DÉBORA DOS SANTOS QUEIJA
Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total
e faringolaringectomia com fechamento primário
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde
SÃO PAULO 2008
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
DÉBORA DOS SANTOS QUEIJA
Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total
e faringolaringectomia com fechamento primário
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde
Área de concentração: Cirurgia de Cabeça e Pescoço Orientador: Profa. Dra. Ana Paula Brandão Barros
SÃO PAULO 2008
ii
FICHA CATALOGRÁFICA
Queija, Débora dos Santos
Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total e faringolaringectomia com fechamento primário / Ana Carolina Serigatto de Oliveira -- São Paulo, 2008.
xiv, 61p.
Dissertação (Mestrado) - Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências - Área de concentração: Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Orientadora: Ana Paula Brandão Barros
Título em inglês: Swallowing characteristics and quality of life in swallowing disorders (SWAL-QOL) after total laryngectomy and pharyngolaryngectomy with primary closure
Descritores: 1. LARINGECTOMIA. 2. DEGLUTIÇÃO. 3. QUALIDADE DE VIDA. 4. CÂNCER DA LARINGE.
“Não vemos com clareza a nossa estrada e nem onde ela irá terminar. O fato de estarmos trabalhando para alcançá-la é que é o mais importante”.
Aos meus pais Hélio e Neyde, por toda compreensão, paciência, amor e
acima de tudo, por terem me ensinado a lutar com dignidade e compaixão.
Aos meus filhos, Lucas e Bianca, razão de minha luta, força e coragem.
Por tornarem cada dia especial e único.
Aos meus irmãos queridos, Bruno e Paulo, parceiros eternos de vida.
À Profa. Dra. Ana Paula Brandão Barros, sem a qual nada disto seria possível, minha admiração e agradecimento especial pela confiança depositada desde o início. Por todas as oportunidades de estudo, aprofundamento, trabalho e crescimento. Minha eterna gratidão pela disponibilidade em compartilhar, pelo incentivo e principalmente pela amizade, respeito e carinho.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapopport, Coordenador da Pós-graduação do Hospital Heliópolis, pelo apoio, confiança e oportunidade de aprofundamento de estudo e iniciação na vida científica.
Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, exemplo de entusiasmo e dedicação à vida acadêmica. Meu agradecimento e admiração pelo respeito, a oportunidade de trabalho conjunto, apoio e incentivo incansáveis e amizade carinhosa e sincera.
Às Srtas. Rosicler Aparecida de Melo e Selma Pagotto, pela disponibilidade constante, atenção, carinho e apoio em todos os momentos da realização deste estudo.
Aos professores do Curso de Pós-graduação do Hospital
Heliópolis, pelos ensinamentos e discussões tão importantes para minha
viii
À Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) pela bolsa de estudos concedida.
Ao Prof. Dr. Carlos Neutzling Lehn, pela receptividade com que me
recebeu em seu Serviço, pela confiança e disponibilidade incansável em discutir e aprofundar o conhecimento técnico e científico.
Ao Hospital Heliópolis, por fazer parte de minha jornada de
aprendizado e aprofundamento.
Aos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Radiologia e
Fonoaudiologia do Hospital Heliópolis, pela disponibilidade na utilização
dos dados dos prontuários e pelo suporte técnico no decorrer deste trabalho.
Ao Prof. Dr. André Vicente Guimarães, meu agradecimento pelo
incentivo e amizade.
À Fga. Juliana Godoy Portas, querida amiga e colega de trabalho, pelo carinho, alegria, ânimo, incentivo e disposição incansável com que me auxiliou na execução dos exames.
À Fga. Maria Cecília Pacheco Morel, pela amizade, apoio,
À Fga. Alessandra Sampaio Ferreira pela alegria, confiança, amizade, incentivo, carinho e compreensão constantes.
À Fga. Maria Carmem Reis Marinho, parceira querida de trabalho, pela doçura e compreensão em todos os momentos.
À Fga. Sandra Murat Paiva dos Santos, exemplo de vida, ética, profissionalismo, pela amizade e apoio constantes.
As Fgas. Simone Magalhães Almeida, Leonora Pereira Arine, Carolina Moraes, Claudia Pereira Socci, Angela Teixeira Senise, Patricia
Barboza, Solange Vieira e todas as alunas do curso de Fonoaudiologia
do Hospital Heliópolis, meu agradecimento pelo auxílio, o incentivo, a
alegria e a vontade de aprender e crescer.
Aos Drs. Elio Gilberto Pfuetzenreiter Júnior, Ivo Marquis e Paulo Bentes, colegas de mestrado e de trabalho, pela amizade, alegria e
incentivo.
Aos pacientes deste estudo, pela boa vontade com que participaram
deste trabalho e por todos os ensinamentos de vida, luta e coragem.
x
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA iv
AGRADECIMENTOS vi
LISTA DE FIGURAS XI
LISTA DE TABELAS xii
RESUMO xiii
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Objetivos 5
2 REVISÃO DE LITERATURA 7
2.1 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 8 2.2 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à
Deglutição (SWAL-QOL)
11
3 MÉTODOS 14
3.1 Caracterização da amostra 16
3.2 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 18 3.3 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à
Deglutição (SWAL-QOL)
20
3.4 Análise estatística 22
4 RESULTADOS 23
4.1 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 25 4.2 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à
Deglutição (SWAL-QOL)
36
5 DISCUSSÃO 42
5.1 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 45 5.2 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à
Deglutição (SWAL-QOL) 48 6 CONCLUSÕES 52 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54 Abstract Apêndice Bibliografia consultada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à LT que apresenta disfagia de grau severo e estase grave em
hipofaringe. 25 Figura 2 Imagem radiológica (visão lateral) de um paciente submetido à
LT com disfagia de grau discreto e presença de bolsa em
parede anterior. 26
Figura 3 Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à FL que apresenta disfagia de grau moderado devido à motilidade
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Descrição das variáveis paramétricas das características
demográficas, clínicas e de tratamento. 17 Tabela 2 Descrição das características da alimentação. 24
Tabela 3 Distribuição das características da avaliação videofluoroscópica
da deglutição. 27
Tabela 4 Distribuição do grau das alterações da avaliação
videofluoroscópica da deglutição. 28 Tabela 5 Presença e grau de disfagia de acordo com a avaliação
videofluoroscópica da deglutição. 29 Tabela 6 Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição
e a presença ou não de dentes. 30
Tabela 7 Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição
e a cirurgia. 32
Tabela 8 Alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição: grau de alterações de acordo com a cirurgia. 34 Tabela 9 Associação entre o grau de disfagia e a cirurgia. 35
Tabela 10 Qualidade de vida relacionada à deglutição - SWAL-QOL. 36
Tabela 11 Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de
queixas de deglutição. 38
Tabela 12 Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de
diagnóstico de disfagia. 39
RESUMO
QUEIJA DS. Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total e faringolaringectomia com fechamento primário. São Paulo, 2008. [Dissertação de Mestrado Hospital Heliópolis]
Introdução: A disfagia pode ser uma das seqüelas após a laringectomia total (LT), mesmo na ausência de sintomas e comprometer direta ou indiretamente a qualidade de vida (QV). Objetivo: Avaliar as características da deglutição após a LT e faringolaringectomia (FL) com fechamento primário e correlacioná-las com o questionário Quality of Life in Swallowing
Disorders (SWAL-QOL). Métodos: Foi realizada avaliação prospectiva de 28
pacientes, quinze submetidos à LT e treze à FL com fechamento primário em T. A deglutição foi avaliada através da videofluoroscopia em relação às fases preparatória, oral e faríngea (motilidade, estases e grau de severidade da disfagia) e o questionário SWAL-QOL foi aplicado para mensurar a QV. Resultados: Na avaliação videofluoroscópica foram observadas alterações anatômicas e funcionais. A disfagia foi diagnosticada em 18 (64,3%) dos pacientes sendo 42,8% de grau discreto e 21,4% de grau moderado/severo. O SWAL-QOL indicou boa QV em quase todas as escalas. As queixas de deglutição apresentaram associação com o SWAL-QOL nas escalas fardo
(p=0,036) e saúde mental (p=0,031). O questionário indicou impacto na
escala saúde mental para os pacientes com disfagia de grau moderado/severo (p=0,012). Conclusão: Observou-se grande incidência de disfagia de grau predominantemente discreto com repercussão em algumas escalas da QV. Esses resultados sugerem a investigação da disfagia e sua respectiva seqüela na QV após a LT e FL com fechamento primário.
