h e m o r r á g i c o . C O M E N T Á R I O S

O comprometimento de nervos cranianos, configurando a síndrome de

Garcin, é atribuído a várias etiologías, notadamente a neoplásica

4

. Em

revisão da literatura, no entanto, não encontramos, entre as múltiplas causas

desta síndrome, compressão provocada por aneurisma.

O nervo motor ocular comum é o mais comumente comprometido por

aneurismas intracranianos

1 8

.

2 4

.

2 9

; por ordem de freqüência, seguem-se as

vias ópticas pré-geniculadas

1 4

>

1 5

.

1 6

.

1 8

>

2 3

.

2 4

.

2 9

; muito mais raramente

obser-va-se o cometimento de outros nervos cranianos

1

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2

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»

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2 1

.

22

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3 1

.

O fato de alguns aneurismas adquirirem grande volume sem se romperem

ou provocarem hemorragia por diapedese está relacionado à estrutura de suas

paredes e a condições hemodinâmicas

24

>

2 9

. Nos aneurismas gigantes têm sido

descritos trombos laminares, que possivelmente reforçam a resistência de

suas paredes

13

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19

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2 0

,

2 4

>

2 6

.

3 4

.

O estudo radiológico simples do crânio pode sugerir a presença destes

aneurismas, evidenciando calcificações múltiplas ou isoladas de suas

pare-des

2

>

3

.

6

.

8

.

24

>

2 9

e áreas de lise óssea, algumas vezes extensas, simulando

pro-cesso neoplásico maligno. As áreas de osteolise se localizam de preferência,

ao nível das apófises clinóides anteriores e posteriores, assoalho da sela turca,

fisura orbitaria superior e canal da artéria carótida interna

3

'

7

>

2 4

>

2 9

.

A existência de aneurismas simulando neoplasias intracranianas torna

insuficiente o estudo pré-operatório dos pacientes baseado apenas em

pneumo-gramas e encefalocintilograma, exigindo a prática de angiografia

2

.

8

.

24

>

2 6

.

2 8

>

2 9

.

R E S U M O

É relatado caso de aneurisma gigante da artéria carótida interna

esquer-da, provocando síndrome de Garcin. O diagnóstico só pôde ser firmado

me-diante estudo angiográfico. A necropsia revelou aneurisma da artéria

caró-tida interna com 5 cm por 4 cm, comprimindo todos os nervos cranianos

esquerdos, exceto o primeiro, e aneurisma da região da artéria comunicante

anterior.

S U M M A R Y

Garcin's syndrome caused by a giant aneurysm of the internal carotid

artery: a case report

A case of a large supra-clinoideal aneurysm of the left internal carotid

artery involving from the second up to twelveth cranial nerves is reported.

The patient, a 55-years-old white female, died 4 days after the angiographic

study. The necropsy showed a giant aneurysm originated of the supracli¬

noideal left internal carotid artery, and an aneurysm of the anterior

commu-nicating artery.

R E F E R Ê N C I A S 1 . A L A J O U A N I N E , R. — L a s y n t o m a t o l o g i e t u m o r a l e d e s v o l u m i n e u x a n e u r y s m e s d e s a r t e r i e s v e r t e b r a l e s e t b a s i l a r e s . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 8 0 : 3 2 1 , 1 9 4 8 . 2 . B U L L , J. — M a s s i v e a n e u r y s m s a t t h e b a s e of t h e b r a i n . B r a i n 9 2 : 5 3 5 , 1 9 6 9 . 3 . B U L L , J . W. D. — C o n t r i b u t i o n s of r a d i o l o g y t o t h e s t u d y of i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . B r i t h m e d . J. i i : 1 7 0 1 , 1 9 6 2 . 4 . C A N E L A S , H . M. & J U L I Ã O , O. F . — P a r a l i s i a s m ú l t i p l a s d e n e r v o s e n c e f á -l i c o s p r o d u z i d a s p o r n e o p -l a s i a s d a b a s e d o c r â n i o . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 9 : 1 8 5 , 1 9 6 1 . 5 . C U A T I C O , W.; COOK, A. W.; T Y S H C H E N K O , V. & Z H A T I B , R. — M a s s i v e e n l a r g e m e n t of i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s f o l l o w i n g c a r o t i d l i g a t i o n . A r c h N e u r o l . ( C h i c a g o ) 17:609, 1 9 6 7 . 6 . D A N D Y , W. E . — I n t r a c r a n i a l a r t e r i a l a n e u r y s m s in t h e c a r o t i d c a n a l . A r c h . S u r g . ( C h i c a g o ) 4 5 : 3 3 5 , 1 9 4 2 . 7 . D R A K E , C. G. — M a n a g e m e n t of a n e u r y s m s of p o s t e r i o r c i r c u l a t i o n . In R. J . Y o u m m a n s — N e u r o l o g i c a l S u r g e r y . S a u n d e r s , P h i l a d e l p h i a , 1973, v o l . 2, p p . 7 8 7 - 8 0 6 . 8 . D V O R A K , M. & K L A U S , E. — S c h w i e r i c h k e i t e n in d e r R ö t g e n d i a g n o s t i k u n d in der Behandlung von grossen intrakranialen sakulären Aneurysmen. Acta neu¬