O câncer de laringe representa cerca de 2,8% de todos os tipos de câncer no Brasil, correspondendo a 8000 casos novos anuais1. Na região metropolitana de São Paulo, entre 1999 e 2001, cerca de 63% dos casos de câncer laríngeo ocorreu em homens na faixa etária entre 50 e 70 anos2. Tumores laríngeos em estádios mais avançados podem ser tratados com radioterapia e quimioterapia ou requer cirurgias mais amplas, como a laringectomia total (LT) associada ou não à radioterapia pós-operatória3. A extensão da cirurgia é determinada pela extensão do tumor, quantidade de tecido remanescente e técnica de reconstrução. Em tumores nos quais existe a necessidade de remoção da laringe em sua totalidade ou em casos de tumores da hipofaringe com necessidade de remoção da laringe (alguns tumores T3 e tumores T4 do recesso piriforme, por exemplo) o fechamento da faringe remanescente pode, na maioria dos casos, ser feito de forma primária. O fechamento primário da faringe após esses procedimentos pode ser realizado de duas formas, transversal ou em T4.
Nos tumores da hipofaringe, particularmente nos tumores originados no recesso piriforme, parte da parede faríngea é ressecada em conjunto com o tumor primário que nela se assenta. Assim, o remanescente faríngeo é menor e não há possibilidade de fechamento transversal e a técnica de fechamento em T5.
Pacientes submetidos à LT e à faringolaringectomia (FL) evoluem com alterações anatômicas e funcionais, como a presença do traqueostoma definitivo, ausência da voz e outras dificuldades menos referidas, como alterações do olfato, do paladar e, em alguns casos, disfagia6,7.
3
Apesar de ser uma doença que pode causar complicações como desidratação, desnutrição, isolamento social e morte, a disfagia ainda é tratada e considerada um sintoma secundário. O termo disfagia, originado do Grego (dys – dificuldade + phagein – comer, deglutir) data de 1858, relativo à patologia, como dificuldade de deglutição, de causa otorrinolaringológica, digestiva ou neurológica. Uma preocupação por parte dos profissionais envolvidos no diagnóstico e tratamento da disfagia suscitou uma discussão a respeito de uma classificação mais específica para aplicação e conduta apropriada. Em Outubro de 2007, os membros da American
Speech-Language-Hearing-Association (ASHA) recomendaram uma modificação na
9ª. Revisão de Classificação Internacional das Doenças que iniciou uma Modificação Clínica dos Códigos de Disfagia (ICD-9-CM). De acordo com esse código, a disfagia pode ser classificada em disfagia inespecífica, disfagia da fase oral, disfagia da fase orofaríngea, disfagia da fase faríngea, disfagia da fase faringoesofágica e outras disfagias8.
Diversos tipos de problemas de deglutição podem ser observados após a LT e FL. A natureza dessas dificuldades pode estar relacionada a diversos fatores, como o fechamento utilizado no defeito cirúrgico, extensão cirúrgica, complicações pós-operatórias, mudanças estruturais no tecido da neofaringe, tratamento radioterápico e associação dos efeitos da radioterapia e/ou da quimioterapia, ou ainda, à ausência de elementos dentários7,9-12.
Nas últimas décadas, alguns estudos têm investigado a deglutição desses pacientes e os possíveis fatores causais, com o intuito de minimizar
os efeitos do tratamento. Para tal, recursos como a videofluoroscopia da deglutição, manometria de esôfago e manofluroscopia (videofluoroscopia e manometria simultâneas) vêm sendo utilizados para verificar a dinâmica da deglutição após a LT e FL10,14-18. Outras preocupações são a investigação das técnicas cirúrgicas, a análise da quantidade de tecido remanescente necessário para a redução de complicações e o tipo de fechamento e retalho utilizados7,19-22.
A incidência da disfagia após a LT e FL varia de 10 a 58%, porém, é pouco referida na literatura como sintoma porque pode apresentar-se de forma sintomática ou assintomática, dependendo do tipo e grau de alteração, logo, sendo subdiagnosticada e subvalorizada. Alguns sintomas, como a regurgitação, sensação de acúmulo de alimento e tempo prolongado da refeição podem indicar a presença de disfagia12,13,15,16,23. A restrição de algumas consistências costuma ser uma estratégia utilizada por muitos desses pacientes e, por essa razão, pouco se sabe a respeito do verdadeiro impacto da disfagia na sua qualidade de vida (QV).
A avaliação da QV é uma ferramenta importante para compreender o impacto do câncer de cabeça e pescoço e seu respectivo tratamento na vida do paciente24-26. Alguns questionários de QV têm sido utilizados com o objetivo de investigar o impacto que as alterações após a LT e FL acarretam na vida diária dos pacientes24-29. Entretanto, poucos instrumentos avaliam especificamente o impacto da alteração da deglutição de forma mais específica em sua vida30-32.
5
Diversos estudos abordaram nos últimos anos a QV após o tratamento para o câncer de cabeça e pescoço por meio de questionários genéricos ou específicos24-31. Entretanto, a deglutição é abordada como mais um aspecto, dificultando a interpretação da dimensão do impacto da disfagia nos diversos aspectos relacionados à QV. O questionário UW-QOL
(University of Washington Quality of Life) aborda alguns aspectos, como
deglutição, mastigação, saliva e paladar, no entanto, não identifica de forma clara sua interferência na QV33,34. Gliklich et al. sugeriram a inclusão de domínios específicos sobre a deglutição para a avaliação do impacto dessa alteração na QV24.
Com o objetivo de investigar o impacto das alterações de deglutição na QV do paciente, McHorney et al. elaboraram o SWAL-QOL (Quality of life
in swallowing disorders), um questionário específico que avalia a QV
relacionada à deglutição. Referem que, embora importantes avanços tenham acontecido nessa área, os questionários de QV apresentam falhas metodológicas que dificultam a interpretação da percepção e satisfação do paciente no que diz respeito à deglutição35-37.
1.1 Objetivos
a. Caracterizar a deglutição e a QV relacionada à deglutição após a LT e FL com fechamento primário.
b. Verificar se existe associação entre a presença de disfagia e a QV relacionada à deglutição.
2.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição
A extensão da margem cirúrgica da LT inclui a retirada do osso hióide e cartilagens tireóidea e cricóidea, com subseqüente prejuízo da ação dos músculos constritor faríngeo e cricofaríngeo. A mucosa e a submucosa da faringe remanescente são unidas na linha média para reconstruir a parede anterior do lúmen da hipofaringe e esôfago cervical. O fechamento é reforçado pelos músculos constritores, suturados à base da língua. O defeito pode ser reparado pelo fechamento primário à custa de retalho, dependendo da extensão do tumor e da quantidade de tecido faríngeo disponível para reconstruir a neofaringe para a deglutição7.
Após a cirurgia, a separação da traquéia e do trato gastrintestinal não oferece risco de aspiração de líqüidos e alimentos. Entretanto, a ausência das estruturas modifica a dinâmica funcional da deglutição. Devido a essas modificações estruturais, alguns pacientes podem evoluir com dificuldades na deglutição em maior ou menor grau, o que pode caracterizar a disfagia após a LT. Em 1963, um estudo da faringe após a LT, conduzido por Kirchner et al. através de exame videofluoroscópico da faringe e da pressão do esôfago, sugere que a disfagia está relacionada à recorrência do tumor, estenose, regurgitação faríngea na presença de bolsa ou incoordenação na contração dos músculos constritores7.
A preocupação em caracterizar essas alterações e investigar sua etiologia tem sido foco de atenção de alguns estudos nas últimas décadas
9
Balfe et al. utlizaram o exame fluoroscópico da deglutição para investigar a presença de alterações anatômicas e sua relação com a recorrência de tumor e a disfagia após a LT. A disfagia pós-operatória foi detectada em 26 de 45 casos, somente 10 pacientes apresentando recorrência de tumor18.
Com o intuito de avaliar a anatomia e as complicações relacionadas ao tipo de fechamento da hipofaringe após a LT, Davis et al. avaliaram 28 pacientes submetidos à LT. O exame radiográfico com bário foi utilizado para avaliar 11 pacientes submetidos ao fechamento vertical e 17 ao fechamento T. Os autores referem a presença de bolsa na parede anterior em 67% dos pacientes com fechamento em T e em todos os pacientes submetidos ao fechamento vertical. O exame radiológico evidenciou a ocorrência de estenose em 39% de toda a amostra, disfagia em 29% e fístula em 14%. Todas as complicações ocorreram mais freqüentemente no grupo com fechamento vertical10.
Em contrapartida, em uma série de 20 pacientes avaliados através de endoscopia e videofluoroscopia, Nayar et al. constataram baixa incidência (10%) de disfagia. Além disso, não houve correlação entre a aparência radiológica de bolsa na parede anterior e a presença de complicações pós-operatórias14.
O exame de manofluorografia da deglutição (manometria e videofluoroscopia simultânea) foi utilizado por McConnel et al. com o intuito de verificar a dinâmica das fases oral e faríngea de 14 pacientes submetidos à LT divididos em dois grupos, com e sem alteração na mobilidade da
língua. À avaliação, foi observado aumento do tempo de trânsito oral em toda a amostra, com valores maiores no grupo com prejuízo na mobilidade de língua. O aumento do tempo de trânsito faríngeo também foi outra alteração detectada em todos os pacientes. Diversos fatores, como a mobilidade de língua inadequada, o prejuízo de pressão da hipofaringe superior e inferior e a presença de bolsa anterior, interferem na deglutição após a LT. Enfatiza-se que a incidência de disfagia pode ser subestimada pela ausência de sintomas15.
É provável que, após a LT e FL, a deglutição não seja o maior foco de atenção, tanto do ponto de vista do clínico quanto do paciente, uma vez que, na maior parte dos casos, o paciente alimenta-se por via oral, ainda que com restrição para algumas consistências. Em alguns casos, a eficiência da deglutição parecer ser determinada pela habilidade do paciente alimentar-se por via oral exclusiva, independente da consistência38. Todavia, algumas queixas são comumente referidas, como o tempo prolongado de refeição, a regurgitação do alimento, a sensação de acúmulo de alimento na região da neofaringe e a restrição para uma ou mais consistências12,13,15,16,23.
Embora a presença de queixas de deglutição e a restrição de consistências possam indicar alguma alteração, ainda não foi estabelecido um consenso. Ward et al. afirmam que a persistência da disfagia interfere negativamente na QV após a LT. A percepção da incapacidade está associada à inabilidade em manter uma dieta normal, na necessidade de lançar mão de estratégias compensatórias para facilitar a deglutição ou na dependência de suplementos nutricionais adicionais16.
11
Com o intuito de caracterizar a deglutição e suas alterações, diversos estudos avaliaram objetivamente a deglutição após a LT e FL12-23. Contudo, pela própria peculiaridade dessas alterações, a disfagia após LT não é bem caracterizada, principalmente quanto ao grau da alteração. Zerbinati criou uma escala de classificação para facilitar a interpretação das alterações observadas à análise videofluoroscópica das fases preparatória-oral e faríngea da deglutição. O grau da disfagia nesse caso é determinado pela presença e quantidade de estase e pela restrição de consistências12. A escala foi utilizada em dois estudos com pacientes submetidos à LT e FL. Os autores relatam alterações tanto na fase preparatória-oral quanto faríngea. A disfagia variou de grau discreto à moderado com maior incidência após a FL. Nas duas amostras, o número de pacientes com sintomas de disfagia foi inferior ao número de disfágicos12,13.
Seja qual for o sintoma e o sinal, na verdade ainda não se sabe a relação direta entre as disfunções de deglutição após a laringectomia total e faringolaringectomia e a qualidade de vida.
2.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição
(SWAL-QOL)
Após o tratamento cirúrgico para o câncer avançado de laringe, espera-se que a deglutição seja restaurada em curto prazo e o paciente possa desfrutar de uma dieta variada. Os efeitos do tratamento na função da
deglutição são deixados em segundo plano. Ainda assim, nas últimas décadas, o foco de atenção foi direcionado não só do ponto de vista do clínico como do paciente. Uma dificuldade é o fato de que o câncer de cabeça e pescoço envolve vários sítios e a QV pode englobar dimensões específicas ao sítio de lesão e ao tipo de tratamento. A interferência do tratamento em funções vitais como mastigação e deglutição podem interferir em aspectos psicossociais da vida dos pacientes16,34. É importante definir domínios específicos de acordo com cada subsítio28.
Alguns fatores são indicados como importantes na QV, como a traqueostomia, gastrostomia, condições de comorbidade, quimioterapia e extensão da ressecção cervical33. Estudos referem que, um ano após o final do tratamento, a QV retorna ao nível do pré-tratamento, exceto para a sensibilidade, xerostomia e sexualidade25,26.
Ao comparar as dimensões do que significa QV para os profissionais e para os pacientes LT, Mohide et al. concluíram que são diferentes. Os profissionais de saúde deveriam reestruturar-se para compreender melhor o significado de QV para os pacientes, a fim de conseguir oferecer um melhor atendimento29.
McHorney et al. elaboraram e validaram o questionário SWAL-QOL, no qual as escalas desenvolvidas conseguem diferenciar desde deglutições normais a disfagias orofaríngeas, independentemente da sua etiologia. Esse instrumento também é sensível quanto à severidade da disfunção e avalia a autopercepção em relação às alterações na deglutição. As 10 escalas avaliadas pelo SWAL-QOL são o fardo, duração da alimentação, desejo de
13
alimentar-se, freqüência dos sintomas, seleção do alimento, comunicação, medo, saúde mental, função social, sono e fadiga35-37.
A avaliação do impacto da LT na QV relacionada à deglutição foi abordada em um estudo que utilizou o questionário SWAL-QOL em 12 pacientes submetidos à LT. Todos se alimentavam por via oral exclusiva. O questionário identificou impacto das alterações da deglutição nas escalas desejo, função social e seleção de alimentos. As pontuações foram mais baixas para os pacientes que referiram dieta com restrição de consistência, principalmente nas escalas função social, desejo, seleção de alimentos e saúde mental30. Por outro lado, a avaliação funcional da deglutição e sua relação com a QV relacionada à deglutição após a LT e FL ainda não foram exploradas.
15
A amostra foi selecionada através de um estudo do banco de dados disponível do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis das cirurgias realizadas entre 1996 e 2006. O trabalho foi aprovado pelo Comitê Ética e Pesquisa da Instituição sob número 484 (Apêndice). Foi um estudo prospectivo.
Participaram desse estudo os pacientes com diagnóstico histopatológico de carcinoma de células escamosas, estadiados clinicamente pelos critérios estabelecidos pela União Internacional de Combate ao Câncer (UICC)e submetidos à LT com ou sem faringectomia e fechamento primário.
Como critério de inclusão, foram considerados os pacientes submetidos à LT com ou sem faringectomia por intenção curativa e exclusiva ou associada à radioterapia nos campos cérvico-faciais acrescidos ou não do campo de fossas supraclaviculares, bem como à quimioterapia.
Como critério de exclusão, os pacientes não podiam ter sido submetidos a outros tratamentos cirúrgicos na região de cabeça e pescoço nem podiam apresentar seqüelas neurológicas, pela sua interferência na fisiologia de deglutição.
Todos os pacientes tinham a neofaringe reconstruída por fechamento primário com o tecido da faringe remanescente de, no mínimo, 2,5cm de largura com a mucosa sob leve tração lateral durante o ato cirúrgico. A técnica de fechamento primário em T consistiu na sutura com pontos separados de forma longitudinal, de baixo para cima, a partir da transição com o esôfago (haste longitudinal do T) até se obter a aproximação
adequada para, então, realizar o fechamento horizontal entre o remanescente faríngeo e a base da língua (que forma a haste horizontal do T)4,5. Nenhum paciente foi submetido à reconstrução cirúrgica com retalho ou outro tecido adicional.