rochir. (Wien) 15:182, 1966. 9 . E P S T E I N , B . S. — T h e r o e n t g e n o g r a p h i c a s p e c t s of t h r o m b o s i s of a n e u r y s m s of t h e a n t e r i o r c o m m u n i c a t i n g a n d a n t e r i o r c e r e b r a l a r t e r i e s . A m e r . J . R o e n t g e n o l . 7 0 : 2 1 1 , 1 9 5 3 . 1 0 . H A N D A , J.; K I K U C H I , H . ; I W A Y A M A , K.; T E R A U D A , T. & H A N D A , H . — T r a u m a t i c a n e u r y s m s of t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y . A c t a n e u r o c h i r . ( W i e n ) 1 7 : 1 6 1 , 1 9 5 3 . 1 1 . H I S K A N N E N , O. & N I K K I , P . — L a r g e i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . A c t a n e u r o l . S c a n d . 3 8 : 1 9 5 , 1 9 6 2 . 1 2 . H Y L A N D , H . H . & B A R N E T T , H . J . M. — T h e p a t h o g e n e s i s of c r a n i a l n e r v e p a l s i e s a s s o c i a t e d w i t h i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . P r o c . r o y . Soc. M e d . 4 7 : 1 4 1 , 1 9 5 4 . 1 3 . J A I N , K. K. — S u r g e r y of i n t r a c r a n i a l b e r r y a n e u r y s m s : a r e v i e w . C a n a d a J . S u r g . 8:172, 1 9 6 5 . 1 4 . J E F F E R S O N , G. — O n t h e s a c u l a r a n e u r y s m s of t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y in t h e c a v e r n o u s s i n u s . B r i t i s h J. S u r g . 2 6 : 2 6 7 , 1 9 3 8 . 1 5 . J E F F E R S O N , G. — C h i a s m a l l e s i o n s p r o d u c e d by i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . ( C h i c a g o ) 7 2 : 1 1 1 , 1 9 5 4 . 1 6 . J E F F E R S O N , G. — F u r t h e r c o n c e r n i n g c o m p r e s s i o n of t h e o p t i c p a t h w a y s b y i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . In: R. K. T h o m p s o n — C l i n i c a l N e u r o s u r g e r y . W i l l i a n s & W i l k i n s , B a l t i m o r e , 1955, Vol. 1, p . 5 5 .

1 7 . K A T F , N . Y. & T O T L O W , W. F . T. — T w o c a s e s of v e r t e b r a l a n e u r y s m s . C a n a d . M e d . A s s . J . 9 2 : 4 7 1 , 1 9 6 5 . 1 8 . L E B E A U , J . & B I L L E T , R. — A n e u r y s m e s a r t e r i e l s c e r e b r a l e s . In E n c i c l o p é d i e M é d i c o - C h i r u r g i c a l e , N e u r o l o g i e , Vol. 5 : 7 49A-10, P a r i s , 1 9 6 1 . 1 9 . L O C K S L E Y , H . B . — R e p o r t o n t h e c o o p e r a t i v e s t u d y of i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s a n d s u b a r a c n o i d h a e m o r r h a g e . S e c t i o n 5, p a r t 1 — N a t u r a l h i s t o r y of s u b ¬ a r a c n o i d h a e m o r r h a g e , i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s a n d a r t e r i o - v e n o u s m a l f o r m a t i o n . J . N e u r o s u r g . 2 5 : 2 1 9 , 1 9 6 6 . 2 0 . L O C K S L E Y , H . B . — R e p o r t o n t h e c o o p e r a t i v e s t u d y of i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s a n d s u b a r a c n o i d h a e m o r r h a g e . S e c t i o n 5, p a r t 2 — N a t u r a l h i s t o r y of s u b a r a c -n o i d h a e m o r r h a g e , i -n t r a c r a -n i a l a -n e u r y s m s a -n d a r t e r i o - v e -n o u s m a l f o r m a t i o -n . J . N e u r o s u r g . 2 5 : 3 2 1 , 1 9 6 6 . 2 1 . L O U G H E E D , W . M. & B A R N E T T , H . J . M. — L e s i o n s p r o d u c i n g s p o n t a n e o u s h a e m o r r h a g e . In R. J . Y o u m a n s — N e u r o l o g i c a l S u r g e r y . S a u n d e r s , P h i l a d e l p h i a , 1973, Vol. 2, p p . 7 0 9 - 7 2 3 . 2 2 . M A S S A C H U S E T T S G e n e r a l H o s p i t a l — C a s e r e c o r d s . N e w . E n g l . J . Med. 2 7 1 : 709, 1 9 6 4 . 2 3 . M I L L I S E R , R . V.; G R E E N B E R G , S. R. & N E I M A N , B . H . — C o n g e n i t a l o r b e r r y a n e u r y s m s in t h e o p t i c n e r v e . J . Clin. P a t h . 2 1 : 3 3 5 , 1 9 6 8 . 2 4 . M O R L E Y , T. P . — G i a n t i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s : d i a g n o s i s , c o u r s e a n d m a n a g e m e n t . In R. G. O j e m a n n — C l i n i c a l N e u r o s u r g e r y . W i l l i a n s & W i l k i n s , B a l -t i m o r e , 1969, v o l . 16, p p . 7 3 - 9 4 . 2 5 . P O O L , J . L. & P O T T S , D . G. — A n e u r y s m s a n d A r t e r i o v e n o u s A n o m a l i e s of t h e B r a i n . H a r p e r & R o w P u b l i s h e r s , N e w Y o r k , 1 9 6 5 . 2 6 . SADIK, A. R.; B U D Z I L O V I C H , G. N . & S H U L M A N , K. — G i a n t a n e u r y s m s of t h e m i d d l e c e r e b r a l a r t e r y . A c a s e r e p o r t . J . N e u r o s u r g . 2 2 : 1 7 7 , 1 9 6 5 . 2 7 . S C H U N K , H . — S p o n t a n e o u s t h r o m b o s i s of i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . A m . J . R o e n t g e n 4 1 : 3 2 7 , 1 9 6 4 . 2 8 . S T E H B E N S , W. E . — I n t r a c r a n i a l a r t e r i a l a n e u r y s m s . A u s t . A n n . Med. 3 : 2 1 4 , 1 9 5 4 . 2 9 . S T E H B E N S , W. E . — P a t h o l o g y of C e r e b r a l V e s s e l s . Mosby, S a i n t L o u i s , 1972, p p . 3 5 1 - 4 7 0 . 3 0 . W A L S H , F . B . & K I N G , A. B . — O c u l a r s i g n s of i n t r a c r a n i a l s a c c u l a r a n e u r y s m s . A r c h . O p h t h a l . ( C h i c a g o ) 2 7 : 1 , 1 9 5 2 . 3 1 . W A L T O N , J . N . — S u b a r a c n o i d H a e m o r r h a g e . E. & L i v i n g s t o n e , E d i n b u r g o , 1 9 5 6 . 3 2 . W H I T E , J . C. & A D A M S , R. D. — C o m b i n e d s u p r a a n d i n f r a c l i n o i d a n e u r y s m s of i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y . J . N e u r o s u r g . 1 2 : 5 0 , 1 9 5 5 . 3 3 . W H I T E , J . C. & B A L L A N T I N E , H . T. — I n t r a s e l a r a n e u r y s m s i m u l a t i n g h y p o -p h y s e a l t u m o r . J. N e u r o s u r g . 1 8 : 3 4 , 1 9 6 1 . 3 4 . YOUNG, G. & F A T T A L , G. A . — A r t e r i o s c l e r o t i c a n e u r y s m s of t h e m i d d l e c e -r e b -r a l a -r t e -r y . C a n a d a m e d . A s s . J . 89:720, 1 9 6 3 .

Clínica Neurológica — Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo — Caixa Postal 3461 — 01000 São Paulo, SP — Brasil.