Foi elaborada uma ficha de registro de dados para levantamento dos dados pessoais, investigação da presença de queixas de deglutição e a avaliação do sistema estomatognático (alterações na mobilidade da língua e presença/ausência de elementos dentários).
3.1 Caracterização da amostra
Foram selecionados 138 prontuários e, destes, 58 pacientes apresentaram recorrência, metástase ou tinham falecido. Não foi possível entrar em contato com 52 pacientes. A amostra foi constituída de 28 pacientes, sendo 26 (92,8%) do gênero masculino, dois (7%) do gênero feminino e a idade média era de 58,8 anos. Em relação à localização do tumor primário, 15 (53,5%) eram em laringe e 13 (46,5%) faringe e laringe. Quanto aos tratamentos complementares, três pacientes foram submetidos à radioterapia como modalidade exclusiva de tratamento com recidiva e resgate cirúrgico, dois pacientes foram submetidos à radioterapia pós-cirurgias parciais que recidivaram, 18 pacientes foram submetidos à radioterapia pós-cirurgia, dois foram submetidos ao protocolo de preservação de órgãos (radioterapia concomitante à quimioterapia) não apresentando resposta sendo necessário resgate cirúrgico. Dos outros dois
17
pacientes que fizeram quimioterapia, um fez após o tratamento cirúrgico concomitante à radioterapia adjuvante e o outro fez um ciclo de quimioterapia (protocolo de preservação de órgãos) optando posteriormente pela cirurgia – Tabela 1.
Tabela 1. Descrição das variáveis paramétricas das características demográficas, clínicas e de tratamento.
Variável Categoria Freqüência (%) Idade (anos) Mín.-máx. Mediana Média±dp 42-82 57 58,8±10,3 Gênero Masculino Feminino 26 (92,8) 2 (7) Sítio do tumor Laringe
Faringe + laringe 15 (53,5) 13 (46,5) T 3 4 17 (61) 11 (40) N 0 + 21 (75) 7 (25) M 0 + 28 (100) 0 Cirurgia Laringectomia total
Faringolaringectomia 15 (53,5) 13 (46,5) Radioterapia Não Sim 3 (11) 25 (89) Dose da radioterapia (cGy) Mín.-máx. Mediana Média±dp 5000-7200 6300 6450±527,73 Qumioterapia Não Sim 24 (86) 4 (14) Tempo de cirurgia (meses) Mín.-máx. Mediana Média±dp 1-84 24 31,9±26,5 Complicações pós-operatórias Fístula Granuloma em estoma 5 (18) 2 (7)
3.2 Avaliação videofluoroscópica da deglutição
A avaliação da deglutição foi realizada por meio da videofluoroscopia da deglutição.
A avaliação videofluoroscópica da deglutição foi realizada em todos os pacientes no Serviço de Radiologia do Hospital Heliópolis, usando-se o equipamento radiológico da marca Philips (modelo Chalanger®, N 800 HF) e realizada por um radiologista e uma fonoaudióloga e as imagens gravadas em fitas cassete VHS. Os pacientes permaneceram sentados nas posições ântero-posterior e lateral durante o exame e o foco da imagem do aparelho foi definido ventralmente pelos lábios, cranialmente pelo palato duro, dorsalmente pela parede posterior da neofaringe e caudalmente pelo esôfago cervical. Antes de iniciar o exame, foi explicado a cada paciente que ele deglutiria dois diferentes tipos de material misturados ao contraste. Primeiramente, foi oferecida a consistência líqüida e sólida na visão lateral e, posteriormente, a consistência sólida na visão ântero-posterior. Os pacientes foram instruídos a deglutir a consistência líqüida (água e bário em uma proporção de 1:1) e sólida misturada ao bário. O líqüido foi oferecido nas quantidades de 5ml (colher) e 20ml (copo) em deglutição contínua. Para a consistência sólida, os pacientes foram orientados a mastigar a bolacha Maizena antes de deglutir.
À avaliação videofluoroscópica da deglutição, foram observados a presença de alterações da motilidade orofaríngea e de estases e seus
19
respectivos graus de severidade. A severidade da disfagia foi classificada de acordo com a escala criada por Zerbinati12.
As fases preparatória e oral foram analisadas em relação à formação, tempo de trânsito oral e a presença de estase na cavidade oral. Essas variáveis foram julgadas como adequadas ou inadequadas, ausentes e, quando inadequadas, foram classificadas em relação ao grau de severidade através de uma avaliação subjetiva como discreta, moderada ou grave. A estase na cavidade oral também foi analisada como ausente ou presente e, se presente, foi classificada em relação ao grau de severidade como discreta, moderada ou grave. A fase faríngea foi analisada levando-se em conta a ausência ou presença de redução do contato da língua contra a faringe e de alterações anatômicas como bolsa em parede anterior, barra cricofaríngea e fístulas. Também foram analisados: motilidade faríngea, presença de estases na orofaringe e na hipofaringe e tempo de trânsito faríngeo e, quando presentes, foram classificados quanto ao grau de severidade como discretos, moderados ou severos.
Para melhor padronização das alterações apresentadas durante a avaliação videofluoroscópica, utilizou-se o protocolo adaptado para LT e FL. O grau de disfagia foi classificado de acordo com uma escala de quatro pontos12 – Quadro 1.
Quadro 1. Escala de classificação da disfagia12.
Classificação do grau da disfagia Características
D0 Deglutição normal Sem estases ou restrição de consistências. D1 Disfagia discreta Com estase discreta, sem restrição de
consistências.
D2 Disfagia moderada Com estase discreta / moderada, pode haver restrição de até duas consistências.
D3 Disfagia severa Estases moderadas a severas, com restrição de mais de duas consistências.
Para a análise dos resultados, o julgamento foi dividido nas fases preparatória-oral e faríngea. A análise das variáveis qualitativas do julgamento subjetivo foi realizado em consenso por três fonoaudiólogas com experiência superior a cinco anos em interpretação de videofluoroscopia da deglutição após LT e FL.
3.3 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição
(SWAL-QOL)
A avaliação da QV relacionada à deglutição foi realizada através da aplicação do questionário SWAL-QOL 35-37.
O SWAL-QOL é um questionário que consiste de 44 questões distribuídas em 10 escalas: fardo, duração da alimentação, desejo, tempo freqüência de sintomas, seleção de alimentos, comunicação, medo, saúde
21
mental, função social, sono e fadiga. Esse questionário foi traduzido e adaptado para o português-brasileiro seguindo as diretrizes aceitas internacionalmente39. Essa tradução e adaptação foi realizada previamente pela equipe de fonoaudiólogos do Hospital do Câncer A. C. Camargo, São Paulo41. As respostas foram convertidas em pontuações que variaram de 0 a 100 (pior e melhor pontuação)35-37. Após a conversão, os valores das respostas de cada escala foram somados e, então, divididos pelo número de itens da escala analisada, sendo a resultante, o valor da escala em questão. Através do questionário, o paciente também caracteriza a consistência dos líqüidos e alimentos ingeridos e autoclassifica sua saúde global com excelente, muito boa, boa, satisfatória e ruim35-37.
Após a descrição das variáveis analisadas na anamnese, na avaliação videofluoroscópica e no questionário SWAL-QOL, a amostra foi estratificada em subgrupos de acordo com a presença ou não de queixas de deglutição, a presença de elementos dentários (dentados/parcialmente dentados X edêntulos), a presença ou não de disfagia e seus respectivos graus e o tipo de cirurgia (LT X FL) para a avaliação da presença ou ausência de associação entre as respectivas variáveis.
3.4 Análise estatística
A descrição das variáveis contemplou as seguintes medidas-resumo: variáveis paramétricas: freqüência (mínimo, máximo, média aritmética simples, desvio-padrão, mediana e respectivos totais, quando fosse o caso) e variáveis não-paramétricas: freqüência e percentual. O Teste de
Mann-Whitney foi aplicado para verificação de diferenças entre duas categorias da
variável-base; o Teste de Kruskal-Wallis, para verificação de diferenças entre três ou mais categorias da variável-base e o Teste de Qui-quadrado, ajustado pela Estatística de Fisher, para verificação do grau de associação entre os pares de variáveis de interesse.
No momento da avaliação, três (10,7%) pacientes utilizavam outras vias alternativas de alimentação, sendo dois com uso de sonda e um gastrostomia – Tabela 2. O paciente que se alimentava por meio de gastrostomia foi submetido a tratamento prévio para o câncer de laringe através do protocolo de preservação de órgãos e também apresentava alteração grave na mobilidade da língua pela fibrose causada pela radioterapia. No momento da avaliação, iniciava terapia para adaptação e treino de estratégias para facilitar a fase oral da deglutição e posterior retirada da gastrostomia. Dois pacientes alimentavam-se via sonda devido a uma fístula faringocutânea.
Tabela 2. Descrição das características da alimentação.
Variável Categoria Freqüência (%) Alimentação atual Via oral sem restrição para sólido
Via oral com restrição para sólido Via alternativa exclusiva
17 (61) 8 (28,5) 3 (10,5)
À anamnese, seis pacientes (21,4%) referiram queixa de deglutição, sendo três (10,7%) LT e três (10,7%) FL. Três destes pacientes que referiram queixas de deglutição (50%) alimentavam-se por via alternativa, sendo que dois (75%) eram FL e um (25%), LT. Os outros três pacientes (50%) referiram restrição para a consistência sólida.
À avaliação do sistema estomatognático, observou-se que 21 pacientes (75%) apresentavam dentição parcial e sete (25%) eram
25
de deglutição, enquanto dois pacientes apresentavam alteração na mobilidade da língua, sendo um de origem congênita.
4.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição
À avaliação videofluoroscópica da deglutição, especificamente na fase preparatória oral, houve predomínio de alteração na formação do bolo em 12 exames (42,8%), seguido de aumento do tempo de trânsito oral em 10 (35,7%) dos casos. Na fase faríngea, foram identificadas a prevalência de estases na orofaringe em 18 (64,2%) exames e hipofaringe em 12 (48,3%) (Figura 1). Outra alteração observada foi o refluxo, sendo dois (7%) esofágico e um (3,5%) faringo-oral. Em relação às alterações anatômicas foram identificadas bolsa em parede anterior (Figura 2), barra cricofaríngea (Figura 3) e estenose na anastomose – Tabela 3.
Estase grave em hipofaringe
Figura 1. Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à LT
que apresenta disfagia de grau severo e estase grave em hipofaringe.
Barra cricofaríngea
Figura 3. Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à FL que
apresenta disfagia de grau moderado devido à motilidade faríngea inadequada e presença de barra cricofaríngea.
Figura 2. Imagem radiológica (visão lateral) de um paciente submetido
à LT com disfagia de grau discreto e presença de bolsa em parede anterior.
Bolsa em parede anterior
27
Tabela 3. Distribuição das características da avaliação videofluoroscópica da deglutição.
Variável Categoria Freq. (%) Fase preparatória-oral
Formação do bolo Adequada Inadequada
16 (57) 12 (42,8) Tempo de trânsito oral Adequado
Inadequado
18 (64,3) 10 (35,7) Estase em cavidade oral Ausente
Presente
20 (71,5) 8 (28,5)
Fase faríngea
Contato da língua X faringe Adequado Inadequado
21 (75) 7 (25) Estase em orofaringe Ausente
Presente
10 (35,7) 18 (64,3) Motilidade faríngea Adequada
Inadequada
17 (60,7) 11 (39,3) Estase em hipofaringe Ausente
Presente
16 (57) 12 (43) Tempo de trânsito faríngeo Adequado
Inadequado
17 (60,7) 11 (39,3) Bolsa em parede anterior Ausente
Presente
23 (82) 5 (18) Barra cricofaríngea Ausente
Presente
22 (78,5) 6 (21,5) Estenose na anastomose Ausente
Presente
27 (96,5) 1 (3,5) Refluxo esofágico Ausente
Presente
26 (93) 2 (7)
Refluxo faringo-oral Ausente Presente
27 (96,5) 1 (3,5) Alteração da mobilidade de língua Ausente
Presente
26 (93) 2 (7)
Quanto ao grau das alterações, tanto na fase preparatória-oral quanto faríngea, foi observada a prevalência de grau discreto em relação a todas as variáveis analisadas –Tabela 4.
Tabela 4. Distribuição do grau das alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição.
Variável Categoria Freq. (%) Fase preparatória-oral
Formação do bolo inadequada (n=12) Discreta Moderada Grave 12 (100) - - Tempo de trânsito inadequado
(n=10) Discreto Moderado Grave 10 (100) - - Estase em cavidade oral
(n=8) Discreta Moderada Grave 6 (75) 1 (12,5) 1 (12,5) Fase faríngea
Contato de língua X faringe inadequado (n=7) Discreto Moderado Grave 7 (100) - - Estase em orofaringe (n=18) Discreta Moderada Grave 13 (72,2) 4 (22,2) 1 (5,5) Motlidade faríngea inadequada
(n=11) Discreta Moderada Grave 6 (54,5) 4 (36,3) 1 (9) Estase em hipofaringe (n=12) Discreta Moderada Grave 9 (75) 2 (16,7) 1 (8,3) Tempo de trânsito faríngeo
inadequado (n=11) Discreto Moderado Grave 9 (82) 2 (18) -
29
A deglutição foi considerada normal em 10 (35,7%) casos e foi diagnosticada disfagia em 18 pacientes (64,3%). Para facilitar a análise estatística, agrupamos os casos classificados com disfagia moderada e grave (D2/D3). Observamos o predomínio de disfagia discreta (42,8%) – Tabela 5.
Tabela 5. Presença e grau de disfagia de acordo com a avaliação videofluoroscópica da deglutição.
Variável Categoria Freq. (%)
Disfagia Não Sim 10 (35,7) 18 (64,3) Classificação D0 D1 D2/D3 10 (35,7) 12 (42,8) 6 (21,4)
Legenda: Freq.: freqüência; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta;
D2/D3: Disfagia moderada/severa.
A comparação da prevalência de alterações na avaliação videofluoroscópica nos pacientes dentados/parcialmente dentados e edêntulos indicou maior incidência de alterações com significância estatística no grupo de desdentados em quase todas as variáveis avaliadas, exceto estase em orofaringe – Tabela 6.
Tabela 6. Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a presença ou não de dentes.
Variável Categoria Dentados / parcialmente dentados (n=21) Edêntulos (n=7) p Fase preparatória-oral
Formação do bolo Adequada Inadequada 15 (71,5) 6 (28,5) 1 (14,2) 6 (85,7) 0,008*
Tempo de trânsito oral Adequado Inadequado 17 (80,9) 4 (19,6) 1 (14,2) 6 (85,7) 0,001*
Estase em cavidade oral Ausente Presente 18 (85,7) 3 (14,3) 2 (28,6) 5 (71,4) 0,004* Fase faríngea
Contato da língua X faringe Adequado Inadequado 18 (85,7) 3 (14,3) 3 (42,8) 4 (57) 0,023*
Estase em orofaringe Ausente Presente 8 (38) 13 (61,9) 2 (28,6) 5 (71,4) 0,571
Motilidade faríngea Adequado Inadequado 15 (71,5) 6 (28,5) 2 (28,6) 5 (71,4) 0,044*
Estase em hipofaringe Ausente Presente 15 (71,5) 6 (28,5) 1 (14,2) 6 (85,7) 0,008*
Tempo de trânsito faríngeo Adequado Inadequado 15 (71,5) 6 (28,5) 2 (28,6) 5 (71,4) 0,044*
Legenda: valor de p obtido pelo teste de Teste de Qui-quadrado, ajustado pela Estatística de Fisher, p <0,05, *-sgnificância estatística.
A associação entre a presença e o grau de disfagia nesses dois grupos (dentados/parcialmente dentados X edêntulos) não demonstrou significância estatística (p=0,055).
Ao estratificar a amostra de acordo com a cirurgia (LT X FL) e estudá-la quanto à avaliação videofluoroscópica da deglutição, observamos alterações tanto na fase preparatória-oral quanto faríngea bem como presença de alterações anatômicas nos dois grupos. Entretanto, houve maior incidência de alterações nas fases preparatória-oral e faríngea no
31
grupo submetido à FL com significância estatística somente para a variável tempo de trânsito oral inadequado (p=0,002) – Tabela 7.
Tabela 7. Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a cirurgia. Variável Categoria LT (n=15) Freq. (%) FL (n=13) Freq. (%) p Fase preparatória-oral
Formação do bolo Adequada Inadequada 11 (73,3) 4 (26,7) 5 (38,5) 8 (61,5) 0,063
Tempo de trânsito oral Adequado Inadequado 14 (93,3) 1 (6,7) 5 (38,5) 8 (61,5) 0,002*
Estase em cavidade oral Ausente Presente 10 (66,7) 5 (33,3) 8 (61,5) 5 (38,5) 0,651 Fase faríngea Contato da língua X faringe Adequado Inadequado 12 (80) 3 (20) 8 (61,5) 5 (38,5) 0,274
Estase em orofaringe Ausente Presente 6 (40) 9 (60) 2 (15,3) 11 (84,7) 0,419
Motilidade faríngea Adequado Inadequado 9 (60) 6 (40) 6 (46) 7 (54) 0,433
Estase em hipofaringe Ausente Presente 8 (53) 7 (47) 5 (38,5) 8 (61,5) 0,406 Tempo de trânsito faríngeo Adequado Inadequado 10 (66,7) 5 (33,3) 7 (54) 6 (46) 0,453
Bolsa em parede anterior Ausente Presente 14 (93,3) 1 (6,7) 9 (69,3) 4 (30,7) 0,096
Barra cricofaríngea Ausente Presente 11 (73,3) 4 (26,7) 11 (84,7) 2 (14,3) 0,437
Estenose na anastomose Ausente Presente 14 (93,3) 1 (6,7) 13 (100) - 0,330
Refluxo esofágico Ausente Presente 14 (93,3) 1 (6,7) 12 (92,3) 1 (7,7) 0,724
Refluxo faringo-oral Ausente Presente 15 (100) - 12 (92,3) 1 (7,7) 0,274
Legenda: LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística.
33
Quando comparamos o grau das alterações de acordo com a cirurgia, observamos prevalência de alterações de grau discreto sem diferença estatisticamente significante – Tabela 8.
Tabela 8. Alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição: grau de alterações de acordo com a cirurgia.
Variável Categoria LT (N=15) Freq. (%) FL (N=13) Freq. (%) p Fase preparatória-oral
Formação do bolo inadequada Discreta Moderada Grave 4 (100) - - 8 (100) - - 0,762
Tempo de trânsito inadequado Discreto Moderado Grave 4 (100) - - 8 (100) - - 0,762
Estase em cavidade oral Discreta Moderada Grave 3 (60) 1 (20) 1 (20) 8 (100) - - 0,150 Fase faríngea
Contato de língua X faringe inadequado Discreto Moderado Grave 3 (100) - - 8 (100) - - 0,762
Estase em orofaringe Discreta Moderada Grave 6 (66,6) 3 (33,3) - 9 (81,8) 1 (9) 1 (9) 0,289 Motlidade faríngea inadequada Discreta Moderada Grave 4 (66,6) 2 (33,3) - 4 (57) 2 (28,5) 1 (14,3) 0,557
Estase em hipofaringe Discreta Moderada Grave 4 (57,2) 2 (28,5) 1 (14,3) 8 (100) - - 0,117
Tempo de trânsito faríngeo inadequado Discreto Moderado Grave 3 (60) 2 (40) - 6 (100) - - 0,087
Legenda: LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística.
35
Quanto à consistência dos alimentos, 66,7% dos pacientes LT e 53,8% dos FL referiram alimentar-se de sólidos, enquanto a restrição para sólidos foi indicada por 26,3% dos LT e por 30,7% dos FL e a via alternativa foi indicada por 6,7% dos LT e por 15,3% dos FL. Ao aplicar-se o teste de
Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher para verificar o grau de
associação entre os pares das variáveis, não se observou diferença estatística (p=0,602).
A disfagia foi detectada nos dois grupos, sendo 10 (66,7%) no grupo LT e 11 (84,6%) no grupo FL. Em ambos a disfagia foi predominantemente discreta, porém, ao compará-los observamos um número maior de sujeitos com disfagia no grupo FL ainda que essa diferença não tenha sido significativa – Tabela 9.
Tabela 9. Associação entre o grau de disfagia e a cirurgia.
Variável Categoria LT (n=15) Freq. (%) FL (n=13) Freq. (%) p Disfagia Não Sim 5 (33,3) 10 (66,6) 2 (15,3) 11 (84,7) 0,267 Classificação D0 D1 D2/D3 5 (33,3) 7 (46,7) 3 (20) 2 (15,3) 8 (61,5) 3 (23) 0,316
Legenda: Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística; LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; D0: Deglutição normal; D1:
4.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição
(SWAL-QOL)
As pontuações do questionário SWAL-QOL indicaram boa QV. As escalas comunicação, duração da alimentação e função social apresentaram as pontuações mais baixas – Tabela 10.
Tabela 10. Qualidade de vida relacionada à deglutição - SWAL-QOL.
Variável Mín.-máx. Mediana Média±dp
Fardo 0-100 81 77,6±26 Duração da alimentação 0-100 50,3 50,3±39,5 Desejo 0-100 83,3 70,2±31,8 Freqüência de Sintomas 32,7-98 77 77,3±17 Seleção de alimentos 0-100 87,5 75,4±28,5 Comunicação 0-100 50 47,7±32,4 Medo 12,5-100 78 76±24,7 Saúde Mental 6,25-100 100 78,8±30 Função Social 0-100 77,5 66±37,3 Sono 50-100 75 79±17,3 Fadiga 25-100 79 74,3±24
Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; mín.: mínimo; máx.:máximo; dp.:desvio-padrão.
A saúde foi classificada como excelente para quatro (14%) do grupo, muito boa por oito (29%), boa por 13 (46,4%) e ruim por três (10,7%). Para facilitar a análise estatística, os pacientes que classificaram sua saúde como
37
excelente foram agrupados com o grupo com saúde muito boa. Dessa forma, a estratificação da autoclassificação da saúde ficou distribuída como muito boa em 12 (42,8%), boa em 13 (46,4%) e ruim em três (10,7%).
A análise estratificada da presença de queixas e do SWAL-QOL indicou maior comprometimento na QV relacionada à deglutição para os pacientes que referiram queixas de deglutição. O teste de Mann-Whitney indicou diferença entre as pontuações dos dois grupos, com significância estatística para os pacientes que referiram queixas de deglutição nas escalas fardo e saúde mental. Também verificaram-se pontuações menores no grupo com queixas de deglutição, porém sem significância estatística nas escalas duração da alimentação, função social, comunicação, desejo e medo – Tabela 11.
Tabela 11. Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de queixas de deglutição.
Variável Queixa de deglutição Média±dp p
Fardo Presente Ausente
58,3±33,2 82,8±21,6
0,036*
Duração da Alimentação Presente Ausente 29±40 56±38,2 0,139 Desejo Presente Ausente 68,3±28,7 72,7±32,7 0,276
Freqüência de Sintomas Presente Ausente
74±21,5 78,2±16
0,779
Seleção de Alimentos Presente Ausente 70,8±24,5 76,7±29,9 0,600 Comunicação Presente Ausente 41,6±28 49,4±33,9 0,552 Medo Presente Ausente 67,7±32,2 78±22,6 0,458
Saúde Mental Presente Ausente
52±39,2 86±23,4
0,031*
Função Social Presente Ausente 40±41,5 73±33,6 0,058 Sono Presente Ausente 72,9±20 80,6±16,6 0,386 Fadiga Presente Ausente 86±23,9 71±23,4 0,196
Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; dp.:desvio-padrão, valor de p btido pelo teste de Mann-Whitney, p <0,05, *-significância estatística.
Ao comparar o grau da disfagia e a QV relacionada à deglutição, as pontuações indicaram maior impacto na escala duração da alimentação com maior comprometimento nas disfagias mais graves (D2/D3). Nesse grupo, as escalas função social, comunicação, fardo e desejo apresentaram
39
pontuações mais baixas sem significância estatística. Foi constatada diferença entre esses três grupos (D0 X D1 X D2/D3) com significância estatística para a escala saúde mental (p=0,030) – Tabela 12.
Tabela 12. Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de diagnóstico de disfagia.
Variável Categoria Disfagia
D0 (n=10) D1 (n=12) D2/D3 (n=6) p Fardo Média±dp 86,2±19,9 80,2±23,5 58,3±33,2 0,925 Duração da Alimentação Média±dp 51,2±40,5 60±37,5 29±40 0,271 Desejo Média±dp 85,9±19,2 61,7±38 61±28,7 0,143 Freqüência de Sintomas Média±dp 79,7±14,9 76,8±17,4 74±21,5 0,938 Seleção de Alimentos Média±dp 77,5±28,7 76±32 70,8±24,5 0,870 Comunicação Média±dp 51±37,4 47,9±32,3 41,6±28 0,806 Medo Média±dp 82,5±19,7 74,5±25 67,7±32,2 0,574 Saúde Mental Média±dp 95±15,8 78,7±26,7 52±39,2 0,030* Função Social Média±dp 82,5±23,8 65,4±39,4 40±41,5 0,123 Sono Média±dp 77,5±21 83,3±12,2 72,9±20 0,541 Fadiga Média±dp 71,5±23,9 70,8±24 86±23,9 0,434
Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta;
D2/D3: Disfagia moderada/severa; dp.:desvio-padrão; valor de p obtido pelo teste de Kruskall-Wallis p <0,05, * - significância estatística.
.
Ao observar uma diferença estatisticamente significante na escala saúde mental do questionário SWAL-QOL, foi aplicado o teste de
Mann-Withney com o intuito de identificar a diferença entre as categorias do grau
Ao verificar as pontuações do SWAL-QOL nos dois grupos cirúrgicos LT e FL, observaram-se pontuações baixas nos dois grupos nas escalas duração da alimentação e comunicação. Os pacientes do grupo FL apresentaram pontuações inferiores ao grupo LT nas escalas comunicação, duração da alimentação, função social e seleção de alimentos. Entretanto, essas diferenças não foram estatisticamente significantes – Tabela 13.
Tabela 13. Associação entre o SWAL-QOL e a cirurgia.
Variável Categoria LT (n=15) FL (n=13) p
Fardo Média±dp 80±27,8 75±24,4 0,400 Duração da Alimentação Média±dp 51,6±42,4 48,7±37,4 0,963 Desejo Média±dp 69,4±30,4 71±34,4 0,888 Freqüência de Sintomas Média±dp 78,2±15,9 76±18,6 0,908 Seleção de Alimentos Média±dp 80,8±23,5 69,2±33,3 0,458 Comunicação Média±dp 55±29,8 39,4±34,5 0,225 Medo Média±dp 80,5±19,7 70,6±29,3 0,481 Saúde Mental Média±dp 83,9±28,5 72,8±32 0,374 Função Social Média±dp 80,6±28 49,2±40,5 0,055 Sono Média±dp 76±15,5 81,7±19,5 0,379 Fadiga Média±dp 70,5±25,3 78,7±22,4 0,345
Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; LT: laringectomia total; FLT: faringolaringectomia;
valor de p obtido pelo teste de Mann-Whitney p <0,05, *- significância estatística; mín.: mínimo; máx.:máximo; dp.:desvio-padrão.
No grupo LT, a saúde global foi classificada como muito boa por oito (53,3%) pacientes, boa por sete (46,7%) e no grupo FL como muito boa por três (23%), boa por sete (53,8%) e regular por três (23%). Ao utilizar o teste
41
de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher para associação entre os dois grupos (LT x FL), frente à variável saúde global, verificou-se diferença estatisticamente significante (p<0,001), indicando que os pacientes FL autoclassificaram sua saúde global de forma pior.
43
Durante a deglutição normal, o bolo é ejetado, sob pressão, da cavidade oral para a faringe. Essa ejeção é exercida pela projeção da base da língua no interior da orofaringe que sofre um aumento de pressão. Na ejeção oral, a orofaringe é ampliada pela ação da musculatura da faringe que apresenta baixa resistência facilitando a entrada do bolo. Essa entrada sob pressão na orofaringe coincide com a despolarização dos constritores superiores. Essa despolarização atinge a orofaringe e lhe dá resistência, impedindo que a pressão seja dissipada por distensão de suas paredes. O bolo é transportado para a laringofaringe, o osso hióide e a laringe são elevados e anteriorizados. Nesse momento, a resistência das vias aéreas é aumentada e a transição faringoesofágica é expandida permitindo a progressão para o esôfago. A fase faríngea da deglutição é um processo coordenado e involuntário que transporta o conteúdo deglutido com valores de pressão ajustado de acordo com a qualidade do bolo e depende de impulsos aferentes de receptores localizados em diferentes áreas da boca e da faringe. A ausência de uma dessa estruturas pode causar alterações nesse processo pela sua relação de interdependência e caracterizar a disfagia42,43,44.
À anamnese, um total de 21,4% referiu queixa relacionada à deglutição. Esses pacientes alimentavam-se ou por via alternativa ou com restrição de consistências. Entretanto, a adaptação da consistência dos alimentos foi relatada por 28,5%. Em seu estudo, Pillon constatou um percentual superior de pacientes com queixas de deglutição (48%) e restrição de consistências em 56%45. Nessa amostra e no estudo referido, observou-se que, embora
alguns pacientes necessitem adaptar sua alimentação e modificar as consistências, esse fato parece não representar problema. Entretanto, é importante considerar a dificuldade em manter dieta com variação de consistências comoum indicador da presença da disfagia16,23.
Os sintomas de disfagia podem manifestar-se devido aos efeitos do tratamento radioterápico na motilidade orofaríngea, pela ausência ou falta de elementos dentários e pela adaptação do jogo pressórico dos músculos constritores médios e inferiores7,10,12,13,20. Os efeitos da radioterapia, como a alteração do paladar, a redução da produção de saliva e fibrose muscular associadas à falta de elementos dentários, podem interferir no status da fase preparatória-oral e comprometê-la. Nessa amostra, 50% dos sujeitos que referiram queixas de deglutição eram desdentados e todos foram submetidos à radioterapia.
É provável que as alterações decorrentes da ausência de dentes e da xerostomia e sua respectiva interferência na fase preparatória-oral sejam muito mais sensíveis e valorizados à percepção do paciente do que as alterações da fase faríngea e, por isso, o paciente muitas vezes não refira sintomas de deglutição. Grande parte dos pacientes que apresentam alterações, seja na fase preparatória-oral quanto faríngea, relata o sintoma de tempo de refeição prolongada12,13,15,16,23. Ao questionar o paciente a respeito dos sintomas de deglutição de forma geral, fica difícil identificar cada variável isoladamente visto que as fases da deglutição se interrelacionam de forma subseqüente. Pode ser que a investigação da
45
deglutição nesses pacientes não contemple aspectos tão específicos e deixe a desejar, sendo subvalorizada pelo clínico e pelo paciente.
5.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição
Mesmo com o pequeno número de pacientes com sintomas de disfagia, à avaliação videofluoroscópica da deglutição foram observadas alterações anatômicas e funcionais na fase preparatória-oral e faríngea e diagnosticada disfagia em 64,3% dos exames.
Na fase preparatória-oral, identificamos principalmente a formação do bolo inadequada e tempo de trânsito aumentado. Essas alterações podem ser justificadas pela interferência da redução da amplitude da mobilidade da língua, pela falta e/ou ausência de elementos dentários que causam déficit na habilidade mastigatória e pelas seqüelas do tratamento radioterápico12,13,15. Nesse estudo, todos os pacientes edêntulos da amostra tiveram diagnóstico de disfagia, concordando com os achados de Zerbinati12. Ao discutir o desempenho das fases da deglutição e suas disfunções, é importante também se considerar como premissa a relação de continuidade dos eventos biomecânicos da deglutição. Sendo assim, a fase preparatória-oral não é um evento isolado e independente, nem a fase faríngea.
Estudos que abordaram as características morfológicas do músculo constritor superior da faringe em relação à função da deglutição constataram
que o músculo constritor superior faríngeo e o músculo bucinador parecem trabalhar juntos durante deglutição46,47. Em termos de morfologia, o estudo demonstra que há uma série de movimentos suaves da mastigação para a deglutição. Esses movimentos fazem com que o músculo constritor superior da faringe, os músculos bucinador e orbicular dos lábios formem um esfíncter muscular que realiza importante função na primeira fase da deglutição48. Os autores indicam a inserção do músculo constritor superior no bucinador e afirmam que essa inserção faz com que a cavidade oral e a faringe sejam envolvidas em uma circunferência. A morfologia do músculo constritor superior da faringe permite uma transição suave da fase oral à fase faríngea durante a deglutição47. Podemos então inferir que as disfunções da fase preparatória-oral podem interferir no desempenho da fase subseqüente e provocar estases na oro e hipofaringe, como observado nesta amostra. Isso ficou muito mais evidente quando se dividiram os pacientes de acordo com a presença/ausência de dentes, pois houve diferenças estatisticamente significantes para quase todas as variáveis estudadas no exame videofluoroscópico, indicando que o grupo de edêntulos apresentou piores resultados funcionais.
Outra alteração que pode contribuir para a presença de disfunções na fase faríngea é a bolsa de parede anterior. Alguns pacientes apresentam estases sintomáticas/assintomáticas na região da bolsa, regurgitação e dificuldade no clareamento desses resíduos e conseqüente aumento do tempo de trânsito faríngeo7,9,11-13. Entretanto, é importante considerar que a presença de alteração anatômica não indica disfunção15. Em nosso estudo,
47
dos cinco pacientes que apresentavam bolsa de parede anterior, quatro (75%) apresentaram disfagia.
A incoordenação causada pela adaptação da musculatura dos constritores da neofaringe após a LT também têm sido referida em alguns estudos como fator causal da disfagia17,18,39. McConnel et al. demonstraram que, após a LT, a média do tempo de trânsito faríngeo duplica, havendo necessidade de grande força de propulsão para vencer o aumento da resistência faríngea15. A avaliação videofluoroscópica realizada em nosso estudo identificou motilidade faríngea inadequada e o aumento do tempo de trânsito faríngeo em 39% dos exames. Quando os pacientes foram comparados de acordo com a cirurgia, observou-se predomínio de alterações no grupo submetido à FL em quase todas as variáveis analisadas, todavia, sem diferenças estatisticamente significantes.
Choi et al., em estudo da motilidade esofágica de 15 sujeitos após LT, constataram que o esfíncter esofágico superior apresentava um significante decréscimo na pressão de repouso e de contração máxima, na extensão do relaxamento e na coordenação do movimento. Justificaram o prejuízo causado no músculo constritor faríngeo e a ruptura de parte do plexo faríngeo, que inerva os músculos constritor faríngeo e cricofaríngeo como responsáveis pelas alterações de pressão após a cirurgia39. Pode-se supor que, nos casos de cirurgias mais extensas, como a FL, essas alterações provavelmente sejam mais evidentes.
Ward et al. observaram maior incidência de alterações nos pacientes submetidos à FL quando comparados aos pacientes LT tanto no
pós-operatório precoce quanto no tardio16. Acreditamos que a relação já referida entre as fases preparatória-oral e faríngea seja uma das justificativas já que no grupo FL a incidência de alterações na fase preparatória-oral foi maior.
A presença de estases e de refluxo (esofágico e faringo-oral) pode estar relacionada à incidência de bolsa de parede anterior no grupo FL (75%). É possível que o refluxo seja mais acentuado devido à extensão da cirurgia e sua interferência no jogo pressórico da deglutição e na motilidade faríngea. No entanto, não pudemos concluir nada a respeito, pelo número da amostra.
Smit et al. estudaram a incidência de refluxo gastrofaríngeo e gastroesofágico em 11 pacientes assintomáticos submetidos à LT através do monitoramento do pH. Foi contatado refluxo gastroesofágico em 64% da amostra e refluxo gastrofaríngeo em 82%. Referem a necessidade de investigação de refluxo nessa população48.
Outra diferença observada entre os dois grupos cirúrgicos (LT e FL) foi o percentual de pacientes no grupo FL (30,7%) com restrição para a consistência sólida um pouco superior ao grupo LT (26,3%). O mesmo aconteceu em relação em relação à incidência de disfagia (FL - 84,7%, LT - 66,6%). Esses dados levam a crer, ainda que sem diferenças estatisticamente significantes, que haja uma tendência a maior incidência de alterações de deglutição após a FL.
5.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição
49
Embora a disfagia tenha sido identificada em mais da metade da amostra, de uma forma geral o SWAL-QOL indicou boas pontuações. Esses resultados corroboram a literatura e podem ser justificados pelo fato de que provavelmente o paciente priorize a cura da doença e talvez subvalorize alguns aspectos secundários como a deglutição19,23,27. Alguns estudos postulam que, em um período de seis a 12 meses de pós-tratamento, as pontuações retornam ou ainda são superiores as do pré-tratamento32,34. Nesse estudo, os pacientes avaliados tinham em média 31,9 meses de pós-tratamento.
As pontuações do questionário indicaram impacto na QV específica para os pacientes que referiram queixas de deglutição em relação às escalas fardo e saúde mental. Pode-se inferir que, para esses pacientes, a disfagia parece imprimir um peso maior em sua vida diária interferindo na QV. Provavelmente esse fardo imponha restrições que reflitam na saúde mental, causando frustração, desânimo e até mesmo depressão.
As pontuações também foram mais baixas para o grupo com queixas nas escalas duração da alimentação e função social, porém, sem diferenças estatisticamente significantes. Esses aspectos podem ser indicadores de que alterações na dinâmica da alimentação diária, ainda que discretas, podem interferir na função social destes pacientes.
A presença de disfagia de grau mais severo também indicou comprometimento em relação à saúde mental. Nos casos de deglutição funcional, as pontuações do SWAL-QOL foram mais altas indicando boa QV. Nos casos de disfagia discreta e moderada/severa, observaram-se
pontuações mais baixas nos domínios duração da alimentação, desejo e função social. Esse dado aponta para o fato de que mesmo discreta, a disfagia após a LT e FL já representa um comprometimento associado a estes fatores. O SWAL-QOL parece ter refletido essa relação entre alteração funcional e impacto na QV após a LT e FL. Esse fato reforça a afirmação de que a inclusão de domínios específicos é fator importante para avaliação do impacto das alterações da deglutição na QV22.
Embora tanto o exame videofluoroscópico quanto o questionário não tenham indicado diferenças entre os resultados dos dois grupos cirúrgicos (LT e FL), é importante considerar o número relativamente pequeno da amostra como justificativa para a ausência destas diferenças.
Ward et al. estudaram as complicações precoces e tardias em um período que variou de um a seis anos de pós-cirurgia em pacientes LT e FL e seu respectivo impacto na QV. Os autores observaram em sua amostra que os pacientes submetidos à FL com disfagia persistente apresentaram altos níveis de incapacidade e desvantagem com repercussão na função sócioemocional16.
Outro item relevante a ser indicado é o fato de que os pacientes FL autoclassificaram sua saúde global de forma pior que o grupo LT com diferença estatisticamente significante. Esses resultados indicam que a percepção da QV através de aspectos gerais como a saúde global pode também ser um indicador da importância da análise de aspectos relacionados a dimensões específicas como a deglutição.
